содержание .. 3 4 5 6 ..

Лучевая маммология - часть 5

Вклейка

Рис. 64 а, б. Сонограммы больной 30 лет.
Рак молочной железы (неправильная форма, неровные, размытые контуры,

неоднородная структура, периферический тип кровотока)

Рис. 65. Ультразвуковое изображение

кровотока при РМЖ

Рис. 66 а. Г). Медуллярный рак молочной железы (овальная форма, неодно-

родная структура, периферический тип кровотока)

Л у чевая м амм ол огня

Рис. 71. Микрофото. Внутрипрото-
ковый инфильтрирующий рак пра-
вой МЖ. Микрокальцинаты встроме

раковой опухоли. Окраска гематок-
силином и эозином. Увел. X 720.

Рис. 84 а, б. Слизистый рак молочной железы (округлая форма, умеренно

гетерогенная внутренняя эхоструктура, кровоток опухоли)

Рис. 89. Больная С., 63 г. Отек и гипе-

ремии кожи правой МЖ

Вклейка

Рис. 95 а, б. В аксиллярной области определяется гипоэхогенный увеличенный

лимфатический узел с однородной структурой (а) и усиленным кровотоком (б)

Рис. 113 а, б, в. Киста молочной

железы.

МСКТ-маммограммы в аксиальной

(а), сагиттальной (б) и фронтальной
(в) проекциях. На границе нижних
квадрантов правой МЖ определя-

ется образование округлой формы, с
ровными четкими контурами, 4 мм

в диаметре, однородной структуры.
Накопление контрастного вещества

в выявленном образовании не опре-

деляется (стрелка).

J1 у чевая м амм о л огия

Рис. 133. Интраканаликулярная фиб-

роаденома МЖ.
Определяется образование овальной
формы, размером 2,3x1,6 см, неод-
нородной структуры, с неровными
контурами. В режиме энергетичес-
кого допплера визуализируется соче-

тание центрального и периферичес-

кого кровотока.

Рис. 153. МСКТ-маммограмма боль-
ного 3., 42 лет, в сагиттальной про-

екции.

В левой грудной железе определяется

диффузно-узловая гинекомастия.

Глава 3. Злокачественные опухоли молочных желез

максимальный — 3,0x1,5 см, м и н и м а л ь н ы й — 0,6x0,9 см. Градиент
контрастирования составляет около 70 ед. H.U. В выявленном узловом

образовании определяются сгруппированные микрокальцинаты (рис.
70 ж). В левой МЖ на фоне явлений фиброзно-жировой инволюции в
центральных отделах определяется участок накопления контрастного
вещества с градиентом контрастирования 75 ед. H.U. П и к контрасти-
рования наблюдается в венозную фазу (рис. 70 г, д, е).

Таким образом, выявленные при МСКТ-маммографии с внутри-

венным контрастированием изменения были расценены как первич-
но-множественный синхронный рак — мультицентрическая форма
рака правой и левой МЖ.

При плановом гистологическом исследовании, проведенном после

двусторонней радикальной мастэктомии: внутрипротоковый инфиль-
трирующий рак правой и левой МЖ (рис. 71, см. вклейку).

Одним из проявлений рако-

вого лимфангита на МСКТ-мам-
мограммах является с и м п т о м
раковой «дорожки» в виде тяжис-

тых структур от опухолевого узла

в сторону грудной стенки или
коже.

При М С К Т - м а м м о г р а ф и и с

болюсным внутривенным кон-

т р а с т и р о в а н и е м определяется
увеличение денситометрических

показателей д а н н ы х структур,

что позволяет провести д и ф -
ф е р е н ц и а л ь н у ю диагностику с
участками фиброза (рис. 72).

Ощутимым недостатком рен-

тгеновской маммографии в ряде
случаев является невозможность

изучения ретромаммарного про-

странства.

При исследовании в пря-

мой (верхне-нижней) и в боко-
вой проекциях может не опре-

деляться верхне-задний участок

МЖ, прилегающий к передней

3 — 903

Рис. 70 ж. На МСКТ-маммограмме той

же больной в аксиальной проекции,

костном электронном окне, получен-
ной путем создания мультипланарной
реконструкции, определяются сгруп-
пированные микрокальцинаты в стро-
ме раковой опухоли правой МЖ.

Лучевая маммология

грудной стенке. При исследова-
нии в косой п р о е к ц и и может не
просматриваться н и ж н е - з а д н я я

часть железы [3, 17J.

При локализации опухоли в

ретромаммарном пространстве
МСКТ-маммография с болюсным
внутривенным контрастировани-

ем является основным методом

диагностики. Вместе с тем возмож-

на оценка степени распространен-
ности опухоли на ткани передней
грудной стенки.

Так, наличие узкой полоски

жировой ткани между опухолью

и передней грудной стенкой дока-
зывает отсутствие инвазии рака в
подлежащие мышцы (рис. 73, 74).

Приводим клиническое наблюдение.

Больная С., 70 лет. Поступила в

стационар с жалобами на потерю
аппетита, похудение. При прове-

дении клинического обследова-

ния и УЗИ в правой аксиллярной

области обнаружены увеличенные

лимфатические узлы. После про-

ведения цитологического исследо-
вания пункционного материала из

лимфатических узлов № 04/04810

поставлен диагноз: метастазы в

правую аксиллярную область из невыявленного первичного очага.

При проведении рентгеновской маммографии и УЗИ: двусторон-

ние явления жировой инволюции, узловых образований в МЖ не
выявлено.

При МСКТ-маммографии с болюсным внутривенным конт-

растированием в правой аксиллярной области определяется конгломерат

увеличенных лимфатических узлов, однородной структуры, с четкими

ровными контурами, размером 18,6x13,5x14,0 мм. После введения контрас-

Рис. 72. МСКТ-маммограмма больной
Ш„ 48 лет.
Рак правой МЖ. Мультипланарная

реконструкция, аксиальная проекция

МЖ. Венозная фаза контрастирова-

ния. Определяется накопление конт-
растного вещества в опухолевом узле.

Раковая «дорожка» в сторону груд-

ной стенки (стрелка).

Глава 3. Злокачественные опухоли молочных желез

Рис. 73 а, б. МСКТ-маммограммы больной Б., 57 лет, до и после болюсного
внутривенного контрастирования.
Рак правой МЖ. Мультипланарная реконструкция, аксиальная проекция.
Пристеночное расположение опухоли овальной формы с четкими контура-
ми. Накопление контрастного вещества четко определяет злокачественность

образования, а также отсутствие признаков инвазии в переднюю грудную
стенку (стрелки).

Рис. 74. МСКТ-маммограмма боль-

ной 3., 52 года.

Рак правой МЖ. Мультипланарная

реконструкция, сагиттальная проек-
ция МЖ. Венозная фаза контрастиро-
вания. Пристеночное расположение

опухоли с прорастанием мягких тка-

ней передней грудной стенки.
Определяется накопление контрастно-
го вещества в узловом образовании.

В МЖ визуализируется хорошо раз-

витая железистая ткань.

Лучевая маммология

тного вещества плотность выявленного образования достигает 110 ед. H.U.,

пик контрастирования определяется в венозную фазу (рис. 75 а, б, в).

В нижне-наружном квадранте правой МЖ ближе к грудной стен-

ке определяются два узловых образования с неровными, тяжисты-
ми контурами, неоднородной структуры. Их размеры составляют

10,0x9,7x8,7 мм и 5,0x5,0 мм соответственно. Прослеживается связь

между этими образованиями в виде тонкого тяжа. Градиент контрас-

тности составляет около 80 ед. H.U. Пик контрастирования определя-
ется в венозную фазу (рис. 76 а, б, в).

Заключение: МСКТ-картина узловых образований правой МЖ,

требующих морфологической верификации. Лимфаденопатия.

При цитологическом исследовании пункционного материала из

опухоли МЖ № 830 — картина рака.

• Клинический диагноз: T1N1M0 2а ст.

Выполнена операция: радикальная мастэктомия справа с сохране-

нием обеих грудных мышц.

Рис. 75 а, б, в. МСКТ-маммограммы

больной С., 70 лет. Мультипланарная
реконструкция, фронтальная (а),
аксиальная (б) и сагиттальная (в)
проекции МЖ.

В правой аксиллярной области опре-

деляется конгломерат увеличенных
лимфатических узлов однородной
структуры, с четкими ровными кон-
турами, размером 18,6X13,5X14,0 мм

(стрелки). После введения контрас-

тного вещества плотность достигает

110 ед. HU, пик контрастирования

определяется в венозную фазу.

Рис. 76 а, б, в. То же наблюдение.

Рак правой МЖ. Мультипланарная реконструкция, сагиттальная (а), акси-

альная (б) и фронтальная (в) проекции МЖ до и после болюсного внутривен-

ного контрастирования.

Пристеночное расположение опухоли. Накопление контрастного вещества

четко определяет злокачественность образования, а также отсутствие при-
знаков инвазии в переднюю грудную стенку.

Заключение гистологического исследования № 7410: опухолевый

узел в МЖ имеет строение инфильтративного протокового рака, 2-
ой степени злокачественности, тубулярно-криброзного строения. В
2-х лимфоузлах из 6-ти исследованных имеются метастазы с полным
замещением лимфоидной ткани.

Дольковый РМЖ отличается особой структурой, выраженным

инвазивным ростом, мультицентричностью (в том числе двусторон-
ней), а при наличии региональных метастазов — наихудшим прогно-

зом в сравнении с другими гистологическими формами рака данной

локализации.

Макроскоп и ческ и дол ьковая карци нома нередко состоит из нескол ь-

ких сливающихся очагов уплотнения и не имеет четких границ.

Лучевая маммология

При микроскопическом исследовании отличительной особенностью

дольковой карциномы является рост в виде цепочек, полос тяжей относи-
тельно мономорфных клеток с небольшим ядром и светлой цитоплазмой.

При этом дольковая карцинома, не обладая деструктивным ростом, не раз-

рушает предшествующую ткань МЖ, а инфильтрирует ее, образуя скопле-
ния раковых клеток, чередующиеся с участками нормальной ткани органа.

Дольковый рак или смешанные опухоли, включающие дольковые

структуры, как правило, являются более крупными с нередким поражени-
ем лимфатических узлов ко времени их маммографического выявления.

Поэтому идентификация РМЖ с дольковым компонентом в скрининге не

приносит существенной пользы с точки зрения снижения смертности.

На рентгеновских маммограммах и н в а з и в н ы й дольковый Р М Ж

в большинстве случаев имеет плотность, сравнимую с плотностью

окружающих тканей, что не позволяет на основе маммографии и кли-
нического осмотра однозначно диагностировать опухоль.

В рентгенологическом отображении наиболее характерно наличие

неоднородного малоинтенсивного узла с нечетко сформированными
контурами, с множественными линейными и полосовидными выроста-
ми, что соответствует особенностям гистологического строения опухо-

ли, а также отсутствие микрокальцинатов и конвергенции окружающих

структур (рис. 77). При наличии четко пальпируемого опухолевого узла
отсутствие его рентгенологического отображения также может наводить
на мысль о наличии рака долькового строения.

При проведении МСКТ-маммографии без внутривенного контрасти-

рования (нативная фаза) денситометрические показатели железистой и

соединительной тканей не имеют различий с дольковой карциномой,
что вызывает трудности в дифференциальной диагностике.

При МСКТ-маммографии с болюсным внутривенным контрас-

тированием в венозную фазу денситометрические показатели в зоне

расположения опухоли увеличиваются в 2 раза и более по отношению
к данным исходного измерения (рис. 78).

Дооперационное распознавание долькового рака может способствовать

уточнению прогноза и выработке оптимального плана лечения.

Медуллярный рак молочной железы относится к редким гистологи-

ческим формам и обычно выявляется у женщин моложе 50 лет. Частота

медуллярного рака, по данным различных авторов, составляет от 0,4 до

16%, в среднем 5—7%. Впервые он выделен в самостоятельную группу F.W.

Stewart |8б|.

Глава 3. Злокачественные опухоли молочных желез

Рис. 77. Инвазивный дольковый РМЖ.
На рентгенограмме молочной железы
на фоне фиброзно-кистозной масто-

патии определяется узловое обра-
зование (выделено) неопределенной

формы, неоднородной структуры.

Рис. 78. Дольковая карцинома. МСКТ-
маммограмма в сагиттальной проек-
ции. Венозная фаза контрастирова-

ния. В правой МЖ на фоне фиброзно-
кистозной мастопатии определяется
накопление контрастного вещества в

узловом образовании неоднородной
структуры с неровными, тяжистыми
контурами. Плотность образования

достигает 120 ед. HU.

Медуллярный рак следует отличать от инфильтративного прото-

кового рака солидного строения низкой дифференцировки, иногда от
веретено-клеточного РМЖ, карциноида и злокачественных лимфом.

Основными критериями при постановке морфологического диа-

гноза этой формы являются практически полностью отсутствующая

органоидность строения, слабое развитие стромы с л и м ф о и д н о й

инфильтрацией в ней и по периферии узла, четкие границы опухоли,
крупные ядра со светлыми четкими полиморфными ядрышками.

При макроскопическом исследовании определяется четко очер-

ченный опухолевый узел с ровными контурами, плотно связанный с
окружающими т к а н я м и МЖ.

В клинической картине медуллярного РМЖ благоприятным про-

гностическим признаком является то, что при пальпации регионар-
ные лимфоузлы определяются крайне редко.

Лучевая маммология

Рис. 79. Медуллярный РМЖ. Округлая

форма образования, с четкими, ров-
ными контурами.

Рис. 80. На рентгенограмме молочной

железы на фоне жировой инволюции
определяется узловое образование
округлой формы, с четкими, ровными

контурами — медуллярный РМЖ.

Морфологически б л а г о п р и я т н ы м и прогностическими призна-

ками можно с уверенностью назвать четкие границы опухоли, ред-

кое регионарное метастазирование, выраженную круглоклеточную
инфильтрацию и отсутствие прорастания капсулы пораженного узла
метастазом. Менее благоприятными, но значительными факторами —
отсутствие инвазии опухолевых клеток в сосуды, наличие крупных
полиморфных клеток с гиперхроматозом ядер, отсутствие фиброза,
гиалиноза, эластоза стромы и отсутствие некрозов в опухоли [1].

Медуллярный РМЖ на рентгеновских маммограммах представлен

округлым или овальным образованием с четким полициклическим

контуром. По своим клиническим и рентгенологическим проявлени-

ям медуллярный Р М Ж нередко ошибочно принимают за фиброаде-
ному (рис. 79, 80).

При медуллярном РМЖ ультразвуковая картина представлена гипо-

или изоэхогенным образованием правильной (овальной или шаровид-
ной) формы, с достаточно четкими контурами, умеренно гетерогенной
внутренней эхоструктурой, не изменяющей ультразвуковой сигнал при
прохождении через заднюю стенку или с дистальным усилением позади

злокачественных опухолей (рис. 66, 81).

Опухоли медуллярного строения на МСКТ-маммограммах имеют

округлую или овальную форму, четкие, неровные контуры, пик конт-
растирования определяется в венозную фазу (рис. 82, 98 а, б).

Глава 3. Злокачественные опухоли молочных желез

Рис. 81. Медуллярный рак молочной

железы. Округлая форма, гипоэхо-

генная структура

? /

Рис. 83. На рентгенограмме молочной

железы на фоне фиброзно-жировой

и I < вол юци и оп редел яется обра зова н ие

округлой формы, с ровными, четкими

контурами — слизистый РМЖ

Рис. 82 а, б. МСКТ-маммограммы

больной К., 30 лет. Медуллярный

РМЖ. Мультипланарная реконструк-

ция, аксиальная (а) и фронтальная (б)
проекции МЖ.

В верхне-наружном квадранте пра-

вой МЖ на фоне фиброзно-узловой
мастопатии определяется образование

округлой формы, с четкими неровны-

ми контурами, неоднородной струк-

туры, пик контрастирования прихо-

дится на венозную фазу. Накопление

контрастного вещества в увеличенных

лимфатических узлах аксиллярной
области (стрелка).

Лучевая маммология

Рис. 85. Слизистый РМЖ. МСКТ-мам-
мограмма в сагиттальной проекции.

Венозная фаза контрастирования.

В левой МЖ на фоне фиброзно-жиро-

вой инволюции определяется узловое

образование округлой формы, диа-

метром 12 мм.

Накопление контрастного вещества

четко определяет злокачественность
образования. Плотность опухоли
составляет 115 ед. HU.

Слизистый рак (коллоидный,

муцинозный) на маммограммах
имеет также округлую форму с чет-

кими границами, что затрудняет

дифференциальную диагностику

с доброкачественными образова-
ниями (рис. 83). При микроскопи-

ческом исследовании определяют-
ся обширные скопления слизи с
опухолевыми клетками в ней.

При слизистом раке ультразву-

ковая картина не имеет различий с
медуллярным РМЖ и представлена

гипо- или изоэхогенным образова-
нием правильной (округлой) формы,

с достаточно четкими контурами,
умеренно гетерогенной внутренней
эхоструктурой (рис. 84, см. вклейку).

МСКТ-маммография с внут-

р и в е н н ы м к о н т р а с т и р о в а н и е м
позволяет д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь

слизистый рак от узловых обра-
зований доброкачественной при-
роды (рис. 85).

ИНФИЛЬТРАТИВНО-ОТЕЧНЫЙ РАК

Отечные формы РМЖ являются прогностически неблагопри-

ятными и составляют около 15% в структуре данного заболевания.

Различают первичную и вторичную отечные формы РМЖ.

Первичная отечная форма (инфильтративно-отечная) характери-

зуется наличием раковой инфильтрации ткани МЖ без наличия узла
опухоли. Вторичную отечную форму диагностируют при наличии опу-
холевого узла в ткани МЖ и отека железы. Первичная инфильтративно-

отечная форма встречается чаще всего у женщин в возрасте 43—56 лет и
составляет 4—5% в структуре данной патологии. Остальные случаи отека

приходятся на долю вторичной отечной формы РМЖ.

Вторичная отечная форма не имеет возрастных особенностей.

Отличием от первичной отечной формы является наличие узла опухоли

Глава 3. Злокачественные опухоли молочных желез

в железе, остальные клинические признаки совпадают, однако часто они
менее выражены.

Молочная железа при инфильтративно-отечной форме увеличена,

уплотнена, кожа ее отечна, гиперемирована, подкожные вены расши-
рены, определяется положительный симптом «апельсиновой корки».

Часто отмечаются местное повышение температуры и болевой синдром.
Опухоль в МЖ не пальпируется, может определяться инфильтрат без

четких границ.

Вместе с тем не всегда можно точно провести грань между пер-

вичным и вторичным отеком, так как в ряде случаев затруднительно
исключить или подтвердить наличие узла опухоли в М Ж .

Обе отечные формы рака характеризуются большой местной рас-

пространенностью злокачественного процесса.

По данным различных авторов, особенностями клинического течения

данного заболевания являются частое (до 40% случаев) массивное локо-

региональное рецидивирование, в том числе в виде ракового лимфангита
в течение ближайших месяцев после выполнения традиционной ради-
кальной мастэктомии, а также продолженный рост опухоли в процессе
консервативного лечения [22].

Инфильтративно-отечная форма РМЖ не имеет специфических

эхографических или маммографических особенностей, что не позволяет

дифференцировать ее с диффузной формой мастита.

При рентгеновской маммографии опухолевый узел не дифференци-

руется, как правило, определяется диффузное затемнение неопреде-

ленной формы без четких границ. Все структурные элементы железы

утолщены, пре- и ретромаммарное пространства плохо дифференци-
руются (рис. 86).

При УЗИ определяются утолщение кожных покровов (рис. 87),

повышение эхогенности паренхимы МЖ с невозможностью д и ф ф е -
ренциации ее составных частей. Дистальные акустические тени мас-
кируют подлежащие образования.

Использование МСКТ-маммографии с болюсным внутривенным

контрастированием позволяет локализовать и оценить степень рас-
пространенности роста раковой опухоли при инфильтративно-отеч-
ной форме РМЖ.

Приводим клиническое наблюдение.

Больная П., 60 лет. Поступила в стационар с жалобами на отек,

гиперемию кожи и увеличение размеров правой МЖ.

Лучевая маммология

Рис. 86. Инфильтративно-отечная

форма рака.
Структурные элементы ткани молоч-
ной железы уплотнены, тяжисты. Тень
опухолевого узла не определяется

При маммографии определят-

ся диффузное утолщение кожи,
снижение прозрачности подкож-
но-жирового слоя и премаммар-
ного пространства, уменьшение

четкости изображения всей желе-
зы. Узловых образований на этом
фоне не выявлено.

При сонографии отмечается

утолщение кожи, п о в ы ш е н н а я
эхогенность жировой клетчатки,

повышение общей эхогенности
паренхимы МЖ без дифферен-
цировки отдельных структурных

элементов. Заключение: подозре-

ние на инфильтративно-отечную
форму РМЖ.

С целью уточнения диагноза и

определения распространеннос-

ти процесса была произведена

М С К Т - м а м м о г р а ф и я с болюс-

ным внутривенным контрасти-

рованием.

Насерииаксиальныхтомограмм,

полученных при МСКТ до и после
введения контрастного вещества и

мультипланарной реконструкции, в
правой аксиллярной области опре-

деляются увеличенные лимфати-

ческие узлы однородной структуры,

с четкими ровными контурами, размером 15,5X14,5 мм. В выявленных узлах
определяется накопление контрастного вещества (рис. 88 а).

В правой МЖ за ареолой определяется узловое образование округ-

лой формы с гяжистыми контурами 16x15 мм, ареола утолщена до

14 мм, кожа — до 10 мм. Градиент контрастности — 65 ед. H.U. (рис. 88

б, в). При цитологическом исследовании пункционного материала из
опухоли правой МЖ — картина рака.

При плановом патогистологическом исследовании, проведенном

после радикальной мастэктомии справа, выявлен инвазивный прото-

Рис. 87. На сонограмме определяется

утолщенная кожа

содержание .. 3 4 5 6 ..