КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ - часть 12

Патология грудной клетки Грудная стенка 

Молочная железа 

Нормальная структура паренхимы (72) женской молочной 

железы характеризуется очень неровным контуром и тон­

кими пальцевидными выпячиваниями в окружающую жи­
ровую клетчатку (2)

 (рис. 88.4).

 Часто можно видеть ее 

причудливые очертания

 (рис. 90.1).

 При раке молочной 

железы (7) определяется солидное образование неправиль­

ной формы

 (рис. 90.1)

. Новообразование прорастает фас­

циальные листки и инфильтрирует грудную стенку на сторо­
не поражения. КТ-исследование, проведенное сразу после 

мастэктомии

 (рис. 90.2).

 должно помочь в четкой иденти­

фикации рецидива опухоли. Диагностику рецидива новооб­
разования значительно усложняют наличие фиброзных 

изменений после лучевой терапии, послеоперационные 
рубцы и отсутствие окружающей жировой клетчатки. По­
этому особое внимание следует уделить регионарным ЛУ 
(см. стр. 74, 89) и костям, чтобы не пропустить метастазы 
(7) в позвоночник (50)

 (рис. 90.2)

. Для этого необходимо 

использовать костное окно. 

Костный скелет грудной клетки 

Нередко в костях грудной клетки встречаются очаги осте­

олиза. Обычно они возникают вследствие метастатическо­
го поражения или миеломной болезни. На

 рис. 90.3

 опре­

деляется метастаз (7) рака щитовидной железы, вызвавший 
деструкцию участка левой ключицы (52). Также участки 

остеолиза, например в ребрах, могут возникать из-за раз­

вития энхондромы или эозинофильной гранулемы. В отли­
чие от деструктивных процессов, дегенеративные измене­
ния (см.

 рис. 22.3)

 приводят к развитию остеосклероза и 

формированию остеофитов, которые необходимо диффе­
ренцировать с остеосклеротическими метастазами, типич­

ными, например, для рака предстательной железы (см. стр. 145). 

Рис. 90.3а 

Рис. 90.3с 

Рис. 90.3b 

Рис. 90.2а 

Рис. 90.2b 

Рис. 90.1а 

Рис. 90.1b 

Патология грудной клетки Средостение 

Чтобы различать патологические образования и признаки 

лимфаденопатии, вы должны знать нормальную анатомию 

средостения. Если вы еще студент, сначала вам необходи­

мо изучить анатомию срезов без патологических изменений. 

Только освоив полностью предыдущие главы книги, мож­

но продолжить работу со следующими страницами руко­
водства. 

Опухоли 

В переднем средостении

 (рис. 91.1)

 после терапии глюко­

кортикоидами иногда развивается доброкачественное уве­

личение жировой ткани (2). Если нет уверенности в харак­

тере поражения, необходимо провести измерение плотности 

(денситометрию) образования (см. стр. 15). Дифференци­

альную диагностику подобных новообразований следует 

проводить с загрудинным зобом и тимомой. В представлен­
ном примере среднее значение плотности внутри области 
интереса показывает наличие жировой ткани — 89,3 HU. 
при стандартном отклонении 20 HU (см.

 табл. 16. 1).

 Раз­

меры окна области интереса можно выбрать самостоятель­
но (в см

2

)

 (рис. 91.1). 

У детей и молодых людей плотность вилочковой железы 

составляет около + 45 HU. В результате возрастной инво­
люции ее плотность уменьшается и после 20 лет становит­
ся равной плотности жировой ткани (— 90 HU). Часто ле­

вая доля вилочковой железы больше правой и может 

достигать аортопульмонального окна. У взрослых людей 

размеры доли не должны превышать 1,3 см, тогда как 1,8 см 
считают нормой в возрасте до 20 лет. 

Рис. 91.1а 

Рис. 91.1b 

Рис. 91.2а 

Рис.91.2b 

Утолщение стенок пищевода вследствие злокачественного 

поражения необходимо дифференцировать с желудочным 
выпячиванием после операции на пищеводе

 (рис. 91.2).

 При 

последующих КТ-исследованиях необходимо исключить 
возможное увеличение ЛУ (6) рядом с желудком (129). Ос­

тавшиеся после операции металлические клипсы служат 

причиной возникновения артефактов * ), осложняющих 

оценку средостения. После резекции пищевода в переднем 
средостении может определяться участок толстой кишки 

( )

 (рис. 91.3).

 Анализ соседних срезов показывает, что 

это не эмфизематозная булла, а просвет органа с трубча­

той структурой. 

Рис. 91.3 

Патология грудной клетки Средостение 

Увеличенные ЛУ 

Неизмененные ЛУ часто визуализируются на уровне аортопульмонального окна. В основном они имеют овальную или 
неправильную формы, размерами до 10 мм в поперечнике [19] и хорошо отграничены от клетчатки (2) средостения. На­

личие ЛУ (6) в этой области обычно не вызывает подозрения до тех пор, пока их размеры не превысят 1,5 см в диаметре. 

Обнаружение «признака жировых ворот» (см. стр. 89) не является обязательным для нормальных ЛУ, но всегда подтвер­
ждает их доброкачественную природу

 (рис. 92.1)

. 

Рис. 92.1а 

Рис. 92.1b 

Если в аортопульмональном окне определяется более 3 

лимфоузлов, или если патологически увеличен единичный 
ЛУ, дифференциальный диагноз включает не только ме­

тастазы рака легкого, но и лимфому

 (рис. 92.2)

. 

Увеличение ЛУ средостения, особенно в области кор­

ней легких, характерно для саркоидоза (болезнь Бека) (6 
на

 рис. 92.3

). На

 рис. 92.2

 также хорошо видны метастазы 

(7) в легких. Вы их заметили? Патологически измененные 

ЛУ средостения преимущественно располагаются также 

спереди дуги аорты, под бифуркацией трахеи и парааорталь­

но (ретрокрурально). 

Нормальные размеры (диаметр) грудных ЛУ 
[19,41] 

• переднее средостение < 6 мм 

• аортопульмональное окно < 15 мм 

• корни легких < 10 мм 

• под бифуркацией трахеи < 10 мм 

• парааортальные < 7 мм 

Рис. 92.2а 

Рис. 92.2b 

Рис. 92.3b 

Рис. 92.3а 

Патология грудной клетки Средостение 

Патологические изменения  с о с у д о в 
Феномен притока после введения контрастного препарата в периферическую вену (см. стр. 21) и аномальное расположе­
ние сосудов средостения (см. стр. 88) мы уже обсудили. Частичное смешивание KB с кровью необходимо отличать от 
возможных тромбов (173) в просвете плечеголовной вены (91). Иногда тромбы могут фиксироваться к центральному 

венозному катетеру (182 на

 рис. 93.1

). 

Рис. 93.1а 

Рис. 93.1b 

Атеросклеротические бляшки (174) в аорте (89) часто со­

провождаются тромбообразованием (173 на

 рис. 93.3

). Они 

являются причиной удлинения и расширения аорты, а в 

итоге могут привести к развитию аневризмы (171). При ве­

личине просвета сосуда более 4 см расширение грудной аор­
ты рассматривают, как аневризматическое. Запись изме­

ренных данных на томограммах

 (рис. 93.2)

 упрощает 

оценку размеров этих структур при последующих КТ-иссле-

дованиях. Важно определять вовлечение в процесс крупных 

артерий и признаки расслоения (диссекции стенок) (172 на 

рис. 93.4

) В зависимости от величины отслоившегося лос­

кута выделяют три типа расслоения (по де Бейки [20]). 

Истинные аневризмы в диаметре более 6 см, просвет их 

обычно мешотчатой, веретенообразной или неправильной 
формы. Склонны к разрывам, при которых возникает ге­
матома средостения, гемоторакс или тампонада сердца. 

Расслаивающие аневризмы 

аорты (по де Бейки [20]) 

I тип (около 50 %) Расслоение рас­

пространяется с восходящей 
аорты на остальные отделы 
вплоть до бифуркации. 

II тип (около 15 %) Расслоение опре­

деляется только в восходящей 
аорте до плечеголовного ствола. 

III тип (около 25 %) Интима повреж­

дается и отслаивается дисталь­

нее левой подключичной арте­
рии. 

Рис. 93.3а 

Рис. 93.3b 

Рис. 93.4а 

Рис. 93.4b 

Рис. 93.2 

Патология грудной клетки Средостение 

Тромбоэмболия легочной артерии 

Если крупный эмбол оторвался от тромба в глубокой вене 
нижней конечности и попал в легочную артерию, после 
контрастного усиления он будет визуализироваться в виде 
зоны пониженной плотности ( ) в соответствующей ар­

терии

 (рис. 94.1).

 При этом пораженные сегменты или доли 

( ) обычно начинают плохо вентилироваться, и возни­
кают ателектазы. Обеднение легочного сосудистого рисунка 
заметно даже на традиционной рентгенограмме легких. При 

КТ-ангиографии в легочной артерии визуализируется эм­

бол (более подробно об этом на стр. 186). 

Сердце 

Вы уже имели возможность познакомиться с нормальной 

анатомией сердца на стр. 80-82. При КТ-исследовании чет­
ко определяются как расширение полостей в результате не­

достаточности клапанов или кардиомиопатии, так и дефек­
ты наполнения полостей. После введения KB становятся 

видны тромбы в предсердии или в аневризме желудочка. 
Срез на

 рис. 94.2

 иллюстрирует случай сердечной недоста­

точности с выраженным расширением предсердий  ( * * ) в 
сочетании со случайно обнаруженным остеофитом вслед­
ствие дегенеративного поражения грудного отдела позво­

ночника ( ). 

Жидкость в полости перикарда (8) появляется при вирусных инфекциях, ХПН, системных заболеваниях соединительной 

ткани, обширном инфаркте, туберкулезе и многих других заболеваниях. На КТ-срезах она выглядит как кольцо, расши­

ряющее наружный контур сердца низкой жидкостной плотности (между 10 и 40 HU)

 (рис. 94.3).

 Свежая кровь имеет более 

высокую плотность. Большое количество жидкости в полости перикарда

 (рис. 94.3)

 не только сдавливает окружающую 

легочную ткань (178), но также ограничивает функцию сердца. 

Рис. 94.3а 

Рис. 94.3b 

Перикардиальный выпот может привести к развитию фиб­

роза или обызвествления перикарда ( ) с возникно­

вением констриктивного перикардита

 (рис. 94.4).

 Обрати­

те внимание, что в этом случае полая вена, непарная вена 

и даже предсердия значительно расширены, что является 
признаком сердечной недостаточности. 

Атеросклеротическое поражение коронарных артерий 

обычно сопровождается их обызвествлением в виде тонких 

линий повышенной плотности в эпикардиальной клетчат­

ке. Тем не менее, для полноты оценки степени стеноза не­

обходимо ангиографическое исследование. 

Рис. 94.1 

Рис. 94.2 

Рис. 94.4 

Патология грудной клетки Легкие 

Очаговые образования легких 

Множественные легочные метастазы можно увидеть даже на 

топограмме

 (рис. 95.1а).

 Они выглядят как округлые обра­

зования разной величины, в зависимости от давности их по­

явления и васкуляризации

 (рис. 95.1b).

 Чем более неров­

ный контур у патологического образования (например. 

звездчатый или игольчатый), тем более вероятно, что оно 
злокачественное. Однако если это одиночное образование 
с наличием обызвествления в его центре (вид попкорна) или 
на периферии, наиболее вероятно, что это доброкачествен­
ная гамартома или гранулема. 

Рис. 95.1а 

Рис. 95.1b 

Метастазы в легких не видны на традиционной рентгено­
грамме, пока их диаметр не достигнет 5 — 6 мм. На КТ-изоб­

ражениях они видны даже при величине в 1 — 2 мм. При ло­
кализации метастазов в периферических отделах легких, их 

легко отличить от поперечных сечений сосудов, а чем бли­

же к корням — тем труднее. В ситуациях, требующих бо­

лее детального анализа,следует выполнять методику ВРКТ. 

Рис. 95.2а 

Рис. 95.2b 

Рис. 95.2с 

Очень важно правильно выбрать окно для просмотра изоб­
ражений. Небольшие очаговые образования (7) в легких (84) 
в мягкотканном окне

 (рис. 95.2а)

 не видны или могут быть 

ошибочно приняты за неизмененные сосуды (96). Для 
оценки легочной ткани следует всегда использовать легоч­
ное окно

 (рис. 95.2с)

. На представленном ниже примере 

(рис. 95.3а)

 мелкие множественные метастазы (7), приле­

жащие к плевре, были бы незаметны без применения ле­

гочного окна

 (рис. 95.3с).

 Этот пример демонстрирует важ­

ность просмотра каждого среза как в легочном, так и в 
мягкотканном окне. 

Рис. 95.3а 

Рис. 95.3b 

Рис. 95.3с 

Патология грудной клетки Легкие 

Распространенность рака легкого, особенно среди женщин 
и молодых людей, увеличивается. Наиболее важными про­
гностическими факторами являются гистологическая фор­
ма, стадия и локализация. Периферический рак легкого зна­

чительных размеров (7 на

 рис. 96.1)

 практически всегда 

виден на традиционной рентгенограмме органов грудной 
клетки. Неоперабельный рак легкого обычно возникает при 

прогрессировании новообразования центральной локали­
зации. Опухолевый рост приводит к обструкции просвета 
бронха с развитием коллапса в дистальной части легкого 
(178). На

 рис. 96.2

 представлен случай опухоли с зоной рас­

пада в центре (181) и наличием плеврального выпота (8), 
окружающего легкое. 

Рис. 96.1а 

Рис. 96.1b 

Рис. 96.2а 

Рис. 96.2b 

Лимфогенный канцероматоз легких (7 на

 рис. 96.3

) распространяется от корней или висцеральной плевры в интерстици­

альную ткань легкого по ходу лимфатических сосудов. Заполнение этих сосудов раковыми клетками приводит к наруше­

нию продвижения лимфы (185). Вначале верхняя доля сохраняет прозрачность, но по мере прогрессирования заболева­
ния появляется ее инфильтрация. Постепенно метастазами поражаются крупные лимфатические сосуды и ЛУ. 

Рис. 96.3а 

Рис. 96.3b 

Патология грудной клетки Легкие 

Саркоидоз 

Изменения в легких при сар­

коидозе необходимо диффе­
ренцировать от множествен­
ных метастазов легких. 

Эпителиальные гранулемы 
при саркоидозе обычно по­
ражают ЛУ (6) в корнях с 

двух сторон

 (рис. 97.1).

 В 

случае прогрессирования 

процесса происходит их рас­
пространение в пределах пе­
риваскулярной ткани и вдоль 

лимфатических сосудов до 

периферии легких. При лом 
визуализируются мелкие 
множественные очаговые 

образования и фиброзные 

изменения интерстициаль­
ной ткани различной степе­
ни выраженности. На 

рис. 97.2

 определяются 

крупные гранулемы (7), ко­

торые похожи на легочные 

метастазы. 

Рис. 97.2а 

Рис. 97.2b 

Туберкулез 

Если на срезе определяется крупное образование с полостью (181), необходимо дифференцировать рак легкого с цент­

ральным распадом и полостную форму туберкулеза. На

 рис. 97.3

 представлен туберкулез с атипичной локализацией про­

цесса у пациента со СПИДом (ВИЧ+). Также обратите внимание на периферические отделы патологического образова­
ния, где имеются эмфизематозные изменения тканей (176). 

Аспергиллез 
Аспергиллезная инфекция может возникать внутри ранее 
существовавшей полости у пациентов с иммунодефицитом. 
Споры A. fumigatus обычно находятся в растениях и почве. 

Часто полость бывает заполнена аспергиллами не пол­
ностью, при этом остается небольшая краевая полоска возду­
ха ( на

 рис. 97.4

). Аспергиллез также может приводить 

к возникновению бронхиальной астмы или провоцировать 
развитие экзогенного аллергического альвеолита. 

Рис. 97.3b 

Рис. 97.1а 

Рис. 97.1b 

Рис. 97.3а 

Рис. 97.4