Медицинская радиология. Основы лучевой диагностики и лучевой терапии - часть 13

Рис. III.25. Рентгенологическая картина долевых пневмоний (схема),

а — прямая проекция; б — боковая проекция; I — верхняя доля правого легкого, 2 —

средняя, 3 — нижняя, 4 — верхняя доля левого легкого, 5 — нижняя, 6—8 — доба-

вочные доли (варианты нормы), 9 — задняя, нижняя и доля непарной вены.

Рис. III.26. Прицельная рентгенограмма нижнего отдела правого легкого.
Стрелкой указаны мелкие пневмонические очаги, двойной стрелкой — полоска

утолщенной плевры.

диафрагмальном синусе. Под-

вижность соответствующей по-

ловины диафрагмы уменьшается.

В процессе выздоровления

больного тень инфильтрирован-

ного участка на всем протяже-

нии постепенно ослабевает или

же распадается на отдельные

мелкие участки, между которы-

ми располагаются восстановив-

шие свою воздушность легочные

дольки. Рентгенологические из-

менения обычно наблюдаются

дольше, чем клинические при-

знаки выздоровления, поэтому

заключение о полном излечении

можно сделать на основании ре-

зультатов совместной оценки

клинических и рентгенологичес-

ких данных. Одним из неблаго-

приятных осложнений пневмо-

нии является гнойное расплав-

ление легочной ткани с образо-

ванием абсцесса. В этих случаях

в инфильтрате определяется по-

лость, содержащая газ и жид-

кость (рис. III.27, III.28).

Рис. III.27. Исходы долевых пневмоний

(схема).
а — инфильтрация доли; б — полное рассасы-

вание инфильтрата; в — нагноение с образова-

нием абсцесса; г — развитие рубцового поля.

Рис. Ш.28. Правосторонняя абсцедируюшая пневмония. В центре прикорневого ин-

фильтрата — полость, содержащая жидкость и газ (указано стрелкой).

2.4.3. Тромбоэмболия ветвей легочной артерии

Тромбоэмболия ветвей легочной артерии возникает вследствие заноса

эмбола из вен нижних конечностей и таза (особенно часто при тромбофле-

бите или флеботромбозе подвздошно-бедренного сегмента венозной систе-

мы), тромбированной нижней или верхней полой вены, сердца (при тром-

боэндокардите). Клиническая диагностика далеко не всегда надежна. Kiiac-

сическая триада симптомов — одышка, кровохарканье, боли в боку — отмеча-

ется лишь у '/4 больных, поэтому исключительную ценность имеет лучевое

исследование.

Тактика лучевого исследования зависит от локализации тромба и со-

стояния больного. При угрожающей клинической картине с резкой пере-

грузкой правого желудочка сердца показана срочная рентгенография или

компьютерная томография органов грудной полости. Признаками закупорки

крупной артерии являются увеличение правых отделов сердца, усиление сокра-
щений правого желудочка, расширение верхней полой вены, ослабление легочно-
го рисунка в зоне ветвления тромбированного сосуда. Возможно расширение

этого сосуда проксимальнее пораженного отдела, а иногда и «ампутация»

сосуда на этом уровне. Если есть возможность выполнить ангиографию на

спиральном компьютерном томографе или магнитно-резонансную ангио-

графию легких, то точно определяют размеры и расположение тромба. Те

же данные могут быть получены при срочной ангиопульмонографии (рис.

III.29). При этом катетеризацию легочной артерии производят не только

для контрастирования сосудов, но и для выполнения последующих антико-

агуляционных и других эндоваскулярных вмешательств.

При менее тяжелом состоянии пациента в первую очередь также про-

водят рентгенографию органов грудной полости. Учитывают рентгено-

логические симптомы тромбоэмболии легочной артерии: расширение

ствола легочной артерии, увеличение амплитуды сокращений правого

желудочка сердца, ослабление сосудистого рисунка в зоне поражения,

подъем диафрагмы на той же стороне, пластинчатые ателектазы в об-

ласти сниженной перфузии, небольшое количество жидкости в ребер-

но-диафрагмальном синусе.

Позднее в зоне поражения может развиться геморрагический инфаркт.

Его объем зависит от калибра тромбированной артерии и колеблется от не-

большого очага размером 2—3 см до целого сегмента. Основание уплотнен-

ного участка обычно расположено субплеврально, а сам он отбрасывает на

пленку треугольную или овальную тень (рис. III.30). При неблагоприятном

течении возможны осложнения: распад тканей в зоне инфаркта, развитие

абсцесса и пневмонии, плеврит.

Важную роль в распознавании тромбоэмболии крупных ветвей легоч-

ной артерии играет перфузионная сцинтиграфия. Соответственно участ-

ку пониженного или отсутствующего кровотока обнаруживается де-

фект накопления РФП (рис. III.31). Чем больше этот дефект, тем более

крупная ветвь артерии поражена. При эмболизации мелких ветвей от-

мечаются неоднородность изображения легких, наличие небольших

участков поражения (рис. 111.32).

204

Рнс. III.29. Ангиопульмонограммы.
а — легочная артерия и ее ветви не изменены; б — тромбоэмболия легочной арте-

рии: крупные тромбы (указаны стрелками) в правой легочной артерии и ее доле-

вых ветвях.

205

Рис. III.30. Обзорная рентгенограмма легких. Инфаркты в обоих легких (указаны

стрелками). Тень высокой («металлической») плотности от прибора — водителя

ритма сердца.

Конечно, результаты сцинтиграфии нужно оценивать с учетом клини-

ческих и рентгенографических данных, поскольку сходные дефекты накоп-

ления могут наблюдаться при других легочных заболеваниях, сопровожда-

ющихся снижением легочного кровотока: пневмонии, опухоли, эмфиземе.

Для того чтобы повысить точность интерпретации перфузионных сцинти-

грамм, производят вентиляционную сцинтиграфию. Она позволяет вы-

явить локальные нарушения вентиляции при обструктивных заболеваниях

легких: обструктивном бронхите, эмфиземе, бронхиальной астме, раке лег-

кого. Однако именно при тромбоэмболии на вентиляционных сцинтиграм-

мах не возникает дефектов, так как бронхи в зоне поражения проходимы.

Таким образом, характерным признаком тромбоэмболии легочной ар-

терии является дефект накопления РФП на перфузионных сиинти-

граммах при нормальной картине на вентиляционных сцинтиграммах.

Подобное сочетание при других заболеваниях легких практически не

регистрируется.

2.4.4. Хронические бронхиты и эмфизема легких

Хронические бронхиты — группа распространенных заболеваний, при

которых имеется диффузное воспалительное поражение бронхиального

дерева. Различают простой (неосложненныи) и осложненный бронхит.

Последний проявляется в трех формах: обструктивный, слизисто-гной-

ный и смешанный бронхит.

206

Рис.  I I I . 3 1 . Перфузионная сцинтиграмма легких (снимок со спины). Тромбоэм-
болия левой верхнедолевой артерии. В область поражения РФП не поступил.

Рис. Ш.32. Перфузионная сцинтиграмма легких. Тромбоэмболия мелких ветвей

легочной артерии. Неоднородность изображения легких. Справа — профилограм-
ма, иллюстрирующая неоднородность распределения РФП в легком.

Рис. III.33. Компьютерная томограмма. Обструктивный бронхит и диффузная эм-

физема легких. Структура легких значительно перестроена. Фиброзные тяжи,

бронхоэктазы, небольшие буллы и крупный эмфизематозный пузырь.

В диагностике простого бронхита лучевые методы не имеют большого

значения, а главную роль играет фибробронхоскопия. Задача рентгеноло-

г а — в первую очередь исключить другие поражения легких, которые могут

обусловить схожие клинические признаки (туберкулез легких, рак и т.д.).

На рентгенограммах отмечается лишь усиление легочного рисунка, пре-

имущественно в нижних отделах, вследствие утолщения стенок бронхов и

перибронхиального склероза. Совсем другое дело — распознавание об-

структивных форм бронхита, при которых результаты рентгенологических

и радионуклидных исследований служат важным дополнением к клиничес-

ким данным. На рентгенограммах, томограммах и компьютерных томо-

граммах при обструктивном бронхите отмечаются три группы симптомов:

1) увеличение объема соединительной ткани в легких; 2) эмфизема и легоч-

ная гипертензия; 3) относительно малые размеры сердца.

Увеличение объема соединительной ткани выражается прежде всего в

утолщении стенок бронхов и перибронхиальном склерозе. Вследствие этого

на снимках вырисовываются, особенно в прикорневых зонах, просветы брон-

хов, окаймленные узкой теневой полоской (симптом «трамвайных рельсов»).

Если эти бронхи отражаются в осевом сечении, то они выделяются в виде

небольших кольцевидных теней с наружным неровным контуром. В связи

с развитием фиброзной ткани легочный рисунок принимает сетчатый вид.

Как правило, обнаруживается и фиброзная деформация корней легких.

208

Сужение просвета мелких бронхов ведет к развитию диффузной эмфи-

земы легких и легочной гипертензии. Рентгенологическая картина этих со-

стояний была описана выше. Смещаемость ребер и диафрагмы при дыха-

нии уменьшается, как и различия в прозрачности легочных полей на вдохе

и выдохе; площадь легочных полей увеличена.

Рентгенологическая картина обструктивного бронхита настолько ха-

рактерна, что обычно не возникает необходимости в специальном контрас-

тировании бронхов - бронхографии. Бронхографические симптомы брон-

хита разнообразны. Наиболее важными из них считают проникновение

контрастного вещества в расширенные устья бронхиальных желез (адено-

эктазы), деформацию бронхов с неравномерностью контуров, спазмы

бронхов в области их устья или на протяжении, незаполнение мелких вет-

вей, наличие маленьких полостей (каверникулы), скопления мокроты в

просвете бронхов, обусловливающие различные дефекты накопления РФП

в тени бронхов.

При сцинтиграфии легких, помимо увеличения легочных полей и обще-

го уменьшения накопления РФП, нередко отмечаются дефекты в его распре-

делении (см. рис. Ш.22). Им соответствуют участки нарушенного кровотока

и вентиляции — эмфизематозные пузыри и буллы. Очень четко вырисовыва-

ются эмфизематозные полости на компьютерных томограммах (рис. III.33).

2.4.5. Хронические пневмонии и ограниченные

неспецифические пневмосклерозы

Рентгенологическое исследование позволяет распознать все формы и ста-

дии течения хронических пневмоний. На снимках определяется инфильт-

рация легочной ткани. Она обусловливает неоднородное затемнение за

счет сочетания участков инфильтрации и склероза, грубых фиброзных

тяжей, просветов бронхов, окаймленных полосой перибронхиального

склероза (рис. III.34). Процесс может захватывать часть сегмента, часть

доли, целую долю или даже все легкое. В тени инфильтрата могут быть

видны отдельные полости, содержащие жидкость и газ. Картину до-

полняют фиброзная деформация корня легкого и плевральные наслое-

ния вокруг пораженного отдела легкого.

Однако врача всегда подстерегает опасность принять за хроническую

пневмонию ограниченный неспецифический пневмосклероз, который возника-

ет вследствие перенесенной пневмонии, завершившейся не полным расса-

сыванием инфильтрации, а развитием фиброзного (рубцового) поля. На

рентгенограммах тоже определяется неоднородное затемнение, вызванное

сочетанием участков склероза и дольковой эмфиземы. Измененный отдел

легкого уменьшен, в нем различимы переплетающиеся тяжи фиброзной

ткани, между которыми находятся розеткоподобные светлые участки —

вздутые дольки, но в отличие от пневмонии нет очагов инфильтрации и тем

более мелких гнойных полостей, очертания всех теневых элементов резкие,

а не расплывчатые. На повторных снимках картина не меняется. Нет и кли-

нико-лабораторных признаков хронического воспалительного процесса,

если не считать признаков регионарного бронхита, который иногда обо-

стряется в зонах пневмосклероза.

209

Рис. Ш.34. Хроническая неспецифическая пневмония в сочетании с пневмосклерозом.

а — рентгенограмма в боковой проекции: нижняя доля уменьшена, пронизана гру-

быми тяжами, между которыми имеются пневмонические очаги и участки долько-

вой эмфиземы; б — бронхограмма: бронхи сближены, деформированы, их мелкие

ветви не заполняются контрастным веществом.

Для того чтобы получить представление о состоянии бронхиального де-

рева при хронической пневмонии и бронхоэктатической болезни, проводят

компьютерную томографию (рис. III.35), и лишь в том случае, если выпол-

нить ее невозможно, прибегают к бронхографии. По бронхограммам удает-

ся различить изменения бронхов при указанных заболеваниях (рис. Ш.36).

Как видно на рис. Ш.36, для хронической пневмонии характерна необыч-

ная картина. Изменения бронхов в зоне инфильтрации неоднотипны, кон-

туры их неровные, участки сужения и расширения имеют разные размеры.

При врожденных бронхоэктазах, наоборот, рентгенограммы разных боль-

ных словно копируют одна другую. Кистозные бронхоэктазы обусловлива-

ют множественные тонкостенные полости, не содержащие жидкости. Ле-

гочная ткань к периферии от полостей недоразвита, без очагов инфильтра-

ции, легочный рисунок обеднен («кистозная гипоплазия легкого»). При диз-

онтогенетических бронхоэктазах недоразвита и уменьшена часть легкого

(например, вся нижняя доля). Бронхи в ней собраны в пучок, одинаково

расширены и заканчиваются булавовидными вздутиями.

2.4.6. Пневмокониозы

При современном развитии промышленного и сельскохозяйственного

производства проблема профилактики и раннего распознавания пылевых по-

ражений легких — пневмокониозов — приобрела исключительное значение.
210

Рис. Ш.35. Компьютерная томограмма. Асбестоз легких. На фоне интерстициально-

го фиброза и эмфиземы множественные бронхоэктазы. Крупные бляшки на плевре.

Рнс. Ш.36. Различные типы поражения бронхиального дерева.
а — изменения бронхов нижней доли легкого и язычка при хронической пневмонии;

б — кистозные бронхоэктазы; в — дизонтогенетические («ателектатические») брон-

хоэктазы; г — большие кистозные бронхоэктазы.

Главную роль здесь, несомненно, играет рентгенологическое исследование.
Разумеется, диагностика основывается прежде всего на данных о многолетней

работе пациента в условиях повышенного содержания неорганических и орга-
нических пылей в воздухе, но анамнестические сведения не всегда помогают.

211

Рис. Ш.37. Рентгенограмма правого легкого и схема к ней. Интерстициальный тип

пневмокониоза. Видна мелкая сетчатость — проявление уплотнения межуточной

ткани.

Профессиональный стаж может оказаться небольшим, а надежность противо-

пылевых мероприятий на производстве — недостаточной. Еще коварнее слу-

чаи, когда у работника пылевой профессии развивается не пневмокониоз или

не только пневмокониоз, но и другое диссеминированное поражение легких.

Клинические проявления пневмокониоза в ранних стадиях скудны.

Ранняя, как и вся последующая, диагностика пневмокониозов основывает-

ся на результатах анализа рентгеновских снимков высокого качества.

В зависимости от характера пыли и реактивности организма больного

первые уловимые симптомы выражаются преимущественно в интерс-

тициальных или очаговых изменениях, поэтому выделяют три типа за-

болевания: интерстициальный, узелковый и узловой.

Интерстициальный тип первоначально проявляется нежной сетчатос-

тью легочного рисунка в прикорневых зонах. Постепенно уплотнение меж-

уточной ткани и соответственно перестройка легочного рисунка распро-

страняются по легочным полям с некоторой тенденцией щадить верхушки

и основания легких (рис. III.37). Впрочем, при асбестозе и талькозе сетча-

тость рисунка наблюдается главным образом в нижних отделах. Очаговые

образования при асбестозе отсутствуют, но возникают плевральные наслое-

ния, иногда мощные, в которых могут быть отложения извести. Интерсти-

212

Рнс. 111.38. Обзорная рентгенограмма легких и схема к ней. Узелковый тип пнев-

мокониоза. Многочисленные плотные очаги в обоих легких. Фиброзная деформа-

ция корней легких.

213

Рис. III.39. Обзорная рентгенограмма легких и схема к ней. Узловой тип пневмо-

кониоза. Большие участки уплотнения легочной ткани в верхних отделах. Мелкие

множественные узелки на фоне интерстициального фиброза Контуры сердца не-

ровные из-за плевроперикардиальных сращений.

циальные изменения преобладают при пневмокониозе шлифовальщиков,

алюминозе, вдыхании пыли вольфрама и кобальта, антракозе.

Развернутая картина силикоза и пневмокониоза шахтеров характеризу-

ется наличием множественных очагов на фоне диффузного сетчатого фиб-

роза, т.е. наблюдается узелковый тип болезни. Пневмокониотические узел-

ки обусловлены разрастанием соединительной ткани вокруг пылевых час-

тиц. Размеры очагов различны — от 1 до 10 мм, форма неправильная, очер-

тания неровные, но резкие. Более густо они расположены в средних и ниж-

них отделах (рис. III.38). Корни легких увеличены, фиброзно уплотнены, в

них могут быть увеличены лимфатические узлы (очень показательно крае-

вое, скорлупообразное обызвествление таких узлов). Периферические отде-

лы легких вздуты. Признаком повышения давления в малом круге являются

расширение крупных ветвей легочной артерии, небольшие размеры сердеч-

ной тени, гипертрофия мышцы правого желудочка, углубление его сокра-

щений. Дальнейшее прогрессирование болезни ведет к формированию

больших фиброзных полей и участков уплотнения (большие затемнения).

Это — узловой тип поражения (рис. III.39). Распознавание его не составля-

ет труда. Необходимо лишь исключить нередко наблюдающееся сочетание

конгломеративного пневмокониоза с туберкулезом легких.

2.4.7. Туберкулез легких

В основу всех мероприятий по борьбе с туберкулезом положен прин-

цип предупреждения заражения и раннего распознавания болезни. Целям

раннего выявления служат проверочные флюорографические обследования

различных контингентов здорового населения, а также правильная и свое-

временная диагностика туберкулеза в амбулаториях, поликлиниках и ста-

ционарах общемедицинской сети. Клиническая классификация туберкуле-

за была утверждена Приказом Министерства здравоохранения Российской

Федерации № 34 от 22 ноября 1995 г. Она обязательна для всех лечебно-

профилактических учреждений страны. В соответствии с этой классифика-

цией различают следующие формы туберкулеза органов дыхания.

Первичный туберкулезный комплекс.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.

Диссеминированный туберкулез легких.

Милиарный туберкулез легких.

Очаговый туберкулез легких.

Инфильтративный туберкулез легких.

Казеозная пневмония.

Туберкулема легких.

Кавернозный туберкулез легких.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких.

Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема).

Туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов и др.

Туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми заболеваниями

легких.

Различают две фазы течения туберкулеза: а) инфильтрация, распад, обсе-

менение; б) рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление. Как видно,

клиническая классификация туберкулеза легких основывается на морфоло-

гических данных, выявляемых при рентгенологическом исследовании.
214

Рис. ΙΠ.40. Первичный туберкулезный комплекс. Первичный очаг (указан стрел-

кой) в верхней доле. «Дорожка» от очага к корню легкого. Увеличены лимфати-

ческие узлы в корне и паратрахеальные (χ).

Задачи рентгенологического исследования при обследовании больных

с туберкулезом легких: 1) установить наличие туберкулезного процесса

в легких; 2) охарактеризовать морфологические изменения в легких и

внутригрудных лимфатических узлах; 3) определить форму и фазу бо-

лезни; 4) контролировать динамику процесса и эффективность тера-

пии.

П е р в и ч н ы й  т у б е р к у л е з н ы й  к о м п л е к с — очагацинозной

или дольковой пневмонии, обычно расположенный субплеврально. От него

к корню легкого тянутся узкие полоски лимфангита. В корне же определя-

ются увеличенные лимфатические узлы — характерный признак первичного

туберкулеза (рис. 111.40). Видимая на снимках тень в легочном поле состоит

из центрального творожистого участка и перифокальной зоны, которая обу-

словлена серозно-лимфоцитарным пропитыванием тканей. Под влиянием

специфической терапии перифокальная зона уменьшается к концу 3—4-й

недели и рассасывается за 3—4 мес. Лимфатические узлы постепенно умень-

шаются, уплотняются. В течение 2—3 лет в легочном очаге и лимфатических

узлах откладываются соли извести. Обызвествленный первичный очаг полу-

чил название очага Гона. Его обнаруживают при проверочных рентгенологи-

ческих исследованиях у 10—15 % здоровых людей.

Т у б е р к у л е з  в н у т р и г р у д н ы х  л и м ф а т и ч е с к и х уз-

л о в — основная форма внутригрудного туберкулеза, наблюдающаяся в дет-

ском возрасте. На рентгенограммах определяются увеличение одного или

обоих корней легких и потеря дифференцирован ности их тени (рис. 111.41).

В одних случаях в корне вырисовываются увеличенные лимфатические

215

Рис. III.41. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. Пакет увеличенных

лимфатических узлов в корне правого легкого.

а — рентгенограмма; б — томограмма.

216

Рнс. ΠΙ.42. Острый милиарный туберкулез у ребенка. Легкие усеяны множествен-

ными мельчайшими однотипными очагами.

узлы, в других — их очертания теряются в тени перифокальной инфильтра-

ции. Выявлению гиперплазии лимфатических узлов помогает томография,

особенно компьютерная. По мере излечения узлы уменьшаются, в корне

остаются фиброзные изменения.

Д и с с е м и н и р о в а н н ы й  т у б е р к у л е з  л е г к и х встречается

в различных формах (милиарный, острый и хронический диссеминирован-

ный), причем рассеяние очагов может происходить гематогенным или

бронхогенным путем.

При остром гематогенно-диссеминированном туберкулезе в легочных по-

лях определяются множественные равномерно распределенные однотипные

очаговые тени. Легкие при этом умеренно вздуты, но прозрачность их сниже-

на, а легочный рисунок частично скрыт за очаговой россыпью (рис. III.42).

Хронический гематогенно-диссеминированный туберкулез характеризу-

ется волнообразным течением с повторным высыпанием и частичным расса-

сыванием очагов. Для него характерно двустороннее поражение верхушек и

дорсальных отделов верхних долей (рис. II 1.43). Очаги разнообразны по ве-

личине, множественные, обычно продуктивные. Они расположены на фоне

усиленного легочного рисунка (за счет фиброза). Слияние очагов и их распад

приводят к возникновению тонкостенных каверн. Они служат источником

бронхогенного обсеменения — появления ацинозных или дольковых очагов

уплотнения легочной ткани в средних и нижних отделах легких.

О ч а г о в ы й  т у б е р к у л е з — это фактически сборная группа раз-

личных по генезу туберкулезных поражений легких послепервичного пе-

риода. Их отличительная черта — наличие неравномерно и асимметрично

расположенных очагов разных формы и размера, преимущественно в вер-

217