Медицинская радиология. Основы лучевой диагностики и лучевой терапии - часть 18

Рис. III.93. Рубцовск сужение пищевода после ожог:

каждые 30 с). Переход даже небольшого объема жидкости из желудка в пи-
щевод документируется на серии сцинтиграмм.

Другим функциональным расстройством является нарушение  в т о р и ч -

н ы х и  т р е т и ч н ы х  с о к р а щ е н и й  с т е н к и  п и щ е в о д а .
Усиление  в т о р и ч н ы х  с о к р а щ е н и й выражается в спазме рет-
рокардиального сегмента пищевода. Спазм снимается сублингвальным
применением нитроглицерина. Усиление  т р е т и ч н ы х  с о к р а щ е -
н и й обусловливает многочисленные нестойкие втяжения  н а контурах
среднего и нижнего отделов грудной части пищевода. Иногда пищевод

напоминает четки или штопор  ( ш т о п о р о о б р а з н ы й  п и щ е в о д ;
рис. 111,92).

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Различают два основных

типа грыж пищеводного отверстия:  а к с и а л ь н ы е и  п а р а э з о ф а -

г е а л ь н ы е.

При  а к с и а л ь н о й  г р ы ж е внутри- и поддиафрагмальный сегмен-

ты пищевода и часть желудка смещены в грудную полость, кардиальное от-
верстие находится над диафрагмой. При  п а р а э з о ф а г е а л ь н о й  г р ы -
ж е поддиафрагмальный сегмент пищевода и кардиальное отверстие располо-
жены в брюшной полости, а часть желудка выходит через пищеводное отверс-
тие диафрагмы в грудную полость рядом с пищеводом.

Большие фиксированные грыжи распознают при рентгенологическом

исследовании без труда, так как барий заполняет часть желудка, локали-
зующуюся в заднем средостении, над диафрагмой. Малые скользящие

282

грыжи выявляют главным образом

при горизонтальном положении

больного на животе. Необходимо

различать картины грыжи и ампу-

лы пищевода. В отличие от ампу-

лы при грыже отсутствует поддиа-

фрагмальный сегмент пищевода.

К тому же в выпавшей части вы-

рисовываются складки слизистой

оболочки желудка, и она в проти-

воположность ампуле сохраняет

свою форму при выдохе.

Эзофагит и язвы пищевода.

О с т р ы й  э з о ф а г и т наблю-

дается после ожога пищевода.

В первые дни отмечаются отек

слизистой оболочки пищевода и

выраженные нарушения его тону-

са и моторики. Складки слизистой

оболочки набухшие или вообще не

видны. Затем можно обнаружить

неровность контуров пищевода и

«пятнистый» характер его внут-

ренней поверхности вследствие

эрозий и плоских изъязвлений.

В течение 1—2 мес развиваются

рубцовые сужения, в области ко-

торых отсутствует перистальтика

(рис. III.93). Проходимость пище-

вода зависит от степени стеноза. При необходимости под контролем рент-

геноскопии производят баллонную дилатацию пищевода.

Х р о н и ч е с к и й  э з о ф а г и т чаще всего связан с  г а с т р о э з о -

ф а г е а л ь н ы м  р е ф л ю к с о м (см. ранее). Пищевод умеренно расши-

рен, тонус его понижен. Перистальтика ослаблена, контуры пищевода слег-

ка неровные. Нередко усиливаются его вторичные и третичные сокраще-

ния. Участки пищевода, в которых складки слизистой оболочки извилисты

и утолщены, чередуются с зонами отсутствия складчатости, где она заме-

щена своеобразной зернистостью и хлопьевидными скоплениями контраст-

ной массы. Сходные изменения наблюдаются при вирусных и грибковых

поражениях пищевода.

В области  я з в ы скапливается контрастное вещество. В этом месте на

контуре пищевода появляется округлый или треугольный выступ — ниша

(рис. 111.94). Если язву не удается вывести на контур, то она дает изображе-

ние в виде скопления контрастного вещества округлой формы, которое не

исчезает после одного-двух глотков воды.

Ахалазия пищевода. Ахалазия — отсутствие нормального раскрытия

кардиального отверстия — сравнительно часто наблюдающееся патологи-

ческое состояние. В [стадии болезни рентгенолог отмечает коническое су-

жение поддиафрагмального сегмента пищевода и задержку в нем контраст-

ной массы на несколько минут. Затем кардиальное отверстие внезапно рас-

283

Рис. III.94. Язва пищевода (указана

стрелкой). Грыжа (х) пищеводного от-

верстия диафрагмы.

Рис. Ш.95. Ахалазия пищевода. Грудная часть пищевода расширена. Поддиафраг-

мальный сегмент пищевода сужен и изогнут в виде клюва. Переход контрастной

массы в желудок нарушен.

крывается, и барий быстро поступает в желудок. В отличие от рака карди-

ального отдела контуры поддиафрагмального сегмента и верхней части же-

лудка ровные; в этих отделах прослеживаются четкие продольные складки

слизистой оболочки. При длительной задержке контрастной массы в пище-

воде прибегают к фармакологической пробе. Прием нитроглицерина или

внутримышечное введение 0,1 г ацетилхолина способствует раскрытию

кардиального отверстия.

Во II стадии болезни грудная часть пищевода расширена, в ней скап-

ливается жидкость. Перистальтика ослаблена, а складки слизистой оболоч-

ки утолщены. Поддиафрагмальный сегмент пищевода перед кардиальным

отверстием сужен, нередко изогнут в виде клюва, однако при глубоком ды-

хании и натуживании форма его изменяется, чего не бывает при раковом

поражении. В желудок барий не поступает в течение 2—3 ч и более. Газо-

вый пузырь в желудке резко уменьшен или отсутствует (рис. Ш.95).

В /// стадии — стадии декомпенсации — пищевод резко расширен,

содержит жидкость, а иногда и остатки пищи. Это приводит к расширению

тени средостения, в которой пищевод различим еще до приема контраст-
284

Рис. III.96. Рентгеновская картина опухолей пищевода (схема).
а — тугое наполнение пищевода контрастной массой; б — малое наполнение (ре-

льеф слизистой оболочки); 1 — нормальный пищевод, 2 — полип, 3 — лейомио-

ма, 4 — экзофитный рак, 5 — эндофитный рак.

ной массы. Барий как бы тонет в содержимом пищевода. Последний обра-

зует изгибы. Воздух в желудке обычно отсутствует. Опорожнение пищевода

задерживается на много часов, а иногда и несколько суток.

Контрольные рентгенологические исследования проводят для провер-

ки эффективности консервативного или хирургического лечения, в част-

ности после наложения пищеводно-желудочного соустья.

Опухоли пищевода.  Д о б р о к а ч е с т в е н н ы е  э п и т е л и а л ь -

н ы е  о п у х о л и  ( п а п и л л о м ы и  а д е н о м ы ) пищевода имеют

вид полипа. Они обусловливают дефект наполнения в тени контрастно-

го вещества (рис. III.96). Контуры дефекта резкие, иногда мелковолнис-

тые, складки слизистой оболочки не разрушены, а огибают опухоль.

Доброкачественные неэпителиальные опухоли (лейомиомы, фибромы и др.)

растут субмукозно, поэтому складки слизистой оболочки сохранены или

уплощены. Опухоль дает краевой дефект наполнения с ровными очерта-

ниями.

285

Э к з о ф и т н ы й  р а к растет в

просвет органа и вызывает де-

фект наполнения в тени кон-

трастного вещества в виде округ-

лого, продолговатого или грибо-

видного просветления (полипо-

видный, или грибовидный, рак;

рис. III.97). Если в центре опухо-

ли происходит распад, то образу-

ется так называемый ч а ш е π ο-

д о б н ы й  р а к . Он имеет вид

большой ниши с неровными и

приподнятыми, как валик, края-

ми. Эндофитный рак инфильтри-

рует стенку пищевода, обуслов-

ливая плоский дефект наполне-

ния и постепенное сужение про-

света пищевода.

Как экзофитный, так и эндофит-

ный рак разрушает складки слизи-

стой оболочки и превращает стенку

пищевода в плотную неперистальти-

рующую массу. По мере сужения пи-

щевода нарушается движение по

нему бария. Контуры стенозирован-

ного участка неровные, над ним оп-

ределяется супрастенотическое рас-

ширение пищевода.

Введение в пищевод ультразву-

кового датчика позволяет опреде-

Рис. Ш.97. Рак пищевода. Бугристая

опухоль протяженностью более 8 см

(указана стрелками).

лить глубину опухолевой инвазии пищеводной стенки и состояние регио-

нарных лимфатических узлов. Перед хирургической операцией необхо-

димо установить, нет ли инвазии трахеобронхиального дерева и аорты.

С этой целью осуществляют КТ или МРТ. Проникновение опухолевой

ткани за пределы пищевода обусловливает повышение плотности ме-

диастинальной клетчатки. Лучевые исследования обязательно повторя-

ют после предоперационной химио- или лучевой терапии и в послеопе-

рационном периоде.

4.1.4. Дисфагия

Термином «дисфагия» обозначают все разновидности затруднения гло-

тания. Это — синдром, который может быть обусловлен разными патологи-

ческими процессами: нейромышечными расстройствами, воспалительными
и опухолевыми поражениями пищевода, системными заболеваниями со-
единительной ткани, Рубцовыми стриктурами и т.д. Основным методом об-
следования больных с дисфагией является рентгенологический. Он позволяет
получить представление о морфологии глотки и всех отделов пищевода и
286

обнаружить сдавление пищевода извне. В неясных ситуациях, при отрица-

тельных результатах рентгенографии, а также при необходимости биопсии

показана эзофагоскопия. У больных с функциональными нарушениями,

установленными при рентгенологическом исследовании, может оказаться

необходимой манометрия пищевода (в частности, при ахалазии пищевода,

склеродермии, диффузном пищеводном спазме). Общая схема комплексно-

го исследования при дисфагии представлена ниже.

4.2. Лучевое исследование желудка

и двенадцатиперстной кишки

Лучевое и эндоскопическое исследования составляют основу комплексной

диагностики заболеваний желудка. Среди лучевых методов основное значе-

ние имеет рентгенологический. План рентгенологического исследования за-

висит от данных анамнеза и клинической картины болезни.

В условиях неотложной диагностики, т.е. при острых состояниях, больно-

му производят рентгенографию органов грудной и брюшной полостей в верти-

кальном и горизонтальном положениях. Искусственное контрастирование пи-

щеварительного канала выполняют лишь по особым показаниям.

Проверочные исследования желудка при диспансеризации осуществля-

ют на специальных рентгенодиагаостических аппаратах - гастрофлюорогра-

фах - под контролем рентгенотелевизионного просвечивания. Исследование

проводят натощак. За 20-30 мин до него пациент кладет под язык 2-3 таблет-

28?

Рнс. Ш.98. Серия гастрофлюорограмм желудка.
а_б — при вертикальном положении пациента в прямой и левой боковой проек-

циях; в—г — при горизонтальном положении на спине и на животе.

ки аэрона для релаксации желудка. В качестве контрастного вещества при-

меняют специально приготовленную высококонцентрированную взвесь суль-

фата бария, а для растяжения желудка используют фанулированный газообра-

зующий препарат. Рентгеновскую съемку производят в нескольких стандартных

проекциях при вертикальном и горизонтальном положениях пациента. Полу-

ченные снимки носят название «гастрофлюорограммы» (рис. III.98). Размер их в

отличие от обычных рентгенофамм небольшой — 10x10 или 11x11 см, количе-

ство 8—12. Если на снимках обнаруживаются патологические изменения, то

больного, как правило, направляют на фиброгастроскопию. Проведение про-

верочных массовых рентгенологических исследований оправдано в тех гео-

фафических районах, где высока заболеваемость раком желудка.

Плановое рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперст-

ной кишки производят по клиническим показаниям на универсальном

рентгеновском аппарате, позволяющем выполнять серийную рентгено-

фафию под контролем рентгенотелевизионного просвечивания. В на-

стоящее время применяют два способа контрастирования желудка:

прием внутрь бариевой взвеси или первичное двойное контрастирование —

бариевой взвесью и газом.

288

Рис. III.99. Рентгенограммы нормальных желудка и двенадцатиперстной кишки.
а — при малом наполнении контрастной массой: видны складки слизистой обо-

лочки желудка и кишки; б — при тугом наполнении.

Рис. III. 100. Прицельные рентгенограммы тела желудка (двойное кош рас ι ирона-
ние). Отображен тонкий рельеф слизистой оболочки.

а - мелкосетчатый (гранулярный) рельеф (так называемые желудочные поля);
б — грубонодулярный рельеф при атрофическом гастрите.

289

При использовании первого способа пациент является в рентгеновский

кабинет натощак. После небольшого глотка жидкой водной взвеси сульфата

бария рентгенолог оценивает акт глотания, прохождение контрастной массы

по пищеводу, состояние пищеводно-желудочного перехода. Затем он рас-

пределяет контрастную массу по межскладочным промежуткам желудка и

делает серию рентгенограмм, фиксирующих складчатый рельеф слизистой

оболочки желудка (рис. III.99). Далее пациент выпивает 100-150 мл жидкой

водной взвеси сульфата бария, и врач изучает положение, форму, величину и

очертания желудка, его тонус и перистальтику, ход опорожнения, состояние

пилорического канала и двенадцатиперстной кишки. Снимки производят в

разных проекциях и при разном положении тела больного.

При необходимости, кроме бария, больному дают выпить газообразую-

щую смесь, в результате чего желудок растягивается газом и при этом возни-

кает возможность получить некоторые дополнительные диагностические дан-

ные. Такой прием получил название «двойное контрастирование желудка».

Для первичного двойного контрастирования желудка применяют специ-

альную бариевую взвесь, плотность которой в 4—5 раз выше плотности

обычной взвеси. Она отличается однородностью, повышенной прилипае-

мостью к слизистой оболочке, обладает устойчивостью к флоккуляции, т.е.

не выпадает в осадок в кислом содержимом желудка. Перед исследованием

больному парентерально вводят метацин для релаксации пищеварительно-

го канала. Затем в вертикальном положении исследуют пищевод после 2—3

глотков взвеси бария. После приема 50—70 мл контрастного вещества па-

циенту предлагают выпить газообразующий порошок. Дальнейшие иссле-

дования проводят в горизонтальном положении (рис. III. 100). После не-

скольких поворотов вокруг продольной оси, во время которых совершается

химическая реакция газообразования и происходит раздувание желудка и

обмазывание его слизистой оболочки барием, производят серийную рентге-

нографию желудка и двенадцатиперстной кишки в различных проекциях,

обычно в двух-трех передних (прямых и косых) и двух-трех задних (тоже

прямых и косых). Рентгеноскопию выполняют главным образом для того,

чтобы выбрать наилучшие проекции для рентгенографии. Анализ результа-

тов исследования осуществляют по серии рентгенограмм.

4.2.1. Нормальные желудок

и двенадцатиперстная кишка

До приема контрастной массы в желудке имеется небольшое количест-

во воздуха. При вертикальном положении тела газовый пузырь расположен

в области свода. Остальная часть желудка представляет собой валик с толс-

тыми и максимально сближенными стенками.

Контрастная масса, проглоченная пациентом, при вертикальном поло-

жении тела постепенно переходит из пищевода в желудок и опускается

от кардиального отверстия в тело, синус и антральный отдел. Уже

после первых небольших глотков бария вырисовываются складки сли-

зистой оболочки желудка — появляется рельеф внутренней поверхности

органа (см. рис. III.99). Этот складчатый рельеф непостоянен и отража-

ет физиологическое состояние желудка.

290

В области свода наблюдаются различные варианты хода складок; обыч-

но длинные и дугообразно направленные складки комбинируются здесь с

поперечно и косо идущими. В теле желудка определяются 3—4 продольные

слегка извилистые складки. В выходной части желудка преобладают косо и

продольно идущие складки. Они сходятся к привратнику, продолжаются в

его канале и в луковице двенадцатиперстной кишки. Однако начиная с

верхнего перегиба двенадцатиперстной кишки рельеф слизистой оболочки

резко меняется: появляются поперечно и косо расположенные короткие

складки. Лишь в момент прохождения перистальтической волны они при-

нимают продольное направление.

По мере раздувания желудка воздухом изменяются форма и толщина

складок и в конце концов они исчезают. На снимках появляется изо-

бражение своеобразного ячеистого рисунка — тонкий рельеф внутрен-

ней поверхности жыудка (см. рис. III. 100). Его образуют овальные и

округлые возвышения величиной 2—3 мм — ареолы, или желудочные

поля. Тонкий рельеф отличается от складчатого своим постоянством.

После приема всей контрастной массы желудок при вертикальном по-

ложении тела приобретает форму крючка (см. рис. III.99). В нем выделяют

основные отделы: свод, тело, синус, антральный отдел и привратник. Область

вокруг кардиального отверстия называют кардиальнои частью (в ней выде-

ляют супра- и субкардиальный отделы). Место на малой кривизне, где тело

желудка переходит в его выходную часть, называют углом желудка. Неболь-

шую часть антрального отдела перед привратником — протяженностью 2—

3 см — именуют предпривратниковым (препилорическим) отделом. Канал

привратника виден только в момент прохождения по нему бария.

В двенадцатиперстной кишке различают верхнюю, нисходящую и горизон-

тальную (нижнюю) части и три изгиба: верхний, нижний и двенадцатиперст-

но-тощий. В верхней части кишки выделяют ампулу, или, по рентгенологи-

ческой терминологии, луковицу. В луковице различают два кармана — меди-

альный и латеральный. В нисходящей части кишки можно выявить овальное

возвышение — большой сосочек — место впадения общего желчного протока

и протока поджелудочной железы (вирсунгов проток). Иногда вирсунгов

проток впадает в кишку самостоятельно. В таких случаях рентгенологичес-

ки иногда удается обнаружить второе овальное возвышение — малый сосо-

чек двенадцатиперстной кишки.

Проявлениями мышечной деятельности желудка служат его сокраще-

ния и расслабления, которые можно зафиксировать на серии снимков, а

также перистальтические волны, следующие от кардии к привратнику с

интервалом примерно 20 с. Общая длительность прохождения волны по

этой дистанции составляет около 20 с; 200 мл водной взвеси бария поки-

дают желудок в течение 1>/2—3 ч. Пища задерживается в желудке гораздо

дольше.

Более точные данные об эвакуации содержимого из желудка позволяет

получить динамическая сцштиграфия. Натощак пациенту предлагают завтрак

общей массой 500 г. Его стандартный состав: 10 % манная каша, чай с саха-

ром, кусок черствого белого хлеба. В этот завтрак вводят «"'Тс-коллоид ак-

тивностью 10-20 МБк. Сцинтиграфию начинают сразу же после окончания

приема пищи (в вертикальном положении) и повторяют с заранее выбран-

291

ной периодичностью в течение 90

мин (рис. III.101). Затем проводят

компьютерный анализ серии сцинти-

грамм желудка, строят результирую-

щую кривую, по которой определяют

период полуопорожнения желудка от

стандартного завтрака. У здоровых

людей его продолжительность равна

в среднем 45 мин.

Слизистая оболочка желудка

способна извлекать из крови и на-

капливать ""'Тс-пертехнетат. После

его внутривенного введения на

сцинтиграммах возникает «горячая

зона», соответствующая местополо-

жению желудка. Это свойство ис-

пользуют для выявления участков

эктопированной слизистой оболочки

желудка. Наиболее часто островки

ее встречаются в пищеводе (так на-

зываемый берретовский пищевод)

или в дивертикуле подвздошной

кишки (меккыев дивертикул), рас-

полагающемся в ее дистальном отде-

ле. В пищеводе эта патология может

осложняться воспалением и разви-

тием пептической язвы, а в меккеле-

вом дивертикуле — дивертикулитом

и кровотечением (эти осложнения

чаще встречаются у детей первых 2 лет жизни). Для выявления эктопиро-

ванной слизистой оболочки пациенту вводят в вену 10 МБк "

п

'Тс-пертехне-

тата. При локализации ее в меккелевом дивертикуле на сцинтиграмме

можно увидеть зону скопления РФП в правой подвздошной области.

Рис. III.101. Серия гастросцинти-

грамм. Эвакуация «меченого» завтрака

из желудка в двенадцатиперстную и

тощую кишку.

4.2.2. Заболевания желудка

и двенадцатиперстной кишки

Показания к лучевому исследованию желудка весьма широки ввиду

большой распространенности «желудочных» жалоб (диспепсические

явления, боли в животе, отсутствие аппетита и т.д.). Рентгенологичес-

кое исследование проводят при подозрении на язвенную болезнь, опу-

холь, у больных с ахилией и анемией, а также с полипами желудка, ко-

торые по каким-либо причинам не удалены.

Хронический гастрит. В распознавании гастрита основную роль отводят

клиническому обследованию больного в сочетании с эндоскопией и гастроби-
опсией. Только путем гистологического изучения кусочка слизистой обо-
лочки желудка можно установить форму и распространенность процесса и
глубину поражения. Вместе с тем при атрофическом гастрите рентгеноло-
292

гическое исследование по эффективности и достоверности равноценно

фиброгастроскопии и уступает только микроскопии биоптата.

Рентгенодиагностика основана на совокупности рентгенологических

признаков и их сопоставлении с комплексом клинических и лабораторных

данных. Обязательна сочетанная оценка тонкого и складчатого рельефа и

функции желудка.

Ведущее значение имеет определение состояния ареол. В норме на-

блюдается мелкосетчатый (гранулярный) тип тонкого рельефа. Ареолы

имеют правильную, преимущественно овальную форму, четко очерче-

ны, ограничены неглубокими узкими бороздками, диаметр их варьиру-

ет от 1 до 3 мм. Для хронического гастрита характерны нодулярный и

особенно грубонодулярный типы тонкого рельефа. При нодулярном

типе ареолы неправильной округлой формы размером 3—5 мм, ограни-

чены узкими, но глубокими бороздками. Грубонодулярный тип отли-

чается крупными (свыше 5 мм) ареолами неправильной полигональной

формы. Борозды между ними расширены и не всегда резко дифферен-

цируются (см. рис. III. 100).

Изменения складчатого рельефа гораздо менее специфичны. У больных

хроническим гастритом отмечается уплотнение складок. При пальпации

форма их изменяется незначительно. Складки выпрямлены или, наоборот,

сильно извиты, на их гребнях могут выявляться мелкие эрозии и полипопо-

добные образования. Одновременно регистрируют функциональные нару-

шения. В период обострения болезни в желудке натощак содержится жид-

кость, тонус его повышен, перистальтика углублена, может наблюдаться

спазм антрального отдела. В период ремиссии тонус желудка понижен, пе-

ристальтика ослаблена.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Рентгенология

играет важную роль в распознавании язвы и ее осложнений.

При рентгенологическом исследовании больных язвенной болезнью

желудка и двенадцатиперстной кишки перед рентгенологом стоят три

главные задачи. Первая — это оценка морфологического состояния же-

лудка и двенадцатиперстной кишки, прежде всего обнаружение язвен-

ного дефекта и определение его положения, формы, величины, очерта-

ний, состояния окружающей слизистой оболочки. Вторая задача за-

ключается в исследовании функции желудка и двенадцатиперстной

кишки: обнаружение косвенных признаков язвенной болезни, установ-

ление стадии заболевания (обострение, ремиссия) и оценка эффектив-

ности консервативной терапии. Третья задача сводится к распознава-

нию осложнений язвенной болезни.

Морфологические изменения при язвенной болезни обусловлены

как самой язвой, так и сопутствующим гастродуоденитом. Признаки

гастрита описаны выше.  П р я м ы м  с и м п т о м о м  я з в ы  с ч и т а -

е т с я  н и ш а . Этим термином обозначают тень контрастной массы,

заполнившей язвенный кратер. Силуэт язвы может быть виден в про-

филь (такую нишу называют контурной) или анфас на фоне складок

слизистой оболочки  ( в этих случаях говорят о  н и ш е  н а  р е л ь е -

293

фе, или  р е л ь е ф н о й  н и ш е ) .

Контурная ниша представляет со-

бой полукруглый или остроконеч-

ный выступ на контуре тени же-

лудка или луковицы двенадцати-

перстной кишки (рис. III. 102). Ве-

личина ниши в общем отражает

размеры язвы. Маленькие ниши

неразличимы при рентгеноско-

пии. Для их выявления необходи-

мы прицельные рентгенограммы

желудка и луковицы.

При двойном контрастировании

желудка удается распознать неболь-

шие поверхностные изъязвления —

эрозии. Они чаще локализуются в ант-

ральном и препилорическом отделах

желудка и имеют вид округлых или

овальных просветлений с точечным

центральным скоплением контраст-

ной массы (рис. III. 103).

Язва может быть небольшой —

диаметром до 0,3 см, средних разме-

ров — до 2 см, большой — 2—4 см и

гигантской — более 4 см. Форма ниши

бывает округлой, овальной, щелевид-

ной, линейной, остроконечной, не-

правильной. Контуры малых язв

обычно ровные и четкие. Очертания больших язв становятся неровными

из-за развития грануляционной ткани, скоплений слизи, сгустков крови. У

основания ниши видны маленькие выемки, соответствующие отеку и ин-

фильтрации слизистой оболочки у краев язвы.

Р е л ь е ф н а я  н и ш а имеет вил стойкого округлого или овального

скопления контрастной массы на внутренней поверхности желудка

или луковицы. Это скопление окружено светлым бесструктурным обо-

дком — зоной отека слизистой оболочки (рис. III. 104). При хроничес-

кой язве рельефная ниша может быть неправильной формы с неровны-

ми очертаниями. Иногда отмечается схождение (конвергенция) скла-

док слизистой оболочки к язвенному дефекту.

В результате рубцевания язвы на уровне ниши выявляют выпрямление

и некоторое укорочение контура желудка или луковицы. Иногда рубиовый

процесс достигает значительной степени, и тогда определяются грубые де-

формации соответствующей части желудка или луковицы, которая порой

принимает причудливую форму. Рубцевание язвы в канале привратника

или в основании луковицы может привести к  с т е н о з у  п р и в р а т н и -

к а или  д у о д е н а л ь н о м у  с т е н о з у . Вследствие нарушения эвакуа-

ции содержимого желудок растягивается. В нем натощак обнаруживают

294

Рис. 111.102. Большая язва (указана

стрелкой) на малой кривизне тела

желудка. На этом же уровне — паль-

цевидный спазм на большой кри-

визне.

Рис. III.103. Прицельная рентгенограмма желудка (двойное контрастирование).

Множественные эрозии (указаны стрелками).

Рис. III. 104. Прицельные рентгенограммы луковицы двенадцатиперстной кишки
а - рельефная ниша (указана стрелками); б - ниша (указана стрелками) на кон-
туре тени луковицы.

295

жидкое содержимое и даже остатки пиши. Прохождение контрастного ве-
щества через канал привратника или стенозированную луковицу резко за-
медлено, иногда на несколько часов.

Существует ряд  к о с в е н н ы х  р е н т г е н о л о г и ч е с к и х  с и м п -

т о м о в  я з в е н н о й  б о л е з н и . Каждый  и з них в отдельности  н е дает
основания для установления диагноза язвы, но в совокупности их значение
почти равно выявлению прямого симптома — ниши. К тому же наличие
косвенных признаков заставляет рентгенолога с особым вниманием искать
язвенный дефект, выполняя серию прицельных рентгенограмм. Призна-
ком нарушения секреторной функции желудка является  н а л и ч и е в  н е м
ж и д к о с т и натощак. Этот симптом наиболее показателен для язвы луко-
вицы двенадцатиперстной кишки. При вертикальном положении тела жид-
кость образует горизонтальный уровень на фоне газового пузыря в желудке.
Важным косвенным симптомом является  р е г и о н а р н ы й с π а з м. В же-

лудке и луковице он обычно возникает на уровне язвы, но на противопо-
ложной стороне. Там образуется втяжение контура с ровными очертаниями

(см. рис. III.102). В желудке оно по форме напоминает конец пальца, отсю-

д а название этого признака —  « с и м п т о м  у к а з у ю щ е г о  п е р с т а » .

При язве луковицы в период обострения, как правило, наблюдается  с п а з м

п р и в р а т н и к а . Наконец, при язвах отмечается  с и м п т о м  м е с т н о й
г и п е р к и н е з и и , выражающийся в ускоренном продвижении контраст-
ного вещества в зоне язвы. Этот симптом объясняют повышенной раздражи-
мостью и двигательной активностью стенки в области изъязвления. С ним
связан и другой косвенный признак —  с и м п т о м  т о ч е ч н о й  б о л е з -
н е н н о с т и и  м е с т н о г о  н а п р я ж е н и я  б р ю ш н о й  с т е н к и при
пальпации области, соответствующей расположению язвы.

В стадии обострения язвенной болезни наблюдается увеличение ниши

и расширение окружающего ее воспалительного вала. В период ремиссии

отмечается уменьшение ниши вплоть до ее исчезновения (через 2—6 нед),
нормализуются функции желудка и двенадцатиперстной  к и ш к и . Важно
подчеркнуть, что исчезновение ниши не означает излечения, если сохрани-

лись симптомы нарушения функции. Только устранение функциональных
расстройств гарантирует излечение или по крайней мере продолжительную

ремиссию.

При язвенной болезни и хроническом гастрите нередко наблюдается

д у о д е н о г а с т р а л ь н ы й  р е ф л ю к с . Для его выявления больному

проводят динамическую сцинтиграфию. С этой целью ему внутривенно вво-

дят РФП "'"Тс-бутил-ИДА или родственное ему соединение активностью

100 МБк. После получения на сцинтиграммах изображения желчного пузы-

ря (эти препараты выделяются с желчью) пациенту дают жирный завтрак
(например, 50 г сливочного масла). На последующих сцинтиграммах удает-

ся наблюдать опорожнение пузыря от радиоактивной желчи. При недоста-
точности привратника она появляется в полости желудка, а при гастроэзо-
фагеальном рефлюксе — даже в пищеводе.

Язвенную нишу может отдаленно напоминать  д и в е р т и к у л  ж е -

л у д к а — своеобразная аномалия развития в виде мешковидного выпячи-
вания стенки пищеварительного канала. В

 3

/4 случаев дивертикул желудка

расположен на задней стенке вблизи пищеводно-желудочного перехода,
т.е. около кардиального отверстия (см. рис. III.91). В отличие от язвы ди-

вертикул имеет правильную округлую форму, ровные дугообразные конту-
296

ры, нередко хорошо сформированную шейку. Складки слизистой оболочки

вокруг него не изменены, некоторые из них входят через шейку в диверти-
кул. Особенно часто встречаются дивертикулы в нисходящей и нижней го-
ризонтальной частях двенадцатиперстной кишки. Рентгенологические при-
знаки их такие же, только при развитии  д и в е р т и к у л и т а контуры
выпячивания становятся неровными, слизистая оболочка вокруг — отеч-
ной, пальпация — болезненной.

Важную роль играют лучевые методы в диагностике  о с л о ж н е н и й

я з в е н н о й  б о л е з н и . Прежде всего это относится к  п р о б о д е -
н и ю  я з в ы  ж е л у д к а или  д в е н а д ц а т и п е р с т н о й  к и ш -

к и .  О с н о в н ы м  п р и з н а к о м  п р о б о д е н и я  я в л я е т с я
н а л и ч и е  с в о б о д н о г о  г а з а в  б р ю ш н о й  п о л о с т и
(рис. 111.105). Больного обследуют в том положении, в котором он при-
везен в рентгеновский кабинет. Газ, проникший в брюшную полость
через перфорационное отверстие, занимает в ней наиболее высокие от-
делы. При вертикальном положении тела газ скапливается под диа-
фрагмой, при положении на левом боку — в правом боковом канале,
при положении на спине — под передней брюшной стенкой. На рент-

генограммах газ обусловливает четко видимое просветление. При из-
менении положения тела он перемещается в брюшной полости, поче-
му его и называют свободным. Газ может быть выявлен также при
ультразвуковом исследовании.

Н а  п е н е т р а ц и ю  я з в ы

в окружающие ткани и органы
у к а з ы в а ю т  д в а  п р и з н а к а :

б о л ь ш и е  р а з м е р ы  н и ш и

и  е е  ф и к с а ц и я . В пенетриру-
ющих язвах нередко имеется трех-
слойное содержимое: газ, жид-
кость и контрастное вещество.

При подозрении на острое яз-

венное кровотечение обычно при-
бегают к неотложной эндоскопии.
Однако ценные данные можно
получить при рентгенологическом

исследовании, которое целесооб-
разно проводить, если фиброга-
стродуоденоскопию выполнить
невозможно или она не показана.
После остановки кровотечения
или даже в период продолжающе-
гося кровотечения можно осуще-
ствить рентгеноскопию и рентге-
нографию желудка и двенадцати-
перстной кишки с сульфатом
бария, но при горизонтальном по-
ложении больного и без компрес-
сии передней брюшной стенки.

Рис. Ш.105. Рентгенограмма верхнего
отдела живота. Скопление газа под пра-
вой половиной диафрагмы в результате
прободения язвы желудка.

297