КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ - часть 15

КТ брюшной полости Анатомия женского таза 

В женском тазу размер матки (158) и ее расположение относительно мочевого 

пузыря значительно варьируют. Матка может располагаться сверху или сбоку 

от мочевого пузыря

 (рис. 114.1 — 115.1).

 Шейка матки и влагалище находятся 

между мочевым пузырем (138) и прямой кишкой (146), тогда как яичники (159) 
видны более латерально. В зависимости от возраста и фазы менструального цикла 
в яичниках могут определяться фолликулы, которые могут быть ошибочно при­

няты за кистозные образования (см. стр. 133). 

Рис. 114.1b 

Рис. 114.1 

Рис. 114.2 

Рис. 114.3 

Рис. 115.1 

Рис. 115.2 

Рис. 115.3 

Рис. 114.1а 

Рис. 114.2а 

Рис.114.2b 

Рис. 114.3а 

Рис. 114.3b 

КТ брюшной полости Анатомия женского таза 

Свободную жидкость в брюшной полости (при асците или кровотечении) можно обнаружить в прямокишечноматочном 
углублении между прямой кишкой и маткой, а также в пузырноматочном пространстве. В норме ЛУ в паховой области 
(6) могут достигать в диаметре 2 см (

рис. 115.2

 и

 115.3).

 Размер нормальных ЛУ брюшной полости обычно не превышает 

1 см. Тазобедренные суставы невозможно исследовать в мягкотканном окне

 (рис. 115.3)

. Головки бедренных костей (66а) 

в вертлужных впадинах (59/61) лучше анализировать в костном окне (здесь не показано). Оценка структур в костном 
окне завершает исследование брюшной полости и таза. 

Рис. 115.3а 

Рис. 115.3b 

Рис. 115.1а 

Рис. 115.1b 

Рис.115.2b 

Рис. 115.2а 

Патология брюшной полости Варианты нормальной анатомии 

Варианты нормальной анатомии 
Начинающим важно ознакомиться с 
наиболее общими вариантами нормаль­

ной анатомии, которые могут быть при­
чиной ошибок при чтении КТ-изображе­
ний. У некоторых пациентов край правой 

доли печени (122) выглядит фестонча­
тым из-за вдавлений диафрагмы (30), ко­

торые не следует принимать за патоло­

гические образования печени 

(рис. 116.1)

. Стенки незаполненного же­

лудка (129) толстые и напоминают зло­

качественное новообразование (129а). 

Рис. 116.1а 

Рис. 116.1b 

При УЗИ можно оши­

биться, приняв ано­

мальную левую почеч­
ную вену (111) за 
ретроаортальный ЛУ. 
Обычно левая почеч­
ная вена проходит 
между верхней брыже­
ечной артерией (106) и 
аортой (89). Однако 
эта вена может распо­

лагаться позади аорты и 

направляться к нижней 
полой вене (80) между 
аортой и позвоночни­
ком (50)

 (рис. 116.2-

116.4)

. Также нередко 

встречается удвоение 

левой почечной вены, 

когда одна ветвь прохо­

дит перед аортой, а дру­

гая — за аортой. 

Проявления эффекта частного объема 

Если стенка одного органа вдавливается в другой, на 

изображении в поперечном сечении это выглядит, как 
будто один орган расположен внутри другого. Напри­
мер, сигмовидная кишка (145) может появиться «внут­
ри» мочевого пузыря (168)

 (рис. 116.5а)

. Сопоставле­

ние соседних срезов

 (рис. 116.5а и с)

 показывает, что 

на изображении представлены только части этих орга­
нов. Похожая картина возникает, когда правый изгиб 
(печеночный угол) толстой кишки (142) определяется 
«внутри» желчного пузыря (126)

 (рис. 116.6). 

Рис. 116.6а 

Рис. 116.6b 

Рис. 116.5а 

Рис.116.5b 

Рис. 116.5с 

Рис. 116.3b 

Рис. 116.4b 

Рис. 116.2b 

Рис. 116.2а 

Рис. 116.3а 

Рис. 116.4а 

Патология брюшной полости Брюшная стенка 

Рис. 117.2а 

Абсцессы 

В подкожно-жировой клетчатке (2) ягодичной области в 

местах внутримышечных инъекций могут возникать очаги 
некроза. После перенесенного воспалительного процесса 
( ) возникают остаточные явления в виде образований по­
вышенной плотности с четким контуром и частичным обыз­

вествлением

 (рис. 117.3). 

Из ягодичных мышц через седалищно-прямокишечную 

ямку абсцесс может распространиться в область таза. После 
диффузной инфильтрации (178) ягодичных мышц (35) с 
окружающим отеком (185 на

 рис. 117.4)

 может возникать 

размягчение (181) тканей и, в зависимости от размеров и 

локализации поражения, возможно вовлечение в процесс 

седалищного нерва

 (рис. 117.5). 

Рис. 117.1 

Рис.117.2b 

Рис. 117.3 

Рис.117.4b 

Рис. 117.4а 

Рис.117.5b 

Рис. 117.5а 

Увеличенные ЛУ 

Патологические образования брюшной стенки чаще всего 

локализуются в паховой области. Увеличенные до 2 см в ди­

аметре ЛУ не должны считаться патологически изменен­

ными. Крупные конгломераты ЛУ ( ) характерны для не­
ходжкинской лимфомы

 (рис. 117.1)

 и реже встречаются при 

лимфогранулематозе (болезни Ходжкина). 

При дифференциальном диагнозе необходимо иметь в 

виду гематому (8/173) паховой области в месте пункции бед­
ренной артерии после выполнения селективной ангиогра­
фии по Сельдингеру. 

Патология брюшной полости Брюшная стенка 

На KT-изображении на

 рис. 118.1

 определяется подкожное образование, возникшее после инъекции гепарина (173). Эта 

небольшая гематома похожа на метастаз (7) или меланому

 (рис. 118.2)

. Большие метастазы склонны к прорастанию в 

мышцы брюшной стенки (29) и часто имеют центральный некроз (181) пониженной плотности. Контрастное усиление 

является признаком злокачественного или воспалительного процесса. Если степень контрастного усиления вызывает 
сомнение, следует сравнить плотность области интереса до и после введения KB

 (рис. 118.2). 

Метастазы в брюшную стенку могут не определяться, пока в них не попадет инфекция и не разовьется абсцесс (181). При 

этом его пунктируют и ставят дренаж (182 на

 рис. 118.3

). Второй метастаз (7), расположенный ниже, на правой стороне 

брюшной стенки (28), вначале не был выявлен. Это связано с тем, что клиническая картина была обусловлена располо­
женным рядом абсцессом. 

Рис. 118.1а 

Рис. 118.1b 

Рис. 118.2b 

Рис. 118.2а 

У пожилого пациента определяется паховая грыжа, содержащая тонкую кишку. Точнее, у него двухсторонние грыжи (177). 
спускающиеся в мошонку, где визуализируются петли тонкой кишки (140). На

 рис. 118.4

 вагинальный отросток брюши­

ны открыт с двух сторон. 

Рис. 118.3b 

Рис. 118.3а 

Рис. 118.4b 

Рис. 118.4а 

Сегментарное строение печени 

При планировании биопсии или лучевой терапии печени необходимо 

точно знать, в каком сегменте находится патологическое образова­

ние. По ходу главной ветви воротной вены (102) в горизонтальном 
направлении печень делится (голубая линия на

 рис. 119.1

) на крани­

альную и каудальную части. В краниальной части

 (рис. 119.2)

 грани­

цами сегментов являются главные печеночные вены (103). Граница 

между правой и левой долями печени проходит не по серповидной 

связке (124), а по плоскости между средней печеночной веной и ям­

кой желчного пузыря (126). 

I 

хвостатая доля 

Левая доля 

II 

латеральный сегмент, краниальная часть 

III  латеральный сегмент, каудальная часть 
IV  квадратная доля (а: краниальная, b: каудальная) 

V  передний сегмент, каудальная часть 

Правая доля 

VI  задний сегмент, каудальная часть 
VII  задний сегмент, краниальная часть 
VIII передний сегмент, краниальная часть 

Рис. 119.2 

Рис. 119.3 

Рис. 119.4 

Рис. 119.5 

Патология брюшной полости Печень 

Патология брюшной полости Печень 

Выбор окна 

При традиционном (неспиральном) КТ-исследовании пе­

чень (122) без контрастного усиления оценивают в специ­
альном печеночном окне

 (рис. 120.1).

 Его ширина — 120 — 

140 HU. Это специальное суженное окно помогает более 

четко дифференцировать патологические образования от 

нормальной печеночной паренхимы, потому что обеспе­

чивает лучшую контрастность изображения. Если нет жи­

Пассаж болюса КС 

Спиральное сканирование проводится в трех фазах пасса­

жа болюса контрастного препарата. Выделяют раннюю ар­
териальную фазу, фазу воротной вены и позднюю венозную 
фазу. Если не проводилось предварительное сканирование, 
то сканирование в последней фазе можно использовать как 

неусиленное для сравнения с другими фазами [17, 18]. Ги­

КТ-портография 

Истинные размеры распространения патологических обра­

зований печени (например, метастазов) значительно луч­
ше определяются при сканировании в фазе воротной вены 
после селективного введения KB в верхнюю брыжеечную 
или селезеночную артерию [17, 21]. Это связано с тем, что 
кровоснабжение большинства метастазов и опухолей осу­
ществляется из печеночной артерии. На фоне усиленной 

рового гепатоза, внутрипеченочные сосуды определяются 

как гиподенсные структуры. При жировом гепатозе, когда 
понижена поглощающая способность ткани, вены могут 
быть изоденсны или даже гиперденсны относительно не­

усиленной паренхимы печени. После в/в введения KB ис­

пользуют окно с шириной около 350 HU, которое сглажи­
вает контрастность изображения

 (рис. 120.1с). 

Рис. 120.1с 

перваскуляризированные патологические образования го­
раздо лучше дифференцируются в ранней артериальной 
фазе

 (рис. 120.2а),

 чем в поздней венозной. Поздняя веноз­

ная фаза

 (рис. 120.2b)

 характеризуется практически одина­

ковыми плотностями артерий, воротной и печеночных вен 
(состояние равновесия). 

контрастным препаратом гиперденсной неизмененной па­
ренхимы печени патологические образования становятся 
гиподенсными

 (рис. 120.3а)

. При сравнении со срезом в 

ранней артериальной фазе у того же пациента

 (рис. 120.3b) 

видно, что без контрастной портографии значительно не­

дооценивается распространенность метастазов. 

Рис. 120.1а 

Рис.120.1b 

Рис. 120.3а 

Рис. 120.3b 

Рис. 120.2b 

Рис. 120.2а 

Патология брюшной полости Печень 

Кисты печени 

Кисты печени (169) содержат серозную жидкость, четко отграничены тонкой стенкой от окружающих тканей, имеют 

однородную структуру и плотность, близкую к воде

 (рис. 121.1).

 Если киста небольших размеров, то за счет эффекта 

частного объема она не имеет четких границ с окружающей тканью печени (122). В сомнительных случаях необходимо 
измерить плотность внутри кисты

 (рис. 121.2а).

 При этом важно установить область интереса точно в центр кисты, по­

дальше от ее стенок (см. стр. 15 и 133). У маленьких кист (например, нечетко визуализируемое образование на

 рис. 121.2b) 

средняя величина плотности может оказаться достаточно высокой. Это связано с попаданием в измеряемую область ок­
ружающей печеночной ткани. Обратите внимание на отсутствие усиления кист после в/в введения КВ. 

Эхинококковые кисты (Echinococcus granulosus) имеют характерный многокамерный вид, часто с радиально расходящи­
мися перегородками (169 на

 рис. 121.3

). Но при гибели паразита иногда бывает трудно дифференцировать спавшуюся 

паразитарную кисту с другими внутрипеченочными образованиями. Чаще поражается правая доля печени, хотя иногда в 
процесс вовлекается левая доля или се­

лезенка (133 на

 рис. 121.3

). На срезах без 

контрастирования плотность кистозной 
жидкости обычно равна 10 — 40 HU. Пос­

ле в/в введения KB определяется усиле­

ние наружной капсулы. Часто встреча­

ется частичное или полное 
обызвествление стенок кист. Дифферен­

циальный диагноз включает инфекцион­
ное поражение Е. alveolaris (не показано) 
и гепатоцеллюлярный рак, который 

трудно отличить от других патологичес­

ких образований печени неправильной 

формы. 

Рис.121.1b 

Рис. 121.1а 

Рис. 121.2а 

Рис. 121.2b 

Рис. 121.3b 

Рис. 121.3а