КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ - часть 17

Патология забрюшинного пространства Надпочечники 

Всяким раз, когда при увеличении надпочечников возника­

ют сомнения в доброкачественности процесса, необходи­
мо измерить плотность образования в процессе контраст­
ного усиления (см. стр. 121 и 131). Доброкачественная 
аденома надпочечников имеет тенденцию к более быстро­

му вымыванию контрастного препарата, чем злокачествен­
ные  н о в о о б р а з о в а н и я , такие как метастазы и рак 

(рис. 131.1).

 Эта методика требует дополнительного скани­

рования на уровне надпочечников спустя 3, К) и 30 минут 
после инъекции контрастного препарата. 

Рис. 131.1.

 Сравнение скорости вымывания контрастного препарата из доброкачественной аденомы 

надпочечника (голубой) и других новообразований (серый). 

Злокачественные новообразования надпочечников имеют 

тенденцию к пролонгированию контрастного усиления. Эта 
особенность может быть применена на практике для диф­
ференциальной диагностики. Динамика усиления надпочеч­

ников изучена в большом количестве исследований. При 

этом имеется разница в абсолютных и относительных пи­
ках вымывания контрастного усиления. Впрочем, вымыва­
ние полностью совпадает при различных типах опухолей. 

Поэтому четко доказаны и полезны для оценки только сле­

дующие параметры [42]: 

Измерение плотности надпочечников для дифференциальной диагностики объемных образований 

Неусиленное <11HU => Аденома 

10 мин после инъекции КС: < 45 HU => Аденома 

30 мин после инъекции КС: < 35 HU => Аденома 

Из этих трех измерений плотности видно, насколько раз­

личны показатели обоих типов опухолевых поражений 

(рис. 131.1).

 Если плотность ниже указанных величин, мож­

но безошибочно говорить о наличии доброкачественной 

аденомы надпочечников. 

Во всех остальных случаях доброкачественная аденома 

не может быть определена с достаточной степенью чувстви­

тельности и специфичности, поэтому требуется проведение 
дополнительных исследований. 

Патология забрюшинного пространства Почки 

Врожденные аномалии 

Плотность паренхимы почек (135) на нативных изображе­
ниях около 30 HU. Размеры почек весьма разнообразны. 
Если наружный контур почки ровный, и паренхима равно­
мерно истончена, вероятна односторонняя гипоплазия поч­
ки

 (рис. 132.1).

 Уменьшенная почка не обязательно явля­

ется больной. 

Почка может иметь атипичное расположение, как на 

рис. 132.2

. Однако, если почка прилежит к подвздошной 

кости

 (рис. 132.3),

 это не всегда признак эктопии. Там мо­

жет находиться пересаженная почка (135). Ее сосуды со­
единены с подвздошными (113/116), а мочеточник с мо­
чевым пузырем (138). 

Рис. 132.1а 

Рис. 132.2а 

Рис. 132.3а 

Рис. 132.1b 

Рис. 132.2b 

Рис. 132.3b 

Явное различие размеров почек, как на

 рис. 132.2,

 может указывать на ча­

стичное или полное удвоение органа с одной стороны. Расположение и ко­

личество почечных артерий также весьма вариабельны (110 на

 рис. 132.1b

). 

Их необходимо внимательно посмотреть для подтверждения стеноза, 

как причины ренальной гипертензии. Встречается полное или частич­
ное удвоение мочеточника (137 на

 рис. 132.4

). Для полного удвоения 

почки характерно удвоение почечной лоханки. 

Иногда жировая клетчатка пониженной плотности в воротах имеет не­

четкую границу с окружающей паренхимой почки (* на

 рис. 132.5b

) из-за 

хода жесткости рентгеновского излучения или эффекта парциального объе­

ма

 (рис. 132.5а)

. При этом сопоставление прилежащих срезов

 (рис. 132.5с) 

покажет, что визуализируется только жировая клетчатка ворот почек. А 
истинная опухоль (7) в этом примере прилежит к заднему краю правой доли 
печени (122). 

Рис. 132.4 

Рис. 132.5а 

Рис. 132.5b 

Рис. 132.5с 

Патология забрюшинного пространства Почки 

Кисты 

Кисты в почках у взрослых людей часто обнаруживают слу­

чайно. Они могут локализоваться в любом участке парен­
химы. Кисты, расположенные около почечной лоханки, 

напоминают гидронефроз. Доброкачественные кисты обыч­
но содержат серозную прозрачную жидкость плотностью от 
-5 до +15 HU. Усиления после инъекции КБ не происходит, 

т. к. кисты не имеют сосудов. Измерение плотности кисты 

может быть не всегда точным из-за эффекта частного объе­
ма на данном срезе (

рис. 133.1

: около 25 HU) или эксцен­

трично расположенного окошка области интереса 

(

рис. 133.2:

 около 22 HU) (см. стр. 15 и 121). При этом только 

правильное расположение области интереса в центре кисты 
( на

 рис. 133.3

) позволяет определить ее истинную плот­

ность (около 10 HU). В редких случаях, когда возникает кро­
воизлияние в доброкачественные кисты, на неусиленных 
изображениях определяется увеличение плотности ее содер­
жимого. После введения KB изменения плотности не про­

исходит. 

Рис. 133.1 

Увеличение плотности или обызвествление образований почек указывают на перенесенный туберкулез, эхинококковую 
инвазию или почечноклеточный рак. Разница между изображениями до и после контрастного усиления также дает ин­
формацию о функции почек. При хорошей перфузии спустя приблизительно 30 с определяется первая фаза накопления 

KB (

рис. 133.2

 и

 133.3

), которая начинается с коркового вещества. Еще через 30 — 60 с контрастный препарат экскрети­

руется в более дистальные канальцы, вызывая усиление мозгового вещества — возникает гомогенное усиление всей по­
чечной паренхимы

 (рис. 133.1)

. 

Внешний вид почек с множественными кистами у детей, имеющих врожденный аутосомно-рецессивный поликистоз, 

заметно отличается от кист у взрослых, которые обычно являются случайной находкой. Поликистоз почек (169 на 

рис. 133.4

) у взрослых — аутосомно-доминантное заболевание, сопровождающееся множественными кистами в печени, 

желчных путях, реже — в поджелудочной железе и наличием аневризм сосудов мозга или брюшной полости. 

Гидронефроз 

Кисты около почечной лоханки можно спутать с 1 стадией гидронефроза

 (рис. 133.5)

, которая на нативных изображени­

ях характеризуется расширением лоханки и мочеточника. Во 2 стадии гидронефроза границы почечных чашечек стано­

вятся нечеткими. В 3 стадии наступает атрофия паренхимы почек (см. стр. 134). Поскольку на

 рис. 133.5

 представлен 

срез без контрастного усиления, образование повышенной плотности ( ) в правой почке — камень. 

Для диагностики только нефролитиаза не следует применять КТ-исследование, т. к. это связано со значительной лу­

чевой нагрузкой на пациента (см. стр. 174). При нефролитиазе, как и при гидронефрозе, методом выбора является УЗИ. 

Рис. 133.2 

Рис. 133.3 

Рис. 133.4а 

Рис. 133.4b 

Рис. 133.5 

Патология забрюшинного пространства Почки 

Гидронефроз с расширением 
мочеточника (137) и лохан­
ки (136) явился причиной 
нарушения функции почки у 
пациента на

 рис. 134.1.

 Па­

ренхима левой почки (135) 
визуализируется со снижени­
ем и задержкой контрастно­

го усиления по сравнению с 

нормальной правой почкой. 

В 3 стадии хронического гид­
ронефроза объем паренхимы 

уменьшается и определяется 

в виде узкой полоски ткани 

(рис. 134.2)

, при этом разви­

вается атрофия, и почка не 

функционирует. В сомни­
тельных случаях обнаруже­

ние расширенного мочеточ­
ника ( на

 рис. 134.2b

) 

отличает гидронефроз от око­

лолоханочной кисты. KB 

накапливается в расширен­
ной почечной лоханке, но 
не в кистах. 

Рис. 134.2а 

Солидные опухолевые образования 

Контрастное усиление часто помогает отличить эффект частного объема доброкачественной кисты от гиподенсной опу­

холи почки. Однако КТ-изображение не содержит специфических данных об этиологии образования, особенно когда но­
вообразование (*) в паренхиме почки имеет нечеткие границы

 (рис. 134.3)

. Негомогенное усиление, инфильтрация ок­

ружающих структур и инвазия в лоханку или почечную вену — признаки злокачественности. 

Рис. 134.3 

Если образование солидное, неоднородной структуры и содержит жировые включения — следует думать об ангиомиоли­

поме (7) (

рис. 134.4

 и

 134.5

). Доброкачественные гамартомы содержат жировую клетчатку, атипичные мышечные во­

локна и кровеносные сосуды. Нередко возникает инвазия опухоли в стенку сосудов, что приводит к внутриопухолевым 

или забрюшинным кровотечениям (здесь не представлено). 

Рис. 134.2b 

Рис. 134.1b 

Рис. 134.1а 

Рис. 134.4 

Рис. 134.5 

Патология забрюшинного пространства Почки 

Патология почек, связанная с кровеносными сосудами 

Если при проникающем ранении или тупой травме живота 

с помощью ультразвукового исследования выявлена свежая 

кровь в брюшной полости, необходимо как можно быст­
рее определить источник кровотечения. Дифференциаль­
ный диагноз должен включать не только разрыв селезенки 
или нарушение целостности крупного сосуда, но также по­

вреждение почки. На неусиленных изображениях призна­

ками разрыва почки

 (рис. 135.1а

 и

 135.1b)

 является размы­

тость контура почки (135) в зоне повреждения и кровоте­
чения, а также наличие гиперденсной свежей гематомы (8), 

располагающейся в забрюшинном пространстве. В данном 
случае усиленные изображения

 (рис. 135

.1с

 и

 135.1b)

 де­

монстрируют паренхиму почки (135) с еще хорошим кро­
воснабжением и сохраненной функцией. 

После экстракорпоральной ударноволновой литотрипсии (ЭУВЛ) иногда возникают повреждения почки с формировани­

ем небольших гематом или просачиванием мочи из мочеточника. Если после ЭУВЛ возникает стойкая боль или гемату­
рия, необходимо сделать контрольное КТ-исследование. После в/в введения КС и экскреции его почками определяются 

затеки контрастного препарата с мочой в забрюшинное пространство ( на

 рис. 135.2а

 и

 135.2b

). 

На КТ-изображении инфаркт почки 

(180) обычно имеет треугольную фор­
му в соответствии с ангиоархитектони­
кой почки

 (рис. 135.3).

 Широкое осно­

вание прилежит к капсуле, а 

треугольный конус постепенно сужа­
ется к лоханке (136). Типичный при­

знак — отсутствие усиления при в/в 
введении KB как в ранней перфузион­
ной, так и в поздней экскреторной 
фазе. Эмболы обычно формируются в 

левых отделах сердца или в аорте при 

ее атеросклеротическом поражении 

(174 на

 рис. 135.3)

 или аневризмати­

ческом расширении (см. стр. 142). 

Если после инъекции KB в просвете 

почечной вены (111) определяется уча­
сток пониженной плотности (173), 
можно думать об асептическом тром­
бозе

 (рис. 135.4)

 или опухолевом тром­

бозе при раке почки. В представленном 
случае тромб распространяется в ниж­

нюю полую вену (80). 

Рис.135.2b 

Рис. 135.2с 

Рис. 135.1а 

Рис. 135.1b 

Рис. 135.1с 

Рис. 135.2а 

Рис. 135.3а 

Рис.135.3b 

Рис.135.4b 

Рис. 135.4а 

Патология малого таза Мочевой пузырь 

Катетеры 
Стенки мочевого пузыря лучше исследовать при заполненном пузыре. Если установить мочевой катетер (182) и перед 

КТ-исследованием ввести в мочевой пузырь стерильную воду, то она выполнит роль KB низкой плотности. При этом будет 

хорошо определяться локальное или диффузное трабекулярное уплотнение стенки мочевого пузыря, связанное с гипер­
плазией предстательной железы. Если при стриктуре или забрюшинном новообразовании в мочеточник (137) установлен 
стент (182), дистальный конец JJ стента может быть виден в просвете мочевого пузыря (138) (На

 рис. 136.2

 JJ стенты 

установлены с двух сторон). 

Рис. 136.1 

Рис. 136.2а 

Рис. 136.2b 

Дивертикулы 
Дивертикул обычно располо­

жен на периферии мочевого 

пузыря, и после введения KB 

его легко отличить от кисты 

яичника

 (рис. 136.3).

 Джет-фе­

номен (феномен реактивной 
струи) часто можно увидеть в 

заднебазальном углублении мо­
чевого пузыря. Он возникает 
из-за перистальтики мочеточ­
ника. Происходит впрыскива­
ние контрастированной порции 
мочи в просвет пузыря, кото­
рый заполнен еще не контрас­

тированной, гиподенсной мо­
чой

 (рис. 136.4). 

Рис. 136.3 

Рис. 136.4 

Солидные опухолевые образования 
Опухоли (7) стенки мочевого пузыря становятся хорошо видимыми после в/в или интравезикального введения КВ. Они 
имеют характерный неровный контур без накопления контрастного препарата

 (рис. 136.5)

. Опухоли не следует путать с 

интравезикальным сгустком крови после трансуретральной резекции предстательной железы. Важно определить точные 
размеры опухоли и ее инфильтрацию ( на

 рис. 136.6

) в соседние органы (шейку матки, мочеточник или прямую кишку). 

Рис.136.5b 

Рис. 136.6 

Рис. 136.5а 

Патология малого таза Мочевой пузырь 

Если при раке удален моченой пузырь, резервуар для мочи (*) может быть сформирован из участка тонкой кишки (под­

вздошнокишечный резервуар), который изолируют от ЖКТ. Моча экскретируется в резервуар и затем через уростому в 

мочеприемник ( на

 рис. 137.1b).

 На

 рис. 137.2

 также видна колостома ( ) (см. стр. 140). 

Патология брюшной полости Половые органы 

Матка 

Инородные тела в полости матки (158), например внутри­

маточная спираль (166). не всегда так четко видны на по­

перечных срезах, как на

 рис. 137.3.

 Обызвествление (174) — 

характерный признак доброкачественной миомы матки. Тем 
не менее, отличить множественные миомы от рака матки 
(7 на

 рис. 137.4)

 бывает трудно. Распространение инфиль­

трации на стенки рядом расположенного мочевого пузыря 

(138) или прямой кишки (146) — признак злокачественно­

сти опухоли

 (рис. 137.5).

 Центральный распад (181) харак­

терен для обоих видов опухолей и обычно является при­

знаком быстрого роста образования или его 
злокачественности

 (рис. 137.4). 

Рис. 137.3а 

Рис. 137.4а 

Рис. 137.5а 

Рис. 137.3b 

Рис. 137.4b 

Рис. 137.5b 

Рис. 137.1а 

Рис. 137.1b 

Рис. 137.2 

Патология малого таза Половые органы 

Яичники 

Большинство патологических образований яичников — тонкостенные фолликулярные кисты (169). Они содержат про­

зрачную жидкость, по плотности эквивалентную воде — ниже 15 HU

 (рис. 138.1)

. Однако измерение плотности малень­

ких кист недостоверно (см. стр. 133). Поэтому их невозможно четко дифференцировать от муцинпродуцирующих или 
геморрагических кист. Последний тип кист характерен для эндометриоза. Иногда кисты достигают значительных разме­
ров

 (рис. 138.2)

 и вызывают «масс-эффект», смещая соседние органы. 

Рис. 138.1а 

Рис. 138.1b 

Рис. 138.2 

Злокачественную природу солидных 

образований яичников можно заподоз­
рить, если опухоль отвечает следующим 

критериям: 

1) неопределенная граница; 

2) инфильтрация соседних структур; 
3) увеличение регионарных ЛУ; 

4) негомогенное контрастное усиле­

ние. 

При раке яичников часто возникает 

канцероматоз брюшины

 (рис. 138.3)

. 

На срезах определяются множествен­
ные мелкие узелки, отек (185) большого 

сальника, корня брыжейки, брюшной 
стенки и асцит (8). 

Рис. 138.3а 

Рис.138.3b 

Предстательная железа 

После перенесенного простатита часто встречаются остаточные изменения в виде обызвествлений повышенной плот­

ности

 (рис. 138.4)

. Нередко обызвествления можно увидеть в стенках сосудов

 (рис. 138.5)

. На KT-изображениях рак пред­

стательной железы определяется только в поздней стадии

 (рис. 138.6)

, когда инфильтрация распространилась на стенку 

мочевого пузыря или окружающую жировую клетчатку подвздошно-ректальной области. Если вы заподозрили рак пред­

стательной железы, необходимо просмотреть всю серию срезов в костном окне, чтобы не пропустить остеосклеротичес­

кие метастазы (см. стр. 145). 

Рис. 138.4 

Рис. 138.5 

Рис. 138.6