Медицинская радиология. Основы лучевой диагностики и лучевой терапии - часть 15

Рис. HI.55. Передняя рентгенограмма

сердца и схема к ней.
а — правый поперечный размер сердечной

тени; б — левый поперечный размер; в —

косой размер; г — длинник сердца; 1 —

правое предсердие, 2 — правый желудочек,

3 — легочный ствол, 4 — левое предсер-

дие, 5 — левый желудочек, 6 — восходя-

щая часть аорты, 7 — дуга аорты, 8 — нис-

ходящая часть аорты; Μ — срединная

линия тела, Π — наибольший поперечник

грудной клетки.

нограммы, выполненные в нескольких проекциях, т.е. при разных ракурсах

съемки. Дело в том, что контуры сердечной тени, в норме ровные и четкие,

имеют форму дуг. Каждая дуга представляет собой отображение выходящей

на контур поверхности того или иного отдела сердца. На рис. П1.55—Ш-57

обозначены все дуги, образованные предсердиями и желудочками, а также

магистральными сосудами.

Подчеркнем, что все дуги сердца и сосудов отличаются гармоничной

закругленностью. Выпрямленность дуги или какого-либо ее участка свиде-

тельствует о патологических изменениях в стенке сердца или прилежаших

тканях.
234

Ряс. Ш.56. Рентгенограмма сер-

дца в правой косой проекции и

схема к ней. Обозначения те же,

что и на рис. III.55.

Форма и положение сердца у человека вариабельны. Они обусловлены

конституциональными особенностями пациента, положением его во время

исследования, фазой дыхания. Был период, когда очень увлекались измере-

ниями сердца на рентгенограммах. В настоящее время обычно ограничива-

ются определением сердечно-легочного коэффициента — отношения по-

Рнс. III.57. Рентгенограмма сер-

дца в левой косой проекции и

схема к ней. Обозначения те же,

что и на рис. III.55.

235

перечника сердца к поперечнику грудной клетки, которое в норме у взрос-

лых колеблется в пределах от 0,4 до 0,5 (у гиперстеников больше, у астени-

ков меньше). Основным же методом, определяющим параметры сердца, яв-

ляется ультразвуковой. С его помощью точно измеряют не только размеры

сердечных камер и сосудов, но и толщину их стенок. Измерить камеры

сердца, причем в различные фазы сердечного цикла, можно также посред-

ством синхронизированной с электрокардиографией компьютерной томогра-
фии, дигиталъной вентрикулографии или сцинтиграфии.

У здоровых людей тень сердца на рентгенограмме однородна. При па-

тологии могут обнаруживаться отложения извести в клапанах и фиброзных

кольцах клапанных отверстий, стенках коронарных сосудов и аорты, пери-

карде. В последние годы появилось немало больных с имплантированными

клапанами и водителями ритма сердца. Отметим, что все эти плотные

включения, как естественные, так и искусственные, наглядно выявляются

при сонографии и компьютерной томографии.

Компьютерную томографию производят при горизонтальном положе-

нии пациента. Основной срез сканирования выбирают таким образом,

чтобы его плоскость проходила через центр митрального клапана и верхуш-

ку сердца. На томограмме этого слоя вырисовываются оба предсердия, оба

желудочка, межпредсердная и межжелудочковая перегородки (рис. III.58).

На этом же срезе дифференцируются венечная борозда, место прикрепле-

ния сосочковой мышцы и нисходящая аорта. Последующие срезы выделя-

ют как в краниальном, так и в каудальном направлении. Включение томо-

графа синхронизировано с записью ЭКГ. Для того чтобы получить четкое

изображение полостей сердца, томограммы выполняют после быстрого

автоматического введения контрастного вещества. На полученных томо-

граммах выбирают два изображения, сделанных в конечные фазы сокраще-

ния сердца — систолическую и диастолическую. Сопоставив их на экране

дисплея, можно рассчитать регионарную сократительную функцию мио-

карда.

Новые перспективы в изучении морфологии сердца открыла МРТ, осо-

бенно выполняемая на последних моделях аппаратов — ультраскоростных

(рис. III.59). При этом можно наблюдать сокращения сердца в реальном

времени, производить съемку в заданные фазы сердечного цикла и, естест-

венно, получать параметры функции сердца.

Ультразвуковое сканирование в разных плоскостях и при различном по-

ложении датчика позволяет получить на дисплее изображение структур

сердца: желудочков и предсердий, клапанов, папиллярных мышц,

хорд; кроме того, удается выявить и дополнительные патологические

внутрисердечные образования. Как уже отмечалось, важным достоин-

ством сонографии является возможность оценить с ее помощью все

параметры сердечных структур (рис. III.60).

Допплерэхокардиография позволяет регистрировать направление и ско-

рость движения крови в полостях сердца, выявлять участки турбулентных

завихрений на месте возникающих преград нормальному кровотоку.

Инвазивные методики исследования сердца и сосудов связаны с искус-

ственным контрастированием их полостей. Эти методики применяют как

для изучения морфологии сердца, так и для исследования центральной ге-

236

Рис. III.58. Компьютерные томограммы сердца с усилением (срезы выполнены на

различных уровнях сердца).
ВПВ — верхняя полая вена; ВА — восходящая аорта; ЛА — легочная артерия;

ПЛА — правая ветвь легочной артерии; ЛЛА — левая ветвь легочной артерии;

НА — нисходящая аорта; ПЖ — правый желудочек; ЛЖ — левый желудочек;

ПП — правое предсердие; ЛП — левое предсердие.

237

модинамики. При ангиокардио-

графии 20—40 мл рентгено-

контрастного вещества вводят

с помощью автоматического

шприца через сосудистый кате-

тер в одну из полых вен или в

правое предсердие. Уже во

время введения контрастного

вещества начинают видеосъем-

ку на кинопленку или магнит-

ный носитель. За все время ис-

следования, которое продолжа-

ется 5—7 с, контрастное веще-

ство последовательно заполня-

ет правые отделы сердца, сис-

тему легочной артерии и легоч-

ные вены, левые отделы сердца

и аорту (рис. 111.61). Однако

из-за разбавления конт-

растного вещества в легких

изображение левых отделов

сердца и аорты оказывается не-

четким, поэтому ангиокардио-

графию используют преимуще-

ственно для изучения правых

отделов сердца и малого круга

кровообращения. С ее помо-

щью удается выявить патоло-

гическое сообщение (шунт)

между камерами сердца, анома-

лию сосудов, приобретенное

или врожденное препятствие на

пути кровотока.

Для детального анализа со-

стояния желудочков сердца

контрастное вещество вводят

непосредственно в них. Иссле-

дование левого желудочка

сердца (левая вентрикулогра-

фия) производят в правой

косой передней проекции под

углом 30". Контрастное веще-

ство в количестве 40 мл влива-

ют автоматически со скоростью 20 мл/с. Во время введения контрастного

вещества начинают выполнять серию кинокадров (рис. III.62). Съемку про-

должают спустя некоторое время после окончания введения контрастного

вещества, вплоть до полного его вымывания из полости желудочка. Из

серии кадров выбирают два, сделанные в конечно-систолическую и конеч-

но-диастолическую фазы сокращения сердца. Сопоставив эти кадры, опре-

деляют не только морфологию желудочка, но и сократительную способ-

238

Рис. Ш.59. Магнитно-резонансные томо-

граммы сердца и магистральных сосудов.
а — прямая проекция: 1 — восходящая аорта,

2 — легочная артерия, 3 — правое предсер-

дие, 4 — левый желудочек; 6 — аксиальная

проекция: I — правый желудочек, 2 — левое

предсердие, 3 — правое предсердие, 4 —

левый желудочек, 5 — нисходящая аорта.

Рис. III.60. Ультразвуковое исследование сердца и аорты.
Вверху — секторная сонограмма: 1 — правый желудочек, 2 — левый желудочек, 3 —

аорта, 4 — левое предсердие; внизу — М-эхокардиограмма: 1 — передняя стенка сер-

ДЦа, 2 — правый желудочек, 3 — аорта и аортальный клапан, 4 — левое предсердие.

ность сердечной мышцы. Таким методом можно выявить как диффузные

нарушения функции сердечной мышцы, например при кардиосклерозе или

миокардиопатии, так и локальные зоны асинергии, которые наблюдаются

при инфаркте миокарда.

Для исследования коронарных артерий контрастное вещество вводят

непосредственно в левую и правую коронарные артерии (селективная

коронарография). На снимках, выполненных в различных проекциях,

изучают положение артерий и их основных ветвей, форму, контуры и

просвет каждой артериальной ветви, наличие анастомозов между сис-

темами левой и правой венечных артерий (рис. 111.63). Необходимо

отметить, что в подавляющем большинстве случаев коронарографию

выполняют не столько для диагностики инфаркта миокарда, сколько

в качестве первого, диагностического этапа интервенционной проце-

дуры — коронарной ангиопластики.

В последнее время для исследования полостей сердца и сосудов в усло-

виях их искусственного контрастирования все чаще применяют дигиталь-

239

Рис. III.6I. Последова-
тельность заполнения
полостей сердца и сосу-

дов контрастным веще-

ством при ангиокардио-
графии.
а — через I с после введе-

ния препарата в локтевую

вену; б—и — изображения,

получаемые через каждую

последующую секунду ис-

следования.

ную субтракционную ангиографию (ДСА). Как уже отмечалось в предыдущей
главе, ДСА на основе компьютерной технологии позволяет получать изоли-
рованное изображение сосудистого русла без теней костей и окружающих
мягких тканей. При соответствующих финансовых возможностях ДСА со
временем полностью заменит обычную аналоговую ангиографию.

Прославленный немецкий микробиолог Роберт Кох

охотно и внимательно лечил простых людей. Однажды

его пригласили к кайзеру Вильгельму.

— Надеюсь, вы будете лечить меня не так, как голо-

дранцев в вашей больнице? — спросил монарх.

— Это невозможно, ваше Величество,— с достоин-

ством ответил Кох.— Ведь говорят, что я обслуживаю

своих пациентов как королей.

(Медики и пациенты обмениваются

шутками.— Ташкент, 1985)

«Что есть чудак? Чудак есть человекоподобное суще-

ство, кое способно творить чудеса, невзирая на со-

противление действительности, всегда — подобно

молоку — стремящейся закиснуть».

(A.M. Горький)

240

"ис. Ш.62. Левая вентрикулография. Контрастное вещество заполняет полость

левого желудочка сердца.
а — фаза диастолы; б — фаза систолы.

241

242

3.2. Лучевое исследование функции сердца

У здорового человека примерно 1 раз в секунду по миокарду распро-

страняется волна возбуждения — происходит сокращение и затем расслаб-

ление сердца. Самым простым и доступным методом их регистрации явля-

ется рентгеноскопия. Она позволяет визуально оценить сокращения и рас-

слабления сердца, пульсацию аорты и легочной артерии. При этом, меняя

положение пациента за экраном, можно вывести на контур, т.е. сделать

краеобразующими, все отделы сердца и сосудов. Однако в последнее время

в связи с развитием ультразвуковой диагностики и широким внедрением ее

в клиническую практику роль рентгеноскопии в изучении функциональной

деятельности сердца из-за существующей при ней достаточно высокой лу-

чевой нагрузки заметно уменьшилась.

Основным методом изучения сократительной функции сердечной

мышцы является ультразвуковое исследование.

В кардиологии применяют несколько ультразвуковых методик:

одномерную эхокардиографию — М-метод; двухмерную эхокардиогра-

фию (сонографию) — В-метод; одномерную допплерэхокардиографию;

двухмерное цветное допплеровское картирование. Эффективным мето-

дом изучения сердца является также дуплексное исследование — соче-

тание сонографии и допплерографии.

Общая характеристика всех этих методов ультразвукового исследова-

ния дана в части II учебника.

Одномерная эхокардиограмма имеет вид группы кривых, каждая из ко-

торых соответствует определенной структуре сердца: стенке желудочка и

предсердия, межпредсердной и межжелудочковой перегородке, клапанам,

перикарду и т.д. Амплитуда кривой на эхокардиограмме указывает на раз-

мах систолических движений регистрируемой анатомической структуры.

Сонография дает возможность наблюдать на экране дисплея движения

стенок сердца и клапанов в реальном времени. Для изучения ряда показате-

лей, характеризующих функцию сердца, на экране монитора обводят кон-

тур сердца на стоп-кадрах, зафиксированных на вершине зубца R электро-

кардиограммы и нисходящем колене зубца Т. Специальная компьютерная

программа, имеющаяся в ультразвуковой установке, позволяет сопоставить

и проанализировать эти два изображения и получить параметры конечного

систолического и конечного диастолического объемов левого желудочка и

предсердий, размер поверхности правого желудочка, величину фракции

выброса желудочков, фракции опорожнения предсердий, систолического и

минутного объемов, толщину стенок миокарда. Весьма ценно, что при этом

могут быть получены показатели регионарной сократимости стенки левого

желудочка, что чрезвычайно важно в диагностике ишемической болезни

сердца и других поражений сердечной мышцы.

Рис. Ш.63. Коронарография — серия кинокадров.
а - нормальная правая коронарная артерия; 6 - правая коронарная артерия при

атеросклерозе; в - нормальная левая коронарная артерия; г - левая коронарная ар-

терия при атеросклерозе.

243

Рнс. III.64. Сцинтиграфия сердца Рис. 111.65. Объемная реконструкция

при циркуляции РФП в крови — рав- сердца при радионуклидном исследова-

новесная вентрикулограмма. нии.

Допплерографию сердца производят преимущественно в импульсном ре-

жиме. С ее помощью удается не только изучать движение клапанов и сте-

нок сердца в любой фазе сердечного цикла, но также в выбранном кон-

трольном объеме измерять скорость движения крови, направление и харак-

тер ее течения. Особое значение в исследовании функциональных парамет-

ров сердца приобрели новые методы допплерографии: цветное картирование,

энергетический и тканевый допплер (см. часть II учебника). В настоящее

время указанные варианты ультразвукового исследования являются ведущими

инструментальными методиками обследования кардиологических больных,

особенно в поликлинической практике.

Наряду с ультразвуковой диагностикой в последнее время бурно разви-

вались радионуклидные методы исследования сердца и сосудов. Среди этих

методов необходимо выделить три: равновесную вентрикулографию (динами-

ческая радиокардиография), радионуклидную ангиокардиографию и перфузион-

ную сиинтиграфию. Они позволяют получить важную, подчас уникальную

информацию о функции сердца, не требуют катетеризации сосудов, их

можно выполнять как в покое, так и после функциональных нагрузок. По-

следнее обстоятельство наиболее важно при оценке резервных способностей

сердечной мышцы.

Равновесная вентрикулография является одним из наиболее распростра-

ненных методов исследования сердца. С ее помошью определяют насосную

функцию сердца и характер движения его стенок. Объектом исследования

служит, как правило, левый желудочек, но разработаны специальные при-

емы и для изучения правого желудочка сердца. Принцип метода состоит в

регистрации серии изображений в памяти компьютера гамма-камеры. Эти

изображения получаются от гамма-излучения РФП, введенных в кровь и

длительно находящихся в кровотоке, т.е. не диффундирующих через стенку

сосудов. Концентрация таких РФП в кровеносном русле длительное время

остается постоянной, поэтому принято говорить, что исследуется кровяной

пул (от англ. pool — лужа, бассейн) (рис. 111.64, III.65).

244

Наиболее простой способ создания кровяного пула — введение в кровь

альбумина. Однако белок все же расщепляется в организме, а освободив-

шийся при этом радионуклид покидает кровяное русло, и радиоактивность

крови при этом постепенно падает, вследствие чего снижается точность ис-

следования. Более адекватным способом создания стабильного радиоактив-

ного пула оказалась метка эритроцитов пациента. С этой целью ему пред-

варительно вводят в вену небольшое количество пирофосфата — около

0,5 мг. Он активно абсорбируется на эритроцитах. Через 30 мин внутривен-

но вводят 600 МБк "'"Тс-пертехнетата, который моментально соединяется

с абсорбированным эритроцитами пирофосфатом. При этом получается

прочное соединение. Заметьте, что мы впервые столкнулись с методикой

радионуклидного исследования, при которой РФП «приготовляют» в орга-

низме пациента.

Прохождение радиоактивной крови по камерам сердца регистрируется

в памяти компьютера с помощью электронного устройства, называемого

триггером. Он «привязывает» сбор информации с детектора гамма-камеры

к электрическим сигналам электрокардиографа. Собрав информацию о

300—500 кардиоциклах (после полного разведения РФП в крови, т.е. стаби-

лизации кровяного пула), компьютер группирует их в серию изображений,

главными из которых являются отражающие конечно-систолическую и ко-

нечно-диастолическую фазы. Одновременно создается несколько промеж-

уточных изображений сердца на протяжении кардиоцикла, например каж-

дые 0,1 с.

Подобная процедура формирования медицинских изображений из боль-

шой серии необходима, чтобы получить достаточную «статистику счета»,

при которой результирующие изображения будут иметь достаточно высокое

качество, необходимое для анализа. Это касается любого анализа — и визу-

ального, и компьютерного.

В радионуклидной диагностике, как и во всей лучевой диагностике, дей-

ствует главное правило «качества достоверности»: сбор возможно боль-

шего количества информации (квантов, электрических сигналов, циклов,

образов и др.).

С помощью компьютера по интегральной кривой, построенной по ре-

зультатам анализа изображений сердца, рассчитывают фракцию выброса,

скорость наполнения и опорожнения желудочка, длительность систолы и

диастолы. Фракцию выброса (ФВ) определяют по формуле:

где ДО и СО — величины скорости счета (уровни радиоактивности) в ко-

нечно-диастолическую и конечно-систолическую фазы кардиоцикла.

Фракция выброса является одним из наиболее чувствительных показате-

лей функции желудочков. В норме она колеблется около 50 % для правого и

60 % для левого желудочка. У больных с инфарктом миокарда ФВ всегда

уменьшена пропорционально объему поражения, что имеет известное про-

гностическое значение. Этот показатель оказывается сниженным также

245

при ряле поражений сердечной мышцы: кардиосклерозе, миокардиопатии,

миокардите и др.

Равновесная вентрикулография может быть использована для выявления

ограниченных нарушений сократительной способности левого желудочка:

локальных дискинезий, гипокинезии, акинезии. С этой целью изображение же-

лудочка делят на несколько сегментов — от 8 до 40. Для каждого сегмента

изучают перемещение стенки желудочка при сокращениях сердца. Нема-

лую ценность представляет равновесная вентрикулография для обнаруже-

ния пациентов, у которых снижены функциональные резервы сердечной

мышцы. Такие люди образуют группу высокого риска развития острой сер-

дечной недостаточности или инфаркта миокарда. Им проводят это иссле-

дование в условиях дозированной велоэргометрической нагрузки, чтобы

обнаружить участки стенки желудочка, которые не справляются с нагруз-

кой, хотя в спокойном состоянии пациента отклонений не наблюдается.

Подобное состояние называют стресс-индуцированной миокардишгьной ише-

мией.

Равновесная вентрикулография дает возможность вычислить фракцию

регургитации, т.е. величину обратного выброса крови при пороках сердца,

сопровождающихся недостаточностью клапанного аппарата. Достоинством

метода является и то, что исследование можно вести длительно, в течение

нескольких часов, изучая, например, влияние лекарственных средств на де-

ятельность сердца.

Радионуклидная ангиокардиография — метод чередования первого про-

хождения РФП по камерам сердца после быстрого внутривенного введе-

ния его в небольшом объеме (болюсе).

Обычно применяют "'"Тс-пертехнетат активностью 4—6 МБк на I кг

массы тела в объеме 0,5—1,0 мл. Исследование проводят на гамма-камере,

оснащенной высокопроизводительным компьютером. В память компьюте-

ра записывается серия изображений сердца во время прохождения по нему

РФП (15—20 кадров в течение не более 30 с). Затем, выбрав «зону интере-,

са» (обычно это область корня легкого или правого желудочка), анализиру-

ют интенсивность излучения РФП. В норме кривые прохождения РФП по

правым камерам сердца и через легкие имеют вид одного высокого крутого

пика. При патологических состояниях кривая уплощается (при разбавле-

нии РФП в сердечных камерах) или удлиняется (при задержке РФП в ка-

мере).

При некоторых врожденных пороках сердца происходит сброс артери-

альной крови из левых камер сердца в правые. Такие шунты (их называют

левоправьши) бывают при дефектах в перегородке сердца. На радионуклид-

ных ангиокардиограммах левоправыи шунт выявляется как повторный по-

дъем кривой в «зоне интереса» легких. При других врожденных пороках

сердца венозная кровь, еше не обогащенная кислородом, вновь поступает,

минуя легкие, в большой круг кровообращения (праволевые шунты). При-

знак такого шунтирования на радионуклидной ангиокардиограмме — появ-

ление пика радиоактивности в области левого желудочка и аорты до того,

как максимум радиоактивности будет зарегистрирован в области легких.

При приобретенных пороках сердца ангиокардиограммы позволяют уста-

новить степень регургитации через митральное и аортальное отверстия.

246

Перфузионную сцинтиграфию миокарда применяют главным образом

для исследования миокардиального кровотока и в определенной степе-

ни — для суждения об уровне метаболизма в сердечной мышце Ее

проводят с препаратами

 2ш

Т1-хлорид и "Тс-сесамиби Оба РФП про-

ходя по сосудам, питающим сердечную мышцу, быстро диффундируют

в окружающую мышечную ткань и включаются в метаболические про-

цессы, имитируя при этом ионы калия. Таким образом, интенсивность

накопления указанных РФП в сердечной мышце отражает объем кро-

вотока и уровень метаболических процессов в сердечной мышце.

Накопление РФП в миокарде происходит довольно быстро и достига-

ет максимума через 5—10 мин. Это позволяет провести исследование в

различных проекциях. Нормальное перфузионное изображение левого же-

лудочка на сцинтиграммах имеет вид однородной подковообразной тени с

центральным дефектом, который соответствует полости желудочка. Воз-

никающие при инфаркте зоны ишемии при этом будут отображаться как

участки с пониженной фиксацией РФП. Более наглядные и, главное, до-

стоверные данные при изучении миокардиальной перфузии могут быть

получены при использовании однофотонной эмиссионной томографии.

В последние годы интересные и важные физиологические сведения о

функционировании сердечной мышцы стали получать при использовании

в качестве РФП ультракороткоживущих позитронизлучающих нуклидов,

например "F-DG, т.е. при применении двухфотонной эмиссионной томо-

графии. Однако пока это возможно только в отдельных крупных научных

центрах.

Новые возможности в оценке функции сердца появились в связи с со-

вершенствованием компьютерной томографии, когда стало реальностью вы-

полнение серии томограмм с короткими выдержками на фоне болюсного

введения рентгеноконтрастного вещества. В вену локтевого сгиба автома-

тическим шприцем вводят 50—100 мл неионного контрастного вещества —

омнипака или ультрависта. Сравнительный анализ срезов сердца с исполь-

зованием компьютерной денситометрии позволяет определить движение

крови в полостях сердца на протяжении сердечного цикла.

Особенно ощутимо продвинулась компьютерная томография в иссле-

довании сердца в связи с созданием электронно-лучевых компьютерных то-

мографов. Подобные аппараты позволяют не только получать большое ко-

личество снимков с очень короткой экспозицией, но и создавать имитацию

динамики сердечных сокращений в реальном времени и даже выполнять

трехмерную реконструкцию движущегося сердца.

Другой не менее динамично развивающийся метод исследования

функции сердца — магнитно-резонансная томография. Благодаря высокой

напряженности магнитного поля и созданию нового поколения высоко-

производительных компьютеров появилась возможность собирать нужную

для реконструкции изображения информацию за очень короткие промеж-

утки времени, в частности анализировать конечно-систолическую и ко-

нечно-диастолическую фазы сердечного цикла в режиме реального вре-

мени.

В распоряжении врача имеется немало лучевых способов оценки со-

кратительной функции сердечной мышцы и миокардиального кровотока.

Однако, как бы ни стремился врач ограничиваться неинвазивными методи-

247

ками, у ряда больных приходится использовать более сложные процедуры,

связанные с катетеризацией сосудов и искусственным контрастированием

полостей сердца и коронарных сосудов,— рентгенологическую вентрикуло-

графит и коронарографию.

Вентрикулография необходима потому, что она обладает более высоки-

ми, чем другие методы, чувствительностью и точностью при оценке

функции левого желудочка. Это особенно относится к выявлению на-

рушений локальной сократимости левого желудочка. Сведения о реги-

онарных расстройствах миокарда необходимы для определения тяжес-

ти ишемической болезни сердца, оценки показаний к оперативным

вмешательствам, транслюминальной ангиопластике коронарных арте-

рий, тромболизису при инфаркте миокарда. Кроме того, вентрикуло-

графия позволяет объективно оценить результаты нагрузочных и диа-

гностических проб при ишемической болезни сердца (теста предсерд-

ной стимуляции, велоэргометрической пробы и др.).

Рентгеноконтрастное вещество вводят в объеме 50 мл со скоростью

10—15 мл/с и выполняют киносъемку. На кинокадрах отчетливо отобража-

ются изменения тени контрастного вешества в полости левого желудочка.

При внимательном рассмотрении кинокадров удается заметить выражен-

ные нарушения сократимости миокарда: отсутствие движения стенки на

каком-либо участке или парадоксальные движения, т.е. выбухание в мо-

мент систолы.

Для выявления менее выраженных и локальных расстройств сократи-

мости принято проводить раздельный анализ 5—8 стандартных сегментов

силуэта левого желудочка (для снимка в правой передней косой проекции

под углом 30*). На рис. 111.66 отображено деление желудочка на 8 сегментов.

Для оценки сократимости по сегментам предложены разные способы. Один

из них заключается в том, что из середины длинной оси желудочка проводят

60 радиусов к контурам тени желудочка. Измеряют каждый радиус в конеч-

но-диастолическую фазу и соответственно степень его укорочения при со-

кращении желудочка. На основании этих измерений производят компьютер-

ную обработку и диагностику регионарных расстройств сократимости.

Незаменимым прямым способом изучения коронарного кровотока яв-

ляется селективная коронарография. Через катетер, введенный последо-

вательно в левую, а затем в правую коронарную артерию, автоматичес-

ким инъектором вливают рентгеноконтрастное вещество и производят

киносъемку. На полученных снимках отражается как морфология всей

системы коронарных артерий, так и характер кровообращения во всех

отделах сердца.

Показания к коронарографии довольно широки. Во-первых, коронаро-

графия показана во всех недостаточно ясных случаях для верификации

ишемической болезни сердца, выбора метода лечения при остром инфаркте

миокарда, дифференциальной диагностики инфаркта миокарда и миокар-

диопатии. а также в сочетании с повторной биопсией сердца — при подо-

зрении на реакцию отторжения при его пересадке. Во-вторых, к коронаро-

графии прибегают в случаях строгого профессионального отбора при подо-

248

Счет, имп/с

Диастола

Рис. III.66. Измерение левого желудочка при рентгеновской вентрикулографии.

а — изометрические кривые систолического (внутренний) и диастолического (на-

ружный) контуров сердца с разбивкой по секторам 1—8 и кривая сокращения ле-

вого желудочка во время одного кардиоцикла; 6 и в — измерение радиусов левого

желудочка в фазе диастолы и фазе систолы.

зрении на возможность поражения коронарных артерий у пилотов, авиа-

диспетчеров, водителей междугородных автобусов и поездов, поскольку

развитие острого инфаркта миокарда у таких работников представляет уг-

розу для пассажиров и окружающих людей.

Абсолютным противопоказанием к коронарографии является неперено-

симость контрастного вещества. Относительными противопоказаниями счи-

тают тяжелые поражения внутренних органов: печени, почек и др. Коронаро-

графию можно производить только в специально оснащенных рентгеноопераци-

онных блоках, которые обеспечены всеми средствами восстановления сердеч-

ной деятельности. В некоторых случаях введение контрастного вещества (а

его приходится вводить несколько раз в каждую венечную артерию, если

применять функциональные пробы) может сопровождаться брацикардией,

экстрасистолией, а иногда и временной поперечной блокадой сердца и даже

фибрилляцией. Помимо визуального анализа коронарограмм, проводят их

компьютерную обработку. Для анализа контуров тени артерий выделяют на

дисплее только очертания артерии. При стенозе строят график стеноза.

249

a