КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ - часть 11

Нижняя полая вена (80) визуализируется на более каудальных срезах (

рис. 82.1

 и

 82.2

), и, наконец, появляется купол 

диафрагмы (30) вместе с верхним полюсом печени (122). При подозрении на рак бронхов многие рентгенологи расширя­

ют зону интереса каудальнее, чтобы включить в исследование всю печень (см. стр. 83), потому что рак легкого часто 
метастазирует в печень и надпочечники. В периферических отделах легких около диафрагмы диаметр легочных сосудов 

настолько мал, что они не видны в мягкотканном окне, как на представленных изображениях. Поэтому сосудистый ри­

сунок легких необходимо оценивать в легочном окне, которое включает отрицательные величины плотности шкалы Ха­
унсфилда. Только после этого оценка органов грудной полости полностью завершена. 

Рис. 82.2а 

Проверьте себя! Упражнение 19: 

Напишите ниже краткую, но полную последовательность всех критериев опенки КТ грудной клетки. Затем сравните 

ваши записи с рекомендациями на стр. 74 и повторяйте это упражнение время от времени, пока не запомните каждый 
критерий. 

1) Мягкотканное окно: 

мягкие ткани, особенно: 

Рис. 82.2b 

Рис. 82.1а 

Рис. 82.1b 

КТ грудной клетки Нормальная анатомия 

1) Мягкотканное окно: 

четыре отдела средостения: 

2) Легочное окно: 

КТ грудной клетки Нормальная анатомия 

КТ грудной клетки КТ высокого разрешения — нормальная анатомия 

Сегментарное строение легких 

Надо уметь идентифицировать сегменты легких на КТ-изображениях. Особенно это важно, если планируется бронхоско­
пия с биопсией или извлечение инородного тела. В правом легком выделяют 10 сегментов. В левом легком верхушечный 
и задний сегменты верхней доли имеют общий бронх, а 7-й сегмент нижней доли (околосердечный, медиобазальный) 

отсутствует. 

Верхняя доля 

1. Верхушечный 

2. Задний 
3. Передний 

4. Латеральный 

Средняя доля 

(верхний язычковый) 

5. Медиальный (нижний 

язычковый) 

Нижняя доля 

6. Верхний/верхушечный 
7. Околосердечный/ 

медиобазальный 

8. Передний базальный 
9. Латеральный базальный 

10. Задний базальный 

Легочная ткань, приле­

гающая к междолевым 
щелям ( ), оп­
ределяется как бессосу­

дистая зона. 

Границы сегментов 

( ) на срезах 
нормальной толщины 
обычно не видны. Их 
можно определить 

только по ветвям ле­

гочных вен (96), кото­
рые проходят вдоль этих 
границ. 

Рис. 84.4а 

Рис. 84.4b 

Рис. 84.3b 

Рис. 84.3а 

Рис. 84.2b 

Рис. 84.2а 

КТ грудной клетки КТ высокого разрешения — нормальная анатомия 

Рис. 85.1а 

Рис. 85.1b 

Рис. 85.2а 

Рис. 85.2b 

Рис. 85.3а 

Рис. 85.3b 

КТ грудной клетки КТ высокого разрешения — патология 

Принципы КТ высокого разрешения (BPKT) 

Для построения изображения ВРКТ используют тонкие 

срезы и алгоритм восстановления срезов с высокой про­
странственной разрешающей способностью. Традиционные 

КТ-сканеры также способны выполнять более тонкие сре­

зы, чем стандартные 5-8 мм. Если это необходимо, изме­

няют параметры формирования изображения, установив на 
рабочей консоли толщину срезов 1-2 мм. 

При спиральной КТ толщину срезов также можно кор­

ректировать после сканирования, с шагом спирали 1 : 1 (см. 
стр. 169). Однако срезы тоньше 1 мм неинформативны, по­
тому что при этом значительно ухудшается качество изоб­
ражения. 

ВРКТ не является методом выбора для обычного иссле­

дования органов грудной клетки в связи со значительным 

повышением дозы облучения. Увеличение времени иссле­

дования и высокая стоимость печати на принтере большо­

го количества срезов — дополнительные аргументы против 
широкого использования ВРКТ. Значительно лучше будут 
визуализироваться только структуры с высокой естествен­
ной разницей в плотности, например, кость и расположен­
ные рядом мягкие ткани. 

Влияние ВРКТ 
на качество изображения 

На

 рис. 86.1

 представлено 

традиционное КТ-изображе­

ние образования в легком (7), 

окруженное зоной отека или 

инфильтрации (185). При 

толщине среза (d

S

) 10 мм в 

задней части нижней доли 
определяется зона, напоми­

нающая область гиповенти­

ляции (178). 

ВРКТ выделяет эти зоны 

повышенной плотности бо­

лее четко

 (рис. 86.2)

, потому 

что уменьшаются объем вок­
селя и связанные с этим эф­
фекты усреднения плотнос­

ти ткани (см. стр. 14). 

Дифференциальный диаг­

ноз включает рак легкого, 
метастаз рака молочной же­

лезы с лимфогенным карци­

номатозом и неспецифичес­
кую пневмонию. 

Этот пример демонстри­

рует редкое осложнение ка­

тетеризации правых отделов 
сердца. Катетер был прове­
ден слишком дистально в 

ветвь правой легочной арте­

рии, при повреждении кото­
рой возникло кровотечение 

(173) в прилежащую часть 

легкого. При контрольном 

исследовании через 3 недели 
картина полностью норма­

лизовалась. 

Рис. 86.1а 

Рис. 86.1b 

Рис. 86.2а 

Рис. 86.2b 

КТ грудной клетки КТ высокого разрешения — патология 

Показания к применению ВРКТ 
Одно из важных преимуществ ВРКТ — возможность отли­
чить старые рубцовые изменения тканей от острого воспа­

ления, например, у пациентов с иммунодефицитом или у 

больных, перенесших пересадку костного мозга. Рубцовые 

изменения (186) всегда имеют четкие границы

 (рис. 87.1)

, 

тогда как острый воспалительный процесс окружен зоной 

отека (185)

 (рис. 87.2)

. ВРКТ часто является единственным 

методом, с помощью которого определяют возможность 
продолжения химиотерапии у пациентов с лимфомой в ап­

ластической фазе (при развитии грибковой пневмонии хи­

миотерапию прекращают). Острую воспалительную ин­

фильтрацию (178) иногда можно обнаружить рядом со ста­
рыми Рубцовыми изменениями (186)

 (рис. 87.3)

. 

Из-за того, что срезы предельно тонкие, на сканах мо­

жет появиться горизонтальная междолевая щель (*) в виде 

кольца неправильной формы или полулуния (

рис. 87.1

 и 

87.2

). 

Рис. 87.1b 

Рис. 87.2а 

Рис. 87.2b 

Рис. 87.3а 

Рис. 87.3b 

Небольшие зоны коллапса легочной ткани, которые обычно прилежат к задней плевре, необходимо отличать от плоскост­

ных срезов междолевых щелей (178 на

 рис. 87.1

). В сомнительных случаях помогает повторное сканирование в поло­

жении пациента на животе. При этом зоны коллапса или гиповентиляции исчезнут или появятся спереди. При сохране­
нии изменений легочной ткани следует думать о наличии инфильтрации или пневмокониоза. 

Рис. 87.1а 

КТ грудной клетки Варианты нормальной анатомии 

Среди многих вариантов нормальной анатомии грудной клетки сравнительно часто 
встречается атипичное расположение непарной вены (104). Направляясь из заднего 
средостения к верхней полой вене (92), она может проходить через верхнюю долю 

правого легкого. Располагаясь внутри плевральной складки, доля непарной вены ока­
зывается отделенной от остальной правой верхней доли. Эта особенность не имеет 
клинического значения, и обычно ее выявляют случайно при традиционной рентге­
нографии органов грудной клетки ( на

 рис. 88.1

).

 Рис 88.2 — 88.4

 демонстрируют 

аномальный ход этого сосуда на КТ-изображениях. 

Атипичное расположение и ветвление сосудов дуги аорты (89) встречается нечас­

то. За патологическое образование верхнего средостения не следует принимать пра­

вую подключичную артерию, известную как «артерия люзория». 

Обратите внимание, что нормальная ткань молочной железы, окруженная жиро­

вой клетчаткой (2), может иметь очень неровные контуры (72 на

 рис. 88.4

). Когда 

вы просматриваете изображение в легочном окне, необходимо обращать внимание 
не только на очаговые образования и воспалительную инфильтрацию, но также на 
обеднение или даже отсутствие сосудистого рисунка легких. 

Рис. 88.1 

Уменьшение количества сосудов в легочной ткани не всегда 
является признаком эмфиземы. После удаления части лег­

кого развивается асимметрия распределения сосудов и брон­
хов. У пациента, представленного на

 рис. 88.5,

 была удалена 

верхняя доля левого легкого. Оставшаяся часть легкого ком­
пенсаторно расширилась и полностью заполнила левую по­

ловину грудной полости (на срезе справа). При этом опреде­
ляется уменьшение количества сосудов на единицу объема 
легочной ткани, отмечается смещение органов средостения 

влево и снижение подвижности левого купола диафрагмы. По­

вторное КТ-сканирование показало, что этот пациент здоров 

и нет признаков эмфиземы или рецидива опухоли. 

Прим. перев. — в отечественной литературе данная клиничес­
кая ситуация обозначается как компенсаторная эмфизема. 

Рис. 88.5 

Рис. 88.2b 

Рис. 88.2а 

Рис. 88.3а 

Рис. 88.3b 

Рис. 88.4а 

Рис. 88.4b 

Патология грудной клетки Грудная стенка 

В соответствии с рекомендациями на стр. 74, специалист 

должен вернуться к мягкотканному окну для оценки мяг­

ких тканей грудной стенки. Большая часть патологических 
изменений локализуется в подмышечных областях и молоч­
ных железах. 

Изменения ЛУ 
Нормальные подмышечные ЛУ (6) обычно овальной фор­
мы и величиной до 1 см. Часто у них в центре или у края 

(подковообразный вид на

 рис. 89.1)

 определяется участок 

пониженной плотности, который известен как «признак 
ворот». Через гиподенсные жировые ворота в ЛУ входят 
сосуды. Многие измененные ЛУ теряют свой нормальный 
контур и приобретают круглую или неправильную форму. 

При этом они определяются в виде солидной структуры без 

признака жировых ворот, как в левой подмышечной обла­

сти на

 рис. 89.2.

 Вы можете сравнить их с двумя неизме­

ненными ЛУ в правой подмышечной области. 

Рис. 89.2а 

Увеличенные метастатические ЛУ (7) обычно не имеют 
четкой границы и сливаются с окружающей жировой 
тканью (2). Они часто имеют в центре зону некроза (181) и их 
трудно отличить от абсцесса с распадом

 (рис. 89.3)

. Если 

пораженный метастазами лимфоузел удален, или проводи­

лась лучевая терапия, дата и характер проводимого лече­

ния должны быть обязательно отмечены в направлении на 

последующие КТ-исследования. Процесс заживления и руб­
цевания (186) после операции изменяет структуру ЛУ 

(рис. 89.4),

 и они становятся похожи на патологически из­

мененные (см. выше). Поэтому отсутствие клинической 
информации значительно усложняет рентгенологу процесс 

диагностики. 

Рис. 89.4а 

Рис. 89.4b 

Рис. 89.3b 

Рис. 89.3а 

Рис. 89.2b 

Рис. 89.1b 

Рис. 89.1а