Медицинская радиология. Основы лучевой диагностики и лучевой терапии - часть 12

Рис. III. 12. Обширное (тотальное) затемнение легочного поля при разных пато-

логических состояниях.
а — ателектаз левого легкого; б — правосторонний выпотной плеврит; в — воспа-

ление правого легкого; г — фиброторакс при циррозе левого легкого.

Неизмеримо чаще патологический процесс поражает не все легкое, а

только долю, часть доли, сегмент или даже субсегмент. На рентгенограммах

обнаруживают тень, по положению, величине и форме совпадающую с из-

мененной долей, сегментом или субсегментом. Этот синдром получил на-

именование «ограниченное затемнение легочного поля» (см. рис. III. 11). Суб-

стратом его являются инфильтрация легочной ткани (накопление любого экс-

судата в альвеолах), ателектаз или склероз легочной ткани, опухолевое раз-

растание.

Обнаружив ограниченное затемнение на рентгенограммах, нужно

прежде всего установить его топографию, т.е. определить, какая доля, сег-

мент или субсегмент уплотнен. Задача по существу простая, если имеются

снимки в двух проекциях, поскольку каждая доля и каждый сегмент зани-

186

Рис. III.13. Ограниченное затемнение правого легочного поля при поражении

верхней доли.
а — воспаление; б — ателектаз; в — цирроз.

мают определенное место в грудной полости (см. рис. III.3). Сложнее уста-

новить субстрат затемнения. Разумеется, данные анамнеза, результаты кли-

нического и лабораторного исследований нередко проливают свет на при-

роду уплотнения легочной ткани. Однако, учитывая клинические сведения,

рентгенолог всегда составляет собственное мнение, руководствуясь рядом

соображений. Их удобно перечислить на примере поражения верхней доли

правого легкого. На рис. III.13 представлены симптомы наиболее часто вы-

явленных патологических состояний этой доли.

При пневмонической инфильтрации затемнение по размерам соответст-

вует доле, имеет четкую прямую или выпуклую книзу границу, отделяю-

щую ее от средней доли (междолевая плевра). На фоне затемнения могут

187

а

6

в

быть видны просветы бронхов. Положение средостения не изменено. При

ателектазе доля уменьшена, нижняя граница втянута, тень однородна, а

средостение слегка смещено в сторону затемнения. При пневмосклерозе

доля также уменьшена, а средостение перетянуто в ее сторону, но затемне-

ние неоднородно: на его фоне видны просветления, соответствующие взду-

тым участкам сохранившейся легочной ткани или полостям, а также пере-

плетающиеся темные полоски фиброзной ткани. В отличие от ателектаза

проходимость бронхов сохранена, что прекрасно отображается на томо-

граммах.

Приведенные соображения по дифференциальной диагностике пол-

ностью относятся к внутридолевым сегментарным патологическим процес-

сам. Однако чем меньше объем поражения, тем обычно труднее разгадать

его природу. Наиболее общие соображения здесь таковы. Пневмоническая и

туберкулезная инфильтрация имеет вид разлитых или очаговых затемнений

с нерезкими очертаниями (подробнее см. ниже). Об опухолевом разрастании

свидетельствует более или менее отграниченная тень с неровными контура-

ми. В ней не прослеживаются просветы бронхов, могут быть видны увели-

ченные лимфатические узлы в корне легкого. Уплотнение, обусловленное

крупным инфарктом легкого, дает треугольную тень, основанием примы-

кающую к грудной стенке или междолевой границе. Конечно, диагностике

инфаркта помогают такие факты, как наличие явного источника тромбоэм-

болии (например, тромбофлебит нижней конечности), боли в груди, одыш-

ка, кровохарканье, перегрузка правых отделов сердца, выявляемые при

электрокардиографи и.

Читателю, вероятно, уже известно, что затемнение части легочного

поля совсем не обязательно связано с уплотнением легочной ткани: опу-

холь, растущая из ребра или плевры, плевральная шварта и плевральный

выпот также вызовут затемнение легочного поля, поскольку они тоже по-

глощают большое количество рентгеновского излучения. Однако с помо-

щью рентгенограмм в разных проекциях и тем более компьютерных томо-

грамм всегда можно установить краевую локализацию поражения, вне ле-

гочной ткани.

Ограниченное затемнение части легочного поля может быть обусловлено

диафрагмальной грыжей, т.е. выходом органов брюшной полости в грудную

полость через дефект в диафрагме. В этом случае затемнение неотделимо от

контура диафрагмы, резко отграничено от легочной ткани. Если в составе

грыжи находятся часть желудка или кишечные петли, то затемнение не-

однородно из-за наличия просветлений, обусловленных скоплениями газа

в этих органах (рис. 111.14). Все сомнения устраняет исследование, прове-

денное после приема больным бариевой взвеси, которая последовательно

заполняет желудок и кишечник. В этом случае на снимке видно, какая

часть пищеварительного канала находится в составе грыжи, и можно уста-

новить локализацию грыжевых ворот.

В особый синдром круглой тени в легочном поле выделяют ограниченные

затемнения легочного поля, при которых тень патологического образо-

вания на снимках во всех проекциях имеет форму круга, полукруга или

овала диаметром более I см (рис. 111.15). Такую тень обусловливает фо-

кус поражения шаровидной или овоидной формы. Субстратом могут

быть эозинофильный инфильтрат, туберкулезный инфильтрат или тубер-

188

Рис. III. 14. Левосторонняя диафрагмальная грыжа, содержащая левый изгиб тол-

стой кишки.
а — рентгенограмма в прямой проекции; 6 — рентгенограмма после заполнения

толстой кишки контрастной массой: стрелками указаны грыжевые ворота.

кулема, округлый участок пневмонической инфильтрации, инфаркт лег-

кого, закрытая киста (бронхиальная, ретенционная, эхинококковая, аль-

веококковая), аневризма, доброкачественная опухоль, злокачественная

опухоль (первичная или метастатическая) и многие другие патологичес-

кие состояния.

Дифференциальная диагностика одиночных и множественных круг-

лых теней в легких иногда затруднена. В этих случаях важную роль игра-

ют данные анамнеза и клиническая картина заболевания (например, при

пневмонии, инфаркте легкого, метастатических опухолях). Кроме того,

большую помощь оказывает то

обстоятельство, что многие забо-

левания, при которых на рентге-

нограмме видны круглые тени,

встречаются редко. «Что часто, то

часто, а что редко, то редко»,—

любят повторять старые рентге-

нологи. Практически приходится

различать главным образом за-

крытые кисты, туберкулемы и

опухоли легких.

Закрытая киста определяет-

ся как тень круглой или овоидной

формы, резко отграниченная от

окружающей легочной ткани

(рис. III.16). Контуры ее четкие,

дугообразные. Тень абсолютно

однородна, если не произошло

отложения извести в стенке или

Рис. III. 15. Рентгенологическая картина

заболеваний, обусловливающих син-

дром круглой тени в легочном поле,

а — закрытая киста; б — туберкулема;

в — гамартома с известковыми включе-

ниями; г — периферический рак легкого.

189

Рис. III. 16. Синдром круглой тени в легочном поле. Закрытая эхинококковая

киста в левом легком (указана стрелками).

фиброзной капсуле кисты при эхинококке (выявление этих краевых

кальцинации упрощает диагностику). При КТ киста сразу выдает себя,

так как, по данным денситометрии, содержимым ее оказывается жид-

кость.

Дифференцирование туберкулемы, доброкачественной опухоли и рако-

вого узпа облегчается, если имеются рентгенограммы, выполненные

ранее, поскольку можно установить темп роста образования. В противном

случае может возникнуть необходимость в трансторакальной пункцион-

ной биопсии, поскольку рентгенологическая картина при этих патологи-

ческих состояниях может быть очень схожей. Однако существуют и на-

дежные опорные пункты для рентгенологической дифференциальной диа-

гностики. Из доброкачественных опухолей легкого наиболее часто наблю-

дается гамартома. Она, так же как туберкулема и рак, дает на рентгено-

грамме округлую тень с резкими и не совсем ровными очертаниями, но

ее легко распознать, если в глубине узла имеются известковые или кост-

ные включения. Признаками туберкулемы в известной степени можно

считать туберкулезные очаги вокруг нее или в других отделах легких, а

также наличие шелевидной полости в том месте, где в туберкулему входит

дренирующий бронх. О первичном раке легкого свидетельствуют быстрый

рост, появление узких полосок лимфангита к периферии от узла и в на-

правлении корня легкого, увеличение лимфатических узлов в корне (по-

дробнее см. ниже). При обнаружении в легком одиночного шаровидного об-

разования рекомендуется применять следующую диагностическую про-

грамму.

190

Своеобразной формой затемнения является кольцевидная тень в легоч-

ном поле (см рис III.11) - рентгенологическое отображение полости,

содержащий газ или газ и жидкость. Обязательным требованием для

выделения такого синдрома служит замкнутость кольца на рентгено

граммах в разных проекциях. Дело в том, что на снимке в какой либо

одной проекции пересекающиеся тени сосудов могут напоминать

кольцо. Иногда кольцевидные фигуры на снимке в одной проекции

могут быть образованы костными мостиками между ребрами.

191

Рис. III.17. Рентгенологическая картина

наиболее частых полостей в легких

(схема).
а — открытая киста; б — абсцесс; в — ту-

беркулезная каверна; г — периферичес-

кий рак легкого с распадом.

жественные врожденные кисты,

наслаиваясь друг на друга, созда-

ют характерную картину «мыль-

ных пузырей».

Полость абсцесса содержит газ

и жидкость; в ней виден характер-

ный горизонтальный уровень жид-

кости. Стенки абсцесса толстые, а

в окружающей легочной ткани

расположена зона инфильтрации с

нерезкими расплывчатыми очерта-

ниями. Свежая туберкулезная ка-

верна имеет вид кольцевидной

тени, вокруг которой разбросаны

туберкулезные очаги или располо-

жен пояс уплотненной легочной

ткани. Внутренний контур полости вначале неровный, бухтообразный, затем

становится гладким. Размеры каверны колеблются от нескольких миллимет-

ров до нескольких сантиметров. Периферический рак легкого отнюдь не редко

дает симптом полости. В результате распада некротизированной опухолевой

ткани в нем возникает одна или несколько полостей с фестончатыми края-

ми. По мере отторжения некротических масс полость может стать округлой с

ровными очертаниями, но всегда хотя бы на ограниченном участке остается

бугристая масса на стенке полости. Наружные контуры полости неровные и

сравнительно резко отграничены от окружающей легочной ткани.

Наиболее часто наблюдающимся видом затемнений являются очаговые

тени (рис. III. 18) Этим термином обозначают округлые или непра-

вильной формы теневые образования, размеры которых варьируют от

0,5 мм до I см. Условно принято считать очаги до 2 мм милиарными, от

2 до 4 мм мелкими, от 4 до 8 мм средними и от 8 до 12 мм крупными. За-

метим лишь, что одиночный круглый очаг размером более 1 см обычно

относят к синдрому круглой тени в легочном поле.

Число очаговых теней может быть разным. В одних случаях это оди-

ночное образование, в других — группа рядом расположенных очагов.

Иногда имеется множество очагов. Если они охватывают довольно значи-

тельную область, но не большую, чем верхушка легкого и два прилежащих

межреберья на прямой рентгенограмме, говорят об ограниченной диссеми-

нации. Большее по территории рассеяние очагов именуют распространен-

ной диссеминацией. Встречаются, наконец, случаи диффузной диссемина-

ции, когда очаги густо усеивают оба легких.

При анализе рентгенограмм следует прежде всего учитывать локализа-

цию очагов. Расположение их в верхушках и наружных отделах подключич-

ной зоны в большинстве случаев указывает на туберкулезную природу забо-

левания — очаговый туберкулез легких (см. рис. III.18). Наличие очагов в

средних и нижних отделах легких характерно для очаговой пневмонии.

С особой тщательностью необходимо анализировать контуры и структуру

очагов, а также легочный фон вокруг них. Нерезкие очертания очагов —

признак активного воспалительного процесса. Об этом же свидетельствуют

192

б

Рис. III. 18. Рентгенограмма верхних отделов легких и схема к ней. В верхушках и

наружных частях первых межреберий видны множественные очаги разной плот-

ности, местами сливающиеся. Очаговый туберкулез в фазе инфильтрации.

усиленный рисунок в той же зоне и склонность очагов к слиянию. Плотные

четко очерченные очаги — свидетельство гранулематозного или же затих-

шего воспалительного поражения. Часть туберкулезных очагов в неактив-

ную фазу заболевания обызвествляется.

Обычно диагностика и установление природы очаговых образований в

легких при должном внимании к клиническим данным больших труднос-

тей не вызывают. Сложности возникают главным образом при диффузных

диссеминациях (см. далее). Как правило, решение выносят на основании

результатов анализа обзорных рентгенограмм легких, но при наличии кли-

нических признаков активности туберкулезного процесса или тесно сгруп-

пированных очагов целесообразно выполнить томографию с целью выявле-

ния полостей, невидимых на обзорных снимках.

2.3.2. Просветление легочного поля

или его части

Повышение прозрачности легочного поля или его части может быть

обусловлено либо наличием воздуха в плевральной полости (пневмото-

ракс), либо уменьшением количества мягких тканей и соответственно

увеличением количества воздуха в легком или его части. Такое состоя-

ние может быть следствием вздутия легочной ткани (эмфизема) или

сниженного притока в легкое (малокровие легкого), что наблюдается

главным образом при некоторых врожденных пороках сердца.

193

Рис. Ш.19. Обзорная рентгенограмма легких. Левосторонний пневмоторакс.

Левое легкое (х) сильно спалось, прижато к средостению.

Различить указанные состояния нетрудно. В случае возникновения

пневмоторакса на фоне просветления нет легочного рисунка и виден край

спавшегося легкого (рис. 111.19). При малокровии легочный рисунок обед-

нен, заметны лишь тонкие сосудистые веточки. Эмфизема характеризуется

усилением легочного рисунка за счет расширения ветвей легочной артерии.

Двустороннее диффузное повышение прозрачности легочных полей наблю-

дается при эмфиземе легких. В случае выраженной эмфиземы наблюда-

ется характерная картина. Легочные поля увеличены, диафрагма упло-

щена и расположена низко. Подвижность диафрагмы уменьшена. Про-

зрачность легочных полей при вдохе и выдохе меняется мало. Крупные

ветви легочной артерии (долевые, сегментарные артерии) расширены,

но затем вдруг калибр их уменьшается («скачок калибра»), отчего корни

легких кажутся как бы обрубленными. Грудина выстоит кпереди, а по-

задигрудинное пространство увеличено. Сердце небольших размеров,

что связано с уменьшением притока крови в него. Вследствие легочной

гипертензии сокращения правого желудочка усилены.

Компьютерные томограммы отражают обеднение и фрагментацию ле-

гочного рисунка при эмфиземе. Рентгеновская плотность легочной ткани

на вдохе необычно мала (ниже -850 HU). Разница в плотности между вы-

дохом и вдохом меньше 100 HU.

Характерная картина повышения прозрачности части легочного поля

наблюдается при пневмотораксе (см. рис. 111.19).

194

Специального рассмотрения заслуживает прободной (спонтанный)

пневмоторакс. Он возникает в результате нарушения целости висцерального

листка плевры, когда воздух из легкого внезапно начинает поступать в плев-

ральную полость. Причиной перфорации плевры может послужить разрыв

стенки каверны, абсцесса, кисты, эмфизематозного пузыря и τ д По рентге-

нограммам необходимо оценить состояние легкого и установить локализа-

цию патологического очага. Если при анализе обычных снимков это сделать

не удается, то выполняют томографию или компьютерную томографию.

2.3.3. Изменения легочного и корневого рисунка

Изменения легочного рисунка — синдром, часто наблюдающийся при за-

болеваниях легких. Нередко он сочетается с нарушением структуры корня

легкого. Это понятно: ведь легочный рисунок образован в первую очередь

артериями, исходящими из корня, поэтому многие патологические процес-

сы затрагивают как паренхиму легкого, так и его корень.

Оценка состояния легочного рисунка — нелегкая задача даже для рент-

генолога. Это объясняется существованием разных типов ветвления легоч-

ных сосудов, немалыми возрастными и индивидуальными различиями. Тем

не менее можно выделить некоторые общие показатели нормального легоч-

ного и корневого рисунка.

У здорового человека рисунок четко прослеживается в обоих легочных

полях. Он составлен из прямых или дугообразных разветвляющихся

полосок, кружков и овалов. Все эти фигуры — теневое отображение ар-

терий и вен, расположенных в легких под разными углами к направле-

нию пучка рентгеновского излучения. В прикорневой зоне находятся

самые крупные сосуды, рисунок здесь богаче, а элементы его крупнее.

К периферии калибр сосудов уменьшается, и в наружной зоне легоч-

ных полей заметны лишь очень мелкие сосудистые веточки. Для нор-

мального рисунка характерны правильность ветвления, веерообразное

отхождение элементов рисунка от корня к периферии, непрерывное

уменьшение размеров этих элементов от прикорневой зоны до наруж-

ной, резкость контуров и отсутствие ячеистости.

Анализ рисунка целесообразно начинать с оценки изображения корней

легких. Тень корня левого легкого локализуется несколько выше тени пра-

вого корня. В изображении каждого корня можно различить тени артерий и

светлые полосы, соответствующие крупным бронхам (рис. III.20). В случае

полнокровия легких и застоя крови в них калибр сосудов в корнях увеличи-

вается. При фиброзе клетчатки в воротах легкого тень корня становится

малодифференцированной, в ней уже не удается проследить очертания от-

дельных анатомических элементов. Наружный контур корня неровный,

иногда выпуклый в сторону легочного поля. При увеличении бронхопуль-

мональных лимфатических узлов в корне вырисовываются округлые обра-

зования с наружными дугообразными контурами.

Из многообразных вариантов изменений легочного рисунка особую

роль играют два: его усиление и деформация. Под усилением рисунка пони-

мают увеличение числа элементов на единицу площади легочного поля и

195

Рис. ΠΙ.20. Рентгенологическое изобра-

жение корня легкого (схема),

а — нормальный корень; 6 — инфильт-

рация клетчатки корня; в — увеличение

корневых лимфатических узлов; г —

фиброзная деформация корня.

объема самих элементов. Класси-

ческим примером служит застой-

ное полнокровие легких, часто на-

блюдающееся при митральных по-

роках сердца. Возникающие при

этом изменения двусторонние и

захватывают оба легочных поля на

всем протяжении. В корнях видны

расширенные сосудистые стволы.

Ветви легочной артерии расшире-

ны и прослеживаются до перифе-

рии легочных полей. Правиль-

ность ветвления сосудов при этом

не нарушается. Деформация рисун-

ка — изменение нормального по-

ложения элементов рисунка и их

формы. При этом меняется направление тени сосудов, местами эти тени

имеют неровные очертания, расширяются к периферии (вследствие ин-

фильтрации или фиброза периваскулярной ткани). Подобные изменения

могут определяться на ограниченной территории и тогда чаше всего явля-

ются результатом перенесенного воспалительного процесса. Однако пато-

логическая перестройка рисунка может затрагивать легочные поля на зна-

чительном протяжении, что встречается при диффузных (диссеминирован-

ных) поражениях легких.

К диффузным (диссеминированным) поражениям легких относят патоло-

гические состояния, при которых в обоих легких наблюдаются распростра-

ненные изменения в виде рассеяния очагов, увеличения объема интерсти-

циальной ткани или сочетания этих процессов.

Рентгенологически диффузные поражения проявляются одним из трех

синдромов: 1) очаговым (нодулярным) диссеминированным поражением; 2) сет-

чатой (ретикулярной) перестройкой легочного рисунка; 3) сетчато-узелковым

(ретикулонодулярным) поражением.

При диссеминированном очаговом поражении на рентгенограммах на-

блюдается рассеяние множественных очагов в обоих легких (рис.

111.21). Субстрат этих очагов разный — гранулемы, кровоизлияния,

разрастания опухолевой ткани, фиброзные узелки и др. Сетчатый тип

диффузного поражения выражается в появлении на рентгенограммах

новых элементов рисунка — своеобразной ячеистости, петлистости,

напоминающей многослойную паутину. Субстратом такого рисунка

является увеличение объема жидкости или мягких тканей в интерсти-

циальном пространстве легких. При сетчато-узелковом типе на сним-

ках определяется сочетание сетчатой перестройки и многочисленных

очаговых теней, распределенных по легочным полям.

При перфузионной сцинтиграфии легких основным синдромом патоло-

гии является дефект в распределении РФП. По аналогии с рентгенологи-

ческими данными можно выделить обширный, ограниченный и очаговые

дефекты. Отсутствие РФП в целом легком или обширный дефект в изобра-

жении легкого чаще всего наблюдается при центральной форме рака легко-

196

a

б

в

г

Рис. 111.21. Диффузное обсеменение обоих легких множественными метастазами

рака.

Рис. III.22. Ингаляционная сцинтиграмма легких при обструктивном бронхите.

Задержка поступления РФП в участки гиповентиляции (сравните с рис. ШЛО)

197

го. Природа сегментарного или долевого (лобарного) дефекта бывает раз-

ной. Его может обусловить нарушение кровотока в пораженном сегменте

или доле вследствие тромбоэмболии ветви легочной артерии. Он возникает

при ателектазе и в зоне раковой опухоли. Значительно уменьшено накопле-

ние РФП в области пневмонической инфильтрации и отека. Субсегментар-

ные дефекты нередко обнаруживают при обструктивном бронхите с выра-

женной эмфиземой и бронхиальной астме в период обострения (рис.

111.22). Очаговые дефекты в изображении вызываются теми же процессами,

что и сегментарные, но они наблюдаются также при давлении на легкое

плеврального выпота и в участках гиповентиляции легкого.

— Эта диссертационная работа явно плохо написана.

Почему Вы решили дать о ней положительный отзыв?

Профессор: Если я дам отрицательный, то отменят

защиту. А я считаю необходимым, чтобы диссертант

обязательно провалился.

Норберту Винеру, отцу кибернетики, задали вопрос;

— Как Вы считаете, в чем суть перехода на компьюте-

ры?

— Это очень просто. Теперь десять тысяч человек

должны работать круглые сутки в течение века, чтобы

сделать столько ошибок, сколько делает хорошая ма-

шина за три секунды.

2.4. Лучевые симптомы поражений легких

Легочные поражения весьма многообразны. Описание их лучевой кар-

тины — задача специальных руководств и монографий. В вузовском учеб-

нике целесообразно остановиться на семиотике наиболее важных заболева-

ний, с которыми студенты часто встречаются при курации больных в тера-

певтической и хирургической клинике.

2.4.1. Повреждения легких и диафрагмы

При острой закрытой или открытой травме грудной юхетки и легких все

пострадавшие нуждаются в лучевом исследовании. Вопрос о срочности
его выполнения и объеме решают на основании клинических данных.
Главная задача — исключить повреждение внутренних органов, оце-
нить состояние ребер, грудины и позвоночника, а также обнаружить
возможные инородные тела и установить их локализацию. Значение

лучевых методов повышается в связи с трудностью клинического ос-

мотра больных из-за шока, острой дыхательной недостаточности, под-
кожной эмфиземы, кровоизлияния, резкой болезненности и т.д.

В случае необходимости выполнения неотложных реанимационных

мероприятий или оперативного вмешательства лучевое исследование,
заключающееся в обзорной рентгенографии легких при повышенном
напряжении на трубке, проводят прямо в реанимационном отделении

или операционной. В отсутствие столь экстренных показаний и при ме-

198

нее тяжелом состоянии пострадавшего его доставляют в рентгеновский

кабинет, где выполняют рентгенограммы легких и по возможности КТ

Кроме того, целесообразно провести сонографию органов брюшной

полости, в частности почек. Патологические изменения в органах

грудной полости могут постепенно нарастать, а с З-5-ro дня иногда к

ним присоединяется такое осложнение, как пневмония, поэтому рент-

генограммы легких при повреждении внутренних органов необходимо

производить повторно в течение нескольких суток.

Переломы ребер, сопровождающиеся смещением отломков, легко обна-

руживают на снимках. В отсутствие смещения распознаванию переломов

помогает выявление параплевральной гематомы, а также тонкой линии

перелома на прицельных рентгенограммах, произведенных соответственно

болевой точке. Достаточно четко определяются переломы грудины, ключиц

и позвонков. Обычно наблюдаются компрессионные переломы тел позвон-

ков с различной степенью их клиновидной деформации.

Как при открытой, так и при закрытой травме грудной клетки может

быть нарушена целость легкого (его разрыв).

Патогномоничным признаком разрыва легкого является скопление газа в

плевральной полости — пневмоторакс (рис. III.23) или непосредственно в

легочной паренхиме в виде полости — «травматическая киста*.

При одновременном повреждении плевры газ из плевральной полости

поступает в мягкие ткани грудной стенки. На фоне этих тканей и легочных

полей на снимках появляется своеобразный «перистый» рисунок — резуль-

тат расслоения мышечных волокон газом. Кроме того, газ по интерстици-

альному пространству легкого может проникнуть в медиастинальную клет-

чатку, что на рентгенограммах проявляется в виде эмфиземы средостения.

Непосредственно в легочной ткани могут выделяться разные по интен-

сивности, форме и протяженности участки уплотнения. Они представляют

собой зону пропитывания паренхимы кровью, очаги отека, субсегментар-

ных и дольковых ателектазов. Иногда кровоизлияния в легочную ткань

проявляются в виде множественных мелких очагов или, наоборот, одиноч-

ной округлой гематомы (см. рис. III.23).

Нарушение целости шгевры сопровождается кровоизлиянием. В большин-

стве случаев кровь скапливается в плевральной полости, обусловливая

картину гемоторакса (см. рис. 111.23). При горизонтальном положении

пострадавшего гемоторакс вызывает общее понижение прозрачности

легочного поля, а при вертикальном — затемнение в его наружном и

нижнем отделах с косой верхней границей. Одновременное попадание

в плевральную полость воздуха (при открытой травме) или газа из лег-

кого (при разрыве легкого) обусловливает типичную картину гемо-

пневмоторакса, при котором верхний уровень жидкости в любых поло-

жениях тела остается горизонтальным (см. рис. III.23).

Ранение диафрагмы сопровождается высоким положением ее поврежден-

ной половины и ограничением двигательной функции. В случае пролапса орга-

нов брюшной полости через дефект в диафрагме рентгенолог обнаруживает

в грудной полости необычное образование, отграниченное от легочной

199

ткани и примыкающее к грудо-

брюшной преграде (травматиче-

ская диафрагмальная грыжа). Если

в грудную полость проникли петли

кишечника, то это образование

состоит как бы из скоплений газа,

разделенных узкими перегородка-

ми. Для такой грыжи характерна

Рнс III 23. Рентгенологические прояв- изменчивость рентгенологической

лени, травмы легких и плевры (схема). ир™ны при перемене положения

тела больного и повторных иссле-

а - пневмоторакс; 6 - гематома в легких;

 дования Введение контрастной

в — гемоторакс; г — гемолневмоторакс.

 д к

массы в желудок и кишечник дает

возможность установить, какие

отделы пищеварительного канала пролабировали в грудную полость и где

располагаются грыжевые ворота: на уровне последних отмечается сужение

просвета кишки (см. рис. 111.14).

К сожалению, травма органов грудной полости нередко осложняется

развитием пневмонии, абсцесса, эмпиемы плевры. Лучевые методы —

рентгенография, томография, компьютерная томография — обеспечивают

их распознавание. При подозрении на бронхоплевральный свищ прибегают

к бронхографии. Для оценки состояния капиллярного кровотока в легком и

функциональной способности легочной ткани полезна сцинтиграфия.

2.4.2. Острые пневмонии

Острая пневмония проявляется воспалительной инфильтрацией легоч-

ной ткани. В зоне инфильтрата альвеолы заполняются экссудатом, в связи

с чем воздушность легочной ткани понижается и она сильнее, чем в норме,

поглощает рентгеновское излучение. В связи с этим рентгенологическое ис-

следование является ведущим методом распознавания пневмоний. Оно позво-

ляет установить распространенность процесса, реактивные изменения в

корнях легких, плевре, диафрагме, своевременно обнаружить осложнения

и контролировать эффективность лечебных мероприятий.

Особенно важна рентгенография легких при атипично клинически

протекающих пневмониях, вызванных микоплазмой, хламидией, легионел-

лой, пневмониях у больных с иммунодефицитом и внутрибольничных

пневмониях, возникших после хирургических операций и искусственной

вентиляции легких.

С помощью правильно проведенного рентгенологического исследова-

ния могут быть распознаны все острые пневмонии. Воспалительный

инфильтрат определяется как участок затемнения на фоне наполнен-

ных воздухом легких (рис. 111.24). В этом участке нередко заметны со-

держащие воздух бронхи в виде узких светлых полосок. Границы ин-

фильтрированной зоны нерезки, за исключением той ее стороны, ко-

торая примыкает к междолевой плевре.

Рентгенологическая картина долевых пневмоний определяется тем,

какая доля легкого поражена (рис. I II.25). Сплошная инфильтрация целой
200

3

6

θ

Г

Рнс. III.24. Острая левосторонняя пневмония. Инфильтрация аксиллярного отдела

верхней доли. В инфильтрате различимы узкие просветы бронхов.

а — рентгенограмма в прямой проекции; б — в левой боковой проекции.

доли встречается нечасто. Обычно процесс ограничивается частью доли или

одним-двумя сегментами. Зная местоположение сегментов, можно безоши-

бочно определить зону поражения. При дольковых пневмониях на рентгено-

граммах вырисовываются затемнения округлой или неправильной формы

размером 1—2,5 см с нерезкими очертаниями, расположенные на фоне уси-

ленного легочного рисунка группами в одном легком или обоих легких. Они

могут соединяться в крупные фокусы сливной пневмонии. Наблюдаются

также случаи мелкоочаговой пневмонии, когда поражены главным образом

ацинусы. Размеры очагов при этом колеблются от 0,1 до 0,3 см (рис. 111.26).

При острых пневмониях часто регистрируются инфильтрация клетчатки

корня на стороне поражения и небольшое количество жидкости в реберно-

201