КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ - часть 18

Патология брюшной полости ЖКТ 

Желудок 
Для исследования желудка после в/в введения бускопана 

пациенту дают выпить воды в качестве гиподенсного KB [15, 

16]. Однако при традиционном КТ-сканировании опухоль 

небольших размеров можно не заметить. Поэтому допол­
нительно к КТ необходимо провести эндоскопическое ис­
следование и эндосонографию. 

Значительное локальное утолщение стенки, которое 

появляется при раке желудка, обычно хорошо видно ( на 

рис. 139.1

). В случае диффузного утолщения стенки 

(рис. 139.2)

 дифференциальный диагноз также включает 

лимфому, лейомиому и лейомиосаркому желудка. Наличие 

газа ( на

 рис. 139.3

) в брюшной полости — признак пер­

форации, которая возможна при язвенной болезни или яз­

венной форме рака желудка. 

Рис. 139.1 

Рис. 139.2 

Воспалительное поражение кишечника 

Всю тонкую и толстую кишку оценивают по толщине сте­
нок и инфильтрации окружающей жировой клетчатки, как 

рекомендовано на стр. 103. Язвенно-некротический колит 

(рис. 139.4)

 и болезнь Крона

 (рис. 139.5)

 характеризуются 

утолщением пораженных стенок кишки ( ). При этом ста­

новятся видны слои кишечной стенки. Синдром диссеми­
нированного внутрисосудистого свертывания или повышен­
ная антикоагуляция после приема варфарина могут вызвать 

диффузное кровотечение (8) в стенку кишки (140) с ее утол­

щением

 (рис. 139.6)

. Дифференциальный диагноз включает 

ишемию вследствие патологических изменений соответству­

ющего сегмента брыжеечных сосудов, например, стенки 

толстой кишки (152) в результате прогрессирующего атеро­
склероза (174) или эмболии

 (рис. 139.7)

. Поэтому вы дол­

жны убедиться в гомогенном усилении брыжеечных сосу­
дов (108) и стенки кишечника после в/в введения КВ. 

Рис. 139.4 

Рис. 139.6а 

Рис. 139.7а 

Рис. 139.6b 

Рис. 139.7b 

Рис. 139.5 

Рис. 139.3 

Патология брюшной полости ЖКТ 

Толстая кишка 

У пожилых пациентов часто встречается дивертикулез (163) нисходящей ободочной (144) и сигмовидной кишок

 (

145 на 

рис. 140.1).

 При этом клиническое значение имеет развившийся острый дивертикулит

 (рис. 140.2)

. который характери­

зуется нечеткостью стенки кишки и отеком инфильтрированной окружающей жировой клетчатки брыжейки

 (

 на 

рис. 140.2). 

Утолщение стенки толстой кишки (152 на

 рис. 140.3

) при 

развитии злокачественного новообразования не всегда мож­
но четко отличить от подобных изменений при колите (см. 
стр. 139) — в обоих случаях в процесс вовлекается окружа­
ющая жировая клетчатка. Если причина патологических 
изменений толстой кишки не выявлена, необходимо все­
гда осматривать печень с целью выявления метастазов. 

При левосторонней гемиколэктомии может быть нало­

жена временная колостома (170 на

 рис. 140.4

). Если в сиг­

Рис. 140.2 

мовидной кишке развивается злокачественное новообразо­
вание или дивертикулит с перфорацией — удаляют сигмо­
видную кишку с формированием сигмостомы. При резек­
ции прямой кишки накладывают постоянную колостому. 

Потенциальное осложнение колостомы — абсцесс брюш­

ной стенки (181), который вы можете увидеть на

 рис. 140.5. 

Карциноид тонкой кишки ( на

 рис. 140.6)

 может симу­

лировать рак толстой кишки. 

Рис. 140.1а 

Рис. 140.1b 

Рис. 140.3b 

Рис. 140.4b 

Рис. 140.6 

Рис. 140.5 

Рис. 140.4а 

Рис. 140.3а 

Патология брюшной полости ЖКТ 

Кишечная непроходимость 

Горизонтальные уровни жидкости в просвете кишки ( ), 

атония и расширение кишечных петель (140) — характер­

ные признаки кишечной непроходимости. При вздутии ки­
шечника непроходимость можно заподозрить уже при ви­
зуальном осмотре живота пациента или по топограмме 

(рис. 141.1)

. Если в процесс вовлекается только тонкая киш­

ка

 (рис. 141.2) —

 наиболее вероятна механическая об­

струкция из-за спаечного процесса. Также причиной тон­

кокишечной непроходимости могут являться конкремен­

ты желчных путей. Это возможно при холецистите с фор­

мированием желчнопузырно-тонкокишечного свища и 
попадании конкремента из желчного пузыря и тонкую киш­
ку. Продвигаясь по кишечнику и достигая дистальной, более 

узкой части тонкой кишки, конкремент может закрыть ее 

просвет (167 на

 рис. 141.3). 

Рис. 141.1 

Рис. 141.2 

Рис. 141.3 

Механическая обструкция толстой кишки приводит к аналогич­

ному расширению просвета кишечника с уровнями жидкости 
( на

 рис. 141.4).

 Для выявления причины кишечной непро­

ходимости необходимо исследовать всю толстую кишку. При 
этом ищут обструкцию или сужение просвета опухолью или вос­

палительным процессом. 

Проверьте себя! Упражнение 29: 

Заметили ли вы еще какие-либо изменения кроме толстокишеч­
ной непроходимости на

 рис. 141.4

? Напоминает ли это изоб­

ражение другие в данном руководстве? Вернитесь к предыду­
щим разделам книги и, прикрывая текст, назовите на схемах как 

можно больше анатомических структур. Пересматривая изоб­

ражения, вы значительно лучше усвоите материал. Правиль­

ность ответов проверяйте по соответствующим разворотам об­

ложки. 

Рис. 141.4 

Место для заметок и выполнения упражнения: 

Патология забрюшинного пространства 

Аневризмы 

Эктазии или аневризмы брюшного отдела аорты (89) обыч­
но развиваются вследствие атеросклероза (174). Часто они 

сопровождаются пристеночным тромбообразованием (173 

на

 рис. 142.1

). Брюшную аорту считают аневризматически 

измененной, когда расширение свободного просвета сосу­

да достигает 3 см или наружный диаметр превышает 4 см 

(рис. 142.2)

. У пациентов с бессимптомным течением хи­

рургическое вмешательство обычно обоснованно, если ди­
аметр аневризмы достигает 5 см. При этом оценивают об­

щее состояние пациента и темп расширения. Риск разрыва 

аневризмы с кровотечением снижается, если свободный 

просвет сосуда расположен центрально, а тромботические 
массы окружают его более-менее равномерно со всех сто­
рон (173 на

 рис. 142.2

). 

Рис. 142.1а 

Рис. 142.2а 

Рис. 142.3а 

Рис. 142.1b 

Рис. 142.2b 

Риск разрыва аневризмы увеличивается, если свободный 
просвет расположен эксцентрично ( на

 рис. 142.4

), или 

контур сосуда в поперечном сечении очень неровный. Рас­
ширение просвета более 6 см в диаметре также повышает 
риск разрыва аневризмы. При планировании хирургичес­
кого лечения необходимо знать, имеется ли вовлечение в 
процесс почечных, брыжеечных (97) и подвздошных (113) 

артерий

 (рис. 142.3),

 и в какой степени. Внезапная боль 

часто сопровождает разрыв или расслоение аневризмы. При 
этом процесс может распространяться с грудного на брюш­

ной отдел аорты (см. стр. 93). Динамическое КТ-исследо­
вание с усилением позволяет увидеть лоскут расслоения 

аневризмы (172 на

 рис. 142.5

). 

Рис. 142.4 

Рис. 142.5а 

Рис. 142.5b 

Рис. 142.3b 

Патология забрюшинного пространства 

Флеботромбозы 
В случае тромбоза вен нижних конечностей ( ) при флебогра­

фии не всегда удается четко определить, имеется ли распростра­
нение тромба на вены таза (

рис. 143.1а

 и

 143.1b

). Контрастный 

препарат, который ввели в поверхностную вену стопы, часто на­

столько разводится кровью, что становится трудной оценка про­
света бедренных/подвздошных вен ( на

 рис.

 143.1с

). В этом 

случае необходимо провести KT-исследование с в/в введением КВ. 

Рис. 143.1 

Ширина просвета свежетромби­

рованной вены ( ) обычно по 

меньшей мере в два раза боль­

ше нормальной

 (рис. 143.2а)

. 

Тромбированный сегмент рав­

номерно или частично гиподен­

сный по сравнению с располо­

женной рядом артерией. При 

неокклюзирующем поражении 

тромб визуализируется, как де­
фект наполнения внутри про­
света вены. В случае, представ­

ленном на срезах справа, тромб 

распространяется через левую 

общую подвздошную вену ( ) 

на каудальную часть нижней 
полой вены

 (рис. 143.2b)

, где 

определяется в виде гиподенс­
ной зоны ( ), окруженной по­
током крови, усиленным кон­
трастом

 (рис. 143.2с)

. КТ-срезы 

нижней полой вены необходимо 
продолжать краниально, пока 
признаки тромбоза не исчезнут 
( на

 рис. 143.2d

). 

Рис. 143.2а 

Рис. 143.2b 

Рис. 143.2с 

Рис. 143.2d 

При введении KB в поверхностную вену стопы удовлетворительное качество контрастирования наблюдается только в 

венах соответствующей нижней конечности. Для оценки венозной сети таза KB целесообразнее вводить в вены верхней 
конечности. Если одна сторона окклюзирована, развивается коллатеральное кровообращение (*) через лонную веноз­
ную сеть (

рис. 143.3а

 и

 143.3b

). При отсутствии растворения тромба в глубоких венах, ее можно создать хирургическим 

путем. Вы должны быть внимательны, чтобы не спутать паховые ЛУ с физиологически гиподенсными воротами («симп­

том жировых ворот» — на

 рис. 143.3с

) с частично тромбированной веной. 

Рис. 143.3а 

Рис. 143.3b 

Рис. 143.3с 

c 

b 

a 

Патология забрюшинного пространства 

Чтобы избежать развития ТЭЛА при 

тромбозе (173) нижней полой вены (80 

на

 рис. 144.2).

 пациент должен сохра­

нять неподвижность, пока тромб не 
покроется эндотелием или не раство­
рится под действием проводимой те­
рапии. Иногда развивается выражен­

ное коллатеральное кровообращение 
через поясничные вены (121). 

В зависимости от размеров тромба и 

индивидуальных особенностей тече­
ния процесса может быть показано хи­
рургическое вмешательство — зонди­
рование сосуда с тромбэктомией. Если 
процесс рецидивирует, для исключе­
ния повторного тромбоза выполняют 
артериовенозное шунтирование. При 
последующем контроле эффективно­

сти проводимой терапии обычно про­

водят цветное дуплексное УЗИ или 

флебографию. 

Рис. 144.1а 

Рис. 144.1b 

Рис. 144.2а 

Рис. 144.2b 

Увеличение лимфатических узлов 

Плотность ЛУ составляет около 50 HU, что соответствует плотности мышц. ЛУ диаметром до 1,0 см обычно считают 

неизмененными, 1,0 - 1,5 см — пограничными, более 1,5 см — патологически увеличенными. Увеличенные ЛУ обычно 
расположены ретрокрурально, в брыжейке ( ), между аортой и нижней полой веной ( ) и парааортально (см. стр. 

103). 

На

 рис. 144.3

 представлено изоб­

ражение пациента с хроническим 
лимфолейкозом. 

Очень важно знать основные пути 

лимфооттока из органов таза. На­

пример, из гонад лимфатический 

дренаж осуществляется прямо в 
ЛУ на уровне ворот почек. При 

опухоли яичка метастазы ( на 

рис. 144.4

) определяются в пара-

аортальных ЛУ вокруг почечных 
сосудов, а не в подвздошных. Тог­

да как при раке мочевого пузыря, 

матки или предстательной железы 

следует особенно внимательно 
осматривать подвздошные ЛУ. 

Конгломерат ЛУ (6/7) вокруг аор­

ты (89) и крупных ее ветвей, таких 

как чревный ствол (97) — типич­
ный признак неходжкинской лим­

фомы

 (рис. 144.5). 

Рис. 144.3 

Рис. 144.4 

Рис. 144.5а 

Рис. 144.5b 

Патология костей Таз 

Нормальная анатомия 
Важность использования костного окна при оценке КТ брюшной полости уже подчеркивалась на стр. 103. Костномозго­
вое пространство подвздошных костей (58) и крестца (62) в норме гомогенно. Поверхности крестцово-подвздошных су­

ставов должны быть гладкими и правильной формы

 (рис. 145.1). 

Рис. 145.1а 

Рис. 145.1b 

Метастазы 
Остеосклеротические метастазы (7), например, при раке 
предстательной железы, не всегда так хорошо заметны, как 
на рис. 145.2а, потому что их размеры и степень обызве­
ствления значительно варьируют. Нельзя пропускать даже 
маленькие и плохо заметные метастазы ( * на рис. 145.2b). 
Они не видны при осмотре в мягкотканном окне. 

Остеолитические метастазы (7) заметны в мягкотканном 

окне

 (рис. 145.3а)

 только после того, как достигают зна­

чительных размеров, но более четко они видны в костном 
окне

 (рис. 145.3с)

. В данном примере представлен случай 

метастатического поражения правой подвздошной кости 
(58) с разрушением трабекул и кортикальной пластинки, и 
распространением узурации на крестцово-подвздошный су­
став. На следующей странице вы увидите другие изображе­

ния этого пациента. 

Рис. 145.2а 

Рис. 145.2b 

Рис. 145.3а 

Рис. 145.3b 

Рис. 145.3с 

Патология костей Таз 

При вовлечении в патологический процесс костных струк­

тур нарушается их опорная функция. MPR (см. стр. 13) со 
срезами в различных плоскостях, например, сагиттальной 

или корональной, помогает получить дополнительные све­

дения о патологическом процессе. Также, если необходи­

мо, можно построить трехмерную реконструкцию. 

В случае, представленном на предыдущей странице (см. 

рис. 145.3

), вопрос об опорной функции легко решается. 

На корональной плоскости MPR

 (рис. 146.1а)

 видно, что 

трабекулы правой подвздошной кости полностью разруше­

ны на протяжении приблизительно 10 см ( ). Патологи­
ческая перестройка распространяется от вертлужной впа­

дины до средней части крестцово-подвздошного сустава с 

разрушением кортикальной пластинки, которая на опре­

деленном участке полностью распалась ( ). Сагиттальные 

реконструкции на одном уровне с двух сторон

 (рис. 146.1b 

и

 1с

) свидетельствуют о высоком риске патологического пе­

релома. 

Рис. 146.1а 

Рис. 146.1b 

Рис. 146.1с 

Трехмерная реконструкция таза

 (рис. 146.2)

 не дает какой-

либо новой информации о патологическом процессе, а де­

монстрирует только зоны распада кортикальной пластин­

ки ( ) с наружной стороны подвздошной кости. 

Степень разрушения трабекул и костномозгового простран­
ства на этой реконструкции определить невозможно из-за 
коэффициента ослабления окна, который был установлен 
на уровне плотности кортикальной пластинки, поэтому рас­
положенные глубже трабекулы оказались прикрыты. 

Рис. 146.2