Медицинская радиология. Основы лучевой диагностики и лучевой терапии - часть 11

2. ЛЕГКИЕ

...Самое устройство человеческого тела по своей художе-

ственности далеко превосходит все, что только было со-

здано чеювеческим искусством.

Бенедикт Спиноза

Легкие — один из самых частых объектов лучевого исследования.

О важной роли рентгенолога в изучении морфологии органов дыхания и
распознавании патологических процессов свидетельствует тот факт, что
принятые классификации многих заболеваний, например пневмоний, ту-
беркулеза, саркоидоза, пневмокониозов, злокачественных опухолей, в
большой мере основаны на рентгенологических данных. Известно также,
что скрыто протекающие поражения легких выявляют при проверочных
флюорографических обследованиях населения.

С развитием компьютерной томофафии значение рентгенологического

метода в диагностике болезней легких еще более возросло. С ее помощью
удается выявить самые ранние изменения в органах грудной полости. Важ-
ное место в оценке функциональной патологии легких, в частности нару-
шений капиллярного кровотока в них, занял радионуклидный метод.

Показания к рентгенологическому исследованию легких весьма широ-

ки: повышение температуры тела, кашель, выделение мокроты, одышка,

боли в груди, кровохарканье и многие другие патологические состояния.

2 . 1 . Лучевая анатомия легких

На обзорной рентгенограмме в прямой проекции (рис. III.1) почти на
всем протяжении вырисовываются верхние 5—6 пар ребер. У каждого
из них можно выделить тело, передний и задний концы. Нижние ребра
частично или полностью скрыты за тенью средостения и органов, рас-
положенных в поддиафрагмальном пространстве. Изображение перед-
них концов ребер обрывается на расстоянии 2—5 см от фудины, так
как реберные хрящи не дают различимой тени на снимках. У лиц стар-
ше I7—20 лет в этих хрящах появляются отложения извести в виде уз-

ких полосок по краю ребра и островков в центре хряща. Их, разумеется,
не следует принимать за уплотнения легочной ткани. На рентгенограм-
мах легких имеется также изображение костей плечевого пояса (клю-
чиц и лопаток), мягких тканей фудной стенки, молочных желез и ор-
ганов, расположенных в фудной полости (легкие, органы средостения).

Оба легких на обзорной прямой рентгенофамме видны раздельно;

они образуют так называемые легочные поля, которые пересекаются те-
нями ребер. Между легочными полями находится интенсивная тень
средостения. Легкие здорового человека заполнены воздухом, поэтому
на рентгенограмме представляются очень светлыми. Легочные поля
имеют определенную структуру, которую называют легочным рисунком.

Он образован тенями артерий и вен легких и в меньшей степени окру-
жающей их соединительной тканью. В медиальных отделах легочных
полей, между передними концами II и IV ребер, вырисовывается тень
корней легких. Главным признаком нормального корня является неодно-

I70

Рис. ΠΙ.I. Передняя обзорная рентге-

нограмма органов грудной полости и

схема к ней.

1 — передний конец ребра; 2 — трахея

и главные бронхи; 3 — тело ребра; 4 —

правая нижнедолевая артерия; 5 — диа-

фрагма; 6 — задний конец ребра; 7 —

корень левого легкого; 8 — контур ле-

вой молочной железы.

ί

родность его изображения: в нем можно различить тени отдельных

крупных артерий и бронхов. Корень левого легкого расположен не-

много выше корня правого, его нижняя (хвостовая) часть скрывается

за тенью сердца.

Легочные поля и их структура видны только потому, что в альвеолах и

бронхах содержится воздух. У плода и мертворожденного ребенка ни легочт

ные поля, ни их рисунок на снимке не отражаются. Только при первом

171

вдохе после рождения воздух проникает в легкие, после чего появляется

изображение легочных полей и рисунка в них.

Легочные поля делят на верхушки — участки, расположенные выше

ключиц, верхние отделы — от верхушки до уровня переднего конца II ребра,

средние — между II и IV ребрами, нижние — от IV ребра до диафрагмы.

Снизу легочные поля ограничены тенью диафрагмы. Каждая половина ее

при исследовании в прямой проекции образует плоскую дугу, идущую от

бокового отдела грудной стенки до средостения. Наружный отдел этой дуги

составляет с изображением ребер острый реберно-диафрагмальный угол,

соответствующий наружному отделу реберно-диафрагмального синуса

плевры Наиболее высокая точка правой половины диафрагмы проецирует-

ся на уровне передних концов V—VI ребер (слева — на 1—2 см ниже).

На боковом снимке изображения обеих половин грудной клетки и

обоих легких накладываются друг на друга, но структура ближайшего к

пленке легкого выражена резче, чем противоположного. Четко выделяются

изображение верхушки легкого, тень грудины, контуры обеих лопаток и

тени Thin—Thix с их дугами и отростками (рис. III.2). От позвоночника к

грудине в косом направлении вниз и вперед идут ребра.

В легочном поле на боковом снимке выделяются два светлых участка:

позадигрудинное (ретростернальное) пространство — область между гру-

диной и тенью сердца и восходящей аорты, а также позадисердечное

(ретрокардиальное) пространство — между сердцем и позвоночником

На фоне легочного поля можно различить рисунок, образованный ар-

териями и венами, которые направляются в соответствующие доли лег-

ких. Обе половины диафрагмы на боковом снимке имеют вид дугооб-

разных линий, идущих от передней грудной стенки до задней. Высшая

точка каждой дуги находится примерно на границе ее передней и сред-

ней третей. Вентральнее этой точки расположен короткий передний

скат диафрагмы, а дорсальнее — длинный задний скат. Оба ската со

стенками грудной полости составляют острые углы, соответствующие

реберно-диафрагмальному синусу.

Междолевыми щелями легкие делятся на доли: левое на две — верхнюю и

нижнюю, правое на три — верхнюю, среднюю и нижнюю. Верхняя доля отде-

ляется от другой части легкого косой междолевой щелью. Знание проекции

междолевых щелей очень важно для рентгенолога, так как позволяет уста-

навливать топографию внутрилегочных очагов, но непосредственно на

снимках границы долей не видны. Косые щели направляются от уровня ос-

тистого отростка Thin к месту соединения костной и хрящевой частей IV

ребра. Проекция горизонтальной щели идет от точки пересечения правой

косой щели и средней подмышечной линии к месту прикрепления к груди-

не IV ребра (рис. II 1.3).

Более мелкой структурной единицей легкого является бронхолегочный

сегмент. Это участок легкого, вентилируемый отдельным (сегментар-

ным) бронхом и получающий питание от отдельной ветви легочной ар-

терии. Согласно принятой номенклатуре, в легком выделяют 10 сег-

ментов (в левом легком медиальный базальный сегмент часто отсутст-

вует). Проекция сегментов на обзорные снимки показана на рис. III.3.

172

Рнс. ΠΙ.2. Обзорная рентгенограмма

органов грудной полости в боковой

проекции и схема к ней.

1 — край лопатки (спереди — правой,

сзади — левой); 2 — нисходящая часть

аорты; 3 — тела ребер левой стороны;

4 — задняя поверхность правого легко-

го; 5 — задняя поверхность левого лег-

кого; 6 — тела позвонков; 7 — бифурка-

ция трахеи; 8 — сосуды в корне легко-

го; 9 — грудина в профиль.

Элементарной морфологической единицей легкого является ацинус — сово-

купность разветвлений одной концевой бронхиолы с альвеолярными ходами и
альвеолами. Несколько ацинусов составляют легочную дольку. Границы
нормальных долек на снимках не дифференцируются, но их изображение
появляется на рентгенограммах и особенно на компьютерных томограммах
при венозном полнокровии легких и уплотнении интерстициальной ткани

легкого.

173

Рис. Ш.З. Проекция долей и сегментов легких на рентгенограмме.
а — на рентгенограммах в прямой проекции; 6 — на рентгенограммах в боковой

проекции.

Цифрами обозначены номера бронхолегочных сегментов.

На обзорных рентгенограммах получается суммационное изображение

всей толши тканей и органов грудной клетки — тень одних деталей частич-

но или полностью наслаивается на тень других. Для более углубленного

изучения структуры легких применяют рентгеновскую томографию.

Как уже указывалось, различают два типа рентгеновской томографии:

линейную и компьютерную (КТ). Линейная томография может быть выпол-

174

а

б

Рис. III.4. Томограмма на уровне срединной фронтальной плоскости грудной

клетки.

1 — трахея; 2 — правый главный бронх; 3 — левый главный бронх; 4 — правый

верхнедолевой бронх; 5 — промежуточный бронх; 6 — среднедолевой бронх; 7 —

левый верхнедолевой бронх.

нена во многих рентгеновских кабинетах. Благодаря доступности и деше-

визне она пока еще широко распространена.

На линейных томограммах получается резкое изображение тех образо-

ваний, которые находятся в исследуемом слое. Тени структур, лежащих

на иной глубине, на снимке нерезкие («размазанные») (рис. III.4). Ос-

новные показания к линейной томографии следующие: изучение со-

стояния крупных бронхов, выявление участков распада или отложений

извести в легочных инфильтратах и опухолевых образованиях, анализ

структуры корня легкого, в частности определение состояния лимфа-

тических узлов корня и средостения.

Более ценные сведения о морфологии органов грудной полости по-

зволяет получить компьютерная томография. В зависимости от цели

исследования врач выбирает «ширину окна» при анализе изображения.

Тем самым он делает упор на изучение структуры либо легких, либо

органов средостения (рис. III.5).

В нормальных условиях плотность легочной ткани, по данным денсито-

метрии, колеблется от -650 до -850 Н. Такая низкая плотность объясняется

тем, что 92 % легочной паренхимы составляет воздух и лишь 8 % — мягкие

ткани и кровь в капиллярах. На компьютерных томограммах определяются

175

176

долевые и

тени легочных артерии и вен, четко дифференцируются главные

сегментарные бронхи, а также межсегментарные и междолевые перегородки.

Фоном для медиастинальных органов является жировая клетчатка сре-

достения. Ее плотность колеблется от-70 до-120 HU. В ней могут быть за-

метны лимфатические узлы. В норме они круглой, овальной или треугольной

формы. Если величина ума превышает 1 см, то его считают патологически

измененным. С помощью срезов на разной глубине получают отображение

„ре- и паратрахеальных лимфатических узлов, узлов в аортопульмональном

«окне», в корнях легких и под бифуркацией трахеи. КТ играет важную роль в

оценке состояния органов средостения: она позволяет изучить тонкие детали

морфологии легочной ткани (оценка состояния долек и перидольковой

ткани, выявление бронхоэктазий, участков бронхиолярной эмфиземы, мел-

ких очагов воспаления и опухолевых узелков). КТ часто необходима для ус-

тановления отношения обнаруженного в легком образования к пристеноч-

ной плевре, перикарду, ребрам, крупным кровеносным сосудам.

Магнитно-резонансную томографию пока реже используют при исследо-

вании легких из-за низкого сигнала, который дает легочная ткань. Досто-

инство МРТ — возможность выделения слоев в разных плоскостях (акси-

альной, сагиттальной, фронтальной и др.).

Ультразвуковое исследование приобрело большое значение при исследо-

вании сердца и крупных сосудов грудной полости, но оно позволяет полу-

чить немаловажные сведения также о состоянии плевры и поверхностного

слоя легкого. С ее помощью небольшое количество экссудата плевральной

полости выявляют раньше, чем при рентгенографии.

В связи с развитием КТ и бронхоскопии значительно сузились показа-

ния к специальному рентгенологическому исследованию бронхов — брон-

хографии. Бронхография заключается в искусственном контрастировании

бронхиального дерева рентгеноконтрастными веществами (рис. III.6).

В клинической практике показанием к ее выполнению является подозре-

ние на наличие аномалии развития бронхов, а также внутреннего бронхи-

ального или бронхоплеврального свища. В качестве контрастного вещества

применяют пропилйодон в виде масляной взвеси или водорастворимый

йодистый препарат. Исследование проводят преимущественно под местной

анестезией дыхательных путей с помощью 1 % раствора дикаина или лидо-

каина, но в отдельных случаях, главным образом при выполнении бронхо-

графии у маленьких детей, прибегают к внутривенному или ингаляционно-

му наркозу. Контрастное вещество вводят через рентгеноконтрастные кате-

теры, которые хорошо видны при рентгеноскопии. Некоторые типы катете-

ров имеют систему управления концевой частью, что позволяет вводить ка-

тетер в любые участки бронхиального дерева.

При анализе бронхограмм идентифицируют каждый контрастирован-

ный бронх, определяют положение, форму, калибр и очертания всех брон-

хов (см. рис. III.6). Нормальный бронх имеет конусовидную форму, отхо-

дит от более крупного ствола под острым углом и под такими же углами от-

дает ряд последующих ветвей. В начальной части бронхов II и III порядков

нередко отмечаются неглубокие циркулярные перетяжки, соответствующие

местам расположения физиологических сфинктеров. Контуры тени бронха

ровные или слегка волнистые.

Кровоснабжение легких осуществляется легочными и бронхиальными ар-

териями. Первые составляют малый круг кровообращения; они выполняют

177

Ряс. Ш.6. Бронхограммы правого легкого и схемы к ним
а — прямая проекция; б — боковая проекция; 1 — верхушечный бронх, 2 — задний,

3 — передний, 4 — наружный, 5 — внутренний, 6 — верхний нижней доли, 7 — ниж-

невнутренний, 8 — нижнепередний, 9 — нижненаружный, 10 — нижнезадний.

178

функцию газообмена между воздухом

и кровью. Система бронхиальных ар-

терий относится к большому кругу

кровообращения и обеспечивает пита-

ние легких. Бронхиальные артерии на

рентгенограммах и томограммах не да-

ют изображения, но ветви легочной

артерии и легочные вены вырисовыва-

ются довольно хорошо. В корне легко-

го выделяется тень ветви легочной ар-

терии (соответственно правой или ле-

вой), а от нее радиально отходят в ле-

гочные поля их долевые и далее сег-

ментарные разветвления. Легочные ве-

ны не исходят из корня, а пересекают

его изображение, направляясь к лево-

му предсердию.

Рис. III.7, Дигитальная субтракци-

онная ангиопульмонограмма.

Лучевые методы позволяют исследовать морфологию и функцию кро-

веносных сосудов легких. С помощью спиральной рентгеновской томо-

графии и магнитно-резонансной томографии можно получить изображе-

ние начальной и проксимальных частей легочного ствола, его правой и

левой ветвей и установить их взаимоотношения с восходящей аортой,

верхней полой веной и главными бронхами, проследить ветвление ле-

гочной артерии в легочной ткани вплоть до самых мелких подразделе-

ний, а также обнаружить дефекты наполнения сосудов при тромбоэм-

болии ветвей легочной артерии.

По специальным показаниям проводят рентгенологические исследова-

ния, связанные с введением контрастного вещества в сосудистое русло,—

ангиопульмонографию, бронхиальную артериографию, венокавографию.

Под ангиопульмонографией понимают исследование системы легочной

артерии (рис. III.7). После катетеризации вены локтевого сгиба или бедрен-

ной вены конец катетера проводят через правое предсердие и правый желу-

дочек в легочный ствол. Дальнейший ход процедуры зависит от конкрет-

ных задач: если необходимо контрастировать крупные ветви легочной арте-

рии, то контрастное вещество вливают непосредственно в легочный ствол

или его главные ветви, если же изучению подлежат мелкие сосуды, то кате-

тер продвигают в дистальном направлении до желаемого уровня.

Бронхиальная артериография — это контрастирование бронхиальных ар-

терий. Для этого тонкий рентгеноконтрастный катетер через бедренную ар-

терию вводят в аорту, а из нее — в одну из бронхиальных артерий (их, как

известно, несколько с каждой стороны).

Показания к ангиопульмонографии и бронхиальной артериографии в

клинической практике не очень широки. Ангиопульмонографию произво-

дят при подозрении на аномалию развития артерии (аневризма, стеноз, ар-

териовенозный свищ) или тромбоэмболию легочной артерии. Бронхиаль-

ная артериография оказывается необходимой при легочном кровотечении

(кровохарканье), природу которого не удалось установить посредством дру-

гих исследований, в том числе при фибробронхоскопии.

179

Термином *кавография> обозначают искусственное контрастирование

верхней полой вены. Изучение подключичной, безымянной и верхней
полой вен облегчает выбор венозного подхода к рациональному размеще-
нию катетеров, установке фильтра в полой вене, определению уровня и
причины обструкции венозного кровотока.

Как заниматься научной работой
...Предлагаем очень полезный метод, позволяющий

публиковаться чаще. Нужно предугадать результаты

эксперимента и опубликовать их заранее. Это здоро-

во сокращает время. Таким способом можно даже из-

бавить себя от труда заканчивать эксперимент; по-

скольку статья опубликована, можно заняться чем-ни-

будь другим. Эта уловка в сочетании с хорошо разви-

тым воображением позволяет опубликовать большое

число экспериментальных статей, не проводя вообще

никаких экспериментов, и тем самым сэкономить кучу

государственных средств.

А.Б. Мишакм и др. /Физики продолжают

шутить.- М.: Мир, 1978)

2.2. Лучевое исследование функции легких

Функциональная система дыхания состоит из множества звеньев, среди

которых особое значение имеют системы легочного (внешнего) дыхания и

кровообращения. Усилиями дыхательной мускулатуры вызываются измене-

ния объема грудной клетки и легких, обеспечивающие их вентиляцию.

Вдыхаемый воздух благодаря этому распространяется по бронхиальному

дереву, достигая альвеол. Естественно, нарушения бронхиальной проходи-

мости ведут к расстройству механизма внешнего дыхания. В альвеолах про-

исходит диффузия газов через альвеолярно-капиллярную мембрану. Про-

цесс диффузии нарушается как при поражении стенок альвеол, так и при

нарушении капиллярного кровотока в легких.

По обычным рентгенограммам, произведенным в фазы вдоха и выдоха,

и при рентгеноскопии можно составить ориентировочное представление о

механике дыхательного акта и вентиляции легких. При вдохе передние

концы и тела ребер поднимаются, межреберные промежутки расширяют-

ся, диафрагма опускается (особенно за счет ее мошного заднего ската).

Легочные поля увеличиваются, а прозрачность их возрастает. При необхо-

димости все эти показатели могут быть измерены. Более точные данные

получают при КТ. Она позволяет определить размеры грудной полости на

любом уровне, вентиляционную функцию легких в целом и в любых их

отделах. По компьютерным томограммам можно измерить поглощение

рентгеновского излучения на всех уровнях (произвести денситометрию) и

тем самым получить суммарные сведения о вентиляции и кровенаполнении

легких.

Нарушения проходимости бронхов вследствие изменения их тонуса,

накопления мокроты, отека слизистой оболочки, органических сужений

наглядно отражаются на рентгенограммах и компьютерных томограммах.
Различают три степени нарушения бронхиальной проходимости — частичное,

180

Рис. Ш.8. Типы нарушения бронхиальной проходимости и связанные с ними из-

менения в легких.
а — частичное закрытие правого главного бронха и гиповентиляция правого лег-

кого; б — частичное вентильное закрытие и обтурационная эмфизема легкого;

в — полное закрытие и ателектаз легкого.

клапанное, полное и соответственно три состояния легкого — гиповентиля-

цию, обтурационную эмфизему, ателектаз (рис. III.8). Небольшое стойкое

сужение бронха сопровождается снижением содержания воздуха в вентили-

руемой этим бронхом части легкого —  г и п о в е н т и л я ц и е й . На рент-

генограммах и томограммах данная часть легкого слегка уменьшается, ста-

новится менее прозрачной, рисунок в ней усиливается вследствие сближе-

ния сосудов и полнокровия. Средостение на вдохе может немного смещать-

ся в сторону гиповентиляции.

При  о б т у р а ц и о н н о й  э м ф и з е м е воздух во время вдоха, когда

бронх расширяется, проникает в альвеолы, но при выдохе не сразу может

выйти из них. Пораженная часть легкого увеличивается и становится светлее

окружающих отделов легкого, особенно в период выдоха. Наконец, при пол-

ном закрытии просвета бронха возникает полная безвоздушность —  а т е л е -

к т а з . Воздух уже не может проникнуть в альвеолы. Оставшийся в них воз-

дух подвергается рассасыванию и частично заменяется отечной жидкостью.

Безвоздушный участок уменьшается и обусловливает интенсивную однород-

ную тень на рентгенограммах и компьютерных томограммах.

При закупорке главного бронха возникает ателектаз всего легкого. За-

купорка долевого бронха ведет к ателектазу доли. Непроходимость сег-

ментарного бронха завершается ателектазом сегмента. Субсегментар-

ные ателектазы обычно имеют форму узких полосок в разных отделах

легочных полей, а дольковые — округлых уплотнений диаметром 1 —

1,5 см.

Однако основным лучевым способом исследования физиологии и

выявления функциональной патологии легких стал радионуклидный

метод — сцинтиграфия. Она позволяет оценить состояние вентиляции,

перфузии и легочного капиллярного кровотока, причем получить как

181

качественные, так и количественные показатели, характеризующие по-

ступление газов в легкие и их выведение, а также обмен газов между

альвеолярным воздухом и кровью в легочных капиллярах.

С целью исследования кашилярного легочного кровотока производят пер-

фузионную сцинтиграфию, венгтшции и бронхиальной проходимости — инга-

ляционную сцинтиграфию. При обоих исследованиях получают радионук-

лидное изображение легких (рис. III.9, III. 10). Для выполнения перфузион-

нои сцинтиграфии пациенту внутривенно вводят меченные "

ы

Тс частицы

О1\ь6умина (микросферы или макроагрегаты). Попадая в кровоток, они уно-

сятся в правое предсердие, правый желудочек и затем в систему легочной

артерии. Размер частиц 20—40 мкм, что препятствует прохождению их

через капиллярное русло. Практически 100 % микросфер застревает в ка-

пиллярах и испускает гамма-кванты, которые регистрируют с помощью

гамма-камеры. Исследование не оказывает влияния на самочувствие паци-

ента, поскольку из кровотока выключается лишь незначительная часть ка-

пилляров. У человека в легких имеется приблизительно 280 млрд капилля-

ров, тогда как для исследования вводят всего 100—500 тыс. частиц. Через

несколько часов после инъекции белковые частицы разрушаются энзимами

крови и макрофагами.

С целью оценки перфузионных сцинтиграмм проводят качественный и

количественный ана.гиз. При качественном анализе определяют форму и раз-

меры легких в 4 проекциях: передней и задней прямых, правой и левой боко-

вых. Распределение РФП но легочным полям должно быть равномерным.

При количественном анализе оба легочных поля на экране дисплея делят на

три равные части: верхнюю, среднюю и нижнюю. Суммарное накопление

РФП в обоих легких принимают за 100 %. На компьютере рассчитывают от-

носительную радиоактивность, т.е. накопление РФП в каждом отделе легоч-

ного поля, отдельно левого и правого. В норме соответственно правому ле-

гочному полю регистрируется более высокое накопление — на 5—10 %, при-

чем концентрация РФП по полю увеличивается сверху вниз. Нарушения ка-

пиллярного кровотока сопровождаются изменением указанных выше соот-

ношений в накоплении РФП по полям и отделам легких.

Ингаляционную сцинтиграфию проводят с использованием инертных

газов —

 ш

Хе или ""Кг. В закрытую систему спирографа вводят воздушно-

ксеноновую смесь. Используя загубник и носовой зажим, создают замкну-

тую систему спирограф — пациент. После достижения динамического рав-

новесия на гамма-камере записывают сцинтиграфическое изображение

легких и затем проводят его качественную и количественную обработку так

же, как перфузионного. Участки нарушения вентиляции легких соответст-

вуют местам сниженного накопления РФП. Это наблюдается при обструк-

тивных поражениях легких: бронхите, бронхиальной астме, локальном

пневмосклерозе, раке бронха и др.

Для ингаляционной сцинтиграфии применяют также аэрозоли

 99т

Тс. При

этом 1 мл РФП активностью 74—185 МБк вводят в распылитель ингалятора.

Динамическую регистрацию производят со скоростью 1 кадр в 1 с в течение

15 мин. Строят кривую активность — время. На первом этапе исследования

определяют состояние бронхиальной проходимости и вентиляции, при этом
можно установить уровень и степень обструкции. На втором этапе, когда
РФП диффундирует в кровяное русло через альвеолярно-капиллярную мем-

182

Рнс. III.9. Перфузионная сиинтиграмма легких. Равномерное распределение РФП.

Рис. Ш.1О. Ингаляционная (вентиляционная) сцинтиграмма легких. Равномер-
ное распределение РФП.

183

брану, оценивают интенсивность капиллярного кровотока и состояние мем-

браны. Измерение региональной легочной перфузии и вентиляции можно

выполнить и путем внутривенного введения радиоактивного ксенона, рас-

творенного в изотоническом растворе натрия хлорида, с последующей реги-

страцией очищения легких от ксенона на гамма-камере.

Молодой аспирант профессору:

—Наши шкафы на кафедре переполнены. Нужно

уничтожить всю корреспонденцию, которой более 5

лет.
— Займитесь этим,— отвечает профессор,— но сна-

чала снимите копии с документов, подлежащих унич-

тожению.

2.3. Лучевые синдромы поражения легких

Лучевая диагностика повреждений и заболеваний легких очень трудна.

Не случайно даже сформулирован афоризм: «Ох, нелегкие эти легкие!».

Сотни болезней в разных фазах своего развития создают многообразные

рентгенологические и радионуклидные картины, и их бесконечные вариа-

ции кажутся порой неповторимыми. Тем не менее опытный врач, опираясь

на результаты изучения анамнеза и клинической картины, знание нормаль-

ной и патологической анатомии, с завидной легкостью разбирается в типо-

вых ситуациях и приходит к правильному заключению. Это происходит по-

тому, что он научился определять морфологический субстрат рентгеноло-

гических симптомов. Конечно, рентгенологических признаков легочной

патологии множество, но среди них выделяются три главных: затемнение

легочного поля или его части, просветление легочного поля или его части,

изменения легочного и корневого рисунка.

2.3.1. Затемнение легочного поля или его части

^ Большинство заболеваний легких сопровождается уплотнением легоч-

ной ткани, т.е. снижением или отсутствием ее воздушности. Уплотненная

ткань сильнее поглощает рентгеновское излучение. На фоне светлого ле-

гочного поля появляется тень или, как принято говорить, затемнение. По-

ложение, величина и форма затемнения зависят, естественно, от объема

поражения. Различают несколько типовых вариантов затемнения (рис.

111.11). Если патологический процесс захватил все легкое, то на рентгено-

грамме в той или иной степени затемнено все легочное поле. Этот синдром

обозначают термином «обширное затемнение легочного поля». Обнаружить

его не составляет труда - он бросается в глаза при первом взгляде на сни-

мок (рис. Ш.12). Однако нужно сразу же определить его субстрат. Затемне-

ние всего легочного поля чаще всего вызывается закупоркой главноео бронха

и ателектазом соответствующего легкого.

Ателекташрованное легкое безвоздушно, поэтому тень его однородна.

Кроме того, оно уменьшено, поэтому органы средостения смещены в сто-

184

a

6

в

г

Д

е

Рис. 111.11 Основные варианты затемнения легочного поля,

а — обширное или тотальное затемнение; 6 — ограниченное затемнение; в —

круглая тень; г — кольцевидная тень; д — очаговые тени; е — рассеяние (диссе-

минация) очагов в легких.

рону затемнения. Этих двух признаков достаточно, чтобы распознать ате-

лектаз легкого и с помощью томографии и фибробронхоскопии точно уста-

новить его происхождение (опухоль главного бронха, его повреждение,

инородное тело). Схожая картина может быть получена после удаления лег-

кого (пневмонэктомии), но такой вариант ясен из анамнеза.

Другим патологическим процессом, при котором органы средостения

смещены в сторону обширного затемнения, является фиброторакс с

циррозом легкого. Однако при этой патологии затемнение никогда не

бывает однородным: на его фоне различимы участки сохранившейся ле-

гочной ткани, вздутые дольки, иногда полости, грубые фиброзные тяжи

и т.д.

Воспалительная инфильтрация очень редко распространяется на все лег-

кое. Если это все же произошло, то также наблюдается обширное затемне-

ние легочного поля. Его отличают от ателектаза не только по клинической

картине, но и по рентгенологическим симптомам. Органы средостения при

пневмонии остаются на месте, а на фоне затемнения можно уловить про-

светы бронхов, заполненных воздухом.

Наконец, очень важно указать, что затемнение легочного поля может

быть обусловлено не только уплотнением легочной ткани, но и жидкостью,

скопившейся в плевральной полости. При большом выпоте затемнение стано-

вится обширным и однородным, как при ателектазе, но органы средосте-

ния при этом смещены в противоположную сторону! Как видите, столь «ла-

коничному» синдрому, как обширное затемнение легочного поля, вполне

возможно дать морфологическую интерпретацию.

185