Медицинская радиология. Основы лучевой диагностики и лучевой терапии

Рентгеноэндоваскулярная окклюзия — чрескатетерная закупорка со-

суда, его эмболизация. Для этого через катетер вводят эмболизирую-

ший материал, который временно или постоянно обтурирует просвет

сосуда. В зависимости от калибра сосуда и цели процедуры используют

микрочастицы платины, микросферы с ферромагнетиками, гемостати-

ческую желатиновую губку, металлические спирали, масляные эмуль-

сии. Рентгеноэндоваскулярную окклюзию производят для остановки

кровотечения (например, легочного, желудочного, кишечного), тром-

бирования аневризмы, разобщения врожденных и приобретенных ар-

териовенозных соустий. Эмболизация внутренней подвздошной арте-

рии является средством остановки тяжелых кровотечений при травме

таза. К рентгеноэндоваскулярной окклюзии прибегают перед некото-

рыми оперативными вмешательствами, например при нефрэктомии по

поводу рака почки, что способствует «бескровности» операции и об-

легчает удаление новообразования.

К числу рентгеноэндоваскулярных вмешательств относятся многие дру-

гие манипуляции: чрескожное закрытие незаросшего артериального (ботал-

лова) протока и дефекта в перегородке сердца, чрескатетерная эмбол-

эктомия, чрескатетерное удаление инородных тел из сердца и легочной арте-

рии. Получили распространение методы селективного введения лекарств и

радиоактивных лечебных препаратов в различные отделы сосудистой систе-

мы. Их применяют при химиотерапии опухолей, неокклюзионной мезенте-

риальной ишемии, для растворения сгустков в просвете сосуда (медикамен-

тозный тромболизис) и лечения острого тромбоза. Большие успехи достиг-

нуты при проведении тромболитической терапии больным острым инфарк-

том миокарда, с тромбоэмболией легочной артерии, а также чрескатетерной

терапии острых панкреатитов и панкреонекрозов. Местное воздействие

лекарственных средств часто оказывается более эффективным, чем внутри-

венное или внутримышечное.

Всеобщее признание получили два новшества. Первое заключается в

чрескатетерном введении специального фильтра в полую вену. Через вены

верхней конечности фильтр устанавливают в верхней полой вене, а через

бедренную вену его проводят в нижнюю полую вену. Фильтр является эф-

фективным средством профилактики тромбоэмболии легочной артерии

(например, при тромбофлебите). Второе новшество связано с введением

через катетер гибкого зонда-световода, который используют для лазерного

разрушения атероматозных бляшек или тромбов (так называемая лазерная

тоннелизация), или прибора для механической ретракции сгустка.

В сферу интервенционной радиологии входят не только эндоваскуляр-

ные, но и разнообразные экстравазальные (внесосудистые) манипуляции.

Под рентгенологическим контролем выполняют катетеризацию бронхов с

целью получения материала путем биопсии недоступных для бронхоскопа

участков бронхиального дерева, выполняют чрескожные трансторакальные

пункции внутрилегочных и медиастинальных образований. Усиленно разраба-

тываются эндобилиарные рентгенохирургические вмешательства. Посредст-

вом чрескожной пункции и катетеризации желчных протоков осуществля-

ют декомпрессию при обтурационной желтухе, создают временный или по-

стоянный отток желчи (наружное или внутреннее дренирование желчных

152

путей), вводят препараты для растворения желчных камней, удаляют мел-

кие камни, устраняют стриктуры желчных протоков, расширяют анастомоз

между обшим желчным протоком и пищеварительным трактом.

Следует упомянуть о рентгеноэндоуринальных вмешательствах. Основой

их чаше всего являются чрескожная пункция и катетеризация почечной ло-

ханки при непроходимости мочеточника. Через искусственно созданный

ход дробят и удаляют почечные камни, не подлежащие литотрипсии — вол-

новому дроблению. Таким же путем производят нефростомию, вводят ле-

карственные препараты, осуществляют биопсию, рассечение стриктуры и

баллонное расширение мочеточника (рис. 11.59)

Баллонную дилатацию осуществляют также для устранения стриктуры

пищевода ILVI желудка. Немалую роль в клинике играет такое интервенци-

онное вмешательство, как аспиращюнная биопсия под рентгенологическим

контролем. Ее используют для установления природы внутригрудных и аб-

доминальных образований и инфильтратов, что избавляет многих больных

от пробной торакотомии или лапаротомии, для пункционной биопсии щи-

товидной железы, лимфатических узлов, почек, печени, селезенки. Эту же

манипуляцию с успехом применяют для идентификации непальпируемых об-

разовании молочной железы. С помощью пункции осуществляют чрескожное

дренирование кист и абсцессов, что составляет в ряде случаев альтернативу

оперативным вмешательствам.

Помимо рентгенотелевизионного просвечивания, в ряде случаев в качест-

ве контроля используют компьютерную томографию, особенно часто при

проведении направленной пункции патологических образований, постро-

ении стереотаксических координат в случае выполнения стереотаксических

операций на головном мозге.

В качестве направляющего, контролирующего исследования, помимо

рентгенологического, все чаще применяют ультразвуковое. Вследствие от-

сутствия неблагоприятного воздействия ионизирующего излучения соно-

графия позволяет более продолжительно следить за проведением в орга-

низм пациента микрохирургических инструментов и отслеживать все этапы

интервенционных вмешательств. Для выполнения таких процедур совре-

менные ультразвуковые аппараты обязательно оснащаются специальными

пункционными датчиками.

В последнее время в качестве контролирующего метода начинают ис-

пользовать магнитно-резонансную томографию, которая становится доступ-

ной при использовании МР-томографа открытого типа.

7. МЕДИЦИНСКОЕ ИЗОБРАЖЕНИЕ КАК ОБЪЕКТ

ИНФОРМАТИКИ

Главным источником диагностической информации, получаемой с по-

мощью средств лучевой диагностики, являются медицинские изображе-

ния органов (medical images). Многообразные медицинские образы незави-

симо от способа их получения — рентгенологического, ультразвукового,

радионуклидного или магнитно-резонансного — могут быть объединены в

две основные группы: аналоговые и цифровые (дигитальные); имеется

также промежуточный вариант — аналого-цифровые.

154

К аналоговым изооражениям относят такие, в которых заключена ин-

формация непрерывного характера. Подобные изображения являются ос-

новными при восприятии человеком окружающего его мира Эти изобра-

жения предъявляют врачу для распознавания заболеваний. Всем аналого-

вым изображениям, включая медицинские, свойствен ряд недостатков

В частности, затруднены их компактное хранение, обработка в соответст-

вии с потребностями диагностики, передача от пользователя к пользовате-

лю. В них всегда много лишних сигналов, или шумов, которые ухудшают их

качество.

Все этих недостатков лишены дигитыьные (цифровые) медицинские изо-

бражения. Они имеют в своей основе ячеистую структуру (матрицу), содер-

жащую информацию (в виде цифр) об органе, которая поступила из датчи-

ков диагностического аппарата. С помощью компьютера из хранящихся в

матрице сигналов по сложным алгоритмам создается (реконструируется)

изображение органов. Дигитальные изображения характеризуются высоким

качеством, отсутствием посторонних сигналов (шумов). Их легко сохранять

на различных магнитных, оптических и магнитно-оптических цифровых

носителях, легко обрабатывать на компьютере и пересылать на большие

расстояния по сетям телекоммуникации.

Аналого-цифровые изображения имеют сложную «историю». Первона-

чально они создаются как аналоговые, затем в процессе передачи от детек-

тора до дисплея оцифровываются и на этом этапе как всякие дигитальные

изображения имеют все перечисленные выше достоинства. Вместе с тем

наличие обязательного аналогового этапа неизбежно обусловливает все уже

отмеченные недостатки, характерные для изображений такого рода.

Необходимо отметить, что аналоговые изображения могут быть преоб-

разованы в матричные и. наоборот, матричные — в аналоговые. Оцифровку

аналоговых изображений и ввод их в память компьютера осуществляют с

помощью специальных считывающих устройств — сканеров.

Ниже сгруппированы медицинские изображения и методы лучевой

диагностики, с помощью которых их получают.

Аналоговые изображения:

• традиционная пленочная рентгенография, в том числе линейная то-

мография,

• традиционная рентгеноскопия,
• сонография (некоторые разновидности).
Аналого-цифровые изображения:
• цифровая рентгенография (вторичная оцифровка рентгенограмм),

• цифровая рентгеноскопия,

• цифровая субтракционная ангиография,

• сонография (некоторые разновидности),
• сцинтиграфия.

Цифровые изображения:
• первично-цифровые методы рентгенографии,

• компьютерная томография,

• магнитно-резонансная томография,

• эмиссионная томография (одно- и двухфотонная),
• допплеровское картирование.

155

Представление диагностических изображений на дисплее может иметь

двоякий характер. Векторные изображения состоят из набора элементарных

линий и кривых, описываемых математическими формулами в виде мате-

матических объектов, называемых векторами. Последние имеют графичес-

кую характеристику и могут изменяться врачом в соответствии с выбран-

ными программами без ухудшения качества изображения.

Матричные изображения имеют в своей основе растр, состоящий из

большого числа ячеек — пиксыов (от англ. picture — картина, cell — клетка,

наименьший визуальный элемент на экране дисплея). Пространственное

разрешение матричных изображений тесно связано с количеством содержа-

щихся в них пикселов. Вследствие этого при обработке такого изображе-

ния, связанной с изменением его размеров (всего или отдельных деталей),

распечаткой на принтере с разрешающей способностью, отличающейся от

таковой на экране, оно может в значительной степени деформироваться —

появляется зубчатость контуров, исчезают детали изображения. Матричные

изображения формируются на растровом дисплее аналогично тому, как это

происходит на экране телевизора, т.е. путем сканирования электронным

лучом по строкам. Тем самым создается режим восприятия изображения в

реальном времени. Для создания матричного изображения применяют спе-

циальный дисплейный процессор, который через систему связи (интер-

фейс) подключен к оперативной памяти компьютера.

Каждому из элементов матрицы изображения на экране дисплея соот-

ветствует определенный участок адресуемой памяти. Таким образом, вся

ПЛОЩАДЬ растрового дисплея содержит совокупность пикселов, имеющую

свою размерность. В лучевой диагностике экранная площадь дисплея обыч-

но формируется в виде следующих матриц: 64x64, 128x128, 256x256,

512x512. 1024x1024 пикселов. Чем больше число пикселов, на которое раз-

бивается экранная площадь дисплея, тем выше разрешающая способность

системы отображения. Чем крупнее матрица изображения, тем более фраг-

ментарным оно представляется наблюдателю (рис. 11.60).

Каждый пиксел изображения формируется в памяти дисплейного про-

цессора различным числом бит — от 1 до 24. Чем большим количеством бит

информации представлен каждый пиксел изображения, тем богаче изобра-

жение по своим зрительным свойствам и тем больше информации об ис-

следуемом объекте оно содержит. Так, 2-битный пиксел содержит всего

=4 уровня передачи изображения, 8-битный (однобайтный) — 256, 24-

битный пиксел имеет свыше 16 млн вариантов. Количество бит, содержа-

щихся в одном пикселе, называют его глубиной. Чем больше глубина пиксела,

тем качественнее изображение. Оптимальным вариантом черно-белого изо-

бражения является однобайтный пиксел, который содержит 256 градаций се-

рого цвета (от белого — 0 до черного — 256),— так называемая стандартная

серая шкала.

При изображении в цвете наилучшим вариантом является трехбайтный

пиксел, который содержит 16,7 млн цветов (стандарт RGB — Red, Green.

Blue — красный, зеленый, голубой). Однако такая палитра цветов требует

большого объема памяти компьютера, поэтому в медицинской практике

чаще применяют упрощенный, так называемый индексированный, цвет —

однобайтный, который содержит 256 цветов. Он несколько хуже по качест-

ву, зато намного рациональнее расходует память компьютера. Кроме того,

он быстрее и проще передается по линиям компьютерной связи. И все же

156

Рис. 11.60. Влияние величины матрицы на качество изображения.

а — м а т р и ц а размером 64x64; б - 128x128; в — 256x256; г — 512x512 пикселов.

для ускорения передачи изображений и более рационального хранения в

компьютерной памяти их сжимают (т.е. производят их компрессию) спе-

циальными программами в несколько раз, или архивируют. При обратном

процессе — разархивировании — качество изображения восстанавливается

практически до исходного. Для передачи изображений от компьютера к

компьютеру их рекомендуется переводить в один из стандартных форматов,

наиболее универсальным из которых является TIFF (Target-Image File For-

mat — целевой файловый формат изображения).

В ультразвуковой диагностике чаще используют 6-битный пиксел, у ко-

торого 2'=64 оттенка серого цвета (от черного до белого). В радионуклидной

диагностике применяют преимущественно 8-битный пиксел (байтная сис-

тема формирования пиксела), в котором 2

=256 вариантов оценок, т.е.

уровней серой шкалы или цвета. Нетрудно подсчитать, что матричное изо-

бражение размером 64x64 пикселов в радионуклидной диагностике требует

157

4096 байт памяти, а изображение размером 128x128 пикселов — 16 384 байт,

т.е. около 16 Кбайт (приблизительно столько, сколько занимает одна стра-

ница машинописного текста).

Более совершенные системы радионуклидной диагностики имеют изо-

бражение размером 256x256, 512x512 и даже 1024x1024 пикселов. Для фор-

мирования таких образов при соответствующем 8-битном пикселе нужно

занять в памяти компьютера соответственно 64, 256 и около 1000 Кбайт

(1 Мбайт) памяти. Увеличение объема памяти неизбежно приводит к сни-

жению скорости обмена информацией, что сопровождается увеличением

времени, необходимого для построения каждого кадра изображения. В свя-

зи с этим мелкие растры (256x256 и 512x512) применяют преимущественно

для получения статических изображений с высоким пространственным раз-

решением, т.е. в диагностике очаговых поражений в органах, тогда как

крупные матрицы (64x64 и 128x128) используют главным образом для дина-

мических исследований.

В компьютерной томографии используют 2-байтные пикселы (16-бит-

ные). При размерах матрицы 512x512 на получение одной компьютерной то-

мограммы будет затрачиваться 412 кбайт памяти компьютера. Приблизи-

тельно такой же объем памяти необходим для получения МР-томограммы.

В дигитальной рентгенографии и рентгеноскопии применяют дисплей с

очень мелкой матрицей — 1024x1024 пикселов. Такое изображение практи-

чески неотличимо от обычного полутонового аналогового. Однако для по-

лучения этого изображения нужно свыше 1 Мбайт памяти компьютера.

Еше больший объем компьютерной памяти — свыше 2 Мбайт — необходим

для построения одного кадра в дигитальной субтракционной ангиографии.

Для работы цветных дисплеев, наиболее широко применяемых в радио-

нуклидной диагностике и допплеровском картировании, требуется память

компьютера, в 3 раза большая, чем для черно-белых, по количеству основ-

ных цветов {стандарт RGB). Понятно, что для реализации такой задачи

нужны высокопроизводительные компьютеры с большим объемом диско-

вой и оперативной памяти и развитым программным обеспечением.

Все медицинские изображения в лучевой диагностике могут существовать

в двух вариантах: в виде твердых копий — рентгенограмм, отпечатков на бу-

маге, фотобумаге — ив электронном виде — на экране дисплея, магнитных

носителях, оптических дисках и пр. Здесь уместно еще раз напомнить, что

емкость одной стандартной трехдюймовой дискеты составляет 1,44 Мбайта,

оптического диска CD-ROM — 640 Мбайт, магнитно-оптического диска —

2 Гбайт, жесткого диска (винчестера) персонального компьютера — не-

сколько Гбайт. Скорость передачи информации по современным коммуни-

кационным системам в настоящее время обычно не превышает 1200—3600

бит/с. Таковы «взаимоотношения» медицинских изображений и современ-

ных цифровых способов их хранения и передачи.

Одним из важнейших направлений в визуализации органов является

получение функциональных изображений. При этом можно выделить 3

типа таких изображений: характеризующие двигательную активность орга-

нов (сократительную, эвакуаторную и др.) - I тип; характеризующие экс-

креторную функцию органа — II тип; отражающие активность метаболи-

ческих процессов в органе — III тип.

Получить функциональное изображение 1 типа, т.е. исследовать двига-

тельную активность органов, можно на экране рентгенодиагностического

158

аппарата или дисплее аппарата для ультразвуковой диагностики. С целью

регистрации функциональных изображений I типа применяют киносъемку

видеомагнитофонную запись, регистрацию на магнитных носителях ком-

пьютера. Для того чтобы исследовать эвакуаторную функцию органов в

них предварительно вводят специальные вещества - рентгеноконтрастные

при рентгенологическом методе исследования и радионуклидные - при ра-

дионуклидном. Наблюдая с помощью аппаратов для лучевой диагностики

за выведением контрастного вещества из органа, судят об его эвакуаторной

функции. Применение с этой целью компьютерной технологии позволяет

оценить функцию органа в количественных показателях.

Функциональные изображения II типа получают для изучения экскретор-

ной функции органа. С этой целью применяют радиофармпрепараты и рент-

геноконтрастные вещества, избирательно и быстро захватываемые из крови

исследуемыми органами. Таким путем изучают, например, функцию пече-

ни, почек, желчевыделительной системы.

Функциональные изображения III типа — метаболические. Их применя-

ют преимущественно в радионуклидной диагностике. С этой целью в орга-

низм пациента вводят РФП, включающийся в обмен веществ в исследуе-

мом органе. Так, например, в сердечной мышце активно поглощается и

утилизируется меченая глюкоза, поэтому интенсивность изображения сер-

дечной мышцы на сцинтиграммах после введения в организм этого РФП

будет отражать перфузию миокарда и метаболическую активность сердеч-

ной мышцы. Этот же РФП активно метаболизируется мозговой тканью, в

связи с чем он может быть использован для получения функциональных

изображений головного мозга.

Существенным преимуществом дигитальных изображений является

возможность их компьютерной обработки. Первый этап такой обработки —

предварительный. Его осуществляют во время сбора информации, т.е. в мо-

мент получения самого изображения. С этой целью проводят коррекцию

изображения с целью «выправления» технических дефектов детекторов из-

лучений, например неоднородности в чувствительности по полю большого

сцинтилляционного кристалла гамма-камеры или линейки ультразвуковых

датчиков. На этом же этапе осуществляют коррекцию физиологических

факторов, ухудшающих изображение. Например, при радионуклидном ис-

следовании почек исключают влияние радиоактивности, находящейся в

кровеносных сосудах и окружающих мягких тканях, при исследовании пе-

чени необходимо учесть и исключить динамическую нерезкость, вызван-

ную ее дыхательными перемещениями.

Следующий этап обработки изображений — аналитический. Его прово-

дят во время анализа изображений. Так, с целью улучшения качества изо-

бражения можно провести процедуру сглаживания, т.е. выравнивание не-

однородностей, контрастирование органов путем отсечения окружающего

орган фона, который мешает зрительному восприятию исследуемого органа.

Можно выполнить также дополнительное раскрашивание отдельных участ-

ков изображения, что также улучшит качество его восприятия.

Для того чтобы улучшить выявление патологических очагов в органе,

проводят изосчетные кривые, т.е. линии, соединяющие точки изображения

с одинаковым накоплением РФП или одинаковой оптической плотностью.

Иногда целесообразно построить профилограмму — горизонтальную линию,

проходящую через весь исследуемый орган. Такая линия покажет распреде-

159

Рис. 11.61. Компьютерное совмещение изображений сосудистой системы головно-

го мозга, полученных с помощью магнитно-резонансной и компьютерной рентге-

новской томографии (так называемые спаянные изображения).

ление РФП вдоль горизонтальной или вертикальной оси, т.е. получится как

бы срез органа по этой линии. С помощью специальных алгоритмов можно

построить аксонометрическое, или псевдообъемное, изображение органа. Ес-

тественно, все указанные выше преобразования выполняют с помощью

компьютера по заложенным в него прикладным программам.

Своеобразной формой обработки изображения является "алгебра кад-

ров»: сложение или вычитание нескольких изображений органа с помощью

компьютера. Таким путем, например, получают изолированное изображе-

ние сосудов при дигитальной субтракционной ангиографии или изображе-

ние парашитовидных желез при сцинтиграфии.

Аналогичный прием используют для повышения контрастности изо-

бражения опухолей и «привязки» его к анатомическим ориентирам. При

этом складывают два кадра — изображения опухоли и того участка тела, где

эта опухоль выявлена. Новое направление обработки изображений — со-

вмещение изображений, полученных посредством разных методов исследо-

вания, например компьютерно-томографического и магнитно-резонансно-

го (рис 11.61). Такие суммарные изображения носят название «спаянные».

С помощью компьютера можно обрабатывать кривые, полученные при

анализе медицинских изображений. Можно, например, сгладить (апрокси-

160

мировать) эти кривые, т.е. сделать их визуально более наглядными Специ-

альные прикладные программы позволяют провести на компьютере мате-

матическое моделирование изучаемых функции, что помогает выявить пато-

логические изменения и оценить степень их выраженности.

Выделение «зон интереса» — один из основных этапов обработки диа-

гностических изображений на компьютере. «Зона интереса» — это

участок изображения органа (рентгенологического, ультразвукового,

магнитно-резонансного, радионуклидного), который представляет

наибольший интерес для диагностики.

«Зоной интереса» может быть весь орган или его часть. На одном изо-

бражении возможно несколько «зон интереса», например исследуемый

орган, окружающие его ткани, пучок питающих орган сосудов, соседние

органы. Применительно к отдельному органу такими «зонами интереса»

могут быть, в частности, кортикальный слой и выделительная система ор-

гана (например, у почки — см. рис. 1.16).

Форму, размеры и количество «зон интереса» врач выбирает произ-

вольно в зависимости от вида исследования и конкретных задач диагности-

ки; делается это с помощью курсора на экране дисплея либо автоматически

по специальным программам обработки изображений. Выбранную «зону

интереса» изучают отдельно или же во взаимосвязи с другими. В этой зоне

с помощью компьютера можно проследить прохождение рентгеноконтраст-

ного вещества или РФП. Построенные на основании результатов такого

анализа кривые — гистограммы отражают функцию органа (или его части).

В «зонах интереса» можно определить оптическую плотность изображения

органа, выявить и оценить степень неоднородности его ткани.

Перспективным направлением использования компьютера для анализа

медицинских изображений является их автоматизированный анализ. Осо-

бенно эффективна такая обработка при массовых проверочных исследовани-

ях, например при флюорографии грудной полости или маммографии. С по-

мощью особо сложных компьютерных систем, состоящих из нескольких

десятков и даже сотен высокопроизводительных процессоров (так называе-

мые нейрокомпьютеры), удается автоматизировать процесс распознавания

заболеваний. Для этого такие системы предварительно длительное время

«обучают» на большом клиническом материале, т.е. создают «базу знаний»

по данному предмету.

Вычислительную технику все шире используют в медицинской практи-

ке. В некоторых клиниках более половины информации о больном поступает к

врачу после компьютерной обработки. Это не только медицинские изобра-

жения, но и электронная система документооборота, локальные внутри-

больничные, региональные и мировые компьютерные сети. Все большее

распространение получает телемедицина как средство общения и профес-

сиональной деятельности. Традиционная система врач—больной заменяется

на более сложную: больной — компьютер — врач. В связи с этим уже на сту-

денческой скамье чрезвычайно важно овладеть основами медицинской ин-

форматики и компьютерной техники, научиться использовать компьютер-

ную технологию в повседневной врачебной деятельности.

Конечно, компьютеризация медицины ни в коей мере не умаляет роли

врача. Это была, есть и будет гуманитарная специальность! Никогда — ни

161

сейчас, ни в будущем — компьютер не заменит врача у постели больного,

хотя бы потому, что он лишен важнейшего свойства человеческой личнос-

ти — сострадания! Как остроумно заметил один ученый: «Отвечать на во-

просы, которых никто не задавал,- это то, чего не может машина, а чело-

веческий мозг может». Более того, умелое применение вычислительной

техники подчеркивает значение деонтологии, гуманизм врача. В компью-

терный век только от него зависит, сколько останется «человеческой»

медицины. Политику в лучевой диагностике должен определять врач: «Но

о главном не забудь: ты владыка, в этом суть!» (Г. Абашидзе).

МОЛОДОМУ ИССЛЕДОВАТЕЛЮ

Медицинские научные деятыи происходят из всей массы

медицинского сословия: всякий практический врач, раз он

обладает умом, энергией и талантом, может проявить

свое участие в общей медицинской науке и сложиться в

постоянного и крупного медицинского деятеля.

И.П. Павлов

Как-то Владимир Маяковский не без иронии заметил, что книги

пишут для того, чтобы случилось что-нибудь новое, а редакторы сущест-
вуют для того, чтобы ничего не случилось. Почему нам вспомнились эти

слова? Потому что мы опасались, что рецензенты учебника (а от них за-
висит решение о его издании) предложат нам отказаться от данного раз-

дела во второй части книги. С мягкой укоризной они укажут, что для раз-
работки и усовершенствования методов и средств исследования требуются
глубокие знания предмета и наивно предлагать соответствующие задания
студентам.

Тогда мы на очередной лекции, рассказав об основных способах полу-

чения лучевых изображений, предложили студентам 3-го курса тут же при-

думать новые методы, которые можно было бы использовать для этой цели.

Из всех полученных в ответ записок приведем три (без изменения стиля ав-

торов).

1. «Почему бы органы не зазвучали? Пропускаем узкий пучок электро-

магнитных волн. Меняя частоту, достигаем резонанса в той или иной
ткани, органе и т.д. Регистрируя резонансное излучение, преобразуем
электромагнитные волны в звуковые. Сравниваем с эталоном (лучше всего

для парных органов). Любовь — мелодия, жизнь — серенада, пусть болезнь
станет симфонией!».

2. «Для диагностики новообразований. Слабый электрический ток про-

ходит сквозь тело. Опухоль имеет большее сопротивление. Экран с помо-
щью осциллографа регистрирует».

3. «А что если сделать радионуклидное исследование отдельной клет-

ки, сравнивая с электронограммой и радионуклидной сканограммой нор-
мальной клетки. При таком способе мы сможем проникнуть не только в

отдельные структурные компоненты клетки, выделяя какие-то патологи-
ческие процессы в ней, но и еще глубже. Но насколько это технически
осуществимо?»

162

Заметьте, что эти записки были получены нами более 15 лет назад, до

выхода первого издания данного учебника! Поэтому мы смело выдвигаем

несколько проблем и в заключение второй части учебника.

Первое и главное предложение: не на ходу или во время лекции, а после

глубокого обдумывания попытайтесь отыскать идею принципиально ново-

го метода получения лучевых изображений. Сумел же это сделать А. Кор-

мак (идея компьютерной томографии) или Пауль Лаутербур (идея магнит-

но-резонансного изображения).

Второе предложение: изучение экономики лучевых исследований.

В России этой проблемой долгое время никто не интересовался. Только

в связи с развитием страховой медицины появились расчеты стоимости

рентгенологических, ультразвуковых, радионуклидных и других процедур.

Однако, во-первых, эти расчеты далеко не просты и не всегда корректны.

Во-вторых, не проведено сопоставление экономичности разных лучевых

методик в зависимости от их эффективности при конкретных патологичес-

ких состояниях.

Третье предложение: необходимо, исходя из теории массового обслужи-

вания, определить потребность во всех видах лучевой диагностики в раз-

личных регионах страны, в лечебных учреждениях разного типа и т.д.

Разумеется, все это — крупные проблемы, но ведь «великая энергия

рождается для великих целей». Однако важно решать и частные задачи. Их

в данной области неисчислимое количество. Речь идет об отдельных изо-

бретениях и рационализаторских предложениях по усовершенствованию

существующих лучевых методик. В качестве примера укажем некоторые на-

правления таких исследований: 1) улучшение подготовки больных, в част-

ности для рентгенологических и ультразвуковых процедур; 2) усовершенст-

вование средств защиты пациентов и персонала при рентгенологических

исследованиях; 3) повышение качества и надежности детекторов излуче-

ния; 4) разработка способов обработки материалов лучевых исследований

для повышения их информативности; 5) разработка оптимальных средств и

способов передачи лучевых изображений по локальным и национальным

сетям.

1. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ

Проблемы заболевания являются более сложными и труд-

ными, чем любые другие, которые приходится решать

тренированному уму.

В. Ослер

Величественный и бесконечный мир расстилается вокруг. И каждый

человек - тоже мир, сложный и неповторимый. Разными путями стремим-

ся мы исследовать этот мир, понять основные принципы его строения и ре-

гуляции, познать его устройство и функции. Научное познание опирается

на следующие исследовательские приемы: морфологический метод, физио-

логический эксперимент, клиническое исследование, лучевые и инстру-

ментальные методы. Однако научные знания — лишь первая основа диагнос-

тики. Эти знания — все равно, что ноты для музыканта. Однако, используя

одни и те же ноты, разные музыканты при исполнении одного и того же

произведения достигают разного эффекта. Вторая основа диагностики —

искусство и личный опыт врача «Наука и искусство так же связаны между

собой, как легкие и сердце, так что если один орган извращен, то другой не

может правильно действовать» (Л.Толстой).

Все это подчеркивает исключительную ответственность врача: ведь

каждый раз у постели больного он принимает важное решение. Постоянное

повышение знаний и стремление к творчеству — вот черты настоящего

врача. «Мы любим все — и жар холодных числ, и дар божественных виде-

ний...» (А. Блок).

С чего начинается любая диагностика, в том числе лучевая? С глубоких и

твердых знаний о строении и функциях систем и органов здорового человека

во всем своеобразии его половых, возрастных, конституциональных и инди-

видуальных особенностей. «Для плодотворного анализа работы каждого ор-

гана необходимо прежде всего знать его нормальную деятельность»

(И.П. Павлов). В связи с этим все главы III части учебника начинаются с крат-

кого изложения лучевой анатомии и физиологии соответствующих органов.

Мечта И.П. Павлова охватить величественную деятельность головного

мозга системой уравнений еще далека от воплощения. При большинстве

патологических процессов диагностическая информация столь сложна и

индивидуальна, что выразить ее суммой уравнений пока не удается. Тем не

менее повторное рассмотрение сходных типовых реакций позволило теоре-

тикам и клиницистам выделить типовые синдромы повреждений и заболе-

ваний, создать некоторые образы болезней. Это — важная ступень на диа-

гностическом пути, поэтому в каждой главе после описания нормальной

картины органов рассмотрены симптомы и синдромы болезней, наиболее

часто выявляемые при лучевой диагностике. Добавим лишь, что именно

здесь ярко проявляются личные качества врача: его наблюдательность и

способность в пестром калейдоскопе симптомов разглядеть ведущий син-

дром поражения. Можно поучиться у наших далеких предков. Мы имеем в

виду наскальные рисунки времен неолита, в которых удивительно точно

отражена общая схема (образ) явления.

Кроме того, в каждой главе дано краткое описание клинической карти-

ны немногих наиболее часто встречающихся и тяжелых заболеваний, с ко-

торыми студент должен познакомиться как на кафедре лучевой диагности-

167

ки и лучевой терапии, так и в процессе курирования больных в терапевти-

ческих и хирургических клиниках на старших курсах.

Собственно диагностика начинается с обследования больного, и очень

важно правильно выбрать программу его проведения. Ведущим звеном в

процессе распознавания болезней, конечно, остается квалифицированное

клиническое обследование, но оно уже не сводится только к осмотру боль-

ного а представляет собой организованный целенаправленный процесс,

который начинается с осмотра и включает применение специальных мето-

дов среди которых видное место занимают лучевые.

В этих условиях работа врача или группы врачей должна основываться

на четкой программе действий, которая предусматривает порядок примене-

ния различных способов исследования, т.е. каждый врач должен быть воору-

жен набором стандартных схем обследования больных. Эти схемы призваны

обеспечить высокую надежность диагностики, экономию сил и средств спе-

циалистов и пациентов, приоритетное применение менее инвазивных вме-

шательств и уменьшение лучевой нагрузки на больных и медицинский пер-

сонал. В связи с этим в каждой главе приведены схемы лучевого обследова-

ния при некоторых клинических и рентгенологических синдромах. Это лишь

скромная попытка наметить путь комплексного лучевого обследования при

наиболее часто встречающихся клинических ситуациях. Дальнейшая задача

состоит в переходе от этих ограниченных схем к подлинным диагностичес-

ким алгоритмам, которые будут содержать все данные о больном.

На практике, увы, выполнение программы обследования сопряжено с

определенными трудностями: различно техническое оснащение лечебных

учреждений, неодинаковы знания и опыт врачей, состояние больного. «Ост-

рословы говорят, что оптимальной траекторией называется та траектория, по

которой ракета никогда не летает» (Н.Н. Моисеев). И тем не менее врач должен

для конкретного больного выбрать наилучший путь обследования. Отмечен-

ные этапы входят в общую схему диагностического исследования пациента.

168

Для того чтобы эффективно проводить лучевую диагностику и грамот-

но оценивать результаты лучевых исследований, необходимо придержи-

ваться строгих методологических принципов.

П е р в ы й п р и н ц и п : всякое лучевое исследование должно быть обо-

сновано. Главным аргументом в пользу выполнения лучевой процедуры должна
быть клиническая необходимость получения дополнительной информации, без
которой полный индивидуальный диагноз установить невозможно.

В т о р о й п р и н ц и п : при выборе метода исследования необходимо

учитывать лучевую (дозовую) нагрузку на больного. В инструктивных доку-

ментах Всемирной организации здравоохранения предусмотрено, что рент-

генологическое исследование должно обладать несомненной диагностичес-

кой и прогностической эффективностью; в противном случае оно является

напрасной тратой средств и представляет опасность для здоровья вследст-

вие неоправданного применения радиации. При равной информативности

методов нужно отдать предпочтение тому, при котором не происходит об-

лучения больного или оно наименее значительное.

Т р е т и й п р и н ц и п : при проведении лучевого исследования нужно

придерживаться правила «необходимо и достаточно», избегая излишних про-
цедур. Порядок выполнения необходимых исследований — от наиболее щадящих

и необременительных к более сложным и инвазивньш (от простого к сложно-

му). Однако не нужно забывать, что иногда приходится сразу выполнять

сложные диагностические вмешательства ввиду их высокой информатив-

ности и важности для планирования лечения больного.

Ч е т в е р т ы й п р и н ц и п : при организации лучевого исследования

нужно учитывать экономические факторы («стоимостная эффективность

методов»). Приступая к обследованию больного, врач обязан предвидеть

затраты на его проведение. Стоимость некоторых лучевых исследований

столь велика, что неразумное применение их может отразиться на бюджете

лечебного учреждения. На первое место мы ставим пользу для больного, но

при этом не имеем права игнорировать экономику лечебного дела. Не при-

нимать ее во внимание означает неправильно организовывать работу луче-

вого отделения.

Наука есть лучший современный способ удовлетворе-

ния любопытства отдельных лиц за счет государства.

Л.А. Арцимович

К знаменитому терапевту Сидегаму обратился медик с

просьбой посоветовать, какие книги читать, чтобы

стать хорошим врачом.

— Читайте, мой друг, «Дон Кихота· Сервантеса — это

прекрасная книга, которую я сам часто перечитываю.

(Е.А. Вагнер. Раздумья о врачебном

долге.- Пермь, 1986)

Одно из своих писем в 1885 г. А.П. Чехов шутливо под-

писал: «Хирург патологии А. Чехов». Как известно, ве-

ликий русский писатель по образованию был врач: он

закончил медицинский факультет Московского уни-

верситета.

169

Медицинская радиология. Основы лучевой диагностики и лучевой терапии - часть 10