Лучевая маммология - часть 7

Глава 6. Дисгормональные дисплазии (мастопатии)

ния, и диффузно-узловую (23,6%), когда на фоне диффузной перестрой-
ки структуры выявляется множество уплотнений, чаще с обеих сторон.

Последующее углубленное комплексное обследование с примене-

нием МСКТ-маммографии с болюсным внутривенным контрастиро-
ванием уточняло природу этих уплотнений.

Узловая мастопатия на МСКТ-маммограммах определяется как учас-

ток локального фиброза неправильной или округлой формы, с нечетким

контуром, неоднородной структуры. Плотность узлового образования
сравнима с плотностью окружаю-
щих тканей. При МСКТ-маммог-
рафии с болюсным внутривенным
контрастированием накопления
контрастного вещества не опреде-

ляется (рис. 104 а, б, в).

Приводим клиническое наблюдение.

Больная П., 57 лет. Около 2 лет

назад самостоятельно обнаружи-

ла опухолевидное образование в

правой МЖ. До настоящего вре-
мени не обследовалась, лечения
не получала.

При рентгеновской маммог-

рафии в правой МЖ на границе
верхних квадрантов определяется

узловое образование повышенной

плотности, с лучистыми контура-
ми, диаметром до 2 см. Отмечается
нарушение архитектоники в окру-

жающих тканях. В этой же железе
определяются отдельные узловые
образования до 0,5 см в диаметре

(рис. 105). В левой МЖ опреде-

ляются явления фиброзно-узло-

вой мастопатии. Периферические

лимфатические узлы не опре-
деляются. Заключение: узловое

образование правой МЖ, подоз-
рительное на злокачественное.

Рис. 102. На рентгенограмме молоч-
ных желез определяются участки

уплотнения с неровными, нечеткими

контурами, без резких границ — узло-
вая мастопатия.

Рис. 103. Узловая мастопатия. Опреде-

ляется участок локального фиброза

неправильной формы.

Лучевая маммология

Рис. 104 а, б, в. МСКТ-маммограммы

женщины 46 лет.

Узловая мастопатия. Мультипланар-
ная реконструкция, аксиальная (а),
сагиттальная (б) и фронтальная (в)
проекции МЖ.

Рис. 105. Маммограмма больной П.,
57 лет.

Рентгеновская маммограмма правой
МЖ в прямой проекции. На грани-

це верхних квадрантов определяется

узловое образование с нечеткими,

лучистыми контурами.

При УЗИ в правой МЖ на границе верхних квадрантов определя-

ется образование сниженной эхогенности, размерами до 26x14 мм,

неоднородной структуры, дающее симптом краевой и центральной

тени. В левой МЖ определяются инволютивные изменения, диффуз-

ный и очаговый фиброз. Заключение: организовавшаяся гематома
правой МЖ, требующая дифференциальной диагностики со злока-

чественным процессом. Узловая мастопатия левой МЖ.

На серии аксиальных томограмм, полученных при МСКТ до и

после введения контрастного вещества и мультипланарной реконс-

трукции, на границе верхних квадрантов правой МЖ определяется
тяжистое образование размером 23x33 мм. Градиент контрастности
составил около 50 ед. H.U. (рис 106 а, б). На расстоянии I см от выяв-

Глава 6. Дисгормональные дисплазии (мастопатии)

Рис. 106 а, б, в, г. То же наблюдение.

МСКТ-маммограммы в аксиальной (а, в, г) и сагиттальной (б) проекции,

полученные путем создания мультипланарной реконструкции. Венозная

фаза контрастирования.
Тяжистое образование в правой МЖ, расположенное на границе верхних
квадрантов (а, б) (стрелка).
Очаги отсева в правой МЖ, расположенные позади опухоли на расстоянии
2 см (в) и 1,5 см (г), ближе к грудной стенке (стрелки).

ленного образования, ближе к грудной стенке, выявляются допол-

нительные очаги накопления контрастного вещества, размерами

4,5x6,0 мм и 10,0X5,0 мм соответственно (рис. 106 в, г). В левой МЖ

на фоне явлений фиброзно-жировой инволюции в верхне-наружном
квадранте определяются участки накопления контрастного вещес-

тва с градиентом контрастности 50 ед. H.U. Пик контрастирования

наблюдается в венозную фазу (рис. 106 д).

Лучевая маммология

Таким образом, выявленные

при МСКТ-маммографии с болюс-
ным внутривенным контрастиро-
ванием изменения были расценены
как рак правой МЖ с участками

отсевов в правой и левой МЖ. При
плановом патогистологическом
исследовании, проведенном после

двусторонней радикальной мастэк-
томии, выявлен инвазивный рак.

Диффузная мастопатия с преоб-

ладанием железистого компонента

(аденоз) возникает чаще у молодых

нерожавших женщин. Молочные

железы болезненны при пальпации.

После окончания месячных обычно

боли проходят или уменьшаются.

Рентгенологически тень желе-

зы интенсивна и неоднородна:

железистая ткань состоит из мно-
жества мелких очагов уплотне-

ния с нечеткими, неровными контурами диаметром не более 1,5 см,
представляющих гиперплазированные железистые дольки (рис. 107).

Диффузная мастопатия с преобладанием фиброзного компонента

(фиброаденоматоз).

При пальпации в молочных железах определяются плотные фиб-

розные тяжи. Болевой синдром, как правило, выражен умеренно.

На рентгенограмме выявляются пласты плотных гомогенных учас-

тков с выраженной тяжистостью (рис. 108).

Диффузная мастопатия с преобладанием кистозного компонента кли-

нически проявляется болями распирающего характера, пальпаторно

определяются множественные мелкие кистозные образования элас-

тической консистенции, четко отграниченные от окружающей ткани.

Кисты могут быть одиночными и множественными. Солитарные

кисты чаще односторонние, для множественных кист характерна

двусторонняя локализация.

Рис. 106 д. То же наблюдение.
МСКТ-маммограмма в аксиальной

проекции. Венозная фаза контрас-

тирования.

Участки накопления контрастного
вещества в верхне-наружном квад-
ранте левой МЖ, указывающие на
наличие злокачественного образова-
ния (стрелка).

Глава 6. Дисгормональные дисплазии (мастопатии)

Рис. 107. Диффузная мастопатия

с преобладанием железистого ком-
понента (аденоз)

Рентгенологически крупные

кисты определяются как округ-

лые или овальные тени одно-

родной структуры с ч е т к и м и ,
ровными контурами (рис. 109).
Мелкие кисты неразличимы на
маммограммах.

Для данной группы пациен-

ток предпочтительным является

УЗИ М Ж .

Кисты МЖ при УЗИ не вызы-

вают диагностических трудностей.
Они имеют следующие эхографи-

ческие признаки: округлую или
овальную форму, сжимаемость,
отсутствие отражений от внут-
реннего содержимого, дистальное

усиление, четкую дифференци-
ацию внутреннего и наружного

контуров, яркую заднюю стенку,

двусторонние боковые акустичес-

кие тени (рис. 110). Кисты имеют

разные размеры и различную

локализацию (рис. 111, 112).

Киста на МСКТ-маммограм-

мах имеет четкие, ровные конту-
ры, однородную структуру, при
внутривенном контрастировании
накопления контрастного вещес-

тва не определяется (рис. 113 а, б,

в, см. вклейку).

Смешанная форма диффуз-

ной мастопатии ( ф и б р о з н о - к и с -

т о з н а я м а с т о п а т и я ) я в л я е т с я

наиболее часто встречающимся

заболеванием МЖ у ж е н щ и н в возрасте 35—40 лет. Болезнь может
поражать одну или обе железы; в некоторых случаях изменения
наблюдаются в пределах одного или нескольких сегментов.

Рис. 108. Мастопатия с преоблада-

нием фиброзного компонента

4 — 903

Лучевая маммология

Рис. 109. Диффузная мастопатия с пре-

обладанием кистозного компонента

Рис. 111. Множественные кисты
молочной железы

Рис. 112. Фиброзно-кистозная мас-

топатия, визуализируются мелкие

кисты

Рис. 110. Киста молочной железы

с перегородкой

Глава 6. Дисгормональные дисплазии (мастопатии)

Рис. 114. Смешанная форма диффуз-

ной мастопатии (фиброзно-кистоз-
ная мастопатия)

Рис. 115. Дуктограмма. Прицельное
компрессионное исследование. Млеч-

ные протоки неравномерно кистооб-
разно расширены. Фиброзно-кистоз-
ная мастопатия

Рис. 116. На дуктограмме молочных

желез определяются концевые кисты

при фиброзно-кистозной мастопатии

Рентгенологически проявляется крупнопетлистым рисунком и

участками очаговых уплотнений с нечеткими контурами, выражен-

ной плотной гяжистостыо (рис. 114).

При фиброзно-кистозной мастопатии могут наблюдаться выделе-

ния из нескольких протоков, но при этом одновременно обнаружива-
ются патологические изменения в железе.

100

Лучевая маммология

Рис. 117. На дуктограмме опреде-

ляется расширение и деформация

млечных протоков.

На дуктограммах определяет-

ся деформация млечных прото-
ков с образованием кист различ-
ной величины (рис. 115, 116).

С у б а р е о л я р н ы е м о л о ч н ы е

протоки нередко подвергаются
воспалению с последующей дила-

тацией больших протоков и кол-
лекторов под соском (рис. 117).

Эти изменения также довольно

часто проявляются выделениями
из нескольких протоков.

Г л а в а 1 0 7

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПРОЦЕССЫ

7.1. АДЕНОМА

Аденома представляет собой округлый, четко очерченный узел, не

связанный с кожей, легко смещаемый при пальпации. Частота ее выяв-

ления не превышает 0,3% всех пролиферативных изменений МЖ.

Как правило, аденома обнаруживается у женщин в возрасте 18—25 лет.

Размеры ее обычно не превышают 3—4 см.

Аденома плохо дифференцируется при рентгеновской маммогра-

фии. Для аденом характерны менее четкие контуры, при пальпации
они значительно мягче фиброаденом (рис. 118).

При МСКТ-маммографии с внутривенным контрастированием

аденомы определяются как узловые образования овальной или округ-

лой формы, с четкими ровными контурами. Накопление контрастно-

го вещества в аденомах не определяется (рис. 119).

7.2. ФИБРОАДЕНОМА

Фиброаденома — наиболее часто встречающаяся доброкачественная опу-

холь МЖ. Она представляет собой хорошо очерченный, подвижный по отно-
шению к окружающим тканям опухолевый узел, не связанный с кожей.

Наиболее часто фиброаденомы выявляются в репродуктивном

возрасте (16—40 лет). Узел чаще бывает одиночным, но иногда могут

быть множественные и даже двусторонние образования. Размеры
обычно не превышают 3 см.

Характерным признаком фиброаденомы являются отложения

извести, которые, в отличие от таковых при РМЖ, имеют разнообраз-
ную форму и большие размеры.

102

Лучевая маммология

Рис. 118. На рентгенограмме молочной

железы в нижне-наружном квадранте
определяются два узловых образова-
ния (стрелки) однородной структуры,
с четкими ровными контурами — аде-
номы молочной железы.

Рис. 119. МСКТ-маммограмма в сагит-

тальной проекции. Венозная фаза кон-
трастирования. В левой молочной желе-

зе определяется узловое образование

округлой формы, однородной струк-
туры, с четкими, ровными контурами.

Накопление контрастного вещества в

выявленном образовании не определя-

ется (стрелка). Визуализируются связ-

ки Купера в виде треугольной формы

тяжей, идущих от соединительноткан-

но-железистого комплекса к коже.

Различают три гистологических варианта фиброаденом: перикана-

л и к у л я р н ы й , и н т р а к а н а л и к у л я р н ы й и смешанный.

Дифференциальная диагностика фиброаденом при рентгеновской

маммографии затруднена на фоне хорошо развитой железистой ткани

МЖ, а также при выраженной диффузной мастопатии.

На маммограммах периканаликулярная фиброаденома определяет-

ся как образование округлой, овальной формы, однородной структу-
ры, с четким ровным контуром (рис. 120).

Для интраканаликулярных фиброаденом характерно дольчатое

строение, нечеткие контуры, неоднородная структура узла (рис. 121).

В некоторых случаях отмечается наличие крупноглыбчатых кальци-

натов (рис. 122—124).

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й диагноз между кистой и фиброаденомой по

рентгенологическому изображению весьма затруднителен, в резуль-

Глава 7. Доброкачественные опухоли и опухолеподобные процессы

103

тате чего допускаются диагнос-
тические ошибки (рис. 125).

При УЗИ фиброаденомы имеют

различную ультразвуковую картину.

В большинстве случаев на

сонограмме фиброаденома опре-

деляется как гипоэхогенное обра-

зование (но иногда с гиперэхоген-
ными структурами и/или мелкими
гиперэхогенными включениями,

дающими акустическую тень (рис.

126, 127), овальной или округлой

формы, однородной структуры, с
умеренно выраженным дисталь-
ным усилением сигнала или его
отсутствием, с симметричными
боковыми акустическими тенями.

При периканаликулярном вари-

анте контуры более четкие, ровные
(рис. 128, 129, 130).

Фиброаденомы интраканали-

кулярного и смешанного вари-

антов чаще имеют дольчатое
строение, неоднородную гипо-
эхогенность, неровные, нечеткие
контуры, что вызывает трудности
в дифференциальной диагности-
ке с Р М Ж (рис. 131, 132).

Допплерография позволяет

получить дополнительную инфор-
мацию, характеризующую васку-

ляризацию МЖ и ее опухолей.

При допплерсонографии в

узловых доброкачественных обра-
зованиях МЖ в 88,0% наблюде-

ний отсутствовала васкуляриза-
ция исследуемого патологического

очага. Максимальная скорость кро-

вотока (Углах) составила 18 см/сек.

Рис. 121. И н т р а к а н а л и к у л я р н а я

ф и б р о а д е н о м а молочной железы
(стрелка).
Ф и б р о з н о - к и с т о з н а я мастопатия

104

Рис. 122. Отложение извести в фиб-

роаденомах

Рис. 124. Фиброаденома с краевым

обызвествлением

Лучевая маммология

Рис. 123. Прицельная маммограмма.
Фиброаденома с множественными
крупными обызвествлениями

Рис. 125. Множественные фиброаде-
номы МЖ

Глава 7. Доброкачественные опухоли и опухолеподобные процессы 105

Рис. 128. Гипоэхогенная фиброаде-
нома неправильной овальной кон-

фигурации с однородной внутрен-

ней структурой

Рис. 129. Гипоэхогенная фиброаде-

нома, состоящая из двух узлов округ-

лой конфигурации

106

Лучевая маммология

Рис. 130. Периканаликулярная фиб-

роаденома МЖ.
Определяется гипоэхогенное образо-
вание 10x7 мм в диаметре, гомогенной
структуры, с четкими контурами

Рис. 132. Интраканаликулярная

фиброаденома МЖ

Васкуляризация была выявлена в

12,0% наблюдений фиброаденом

размером более 2 см, которые невоз-
можно было дифференцировать со
злокачественными опухолями МЖ
(рис. 133).

Д и а г н о с т и к а ф и б р о а д е н о м

при МСКТ-маммографии не пред-

ставляет особых затруднений.
Образование имеет овальную или
округлую форму, с четкими ров-
ными контурами. Структура его

в зависимости от морфологичес-
кого состава бывает однородной
или неоднородной. При МСКТ-
маммографии с внутривенным

контрастированием накопления
контрастного вещества в фибро-

аденомах не определяется. При интраканаликулярных формах гради-
ент контрастности фиброаденом может составлять до 15 ед. HU.

;

* V-

Рис. 131. Интраканаликулярная

фиброаденома МЖ (неровные кон-

туры, неоднородная внутренняя

структура, дорсальное усиление)

Глава 7. Доброкачественные опухоли и опухолеподобные процессы

107

Приводим клиническое наблюдение.

Пациентка К., 27 лет. Обратилась с жалобами на наличие узлового

образования в левой МЖ. Дифференцировать узловое образование на
фоне маммографически плотной МЖ при рентгеновской маммогра-
фии было затруднительно.

При УЗИ в верхне-наружном квадранте левой МЖ выявлено узло-

вое образование 17,0X10,5 мм, неправильной формы с неровными
контурами неоднородной структуры. Д л я уточнения характера изме-

нений рекомендовано проведение МСКТ-маммографии.

При МСКТ-маммографии до и после введения контрастного вещес-

тва в верхне-наружном квадранте левой МЖ выявлено округлое обра-

зование, с четкими, ровными контурами, неоднородной структуры,
размерами 16,5x16,0x14,0 мм. Градиент контрастирования составил
около 15 ед. H.U. Поставлен предположительный диагноз: фиброа-

денома левой МЖ (рис. 134 а, б). При плановом патогистологическом

исследовании, проведенном после оперативного вмешательства: инт-
раканаликулярная фиброаденома левой МЖ.

Другие случаи фиброаденом — на следующих иллюстрациях (рис.

135, 136).

Рис. 134 а, б. МСКТ-маммограммы больной К., 27 лет. Интраканаликулярная

фиброаденома. Мультипланарная реконструкция, сагиттальная (а) и фрон-
тальная (б) проекции левой МЖ.

Выявленное в верхне-наружном квадранте образование достаточно четко диффе-

ренцируется от окружающей железистой ткани, имеет четкие, ровные контуры.

108

Лучевая маммология

7.3. ЛИСТОВИДНАЯ ФИБРОАДЕНОМА

Листовидная фиброаденома (фиддоидная фиброаденома) — редкая доб-

рокачественная соединительнотканно-эпителиальная опухоль. Частота

выявления не превышает 1—2% числа всех фиброаденом. Размеры опухоли
могут варьировать в широких пределах — от небольших до гигантских.

Макроскопически опухолевый узел имеет дольчатое строение и

состоит из нескольких сливающихся между собой узлов.

Следует отметить, что в листовидных фиброаденомах может возникнуть

саркома. Дифференциальная диагностика листовидных фиброаденом при
рентгеновской маммографии и пункционной биопсии затруднена. При
больших размерах листовидных фиброаденом рентгенологически может
определяться ободок просветления вокруг образования (рис. 137—139).

Листовидную фиброаденому на основании клинико-рентгеноло-

гических признаков невозможно дифференцировать с фиброадено-
мой, кистой, узловой формой рака и саркомой.

Главным морфологическим диф-

ференциально-диагностическим

критерием для выявления саркома-

тозной трансформации листовид-

ных фиброаденом является наличие
инфильтрирующего роста.

7.4. ВНУТРИПРОТОКОВАЯ

ПАПИЛЛОМА

Наиболее частой причиной

выделений из одного протока явля-

ется внутрипротоковая папилло-

ма в одном из широких субарео-

лярных протоков, расположенных

непосредственно под соском (рис.

140). Внутрипротоковая папилло-

ма — доброкачественная опухоль

МЖ. Частота ее выявления состав-

ляет 1% общего числа доброкачес-
твенных опухолей МЖ.

Рис. 135. МСКТ-маммограмма боль-
ной К., 30 лет.
Мультипланарная реконструкция,

сагиттал ьная проекция. Пери канал и-
кулярная фиброаденома. Округлое
образование в нижне-наружном

квадранте правой МЖ.

содержание .. 5 6 7 8 ..