Медицинская радиология. Основы лучевой диагностики и лучевой терапии - часть 14

Рис. HI.43. Обзорная рентгенограмма легких и

схема к ней. Хронический диссеминированный

туберкулез. Многочисленные очаги, местами

сливающиеся, и каверна в верхней доле правого

легкого (указана стрелкой). Очаги бронхоген-

ной диссеминации в среднем отделе левого лег-

кого.

хушках и подключичных отделах легочных полей (см. рис. III.18). На пе-

редней рентгенограмме общая протяженность поражения не должна превы-

шать ширины двух межреберных промежутков (не считая верхушек), иначе

говорят уже не об очаговом, а о диссеминированном процессе.

И н ф и л ь т р а т и в н ы й  т у б е р к у л е з легких отображается на

рентгенограммах как типичное ограниченное затемнение легочного поля.

Субстратом затемнения является перифокальное воспаление вокруг вновь

образовавшегося или обострившегося старого туберкулезного очага. Протя-

женность и форма затемнения варьируют в широких пределах: то это ок-

руглый фокус в подключичной зоне, то крупная облаковидная тень, соот-

ветствующая какому-либо субсегменту или сегменту, то инфильтрация ле-

гочной ткани вблизи междолевой щели (так называемый перисциссурит: от

218

Рис. III.44. Двусторонняя дольковая казеозная пневмония.

«сциссура» — междолевая щель). Динамика инфильтрата различна. В бла-

гоприятных случаях перифокальное воспаление полностью рассасывается,

а казеозный центр уплотняется. На снимках остается небольшое фиброзное

поле или уплотненный очаг, но наблюдается расплавление инфильтрата с

образованием каверны. Иногда весь инфильтрат подвергается творожисто-

му перерождению, инкапсулируется и превращается в туберкулему.

К а з е о з н а я  п н е в м о н и я принадлежит к тяжелым формам ту-

беркулезного поражения. Она характеризуется инфильтрацией целой доли

легкого с быстро возникающим казеозным распадом и образованием по-

лостей или появлением множественных дольковых очагов, также склонных

к слиянию и распаду (рис. III.44).

Т у б е р к у л е м а  л е г к и х — один из вариантов прогрессирования

легочного очага или инфильтрата. На рентгенограммах выявляется округ-

лой, овальной или не совсем правильной формы тень с резкими и слегка

неровными контурами (см. рис. 11.13). Тень интенсивная, иногда в ней вы-

деляются более светлые участки распада полулунной формы или более

плотные включения — отложения извести. В легочной ткани вокруг тубер-

кулемы или на расстоянии от нее могут быть видны тени туберкулезных

очагов и посттуберкулезных рубцов, что помогает в дифференциальной

Диагностике с первичным раком легкого (см. ниже).

К а в е р н о з н ы й  т у б е р к у л е з  л е г к и х возникает как следствие

распада легочной ткани при любых формах туберкулеза. Его характерный

219

Рис. III.45. Большая туберкулезная каверна (указана стрелками) в подключичной

зоне левого легкого, связанная «дорожкой» с корнем легкого.

рентгенологический признак — наличие кольцевидной тени в легочном поле

(рис. 111.45). Иногда каверна ясно вырисовывается на обзорных или при-

цельных рентгенограммах. В других случаях она плохо различима среди тени

туберкулезных очагов и склероза легочной ткани. В этих случаях помогает

томография. При свежем кавернозном туберкулезе склеротические явления

обычно незначительные, но в дальнейшем наступает сморщивание поражен-

ных отделов, которые пронизаны грубыми тяжами и содержат многочислен-

ные туберкулезные очаги: процесс переходит в фазу цирроза.

Ц и р р о т и ч е с к и й  т у б е р к у л е з  л е г к и х — конечный этап

прогрессирования туберкулеза, сопровождающегося распадом легочной

ткани. Пораженная часть легкого, чаще всего верхняя доля, резко умень-

шена, склерозирована. Ее тень на снимках неоднородна из-за сочетания

участков склероза, деформированных туберкулезных каверн, плотных оча-

гов, отдельных вздутий легочной ткани. Органы средостения смещены в

сторону поражения, межреберные промежутки сужены, имеются плевраль-

ные наслоения, соседние отделы легких вздуты.

2.4.8. Первичный рак легкого

Первичный рак легкого в ранних фазах развития не дает отчетливых

субъективных симптомов и ясной клинической картины. Несоответствие

клинических проявлений болезни и анатомических изменений служит при-

чиной того, что больной не обращается к врачу. На пути болезни должна

быть преграда — массовое обследование населения с применением флюоро-
220

графии или рентгенографии. Ежегодному обследованию подлежат контин-

генты, у которых наиболее часто развивается рак легкого: курящие мужчины

старше 45 лет и лица, страдающие хроническими заболеваниями легких.

У всех больных, у которых на флюорограммах или рентгенограммах обнару-

жены изменения в легких, необходимо в первую очередь исключить рак.

Основные методы рентгенодиагностики первичного рака легкого —

рентгенография легких в двух проекциях при высоком напряжении на

трубке и томография или КТ легких. С их помощью можно обнаружить

обе основные формы рака — центральную и периферическую.

Ц е н т р а л ь н ы й  р а к исходит из эпителия сегментарного, долево-

го или главного бронха. В ранней фазе изображение опухоли трудно заме-

тить из-за ее малой величины и большого числа теней в корне легкого, по-

этому при небольших кровохарканьях неясной природы или необъяснимом

кашле, сохраняющемся более 3 нед, показано бронхологическое исследова-

ние. Затем при преимущественно эндобронхиальном росте опухоли появ-

ляются симптомы нарушения вентиляции и кровотока в сегменте или доле,

связанной с бронхом, просвет которого сужен опухолью. Рентгенологичес-

кая картина этих нарушений — гиповентиляции, обструктивной эмфиземы

и, наконец, ателектаза — описана выше (см. с. 181). В этих случаях про-

водят томографию или КТ. Малейшее сужение бронха, неровность его кон-

туров, дополнительная тень в просвете подтверждают предположение об

опухолевом процессе.

При  п р е и м у щ е с т в е н н о  э к з о б р о н х и а л ь н о м  р о с т е опу-

холи и местном утолщении стенки бронха тень на томограммах появляется

сравнительно рано, а затем, когда размер ее превысит 1 — 1,5 см, становится

заметной и на рентгенограммах. Схожие признаки наблюдаются и при пе-

рибронхиальном узловатом раке. Наоборот, при  р а з в е т в л е н н о м π е-

р и б р о н х и а л ь н о м  р а к е изображение узла опухоли отсутствует.

В прикорневой зоне определяется участок усиленного рисунка, составлен-

ный из извилистых полосок, радиарно расходящихся в легочное поле и со-

провождающих сосудисто-бронхиальные разветвления. Тень корня плохо

дифференцирована. На томограммах можно заметить сужение просвета до-

левого или сегментарного бронха и отходящих от него ветвей. При сцинти-

графии выявляют отчетливое нарушение кровотока в легочном поле.

В конце концов при всех вариантах роста центрального рака возникает ате-

лектаз сегмента, доли или всего легкого (рис. III.46).

Рентгенологическим выражением малого периферического рака является

одиночный очаг в легком (рис. Ш.47). Его особенности следующие: 1) не-

большая величина (предел различимости на флюорограмме 4—5 мм, на

рентгенограмме 3 мм); 2) малая интенсивность тени (даже при диаметре

10-15 мм эта тень слабее, чем тень туберкулемы или доброкачественной

опухоли); 3) округлая форма; реже встречаются также тени треугольной,

ромбовидной и звездчатой формы; 4) относительно нерезкие контуры

(тоже по сравнению с тенью кисты или доброкачественной опухоли). Из-

вестковые включения наблюдаются редко - лишь в 1 % случаев перифе-

рического рака.

По мере роста опухоли тень ее становится более округлой, но края ее

более фестончатые или просто бугристые, что хорошо определяется на ли-

Рис. III.46. Рак переднего сегментарного бронха. Небольшое уплотнение корня

правого легкого и узкая тень, пересекающая правое легочное поле (указана стрел-

ками),— отображение резко спавшегося переднего сегмента (ателектаза).
а — рентгенограмма легких в прямой проекции; б — в боковой.

222

Рис. III.47. Фрагменты рентгенограмм легких одной и той же больной.
а — маленький периферический рак легкого (указан стрелками); 6 — заметное

увеличение опухоли (указана стрелками) через 5 лет.

нейных и компьютерных томограммах (рис. III.48). Характерны также

более выраженная неровность на каком-либо одном участке и втяжение на

контуре в том месте, где в опухоль входит бронх. Тень опухоли неоднород-

ная, что объясняется бугристостью ее поверхности. В случае распада в тени

опухоли появляются просветления. Они могут иметь вид двух-трех малень-

ких полостей или одной большой краевой либо центрально расположенной

полости. Известна и так называемая полостная форма рака, когда на сним-

ках вырисовывается округлая полость, напоминающая каверну или кисту

(рис. III.49). Раковую природу ее выдает неровность внутренней поверхнос-

ти и бугристое утолщение на ограниченном участке одной из стенок полос-

ти (симптом «кольца с перстнем»). При опухолях диаметром более 3—4 см

нередко определяются «дорожки» к плевре и корню легкого.

При наличии рентгенограмм, выполненных в разные сроки, можно ус-

тановить примерный темп роста опухоли (см. рис. III.47). В общем время

удвоения ее объема варьирует от 45 до 450 дней. У лиц пожилого возраста

опухоль может расти очень медленно, так что ее тень порой почти не меня-

ется в течение 6—12 мес.

Ценные сведения получают при КТ. Она позволяет уточнить распро-

страненность центрального рака, прорастание его в органы средостения,

состояние внутригрудных лимфатических узлов, наличие выпота в полости

223

Рис. III.48. Рентгенологическая картина периферического рака легкого.

а — линейная томограмма: четко выделяется крупное бугристое образование с не-

ровными контурами, связанное дорожкой с корнем легкого; б — компьютерная то-

мограмма: бугристое образование в легком, лучистые тени вокруг узла (лимфангит)

и метастазы в корне легкого.

Рис. ГП.49. Периферический рак легкого с распадом (полостная форма рака).

Внутренняя поверхность полости неровная. В нижнем отделе полости — бугрис-

тое образование (χ).

224

Рис. Ш.50. Рак бронха.
а — перфузионная сцинтиграмма легких, выполненная с

 99m

Тс-макроагрегатами: де-

фект накопления РФП в области опухоли; 6 — сцинтиграмма, произведенная с ту-

моротропным препаратом цитратом

 67

Ga: усиленное накопление РФП в опухоли.

плевры и перикарда. При периферическом узле в легком КТ дает возмож-

ность исключить доброкачественные опухоли, содержащие участки жира

или окостенения (в частности, гамартомы). Плотность ракового узла пре-

вышает 60 HU, но если она более 140 HU, то обычно это доброкачествен-

ная опухоль. По томограммам очень четко прослеживается прорастание пе-

риферического рака в ребро. Кроме того, обнаруживают раковые узелки,

225

Рнс. III.51. Обзорная рентгенограмма легких. Множественные метастазы злокаче-
ственной опухоли в легких.

которые на обычных снимках нелегко заметить (в околомедиастинальных

или краевых субплевральных зонах).

Вспомогательным приемом в диагностике рака легкого и его метаста-

зов в лимфатических узлах средостения является сцинтиграфия с цитратом

галлия. Этот РФП обладает способностью накапливаться как в узлах рака,

так и в скоплениях лимфоидной ткани при лимфогранулематозе, лимфо-

саркоме, лимфолейкозе (рис. III.50). Свойством концентрироваться в рако-

вой опухоли легкого обладает также препарат технеция — ""'Тс-сесамиби.

Практически во всех случаях операбельного рака необходимо выполнить

бронхоскопию или трансторакальную пункцию с целью получения кусочка

ткани для его микроскопического исследования. Под контролем телевизион-

ной рентгеноскопии удается пунктировать большинство легочных и медиа-

стинальных образований, но в отдельных случаях, когда трудно попасть в

небольшую «мишень» и выбрать оптимальную траекторию движения иглы,

пункцию производят под контролем КТ. Тонкую биопсийную иглу вводят

по линейному курсору. С помощью нескольких срезов устанавливают, что

конец иглы находится в правильном положении.

Многие злокачественные опухоли (рак легкого, рак молочной железы,

семинома, остеогенная саркома и др.) склонны к метастазированию в лег-

кие. Картина достаточно типична, когда в легких выявляются несколько

или много округлых опухолевых узелков (рис. III.51). Сложнее диагностика

ракового лимфангита, когда извилистые полоски словно пронизывают

нижние отделы легочных полей. Это поражение особенно характерно для

метастазирования в легкие рака желудка.

226

2.4.9. Диффузные (диссеминированные)

поражения легких

Под диффузными (диссеминированными) поражениями легких понимают

распространенные изменения обоих легких в виде рассеяния очагов, увели-

чения объема интерстициальной ткани или сочетания этих состояний.

К числу часто наблюдающихся очаговых поражений относятся все

формы диссеминированного туберкулеза, карциноматоз легких, острый

бронхиолит, детские инфекции.

На рентгенограммах, линейных и компьютерных томограммах опреде-

ляются множественные однотипные или разнокалиберные очаги в обоих

легких. В зависимости от величины очагов различают милиарное обсеменение

(очаги размером 0,5—2 мм), мелкоочаговое (2—4 мм), среднеочаговое (4—8мм)

и крупноочаговое (более 8 мм).

Увеличение объема интерстициальной ткани легких выражается на рент-

генограммах в усилении легочного рисунка, который принимает вид нежной

или более грубой сетки. Раньше всего эту сетчатую перестройку структуры

легких обнаруживают на компьютерных томограммах. По ним удается су-

дить о состоянии междольковых перегородок, наличии перибронхиальных

уплотнений, экссудата в альвеолярной ткани, дольковой эмфиземы, мелких

гранулематозных узелков. К числу часто выявляемых сетчато-узелковых по-

ражений относятся пневмокониозы, саркоидоз, экзогенные и эндогенные

аллергические альвеолиты, токсические альвеолиты, лекарственная болезнь,

раковый лимфангит и все формы идиопатического фиброзируюшего альвео-

лита, в том числе синдром Хаммена—Рича (рис. Ш.52).

Рис. Ш.52. Диффузное поражение легких при саркоидозе. В нижнем отделе левого

легкого над куполом диафрагмы определяется металлический шов (после биопсии).

227

По рентгенологическим данным не во всех случаях можно установить

природу диффузного поражения. Решающее значение имеет сопоставление

результатов опроса и осмотра больного, лучевых исследований (рентгено-

графии, КТ, сцинтиграфии с цитратом галлия), бронхоальвеолярного лава-

жа, иммунологических проб.

2.4.10. Плевриты

В плевральной полости здорового человека содержится 3—5 мл «сма-

зочной» жидкости. Это количество лучевыми методами не выявляется.

Когда объем жидкости увеличивается до 15—20 мл, ее можно обнаружить с

помощью ультразвукового исследования. При этом пациент должен нахо-

диться в положении лежа на больном боку: тогда жидкость будет скапли-

ваться в самом нижнем (наружном) отделе плевральной полости, где ее и

определяют.

Таким же способом выявляют малое количество свободной плевраль-

ной жидкости при рентгенографии, выполняя снимки в положении больно-

го на боку (латерография) на выдохе (рис. III.53). При дальнейшем накоп-

лении жидкости ее рентгенодиагностика не составляет труда.

Любой свободный выпот в плевральной полости на рентгенограммах,

произведенных в прямой проекции при вертикальном положении па-

циента, обусловливает интенсивную тень в нижненаружном отделе ле-

гочного поля приблизительно треугольной формы. Тень двумя сторо-

нами примыкает к ребрам и диафрагме, а сверху опускается от боково-

го отдела грудной клетки по направлению к диафрагме (рис. 111.54).

Верхняя граница нерезкая, так как слой жидкости кверху постепенно

истончается. По мере накопления выпота размеры и интенсивность те-

ни увеличиваются. При нахождении верхней границы выпота на уров-

Рис. III.53. Рентгеновская картина выпотных плевритов при разном количестве

жидкости в плевральной полости (схема).
а — небольшое количество жидкости; б — то же при горизонтальном положении на

боку; в—е — при постепенном накоплении жидкости. Стрелками указано направле-

ние смешения средостения.

228

Рис. III.54. Левосторонний выпотной плеврит при небольшом количестве жид-

кости. Интенсивное затемнение нижненаружного отдела левого легочного поля с

косой верхней границей.

не бокового отдела тела V ребра его количество равно в среднем 1 л, на

уровне IV ребра — 1,5 л, III ребра — 2 л. Чем больше выпот, тем боль-

ше органы средостения оттесняются в противоположную сторону.

При наличии сращений, разделяющих плевральную полость на отдель-

ные камеры, образуются ограниченные (осумкованные) выпоты. Запаян-

ные в плевральных листках, они не смещаются при перемене положения

тела и медленно рассасываются. Границы тени при осумкованном выпоте

становятся резкими и выпуклыми. Форма и положение тени определяются

местом осумкования жидкости — около ребер (костальный выпот), между

диафрагмой и основанием легкого (диафрагмальный), около средостения

(медиастинальный), в междолевой щели (междолевой).

2.4.11. Объемные образования в средостении

В средостении выявляют многообразные кистозные, опухолевые и опу-

холеподобные образования, главным образом при рентгенологическом иссле-

довании органов грудной полости. Рентгенография и КТ обычно позволя-

ют уточнить местоположение патологического образования, что само по

себе очень важно для диагностики.

В переднем средостении локализуются преимущественно загрудинный

зоб, тимома, тератомы, аневризма восходящей аорты, пакеты увели-

ченных лимфатических узлов. Увеличенные лимфатические узлы могут

располагаться также в среднем отделе средостения. Там же могут быть

229

выявлены аневризма дуги аорты и бронхогенная киста. В заднем сре-

достении обнаруживают нейрогенные опухоли и кисты, энтерогенные

кисты, аневризму нисходящей части грудной аорты. Кроме того, в об-

ласть заднего средостения проникает часть желудка при грыже пище-

водного отверстия диафрагмы.

Дифференциальная диагностика всех этих многочисленных поражений

основывается на данных анамнеза, результатах клинического осмотра, ла-

бораторных анализов и, конечно, лучевых исследований и биопсий. Ука-

жем на основные моменты. С помощью КТ и МРТ легко распознают анев-

ризмы аорты и других крупных сосудов. Эти же методы и ультразвуковое

исследование позволяют установить тканевую структуру образования и тем

самым диагностировать кисты, заполненные жидкостью, и тератомы,

включающие жир или костные элементы. При подозрении на загрудинный

или внутригрудинный зоб обследование целесообразно начинать со сцин-

тиграфии с "

т

Тс-пертехнетатом или радиоактивным йодом, которые на-

капливаются в щитовидной железе. Что касается лимфаденопатии, то ее

природу определяют, исходя из данных анамнеза и результатов клинико-

лабораторного исследования. В основе лимфаденопатии у взрослых чаще

лежат такие заболевания, как лимфомы (в том числе лимфолейкоз), сарко-

идоз и метастазы рака, реже — туберкулез и инфекционный мононуклеоз.

В настоящее время для установления окончательного диагноза широко

используют пункционные биопсии под ультразвуковым наведением либо

под контролем КТ или рентгенотелевидения.

2.4.12. Интенсивная терапия и интервенционные

вмешательства под контролем лучевых методов

Как уже отмечалось выше, сонографию, рентгенотелевидение, КТ и

МРТ широко применяют как методы наведения и контроля при пункцион-

ной биопсии легочных и медиастинальных образований, а также для дрени-

рования абсцессов и эмпием плевры. При кровохарканье и кровотечениях

проводят эмболизацию соответствующей бронхиальной артерии. Эмболи-

зацию легочных сосудов используют для лечения артериовенозных маль-

формаций в легких.

Лучевой контроль необходим при катетеризации сосудов, в частности

для установления положения центрального венозного катетера и исключе-

ния экстралюминального распространения раствора. Введение катетера в

подключичную вену иногда сопровождается развитием пневмоторакса или

медиастинальной гематомы. Эти осложнения распознают при рентгеногра-

фии. Для выявления небольшого пневмоторакса снимок легких выполняют

при глубоком выдохе. Положение катетера (зонда) регистрируют также при

измерении центрального венозного давления в легочной артерии.

Легочные осложнения наблюдаются после различных хирургических опе-

раций. В отделении реанимации и интенсивной терапии рентгенологу обычно

приходится дифференцировать четыре патологических состояния легких:

отек, ателектаз, пневмонию и аспирацию. Проявления интерстициального

отека напоминают картину венозного застоя в легких, альвеолярный отек

обусловливает нечетко отграниченные «затемнения» в легочных полях, осо-

бенно в прикорневых зонах и нижних отделах. Спадение доли или сегмента
230

может быть результатом послеоперационного коллапса, задержки секрета в

бронхиальном дереве или аспирации. Дисковидные или пластинчатые ателек-

тазы имеют форму узких полосок, пересекающих легочные поля преимущест-

венно в наддиафрагмальных зонах. Аспирация содержимого желудка ведет к

появлению очаговых теней разной величины в нижних отделах легких

После травм и тяжелых операций иногда возникает расстройство мик-

роциркуляции в легких с картиной так называемого дыхательного ди-

стресс-синдрома («шоковое легкое»). Начинаясь с явлений интерстициаль-

ного отека, он затем обусловливает крупные участки альвеолярного отека.

После удаления легкого на рентгенограммах вырисовывается дренаж-

ная трубка, лежащая в пустой плевральной полости. Эта полость постепен-

но заполняется жидкостью, и при рентгенологическом исследовании обна-

руживается гидропневмоторакс. По мере рассасывания жидкости образу-

ются плевральные шварты и формируется фиброторакс.

В течение первых суток после трансплантации легкого возникает отек

легких. В последующие 2—3 сут он рассасывается. Задержка рассасывания

отека или его нарастание дает основание заподозрить острое отторжение лег-

кого. При этом наблюдается также плевральный выпот. Тяжелым осложне-

нием является стеноз сосудисто-бронхиального анастомоза, который может

привести к некрозу его стенки, в связи с чем многим больным требуется про-

извести дилатацию и стентирование суженного участка. Почти у половины

больных после трансплантации легкого наблюдаются инфекционные ослож-

нения — бронхиты, пневмонии. Грозным симптомом возможного хроничес-

кого отторжения легкого служит развитие констриктивного бронхиолита,

который сопровождается ателектазами, развитием бронхоэктазов и участков

фиброза. Его определяют с помощью КТ через 3 мес после трансплантации.

3. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Мы спорили о смысле красоты,
И он спросил с наивностью младенца:
«Я за искусство левое, а ты?"
«И я за левое, но не левее сердца!»

Вас. Федоров

История лучевой кардиологии исполнена драматизма. Возможность

увидеть на рентгеновском экране живое пульсирующее человеческое серд-

це буквально ошеломила современников. И не только увидеть — можно

было точно измерить любые отделы сердца, записать на пленке или бумаге

кривые его сокращений и расслаблений. Изучение морфологии и функции

сердца в рентгеновском изображении позволило по-иному взглянуть на хо-

рошо знакомые клинические факты, переосмыслить значение многих кли-

нических симптомов. Разрабатывались все новые рентгенологические ме-

тодики для исследования сердца и сосудов, периоды увлечения ими сменя-

лись годами разочарования. Оказалось, что жар-птица где-то далеко и что

самые скрупулезные рентгенологические исследования малоэффективны в

диагностике ряда болезней сердца. Однако Вернер Форсман, несмотря на

строгий запрет администрации госпиталя, в котором он служил, тайно ввел

венозным путем себе в сердце катетер и открыл перспективу искусственно-

231

го контрастирования его полостей. И вновь рентгенологический метод обо-

гащает кардиологию ранее недоступными патоморфологическими и пато-

физиологическими данными.

Никто уже не сомневается в важной диагностической роли рентгенокар-

диологии, но все же это была еще ее юность, пора одиночества рентгеноло-

гического метода. Однако в последние 15—20 лет в диагностической радио-

логии произошла технологическая революция, связанная главным образом с

разработкой принципиально новых способов изучения сердца. В 70-е годы

были созданы ультразвуковые приборы, работающие в режиме реального

времени С их помощью удалось заглянуть внутрь полостей сердца, изучить

движение клапанов и различных участков сердечной мышцы. Динамическая

сцинтиграфия открыла путь к оценке миокардиального кровотока и измере-

нию сократимости отдельных сегментов желудочков сердца. В 80-е годы в

практику кардиологии вошли компьютерные способы получения изображе-

ний: дигитальная коронаро- и вентрикулография, компьютерная томогра-

фия, синхронизированная с работой сердца, магнитно-резонансная томогра-

фия. Более того, рентгенологи получили специальные катетеры для пластики

сосудов и лазерные устройства для выпаривания атеросклеротических бля-

шек. Тем самым они соединили методы диагностики с лечебными манипу-

ляциями. Так пришли к лучевой кардиологии зрелость и полное признание.

3 . 1 . Лучевая анатомия сердца

Лучевое исследование морфологии сердца и магистральных сосудов

можно производить с применением неинвазивной и инвазивной тех-

ники. К неинвазивным методам относятся: рентгенография и рентге-

носкопия; ультразвуковые исследования; компьютерная томография;

магнитно-резонансная томография; сцинтиграфия и эмиссионная

томография (одно- и двухфотонная). Инвазивными процедурами яв-

ляются: искусственное контрастирование сердца венозным путем —

ангиокардиография; искусственное контрастирование левых полостей

сердца артериальным путем — вентрикулография, коронарных арте-

рий — коронарография и аорты — аортография.

Рентгенологические методики — рентгенография, рентгеноскопия, ком-

пьютерная томография — позволяют с наибольшей степенью достовернос-

ти определить положение, форму и величину сердца и магистральных сосу-

дов. Эти органы находятся среди легких, поэтому их тень отчетливо выде-

ляется на фоне прозрачных легочных полей.

Опытный врач никогда не начинает исследование сердца с анализа его

изображения. Он прежде всего бросит взгляд на обладателя этого сердца, так

как знает, как сильно положение, форма и величина сердца зависят от тело-

сложения человека. Затем он по снимкам или данным просвечивания оценит

размеры и форму грудной клетки, состояние легких, уровень стояния купола

диафрагмы. Эти факторы тоже влияют на характер изображения сердца.

Очень важно, что при этом рентгенолог имеет возможность обозреть легоч-

ные поля. Такие изменения в них, как артериальное или венозное полнокро-

вие, интерстициальный отек, характеризуют состояние малого круга крово-

обращения и способствуют диагностике ряда заболеваний сердца.

232

Сердце - орган сложной формы. На рентгенограммах, при рентгено-

скопии и на компьютерных томограммах получается лишь плоскостное

двухмерное изображение его. Для того чтобы получить представление ό

сердце как объемном образовании, при рентгеноскопии прибегают к по-

стоянным поворотам пациента за экраном, а при КТ выполняют 8-10 сре-

зов и более. Их совокупность и дает возможность реконструировать трех-

мерное изображение объекта. Здесь уместно отметить два вновь возникших

обстоятельства, которые изменили традиционный подход к рентгенологи-

ческому исследованию сердца.

Во-первых, с развитием ультразвукового метода, обладающего велико-

лепными возможностями анализировать функцию сердца, потребность в

рентгеноскопии как методе исследования деятельности сердца практически

отпала. Во-вторых, в настоящее время созданы ультраскоростные компью-

терные рентгеновские и магнитно-резонансные томографы, позволяющие

проводить трехмерную реконструкцию сердца. Аналогичными, но менее

«продвинутыми» возможностями обладают некоторые новые модели ульт-

развуковых сканеров и аппаратов для эмиссионной томографии. В резуль-

тате этого врач имеет реальную, а не мнимую, как при рентгеноскопии,

возможность судить о сердце как о трехмерном объекте исследования.

На протяжении многих десятилетий рентгенографию сердца выполня-

ли в 4 фиксированных проекциях: прямой, боковой и двух косых — левой и

правой. В связи с развитием ультразвуковой диагностики теперь основной

проекцией рентгенографии сердца является одна — прямая передняя, при

которой обследуемый прилегает к кассете грудью. Для того чтобы избежать

проекционного увеличения сердца, его съемку выполняют при большом

расстоянии трубка—кассета (телерентгенография). При этом для увеличе-

ния резкости изображения время рентгенографии предельно уменьшают —

до нескольких миллисекунд. Однако для того чтобы получить представ-

ление о рентгенологической анатомии сердца и магистральных сосудов,

необходим многопроекционный анализ изображения этих органов

(рис. III.55—111.57), тем более что со снимками грудной клетки клиницисту

приходится встречаться очень часто.

На рентгенограмме в прямой проекции сердце дает однородную интен-

сивную тень, располагающуюся посредине, но несколько асимметрично:

примерно '/3 сердца проецируется правее срединной линии тела, a Vi —

левее этой линии. Контур тени сердца иногда выступает на 2—3 см вправо

от правого контура позвоночника, контур верхушки сердца слева не дохо-

дит до срединно-ключичной линии. В целом тень сердца напоминает косо

расположенный овал. У лиц гиперстенической конституции он занимает

более горизонтальное положение, а у астеников — более вертикальное.

Краниально изображение сердца переходит в тень средостения, которая

на этом уровне представлена в основном крупными сосудами — аортой,

верхней полой веной и легочной артерией. Между контурами сосудистого

пучка и сердечным овалом образуются так называемые сердечно-сосудис-

тые углы — выемки, которые создают талию сердца. Внизу изображение

сердца сливается с тенью брюшных органов. Углы между контурами сердца

и диафрагмы называют сердечно-диафрагмальными.

Несмотря на то что на рентгенограммах тень сердца абсолютно одно-

тонна все же с известной долей вероятности можно дифференцировать его

отдельные камеры, особенно если в распоряжении врача имеются рентге-

233