КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ - часть 13

Патология грудной клетки Легкие 

Плевра 
Значительный объем выпота (8) в 
плевральной полости может приве­

сти к компрессии легочной ткани 

(84) и вызвать ателектазы (178) от­

дельных сегментов или даже целой 
доли легкого

 (рис. 98.1)

. Плевраль­

ный выпот визуализируется, как од­
нородная жидкость в плевральной 
полости с плотностью, близкой к 
воде. Обычно выпот сопровождает 

инфекционные процессы, застой­
ные изменения в легких вследствие 
недостаточности правых отделов 

сердца, а также венозный застой, 

мезотелиому и периферический рак 

легкого. 

Если значительная часть легко­

го спалась (178). необходимо вве­
сти трубку (182) в плевральную 

полость для осуществления плев­
рального дренажа

 (рис. 98.2)

. В 

случае, показанном на

 рис. 98.2

, 

дренажная трубка забилась мас­

сивными сгустками фибрина. В 
этой ситуации легкое можно рас­

править, только если удалить сгу­

стки фибрина или поменять дре­

нажную трубку. 

Рис. 98.1а 

Рис. 98.1b 

Рис. 98.2 

Инородные тела в плевральных полостях встречаются редко (166 на

 рис. 98.3

). хотя иногда они могут оставаться там 

после торакотомии. На изображении в легочном окне

 (рис. 98.3с)

 четко видно, что оставленный тампон окружен зоной 

воспаления и коллапса (178) 

Рис. 98.3а 

Рис. 98.3b 

Рис. 98.3с 

Асбестоз и другие пневмокониозы 
Асбестоз и другие пневмокониозы характеризуются рети­

кулярной деформацией легочного рисунка с многочислен­
ными мелкозернистыми узелками повышенной плотности, 

которые разбросаны по всем легочным полям с преимуще­

ственной локализацией у междолевых щелей ( на 

рис. 98.4

). Также типичным является наличие утолщений 

и наложений на плевре (186 на

 рис. 98.4

). В поздних ста­

диях заболевания определяются выраженные фиброзно-

цирротические изменения с наличием эмфиземы. При этом 
появляются веретенообразные или треугольные зоны затем­
нения, которые затрудняют диагностику рака легкого, ча­

сто встречающегося при этой патологии. 

Рис. 98.4 

Патология грудной клетки Легкие 

Силикоз 

В интерстициальной ткани вследствие фагоцитоза частичек 

кремния визуализируются четко очерченные множествен­
ные узелки, которые преимущественно локализуются в 
верхних долях легких. По мере прогрессирования процесса 
развивается фиброз с образованием сотообразной структу­
ры легочной ткани. Эти признаки лучше и раньше можно 

выявить с помощью ВРКТ

 (рис. 99.1)

, где толщина среза 

составляет 2 мм вместо стандартных 10 мм. По всем ле­

точным полям видны диффузно расположенные мелкозер­
нистые узелки. В зонах плотного фиброза, проявляющего­
ся участком затемнения легочной ткани, определяется по­

лость ( на

 рис. 99.2

). Увеличенные ЛУ средостения и 

корней легких

 (рис. 99.3)

 часто визуализируются с обызве­

ствлением в виде скорлупы. При прогрессировании забо­
левания развиваются фиброзно-цирротические изменения 

и эмфизема ( на

 рис. 99.1

). 

Рис. 99.1 

Рис. 99.2 

Рис. 99.3 

Эмфизема 

В начальной стадии в мягкотканном окне воспалитель­

ная инфильтрация легочной ткани (178 на

 рис. 99.5

) на 

фоне прогрессирующей эмфиземы с буллами (176 на 

рис. 99.4b

) или бронхоэктазами не видна. Ее лучше и 

быстрее выявлять на тонких срезах в легочном окне [25 — 

27]. 

Рис. 99.4b 

Рис. 99.5а 

Рис. 99.5b 

Рис. 99.5с 

Рис. 99.4а 

Патология грудной клетки Легкие 

Причины интерстициального фиброза легких

 (рис. 100.1)

 не всегда можно установить и тогда его считают идиопатичес­

ким легочным фиброзом. Подобные изменения особенно характерны для женщин среднего возраста. Признаки фиброза 
при различных заболеваниях выглядят одинаково, в чем вы могли убедиться на предыдущих страницах. Развитие эмфизе­
матозных изменений на  л о м фоне начинается с субплевральных зон легких. Фиброз легких развивается при прогресси­
ровании процесса у пациентов с системными заболеваниями соединительной ткани. Например, подобные изменения ха­
рактерны для склеродермии

 (рис. 100.2)

 или узелкового периартериита

 (рис. 100.3)

. 

Рис. 100.1 

Рис. 100.2 

Рис. 100.3 

Вы должны попробовать ответить на все вопросы этой и следующей страниц перед тем как обратитесь к ответам в конце 

руководства, чтобы не испортить себе удовольствие от решения задач. 

Упражнение 20: 

Обнаружили ли вы ка­

кие-либо изменения на 

рис. 100.4

 или это нор­

мальный анатомический 
срез? Обдумайте и запи­
шите ваш дифференци­
альный диагноз. 

Рис. 100.4 

Упражнение 21: 

Как вы интерпретируете 

участок уплотнения ле­

гочной ткани в левом 

легком на

 рис. 100.5

? 

Обдумайте ваш диффе­
ренциальный диагноз. 

Напишите, какая допол­

нительная информация 
вам нужна и что необхо­

димо сделать для опреде­
ления характера патоло­

гического образования. 

Рис. 100.5 

Упражнение 22: 

62-летнему пациенту с 

интенсивными болями в 

спине проведено КТ-ис-
следование. Какой диаг­

ноз вы поставите по пато­

логическим изменениям 

на

 рис. 100.6?

 Определи­

те тип изменений и оце­

ните тяжесть состояния 
пациента. 

Упражнение 23: 

Детально опишите пато­
логические изменения, 

определяемые на 

рис. 100.7

, и вашу даль­

нейшую тактику в плане 

дифференциального ди­

агноза. 

Проверьте себя! 

Рис.100.6 

Рис. 100.7 

Проверь себя! 

Упражнение 24: 

Какие дальнейшие диаг­

ностические манипуля­
ции вы порекомендуете 

для клинического случая 

на

 рис. 101.1

? Какое па­

тологическое образова­

ние вы заподозрили? Ка­
кие еще изменения вы 
обнаружили? 

Упражнение 25: 

Обнаружение даже 
мельчайших изменений 
может иметь решающее 
значение в постановке 

верного диагноза. Что 
вы видите на

 рис. 101.2

? 

Рис. 101.1 

Рис. 101.2 

Упражнение 26: 

Пациентка с 26-недель-

ной беременностью жа­

луется на одышку. Ее 

врач вначале предпола­
гал, что это вызвано вы­

соким стоянием куполов 

диафрагмы. Спустя 2 не­
дели больной сделали 

КТ-исследование. Запи­

шите все патологические 
изменения, которые вы 
видите на

 рис. 101.3

 и 

вашу дальнейшую так­

тику в плане дифферен­

циатьного диагноза. 

Рис. 101.3 

Упражнение 27: 

56-летняя курящая жен­
щина отмечает потерю 
массы тела и тяжелые 
приступы кашля в тече­

ние последних 3 месяцев. 

Ранее ничем не болела. 
Просмотрите

 рис. 101.4 

и оцените — на срезе 
имеются патологические 
изменения,особенности 

анатомии или изменений 

нет? 

Рис. 101.4 

Упражнение 28: 

На

 рис. 101.5а

 и

 101. 5b

 представлены срезы без изменений, с аномалиями развития или лимфомой? 

Обдумайте ваше заключение. 

Рис. 101.5а 

Рис.101.5b 

Проверьте себя! 

Хорошо, если у вас все получается. Но один из основных сейчас мы рекомендуем вам повторить

 упр. 1 и 19.

 Попро­

принципов эффективной учебы — многократное повторе­ буйте ниже написать все важные критерии для чтения 
ние изученного материала. Причем это необходимо делать КТ-срезов головы и грудной клетки. 
через увеличивающиеся промежутки времени. Поэтому 

Рекомендации для чтения КТ головы 

Рекомендации для чтения КТ грудной клетки 

КТ брюшной полости 

Все паренхиматозные органы должны быть видны одина­

ково хорошо. Исключением могут являться лишь прояв­

ление эффекта частного объема (см. стр. 14) и ранняя ар­

териальная фаза контрастного усиления при спиральном 

сканировании (см. стр. 120 и 126). Такие структуры как кро­

веносные сосуды и петли кишечника также должны четко 
визуализироваться на фоне жировой клетчатки. То же от­
носится и к мышцам. 

Нечетко визуализирующиеся соединительнотканные 

пространства должны вами восприниматься как признак 

отека, воспаления или прорастания злокачественным но­

вообразованием. Если трудно сориентироваться в 

анатомии структур, то может помочь измерение плотнос­
ти области интереса или сравнение срезов без усиления и 

после введения KB (см. стр. 15 и 121). 

Как и ранее, предлагаемые нами рекомендации не яв­

ляются строгим предписанием, а скорее полезным инстру­

ментом для новичков. Они помогут уменьшить вероятность 
пропуска патологических признаков. 

Методика компьютерной томографии 

Исследование брюшной полости также проводят в попереч­

ном направлении (аксиальные срезы). Стандартная толщи­
на среза — 10 мм, шаг продвижения стола — 8 мм, пере­
крывание предыдущего среза — 1 мм. В последние годы 
наметилась тенденция к уменьшению толщины срезов до 
5 — 8 мм. 

Схемы, сопровождаю­

щие далее соответствую­
щие  К Т - и з о б р а ж е н и я 

(рис. 103.1)

, помогут вам 

лучше сориентироваться в 
локализации анатомичес­

ких структур на срезах. 

Рис. 103.1 

Рекомендации для чтения КТ брюшной полости 

Последовательность анализа 
КТ-изображений 

Как и при анализе КТ-изображений груд­

ной клетки, мы советуем вам начинать 
просмотр срезов брюшной полости с тка­
ней брюшной стенки. Целесообразнее 
оценивать их последовательно в кранио­
каудальном направлении. При этом не 

нужно концентрировать внимание на всех 
визуализируемых структурах одновремен­
но. Начинающим врачам мы рекоменду­

ем методично осматривать каждый орган 

или систему сверху вниз. Таким путем се­
рию срезов осматривают два или три раза. 
Став опытным специалистом, вы сможе­

те выработать собственную методику ос­

мотра томограмм. Опытный рентгенолог 
в состоянии выявить все патологические 
изменения на срезах за один просмотр 
сверху вниз. 

Удобнее оценивать внутренние органы, 

находящиеся на одном уровне в попереч­
ном сечении. Одновременно рассматри­
вают печень и селезенку, обращают вни­
мание на их схожую внутреннюю 

структуру, величину и ровный край. Так­
же правильно будет одновременно оцени­

вать поджелудочную железу и надпочеч­
ники, которые расположены на одном 

уровне (стр. 105/106). При исследовании 
мочевой системы целиком можно внача­

ле осмотреть половые органы с мочевым 

пузырем в малом тазу, а затем верхние 

отделы ЖКТ, регионарные ЛУ и магист­
ральные сосуды в забрюшинном про­
странстве (см. рекомендации справа). 

В заключение оценивают состояние 

позвоночного канала и просматривают 
кости на предмет склеротических или де­
структивных патологических изменений 
(см. стр. 155). 

Брюшная стенка: 

(особенно внимательно просмотрите 

околопупочную и паховую области) грыжи, 

увеличенные ЛУ? 

Печень и селезенка: 

паренхима однородной структуры без очаговых 

изменений? границы органа четкие? 

Желчный пузырь: 

границы четкие, стенка тонкая? конкременты? 

Поджелудочная 

железа, надпочечники 

границы органа четкие, размер нормальный? 

Почки, мочеточники, 

мочевой пузырь 

выделение КС симметричное? 
признаки обструкции, атрофии? 
стенка мочевого пузыря ровная и тонкая? 

Половые органы: 

однородная структура предстательной железы, 
нормальные размеры? семенной канатик, 

матка и яичники? 

ЖКТ: 

границы четкие, нормальная толщина стенок? 
сужения или расширения просвета? 

Забрюшинное 

пространство: 

сосуды: аневризмы? тромбы? 

увеличение ЛУ? 

брыжеечные (в норме до 10 мм) 

ретрокруральные (в норме до 7 мм) 

парааортальные (в норме до 7 мм) 

подвздошные (в норме до 12 мм) 

паховые (в норме до 18 мм) 

Костное окно: 

поясничный отдел позвоночника и таз: 

дегенеративные изменения? переломы? 

очаговые склеротические или деструктивные 

изменения? 
сужение позвоночного канала? 

КТ брюшной полости Нормальная анатомия 

Срезы органов брюшной полости захватывают нижние участки легких, которые продолжают визуализироваться в кау­

дальном направлении в заднем и латеральном реберно-диафрагмальных синусах. В венозной фазе контрастного усиле­

ния паренхима печени (122) и селезенки (133) обычно имеет гомогенную структуру без очаговых изменений. Можно 

лишь заметить ветви воротной вены (102) и круглую связку (124). Для оценки стенок (129а) желудка (129) перед иссле­
дованием пациенту в/в вводят бускопан и дают выпить раствор KB низкой концентрации. Диафрагма (30), расположен­

ная между грудной и брюшной полостями, сливается с печенью и селезенкой вследствие их одинаковой плотности. Если 

ее сечение на срезе проходит в косом или перпендикулярном направлении, то купол диафрагмы можно увидеть как тон­

кую структуру. 

Рис. 104.3а 

Рис. 104.3b 

Рис.104.2b 

Рис. 104.2а 

Рис.104.1b 

Рис. 104.1а 

КТ брюшной полости Нормальная анатомия 

Правый надпочечник обычно лежит на верхнем полюсе почки (135), тогда 
как левый надпочечник прилежит к передней поверхности верхнего по­

люса почки. Поэтому оба надпочечника (134) видны на одних и тех же 

срезах. Обратите внимание на диафрагму (30), которая расположена 
между легким (84) и нижней полой веной (80). Сосуды в области малой 

кривизны желудка (109) и в стенке желудка (129а) обычно хорошо вид­
ны и четко отграничены от окружающей соединительной ткани и жиро­
вой клетчатки (2). 

Рис. 105.1а 

Рис. 105.2а 

Рис. 105.1b 

Рис. 105.2b 

Рис. 105.3а 

Рис.105.3b 

Рис. 104.1 

Рис. 104.2 

Рис.

 104 3 

Рис. 105.1 

Рис. 105.2 

Рис. 105.3