КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ - часть 21

Нижние конечности Нормальная анатомия стопы 

Кубовидная кость (195) оп­

ределяется у латерального 

края стопы между пяточной 
(193) и ладьевидной (194) 
костями. Латеральная 
(196с), промежуточная 
(196b) и медиальная (196а) 
клиновидные кости распо­

ложены перед ладьевидной 

(рис. 163.1). 

Переход к плюсневым кос­

тям (197) не всегда четко 

виден, потому что плоскость 
плюснепредплюсневых сус­

тавов проходит под косым 
углом к плоскости среза 

(эффект частного объема) 

(рис. 163.2)

. Учитывая это, 

суставы лучше оценивать с 

помощью MPR (см. 

рис. 164.1

). 

Червеобразная и квадратная 
подошвенные мышцы, как и 
короткие сгибатели пальцев 
стопы (208), визуализируют­
ся ниже свода плюсневых 
костей. На КТ-изображени­
ях эти мышцы дифференци­
руются плохо

 (рис. 163.3). 

Рис. 163.3а 

Рис.163.3b 

Рис. 163.2b 

Рис. 163.2а 

Рис.163.1b 

Рис. 163.1а 

Нижние конечности Нормальная анатомия стопы 

Мультипланарная рекон­

струкция имеет особую 

ценность при выявлении 
переломов стопы. На боко­
вой цифровой рентгено­
грамме

 (рис. 164.1а)

 пока­

зана плоскость сечения 

(рис. 164.1b)

, проходящая 

параллельно длинной оси 

стопы. На реконструкции стопа визуализирует­
ся от латеральной (190а) и медиальной (189а) 

лодыжки (низ изображения) через таранную 

(192) и ладьевидную (194) кость до трех клино­
видных костей

 (196а-с).

 В срез попали и две плюс­

невые косточки (197). Обратите внимание, что 

суставные поверхности ровные, а суставная щель 

имеет одинаковую ширину. Сагиттальный срез 

на

 рис. 164.2b)

 был реконструирован с неболь­

шой латеральной ангуляцией (см. плоскость се­
чения на

 рис. 164.2а

) так, что кубовидная кость 

(195) также попала в изображение. Короткие 
мышцы-сгибатели (208) и сухожилия определя­

ются ниже костей свода стопы, а ахиллово сухо­
жилие (215) — сзади. 

Рис.164.1b 

Рис. 164.1с 

Рис. 164.2а 

Рис. 164.2b 

Рис. 164.2с 

Диагностика переломов 

Характерные признаки перелома — неровность кортикальной пластинки ( ), смещение отломков ( ) и линия пере­

лома ( ). На

 рис. 164.3а

 определяется перелом пяточной кости. При MPR в корональной проекции (плоскость сечения 

показана на

 рис. 164.3b

) видно, что имеется перелом не только пяточной кости ( ), но и тончайшая линия перелома 

таранной кости ( ) с вовлечением голеностопного сустава

 (рис. 164.3с)

. 

Рис. 164.3а 

Рис. 164.3b 

Рис.164.3с 

Рис. 164.1а 

Патология нижних конечностей Переломы костей стопы 

При незначительном смещении отломков на традицион­

ной рентгенограмме переломы костей стопы первоначально 
могут не определяться. Но если болезненность стопы со­
храняется, на повторной рентгенограмме перелом стано­
вится виден. Это связано с заполнением истонченной ли­

нии перелома кровью. Альтернатива для выявления линии 

перелома (187) — КТ-исследование. Например, на 

рис. 165.1

 четко виден перелом таранной кости (192). 

При застарелом переломе осколок кости  ( * ) обычно ста­

новится округлым

 (рис. 165.2)

. На этом примере четко 

видно, что фактически имеются два отломанных фрагмен­

та кости — вторая линия перелома ( ) подходит к основ­

ной линии (187). 

Часто трудно лечатся раздробленные (многооскольчатые) 
переломы пяточной кости (193), полученные пациентом, 
например, при падении с высоты

 (рис. 165.3)

, из-за смеще­

ния большого количества мелких осколков. При этом вос­

становление устойчивости свода стопы происходит медлен­

но, поэтому период нетрудоспособности достаточно 

длителен. 

Рис. 165.2b 

Рис. 165.3b 

Рис. 165.1а 

Рис. 165.2а 

Рис. 165.3а 

Рис.165.1b 

Патология нижних конечностей Таз и бедро 

Инфекционно-воспалительные процессы 

Выявление переломов трубчатых костей — сфера традици­

онной рентгенологии. КТ-исследование целесообразно ис­

пользовать для определения точной локализации отломков 
и планирования оперативного лечения многооскольчатых 
переломов. По сравнению с традиционной рентгенографией, 
при КТ особенно детально визуализируются инфекцион­
но-воспалительные изменения кости, потому что в кост­
ном окне

 (рис. 166.1с)

 легко определить деструкцию кос­

ти, а в мягкотканном

 (рис. 166.1а) —

 поражение мягких 

тканей (178). У этого пациента развился гнойный артрит 

Рис. 166.1а 

Рис.166.1b 

Рис. 166.1с 

левого тазобедренного сустава с вовлечением в процесс 

вертлужной впадины (60) и головки бедренной кости (66а). 

После контрастного усиления абсцесс (181) определя­

ется более четко (

рис. 166.2а

 и

 166.2с),

 за счет увеличе­

ния контрастности между гиперваскуляризированной кап­
сулой, жидким содержимым и окружающей жировой 
клетчаткой (2). Из-за отека окружающие мышцы (38, 39, 
40) по отдельности не видны (сравните с изображением 
правого бедра), а в соседних тканях визуализируются пу­
зырьки газа (4). 

Рис. 166.2а 

Рис.166.2b 

Рис. 166.2с 

Патология нижних конечностей Коленный сустав 

Рис.167.1b 

Рис. 167.2b 

Рис. 167.3а 

Рис.167.3b 

Трехмерная реконструкция с заднелатеральным видом на коленный сустав

 (рис. 167.3а)

 недостаточно информативна. 

Но если повернуть ее как вид сверху (с краниальной стороны)

 (рис. 167.3b),

 предварительно убрав с изображения мы­

щелки бедренной кости, становятся хорошо видны верхняя суставная пластинка большеберцовой кости и линия пере­

лома. 

Рекомендации по чтению КТ костей для диагностики переломов 

•

 Кортикальная пластинка прерывистая или ступенчатая? (доказательство перелома) 

Суставная поверхность в перелом вовлечена? (риск вторичного дегенеративного процесса) 

•

 При нагрузке стабильность сохраняется? 

Позвоночник: трехопорная концепция стабильности позвоночника по Denis; 

классификация переломов по Magerl (А-В-С типы) 

•

 Простой или многооскольчатый перепом, диастаз между отломками? (планирование оперативного лечения) 

•

 Давность перелома: 

•

 Острый => края линии перелома зазубрены и резко очерчены 

•

 Старый => край склерозирован, костная мозоль (при сохранении четкости краев линии 

перелома — риск развития ложного сустава) 

•

 Перелом травматический или патологический (из-за новообразования кости)? 

Переломы 

Если в перелом вовлекается коленный сустав, особенно важно визуализировать расположение отломков, чтобы избе­

жать неконгруэнтности суставных поверхностей и дальнейшего развития артроза. На изображенных ниже аксиальных 
срезах определяется латеральное смещение крупного отломка ( ) большеберцовой кости

 (рис. 167.1а

 и

 167.1b).

 Коро­

нальная MPR

 (рис. 167.2b)

 показывает, насколько изменена верхняя суставная пластинка большеберцовой кости (плос­

кость сечения см. на

 рис. 167.2а). 

Рис. 167.1а 

Рис. 167.2а 

Интервенционная КТ 

По КТ-изображениям не всегда удается четко определить природу патологического образования даже после измерения 

его плотности. В этом случае применяют пункционную биопсию под ультразвуковым или КТ-контролем. Перед проце­

дурой у пациента обязательно определяют количество тромбоцитов, выполняют коагулограмму и получают его согласие 

на исследование. 

На

 рис. 168.1

 показан процесс биопсии 

объемного образования хвостатой доли 

(*) печени (122). Расположенные ря­

дом с образованием печеночная арте­

рия, воротная вена (98/102) и нижняя 

полая вена (80) оставляют только уз­
кое пространство для подхода иглы с 

правой стороны

 (рис. 168.1а).

 Из серии 

срезов для контроля пункции выбира­

ют такой, на котором новообразование 
имеет наибольшие размеры. Обрабаты­

вают кожу в месте предполагаемого 
доступа и проводят местную анестезию. 

Через паренхиму печени к образова­
нию проводят тонкую иглу, контроли­
руя по выбранному уровню ее поло­
жение и при необходимости смещая ее 

под нужным углом (

рис. 168.1b, 168. 

1с

 и

 168.1d

). Расстояние, которое игла 

должна пройти до образования, мож­

но измерить заранее, как это показа­
но на

 рис. 168.1b.

 После биопсии 

иногда возникают осложнения, напри­
мер кровотечение, признаки которо­
го определяются на изображении. Если 

после биопсии легкого возник пневмо­

торакс, необходимо провести исследо­

вание грудной клетки на выдохе, что­

бы исключить напряженный 

пневмоторакс. 

Рис. 168.1с 

Рис. 168.1b 

Рис.168.1d 

Если забрюшинное новообразование 

расположено рядом с позвоночником, 
биопсию обычно проводят в положе­
нии пациента на животе. Поэтому ори­
ентация анатомических структур на 

рис. 168.2

 выглядит необычно, и не­

обходимо быть очень внимательными, 
чтобы при проведении процедуры не 

перепутать левую и правую стороны. 

После выбора оптимального уровня 
пункции (наибольший размер образо­

вания) обрабатывают кожу, проводят 
местную анестезию и, продвигая иглу 
к новообразованию

 (рис. 168.2b)

, вы­

полняют биопсию. Полученный мате­
риал быстро подготавливают для цито­

логического и гистологического 

исследования. 

Размер и протяженность подкожных 

свищей часто можно лучше оценить 

после введения в дренаж KB 

(рис. 168.3).

 В этом примере у паци­

ента после протезирования нагноился 
тазобедренный сустав с образованием 
абсцесса. 

Рис. 168.2а 

Рис. 168.2b 

Рис. 168.3b 

Рис. 168.3а 

Рис. 168.1а 

Для заметок 

Основы оценки КТ для начинающих 

Порой начинающему исследователю трудно решить, явля­

ются ли обнаруженные им изменения патологическими или 
это всего лишь артефакт. В этой ситуации поможет срав­
нение с противоположной стороной или прилежащими 
срезами в каудальном или краниальном направлении. Кро­

ме того, описание невозможно сделать без знания соответ­
ствующей терминологии. Представленные здесь основные 
понятия (азбука КТ) помогут начинающим устранить эти 
затруднения. 

А 

О б щ а я тактика при  в ы я в л е н и и  и з м е н е н и й  н а  к о м п ь ю т е р н ы х  т о м о г р а м м а х : 

Б 

Используемые термины в алфавитном порядке 

Ампулоподобный 

Бифуркационные 

Бляшка 

Болюс КТ 

Булла 

Вдавление 

Веретенообразная 

Включения газа 

Воксель 

ВРКТ 

Геморрагический 

Гиперденсный 

Гиперперфузия 

Гиподенсный 

Гиреподобный 

Денситометрия 

Дефект 

Диффузный 

Расширение почечной лоханки (-> вариант нормы 
или признак обструкции мочевыводящих путей) 

Типичное место локализации ЛУ 

На стенке сосуда (-> атеросклероз), 
на плевре (-> асбестоз) 

Динамическое КТ-исследование, часто без про­
движения стола для оценки контрастного усиления 

Легкое (-> эмфизема) 
Дефект втяжения на поверхности органа со сме­

щением его части (-> опухоль) 

Двояковыпуклая  ф о р м а  а н е в р и з м а аорты; 

эпидуральная гематома) 

-> Инфекция с газообразующей флорой 
-> сопровождает перелом 
Минимальный объемный элемент изображения 
(см. стр. 14) 

КТ высокого разрешения (тонкие срезы) (-> легкое; 
а также для МПР и трехмерной реконструкции) 
Содержит кровь (-> крупный инфаркт, например, 
головного мозга) 
Плотностью выше окружающих тканей (свет­
лый -> при острых внутричерепных кровотечени­
ях и обызвествлениях) 

Контрастное усиление (-> воспалительный про­
цесс, сосудистая опухоль) 
Плотностью ниже окружающих тканей (темный -> 
жидкость, жир, воздух) 

Типичное  о б ы з в е с т в л е н и е доброкачественной 

гамартомы (-> легкое) 
Измерение плотности (->  д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й 

диагноз) 

Патологический участок изменения плотности в 
сосудах / мочевыводящих путях 
Изменения одинаковые без очаговости и узлов; 
например, печень: гиподенсная -> жировой гепа­
тоз, гиперденсная -> гемахроматоз 

Жировые ворота 

Звездчатый 

Изоденсный 

Имбибиция 

Интрамурально 

Инфильтрация 

Истончение 

паренхимы 

Каверна 
Картина усиления 

Клиновидный 

Контрастное 

усиление 

Контроль мягких 

тканей 

Концентрически 

Корни структурны 

Краевое утолщение 

KB 

Лакуна 

( - >  у п о т р е б л е н и е ,  в о з м о ж н о е  з н а ч е н и е ) 

Признак доброкачественности ЛУ (-> узловой ин­

декс) 

В виде звезды, гиподенсный (-> узловая гипер­
плазия печени) 

Такая же плотность как и  у . . . (-> одинаковая плот­

ность) 
Контрастное усиление линейного характера 
(-> жировая ткань: рубец, воспаление) 

Расположенный в стенке полого органа 
(-> газ, опухоль) 
Распространение на окружающие ткани воспали­

тельного или опухолевого процесса 

— Атрофия почки (дегенеративная, гидронефроз) 

Полость в легком (-> туберкулез) 
Картина перфузии (гомогенная, с периодичнос­
тью или с задержкой) 
Треугольной формы (-> типичный признак инфар­
кта, рубцовые остаточные изменения) 
Увеличение плотности из-за накопления KB 

Для уточнения распространения злокачественных 
опухолей или воспалительного процесса (если 

выходит за естественные границы ткани -> ин­
фильтрация) 

Расположение тромба внутри сосуда (-> в анев­
ризме аорты) 

Нормальное строение сосудов корней легких 

Например, сегмента надпочечника (-> аденома, 
метастаз) 

Контрастное вещество (принимают внутрь, вво­

дят ректально или внутривенно) 
Лакунарный дефект (-> поздняя стадия инфарк­
та мозга, плотность изоденсна ликвору) 

Где? 

Локализация, смещение в стороны, расположение относительно других органов / сосудов 

Размеры? 

Величина (диаметр в [см, мм]; имеет значение, например, в процессе лечения) 

Плотность? 

По отношению к окружающим структурам: изоденсная (равной плотности); гиперденсная 
(плотнее); или гиподенсная (менее плотная) 

Структура? 

Гомогенная (например, жидкость) или гетерогенная / разделена перегородками / типа 
географической карты 

Форма? 

Трубчатая (сосуды, мышцы,...) или узловая (опухоль, ЛУ)? Ретикулярная (сетчатая), 

полосатость диффузная? 

Граница? 

Край четкий (характерно для доброкачественного образования) или нечеткий (инфильтрация в 

окружающие ткани, например, при воспалительном процессе или злокачественном 

новообразовании) Внимание: эффект частного объема сопровождается нечетким контуром! 

Перфузия? 

Не определяется, периферическая, контрастное усиление гомогенное или негомогенное 

Распространение? Эффект объемного смещения не всегда связан со злокачественным новообразованием: 

например, при доброкачественных кистах больших размеров определяется смещение 
окружающих сосудов