КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ - часть 16

Патология брюшной полости Печень 

Метастазы в печень 

Если в печени визуализируются множественные очаговые 

образования, следует думать о наличии метастазов. Чаще 

всего источниками являются новообразования толстой 
кишки, желудка, легких, молочной железы, почек и матки. 

В зависимости от морфологии и васкуляризации, выделя­

ют несколько типов метастазов в печени. Спиральную КТ 

с контрастированием проводят для оценки динамики про­

цесса как в раннюю артериальную

 (рис. 122.1с),

 так и в обе 

венозные фазы

 (рис 122.1а).

 При этом становятся хорошо 

видны даже мельчайшие метастазы (7), и вы не спутаете их 
с печеночными венами (103). 

Рис. 122.1а 

Рис. 122.1b 

Рис. 122.1с 

В венозной фазе гипо- и гиперваску­

ляризированные метастазы гиподен­
сны (темные), потому что из них бы­
стро вымывается КВ. Если нет 

возможности провести спиральное 

сканирование, вам поможет сравне­
ние срезов без усиления

 (рис. 122.2) 

и с усилением

 (рис. 122.3)

. На приме­

ре усиленного изображения справа 
видно, что количество и размеры об­
разований печени (7) недооценены. 

Поэтому, если оставить без внимания 

неусиленное изображение, отдельные 
небольшие метастазы могут быть не 
выявлены. Для оценки нативных 

изображений необходимо всегда по­
вышать контрастность паренхимы 
печени (122) установкой специально­
го суженного окна (см. стр. 120). Это 
позволяет визуализировать даже не­

большие метастазы (7)

 (рис. 122.2)

. 

Небольшие печеночные метастазы 

(7), в отличие от кист, имеют нечет­
кий контур и высокую плотность 
(усиление) после в/в введения КС 

(рис. 122.4)

. Средний уровень плот­

ности составляет 55 и 71 HU 

(рис. 122.4)

. 

В сомнительных случаях и для оценки динамики в процессе ле­

чения полезно сравнивать КТ-изображения с данными УЗИ. Так 
же как и на KT, ультразвуковые признаки метастазов различны и 
не сводятся только к типичному гипоэхогенному ободку [23]. 
Ультразвуковая диагностика может быть затруднена, особенно 
когда в метастазах появляется обызвествление с акустической 

тенью. Но это встречается достаточно редко, за исключением 

медленно растущих метастазов слизистого рака (например, гал­

етой кишки), которые могут почти полностью обызвествляться 

( на

 рис. 122.5

). 

Рис. 122.5 

Рис.122.4b 

Рис. 122.4а 

Рис. 122.3а 

Рис. 122.3b 

Рис. 122.2b 

Рис. 122.2а 

Патология брюшной полости Печень 

Солидные образования печени 

Гемангиома — наиболее часто встречающееся доброкаче­

ственное образование печени. На нативных изображениях 

небольшие гемангиомы определяются в виде четко отгра­
ниченных однородных зон пониженной плотности. После 
в/в введения KB характерно усиление сначала на перифе­
рии образования, а затем постепенное распространение к 
центру

 (рис. 123.1а),

 что напоминает закрытие оптической 

диафрагмы. При динамическом КТ-исследовании после вве­

Рис. 123.1а 

Аденома печени ( ) чаще всего обнаруживается у жен­

щин в возрасте 20 — 60 лет, длительно принимавших ораль­
ные контрацептивы. Они растут из гепатоцитов и могут быть 
одиночными и множественными. Аденомы обычно гипо­

денсны, иногда гиперваскуляризированы

 (рис. 123.2)

 и 

могут сопровождаться зонами инфаркта или центрального 
некроза пониженной плотности и/или участками повышен­
ной плотности, отражающими спонтанное кровоизлияние. 
Хирургическое удаление рекомендовано в связи с риском 
значительного кровотечения и злокачественного перерож­

дения контрастного препарата болюсом усиление прогрес­

сирует центростремительно. В этом случае вводят болюс 

KB и проводят сканирование с получением серии КТ-изоб­

ражений каждые несколько секунд на одном уровне. На­
копление контрастного препарата внутри гемангиомы ( ) 

приводит к гомогенному усилению в поздней венозной фазе 

(рис. 123.1b)

.

 В случае крупных гемангиом это может за­

нять несколько минут, или усиление будет негомогенным. 

Рис. 123.1b 

дения. Напротив, очаговая узловая гиперплазия не склон­

на к озлокачествлению и содержит желчные протоки. На 
нативных изображениях участки очаговой узловой гипер­
плазии определяются как гиподенсные, иногда изоденсные, 
но четко отграниченные образования. После в/в введения 

KB в области узловой гиперплазии часто появляется цент­

ральная зона кровоснабжения неправильной формы пони­
женной плотности  ( * ) . Однако этот признак определяет­
ся только в 50 % случаев

 (рис. 123.3)

. 

Рис. 123.2 

Рис. 123.3 

Рис. 123.4 

Гепатоцеллюлярный рак часто встречается у пациентов с 

длительным циррозом печени, особенно у мужчин старше 

40 лет. В одной трети всех случаев определяется одиноч­

ная опухоль, в остальных — многоочаговое поражение. 

Тромбозы ветвей воротной вены вследствие прорастания 
опухоли в просвет сосуда также встречаются у одной трети 

пациентов. Проявления гепатоцеллюлярного рака на КТ 
изображениях

 (рис. 123.4)

 весьма разнообразны. На натив­

ных изображениях опухоль обычно гиподенсна или изоден­

сна. После введения KB усиление бывает диффузным или 

кольцевидным с зоной центрального некроза. Если гепато­
целлюлярный рак развивается на фоне цирроза печени, бы­
вает очень трудно определить границы опухоли. 

При проведении дифференциальной диагностики следу­

ет всегда иметь в виду вторичную лимфому из-за ее способ­

ности инфильтрировать паренхиму печени и вызывать диф­

фузную гепатомегалию. Конечно, не следует думать, что любая 

гепатомегалия развилась вследствие лимфомы. Неходжкинские 

лимфомы напоминают гепатоцеллюлярный рак, потому что име­

ют сходство в васкуляризации и узловом росте. 

Патология брюшной полости Печень 

Диффузные поражения печени 

При жировом гепатозе плотность неусиленной печеноч­

ной паренхимы (в норме около 65 HU) может снижаться 
настолько, что становится изоденсной или даже гиподен­

сной по сравнению с кровеносными сосудами

 (рис. 124.1; 

также см. стр. 120). В случае гемохроматоза

 (рис. 124.2), 

накопление железа приводит к увеличению плотности 

выше 90 HU и даже до 140 HU. При этом естественная 
контрастность между паренхимой печени и сосудами зна­

чительно повышается. Цирроз

 (рис. 124.3)

 в результате 

хронического поражения печени приводит к появлению 

диффузной узловой структуры органа и неровным, бугри­

стым краям. 

Рис. 124.1 

Рис. 124.2 

Рис. 124.3 

Патология брюшной полости Желчный пузырь 

Желчные пути 

После наложения холедохоэнтероанастомоза, сфинктеро­

томии или эндоскопической ретроградной панкреатохолан­

гиографии (РПХГ) в просвете внутрипеченочных желчных 
протоков обычно появляются гиподенсные пузырьки воз­

духа ( )

 (рис. 124.4)

. Такое наличие воздуха следует все­

гда дифференцировать с газом вследствие развития абсцес­
са при анаэробной инфекции. 

Расширение внутрипеченочных желчных протоков (128) 

называют холестазом

 (рис. 124.5)

. Он может развиваться в 

результате закупорки желчных протоков конкрементами 

или новообразованием (желчных протоков, поджелудочной 

железы, фатерова сосочка). На

 рис. 124.5

 обратите внима­

ние на обызвествленную (174) извитую селезеночную ар­

терию (99) и метастазы в печень (7). Они гиподенсны и 

плохо дифференцируются. Но их следует отличать от арте­

фактов (3). возникающих от ребер, расположенных рядом 
с печенью (122) и селезенкой (133). Это артефакты хода 
жесткости рентгеновского излучения из-за резкого измене­

ния поглощения между паренхиматозными органами и реб­
рами (51). 

Рис. 124.4 

Если хирургическим путем холе­

стаз ликвидировать невозможно, 

для декомпрессии желчных про­

токов (128) имплантируют стент 

(182 на

 рис. 124.6

). 

Рис. 124.6а 

Рис. 124.6b 

Рис. 124.5b 

Рис. 124.5а 

Патология брюшной полости Желчный пузырь 

Форма и размеры желчного пузыря зависят от времени, прошедшего после последнего приема пищи. Диагноз водянки 
желчного пузыря устанавливают только при резко выраженном расширении, когда размеры его в нескольких проекциях 

превышают 5 см. Обычно коэффициент ослабления желчи немногим выше воды (О HU), но сгущение желчи приводит к 

его повышению до 25 HU [4]. 

Желчнокаменная болезнь 

В просвете желчного пузыря (126) могут определяться конкременты (167) с обызвествлением различной степени выра­

женности

 (рис. 125.1).

 В билирубиновых и холестериновых конкрементах обычно видна бокаловидная или кольцевидная 

кальцификация

 (рис. 125.2).

 Если конкременты блокируют пузырный проток или при его воспалении развивается стеноз, 

из-за седиментации может сформироваться осадок желчи повышенной плотности — «сладж»

 (рис. 125.3).

 Конкременты 

в общем желчном протоке лучше обнаруживаются при использовании тонких срезов. Это связано с тем, что на срезах 
стандартной толщины мелкие конкременты легко пропустить. 

Рис. 125.1а 

Рис. 125.2а 

Рис. 125.3а 

Рис. 125.1b 

Рис. 125.2b 

Рис. 125.3b 

Хронические воспалительные процессы 
Холецистолитиаз приводит к хроническому воспалению желчного пузыря с заполнением его конкрементами, сморщива­

нием, развитием острого холецистита или эмпиемы (определяется по неравномерно утолщенной стенке) ( на 

рис. 125.4

). Хронический воспалительный процесс повышает риск злокачественного перерождения тканей [24]. Развитие 

фарфорового желчного пузыря

 (рис. 125.5)

 с обызвествлением в виде скорлупы (174) может быть расценено как предра­

ковое состояние. 

Рис. 125.4 

Рис. 125.5а 

Рис. 125.5b 

Патология брюшной полости Селезенка 

Контрастное усиление 

Перед тем, как продолжить оценку томограмм, попробуйте дать характеристику изображению селезенки на

 рис. 126.1а. 

Паренхима селезенки (133) на нативных изображениях в норме имеет плотность около 45 HU. Ее структура однородна 

только на нативных изображениях и в поздней венозной фазе контрастного усиления

 (рис. 126.1с).

 В ранней артериаль­

ной фазе

 (рис. 126.1а)

 усиление гетерогенное (пятнистое или крапчатое) из-за трабекулярного внутреннего строения 

селезенки. Такую картину не следует принимать за патологию. Также обратите внимание на неравномерное распределе­

ние KB в просвете нижней полой вены (80) и на два (!) метастаза в печени (7)

 (рис. 126.1а).

 Вы заметили зоны асцита (8) 

жидкостной плотности рядом с печенью и селезенкой? 

Рис. 126.1а 

Селезеночная артерия (99) обычно удлинена и извита, поэтому ее можно проследить на нескольких следующих друг за 

другом срезах. У пожилых пациентов на стенках сосуда определяются атеросклеротические бляшки (174 на

 рис. 126.2

). 

Иногда в воротах или около нижнего полюса селезенки встречается дополнительная селезенка ( на

 рис. 126.3

). Она 

четко отграничена от окружающей клетчатки. Дополнительную селезенку трудно отличить от патологически увеличен­

ного ЛУ. 

Рис. 126.2а 

Спленомегалия 

Диффузное увеличение селезенки

 (рис. 127.1)

 возникает по ряду причин: пор­

тальная гипертензия, лейкоз/лимфома, миелофиброз, гемолитическая анемия 

и различные болезни накопления. Размеры селезенки трудно оценить в связи с 

большим разнообразием ее формы. Явная спленомегалия определяется легко, 
но в пограничных случаях и для сравнения с последующими исследованиями 

необходимо знать нормальные размеры селезенки. Поперечный размер селе­
зенки ( , длина — пунктирная линия) не должен превышать 10 см, ширина — 
не должна быть более 5 см (d, перпендикуляр от пунктирной линии) 

(рис. 126.4). 

При ультразвуковом исследовании поперечный размер селезенки не опре­

деляют, а проводят измерение по косой линии параллельно межреберному про­

странству. Тогда верхняя граница нормы для длинной оси составляет 11 см [28]. 

Размер селезенки в краниокаудальном направлении не должен превышать 

15 см. Поэтому при толщине среза 1 см она должна визуализироваться не бо­

лее чем на 15 срезах. Диагноз спленомегалии ставят, если увеличены хотя бы 
два из этих трех ее параметров. 

Рис. 126.1b 

Рис. 126.1с 

Рис. 126.2b 

Рис. 126.3 

Рис. 126.4 

Патология брюшной полости Селезенка 

При спленомегалии нарушается определяемая 

в норме ее полулунная форма

 (рис. 127.1).

 Ги­

гантская селезенка у больных с хроническим 

лимфолейкозом, действуя как объемное обра­

зование, смещает соседние органы. На 

рис. 127.1

 левая почка значительно поджата 

( ). Если кровоснабжение селезенки отстает 
от ее увеличения, развиваются инфаркты ( ). 
Они визуализируются как зоны пониженной 

плотности, не усиливающиеся при введении KB 

(рис. 127.2)

. 

Очаговые образования селезенки 

Кисты селезенки характеризуются теми же особенностями, что и кисты печени (см. стр. 121). Метастазы (7) в селезенку 
встречаются редко, и их трудно отличить от кист. На

 рис. 127.3

 диагноз метастаза селезенки не составил труда, потому 

что у пациента определяются еще образование в печени и асцит (8). Если в селезенке определяются множественные 
образования с негомогенным контрастным усилением, прежде всего следует думать о лимфоме или кандидозе. Кандидоз 
также может сопровождаться асцитом (8)

 (рис. 127.4)

. Лимфома селезенки обычно характеризуется диффузной инфиль­

трацией органа и сохранением нормальных размеров. 

У пациентов с тупой травмой груди или брюшной полости исследование селезенки (133) должно быть особенно тща­

тельным. Разрыв паренхимы (181) органа приводит к возникновению подкапсульной гематомы (8). Если повреждается и 

капсула — возникает массивное кровотечение в брюшную полость

 (рис. 127.5)

. 

Рис. 127.3а 

Рис. 127.4а 

Рис. 127.5а 

Остаточные явления небольших гема­

том определяются в виде подкапсуль­

ных ( ) или паренхиматозных ( ) 

обызвествлений

 (рис. 127.6)

. 

Кисты селезенки с внутренними 

перегородками — типичный признак 

эхинококкоза

 (рис. 127.7)

. Они напо­

минают изменения в печени (см. стр. 

121). Поражение селезенки часто соче­

тается с поражением печени. 

Рис. 127.4b 

Рис. 127.5b 

Рис. 127.6 

Рис. 127.3b 

Рис. 127.1 

Рис. 127.2 

Рис. 127.7 

Патология забрюшинного пространства Поджелудочная железа 

Острый и хронический панкреатит 

Проявлением острого панкреатита может быть острый интерстициальный отек поджелудочной железы

 (рис. 128.1).

 При 

этом поджелудочная железа визуализируется с нечеткими контурами, без типичной для нее в норме ячеистой структуры 

(рис. 128.1

 и

 128.2).

 Часто около поджелудочной железы определяются гиподенсная жидкость (экссудат) (8) и отек со­

единительной ткани (185). По мере распространения деструктивного процесса развиваются геморрагический панкреатит 

и панкреонекроз

 (рис. 128.2),

 являющийся плохим прогностическим признаком. 

Рис. 128.1 

Хронический панкреатит или 

медленно прогрессирует, или 
эпизодически рецидивирует. Вы­

деляют две основные причины 

хронического панкреатита — 
злоупотребление алкоголем и 
холедохолитиаз. 

Типичные признаки хроничес­

кого панкреатита — фиброз, 
множественные обызвествления 
(174), неравномерное расшире­
ние панкреатического протока 

(132) и формирование псевдо­
кист (169) в паренхиме или ря­

дом с поджелудочной железой 

(131) (

рис. 128.3

 и

 128.4

). В по­

здних стадиях заболевания неред­
ко развивается атрофия железы. 
Не исключено, что рак поджелу­

дочной железы возникает имен­

но на фоне хронического осси­

фицирующего панкреатита, но 

этот вопрос еще изучается. 

Новообразования поджелудочной железы 
Рак поджелудочной железы (7) чаще всего локализуется в головке железы (131). Поэтому даже небольшие опухоли являют­

ся причиной холестаза (застоя желчи) из-за обструкции общего желчного протока (127)

 (рис. 128.5)

. Рак поджелудочной 

железы склонен к раннему метастазированию в печень и регионарные ЛУ. В сомнительных случаях для оценки панкреати­
ческого и общего желчного протока проводят ретроградную холангиопанкреатографию. Новообразования островковых кле­
ток обычно расположены в области тела поджелудочной железы, 75 % опухолей функционально активны. При опухолях 

гастрин-продуцирующих клеток ( ) развивается синдром Золлингера-Эллисона

 (рис. 128.6)

. Выделяют еще ряд новооб­

разований поджелудочной железы — инсулинома, глюкагонома и серотонин-продуцирующая опухоль. 

Рис. 128.5b 

Рис. 128.6 

Рис. 128.2а 

Рис. 128.2b 

Рис. 128.3b 

Рис. 128.3а 

Рис. 128.4а 

Рис. 128.4b 

Рис. 128.5а 

Патология забрюшинного пространства Надпочечники 

Нормальная форма и расположение надпочечников опи­

саны на стр. 105 — 106. Максимальная длина надпочечников 

2,1 — 2,7 

см, правый часто длиннее левого. Толщина ветвей 

не должна превышать 5 — 8 мм в поперечном сечении. Ве­
ретенообразное или узловое утолщение (7) надпочечника 

Рис. 130.1а 

В зависимости от того, какие гормоны вырабатываются в 

избытке, могут быть диагностированы следующие состоя­
ния: гиперплазия коры надпочечников (андрогены), синд­
ром Кона (альдостерон) и синдром Кушинга (кортизон). 

Дифференциальный диагноз проводят с кистой верхнего 

полюса

 (рис. 130.2)

 и ангиомиолипомой почки (см. 

рис. 134.4).

 Плотность содержимого доброкачественных 

кист (169) приближается к плотности воды (в данном слу­
чае на

 рис. 130.2 =

 -1 HU). Сравните с кистами на стр. 133. 

В случае гетерогенного увеличения или инфильтрации в 

соседние органы можно думать о метастатическом пора­

на КТ-изображении — признак патологии и указывает на 
гиперплазию или аденому (134 на

 рис. 130.1).

 Надпочечники 

обычно отчетливо дифференцируются от окружающей 

жировой клетчатки, диафрагмы (30), почек (135), печени 
(122) и нижней полой вены (80). 

Рис. 130.2а 

жении или раке надпочечников

 (рис. 130.3)

. Поскольку рак 

легкого часто метастазирует в печень и надпочечники, KT 

грудной клетки у таких пациентов необходимо продолжить 
каудально, чтобы полностью визуализировать печень и над­
почечники. Также паравертебрально можно выявить опу­
холи симпатического ствола, которые располагаются рядом 
с надпочечниками, но встречаются достаточно редко. На 

МРТ-изображениях (

рис. 130.4а

 и

 130. 4b

) показана ней­

робластома ( ) в сагиттальной

 (а)

 и корональной

 (b)

 про­

екциях. 

Рис.130.4b 

Рис. 130.3 

Рис. 130.4а 

Рис.130.1b 

Рис. 130.2b