КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ - часть 8

Патология головы Инсульт 

Наряду с сердечно-сосудистыми и онкологическими забо­

леваниями, инсульт является одной из наиболее частых при­

чин смерти. Тромботическая окклюзия мозговой артерии 

приводит к необратимому некрозу области ее кровоснаб­

жения. Причинами окклюзии являются атеросклеротичес­

кие изменения мозговых сосудов или, реже, артериит. Так­
же причиной окклюзии сосудов мозга может быть эмболия 
из левых отделов сердца и из тромбов на атеросклеротичес­
ких бляшках бифуркации общей сонной артерии. 

Типичным для эмболии является наличие небольших 

инфарктных зон пониженной плотности, расположенных 

диффузно в обоих полушариях и базальных ганглиях. В 
дальнейшем зоны эмболии выглядят как маленькие, четко 

очерченные участки (180) с плотностью, равной (изоденс­

ной) плотности ликвора (132). Их называют лакунарными 
инфарктами

 (рис. 58.1а)

. Подобное диффузное поражение 

мозга является показанием к дуплексной сонографии или 
ангиографии, а также эхокардиографии для исключения 

тромбоза предсердий. 

Помните, что при подозрении на инсульт может потре­

боваться до 30 часов для того, чтобы четко проявился отек 

в виде зоны пониженной плотности, отличающейся от не­
измененной ткани мозга. Поэтому КТ-исследование необ­
ходимо повторить, если первоначальное сканирование не 
показало патологических изменений даже при наличии у 
пациента неврологических симптомов и эти симптомы не 
купировались. Купирование симптомов указывает на

 т

ран­

зиторную

 и

шемическую

 а

таку

 (ТИА) —

 в этом случае при 

КТ нет видимых изменений. 

В отличие от ТИА при затяжном обратимом ишемичес­

ком неврологическом дефиците на КТ-сечениях часто оп­
ределяются зоны отека пониженной плотности. 

Если зона инфаркта соответ­

ствует области кровоснабжения 

мозговой артерии, следует ду­
мать об окклюзии соответству­
ющего кровеносного сосуда. 

Классический инфаркт ветвей 

средней мозговой артерии про­
является зоной ишемического 
отека пониженной плотности 

( , на

 рис. 58.2а

). 

В зависимости от объема по­

ражения, инфаркт может выз­
вать выраженный масс-эффект 

и явиться причиной смещения 

срединной линии. Инфаркты 

небольших размеров обычно не 
вызывают смещения срединной 

линии. При нарушении целост­

ности артериальной стенки 
может возникнуть кровотече­
ние, которое проявляется уча­
стками повышенной плотнос­

ти, покрывающими ближайшие 

извилины. 

КТ-изображение в динами­

ке без контрастного усиления 
на

 рис. 58.2b

 демонстрирует 

сопутствующее кровотечение в 

головку правого хвостатого 
ядра ( ) и правую скорлупу 
( ). В этом случае после ин­
фаркта прошло 2 недели: не­
кротическая ткань в основном 
рассосалась и замещается лик-

вором. 

Рис. 58.2а 

Рис. 58.2b 

Рис. 58.1b 

Рис. 58.1а 

Патология головы Опухоли и метастазы 

Рис. 59.1а 

Рис. 59.1b 

Хотя дифференциальная диаг­

ностика инфаркта мозга и внут­
ричерепных кровоизлияний мо­
жет быть проведена без 

использования KB, выявление 
метастазов головного мозга зна­
чительно улучшается при в/в 
применении контрастных пре­
паратов. При этом видны даже 

малейшие зоны нарушения ГЭБ 

(рис. 59.1а)

. На изображениях 

без контрастного усиления круп­

ные метастазы одинаковой плот­
ности (изоденсные) с окружаю­
щими тканями иногда 
сопровождаются перифокаль­
ным отеком (180) и могут быть 
неправильно истолкованы, как 
отек тканей вследствии инфар­

кта. После в/в введения KB об­
разование в левом полушарии 
(7) на

 рис. 59.2а

 становится чет­

ко отграниченным от окружаю­
щих тканей. А вы заметили пят­
но второго, меньшего метастаза 
в правой лобной доле, который 
также сопровождается перифо­

кальным отеком (180)? 

После введения KB провес­

ти дифференциальный диагноз 

опухоли головного мозга зна­
чительно легче. На изображе­

нии без контрастного усиления 

(рис. 59.3а)

 глиобластома в ле­

вой (7) теменно-височной об­

ласти с некрозом в центре опу­

холи (181) может быть 
ошибочно принята за инфаркт 

мозга. При контрастном усиле­
нии появляется типичное для 
глиобластомы кольцевидное 
усиление неправильной формы 

по краю опухоли

 (рис. 59.3с)

. 

Рис. 59.2а 

Рис. 59.2b 

Рис. 59.3а 

Рис. 59.3b 

Рис. 59.3с 

Патология головы Воспалительные процессы 

Другой пример преимущества 

использования KB — диагности­
ка воспалительных процессов, 
поскольку эта патология сопро­

вождается нарушением ГЭБ и не 
всегда четко видна без усиления. 

На

 рис. 60.1а

 показана зона оте­

ка ( ) на срезах без усиления 

у пациента с эндокардитом аор­
тального клапана. Контрастное 
усиление

 (рис. 60.1b)

 подтвер­

ждает наличие воспалительного 

процесса ( ). Бактериальная 
инфекция аортального клапана 
явилась причиной септической 
эмболии левой затылочной доли. 

Рис. 60.1а 

Рис. 60.2а 

Рис. 60.2а 

Воспаление околоносовых пазух 

и среднего уха можно всегда ди­
агностировать на обычных срезах 

по наличию выпота (8), напри­
мер, в ячейках сосцевидного от­
ростка (62), которые в норме за­

полнены воздухом. Отек 

слизистой оболочки наружного 
слухового прохода (63b) хорошо 

визуализируется без введения КВ. 
На

 рис. 60.2а

 продемонстриро­

ван двухсторонний наружный и 
средний отит с более выражен­
ными изменениями справа: в 
процесс вовлечены пещера и 
ячейки сосцевидного отростка. 

При прогрессировании процесса 

и формировании абсцесса необ­

ходимо осмотреть изображения в 

костном окне для поиска участ­
ков возможной эрозии окружаю­
щих костных образований. 

Ретенционную кисту, которая часто определяется в одной из околоносо­

вых пазух, следует дифференцировать с воспалительными изменениями. 

Для нее характерны широкое основание на стенке пазухи, распростра­

нение в ее просвет и округлый верхний контур ( , на

 рис. 60.3

). Ки­

сты имеют клиническое значение, только если вызывают обструкцию во­

ронки верхнечелюстной пазухи или полулунного канала , что 
приводит к накоплению секрета в пазухе. 

У пациентов с хроническим синуситом важно убедиться, что просвет 

полулунного канала не закрыт, и нет других ограничений для пере­
мещения секрета реснитчатым эпителием. Наиболее уязвимыми в этом 
плане структурами являются ячейки Хеллера ( ), средняя носовая ра­

ковина (166) и крючковатый отросток . Изменения этих структур 
могут привести к обструкции полулунного канала и быть причиной хро­
нических рецидивирующих синуситов. 

Рис. 60.3 

Рис. 60.1а 

Патология головы Глазницы 

Рис. 61.1а 

Рис. 61.1b 

Вы уже видели патологические 
изменения в слезной железе 
(стр. 39/40) и КТ-изображение 
глазного протеза (стр. 51). Вся­
кое образование внутри глазни­
цы должно быть быстро диагно­
стировано и  э ф ф е к т и в н о 

вылечено, иначе возможны тя­

желые последствия для зрения. 

Для исключения инвазии опухо­
ли в стенку глазницы необходи­

мо использовать костное окно. 

На

 рис. 61.1а

 определяется ге­

мангиома (7) в ретробульбарной 
клетчатке (2), которая вызыва­
ет незначительное смещение 
глазного яблока кпереди (про­
птоз). В этой ситуации показаний 

для оперативного лечения нет, 

поскольку имеет место доброка­
чественное образование. 

Рис. 61.2а 

Рис. 61.2b 

Эндокринная 
офтальмопатия 

При просмотре КТ-изображений 

минимальные изменения могут 

быть пропущены. Эндокринная 
офтальмопатия часто проявля­
ется, как признак болезни Грей­

вса (диффузный тиреотоксичес­
кий зоб) и в ранней стадии может 
быть диагностирована на осно­

вании утолщения глазных 
мышц, особенно нижней пря­
мой мышцы (47b на

 рис. 61.2а и 

61.3а

). В дифференциально-ди­

агностическом плане следует 

иметь в виду миозит. 

Если этот ранний признак 

эндокринной офтальмопатии, 
носящей аутоиммунный харак­
тер, будет пропущен, при отсут­
ствии адекватной терапии пора­
жение тканей орбиты будет 

прогрессировать. 

Картина поражения изменя­

ется по мере прогрессирования 

заболевания. Сначала определя­
ется увеличение в объеме ниж­
ней прямой мышцы (47b). Затем 
реагируют внутренняя прямая 

мышца (47с) и верхняя прямая 
мышца (47а). Последними уве­

личиваются остальные мышцы 

глаза. Поэтому при анализе КТ-
изображений глазниц вы всегда 

должны контролировать сим­

метричность мышц, окружаю­
щих глаз (47). 

Рис. 61.3а 

Рис. 61.3b 

Патология головы Кости лицевого черепа и околоносовые пазухи 

В отличие от ретенционных кист (стр. 60), злокачественные новообразования околоносовых пазух часто являются при­

чиной контактной деструкции костей лицевого черепа и могут распространяться на глазницу, полость носа (77) или 

даже в переднюю черепную ямку. Поэтому срезы следует просматривать как в мягкотканном, так и в костном окне. 
Для планирования операции по удалению объемного новообразования обычно необходимо получить КТ-срезы в не­

скольких проекциях. Следующий пример демонстрирует такую опухоль околоносовых пазух (7) в аксиальной

 (рис. 62.1а) 

и корональной

 (рис. 62.2а)

 проекциях. Начинаясь со слизистой оболочки правой верхнечелюстной пазухи (75), опу­

холь распространяется на полость носа (77) и ячейки решетчатой кости. 

Рис. 62.1а 

Рис. 62.1b 

Рис. 62.2а 

Рис. 62.2b 

Патология головы Кости лицевого черепа и околоносовые пазухи 

Рис. 63.1а 

Рис. 63.1b 

Рис. 63.2а 

Рис. 63.2b 

Рис. 63.3а 

Рис. 63.3b 

Кроме определения распростра­

ненности хронических синуси­

тов, основная причина для вы­

полнения сканов в корональной 
проекции — диагностика пере­

ломов. Переломы нижней стен­

ки глазницы

 (рис. 63.1а, 63.2а) 

нередко сопровождаются дисло­
кацией клетчатки (2) или ниж­
ней прямой мышцы (47b) в об­

ласть перелома  ( * ) , или даже в 

нижерасположенную верхнече­

люстную пазуху (75). Это необ­

ходимо установить до оператив­

ного лечения. На

 рис. 63.2а 

диагноз перелома установить 
легко, потому что имеется сме­

щение участков кости. Важно 

также обнаружить непрямые 

признаки перелома, такие как 
небольшая ступенчатость конту­
ров костей и посттравматическое 
кровотечение (8) в полость носа 
(77) или лобную (76) и верхне­
челюстную (75) пазухи. 
Также важно установить, имеет­
ся ли перелом головки нижней 
челюсти (58а на

 рис. 63.3а

)? Есть 

ли нарушение целостности кос­
тей верхней челюсти (57) со сме­

щением отломков (*) от клино­
видной (60) кости

 (рис. 63.4а)?

 В 

представленном примере тяже­

лое кровотечение (8) потребова­
ло интубации (182) пациента и 

установки назогастрального зон­

да (182). 

П е р е л о м ы  к о с т е й 

л и ц е в о г о  с к е л е т а  п о 
Л е  Ф о р т [33] 

Тип I Линия перелома прохо­
дит через верхнюю челюсть и 

верхнечелюстную пазуху. 

Тип II Линия перелома про­
ходит через скуловой отрос­
ток верхней челюсти, внутрь 

глазницы к лобному отрост­

ку верхней челюсти, где пере­

ходит на противоположную 
сторону. Верхнечелюстная 

пазуха в процесс не вовлека­
ется. 

Тип III Линия перелома про­

ходит через наружную стенку 
глазницы и лобный отросток 

верхней челюсти к противо­
положной стороне с вовлече­
нием в процесс ячеек решет­
чатой кости, скуловой кости 
и нередко с переходом на ос­
нование черепа. 

Рис. 63.3а 

Рис. 63.3b 

КТ шеи 

Если нет противопоказаний, КТ-исследование шеи прово­

дят после в/в введения КВ. Применение контрастных пре­

паратов позволяет достовернее определить наличие злока­
чественного новообразования и воспалительного процесса. 
Для адекватного усиления сосудов шеи требуется большее 

количество KB, чем, например, для КТ головы. При спи­
ральной КТ сканирование должно начинаться в строго 
определенное время после введения контрастного препа­
рата. Специальные рекомендации и схемы введения KB 

находятся в конце данного руководства. 

Методика компьютерной томографии 

По аналогии с КТ головы сначала выполняют боковую то­

пограмму. По этой топограмме

 (рис. 64.1)

 намечают уров­

ни поперечного (аксиального) сканирования и угол поворота 
гентри. Обычные срезы шеи устанавливают толщиной 4 — 
5 мм. Аксиальные изображения получают на экране мони­

тора и при переносе на принтер как вид снизу (с каудальной 
стороны). Таким образом, правая доля щитовидной железы 

изображена слева от трахеи, а левая доля — справа. 

Изображение должно занимать все пространство на эк­

ране монитора, тогда становятся видны детали всех мел­
ких структур шеи. При появлении во время сканирования 

верхней апертуры грудной клетки исследуемая область рас­
ширяется, что позволяет выявить изменения в надключич­
ных ямках и подмышечных областях. 

Возникающие из-за наличия у паци­

ента зубных протезов (3) артефакты 
являются причиной нечеткости ок­

ружающих структур  ( * ) , но только 
в пределах одного или двух срезов 

(рис. 64.2а)

. При этом может потре­

боваться повторное сканирование 

под другим углом

 (рис. 64.2b)

, что­

бы визуализировать зону, скрытую 
артефактом  ( * ) . 

Рис. 64.1 

Рис. 64.2а 

Рис. 64.2b 

Рекомендации для КТ шеи 

Последовательность анализа 
КТ-изображений 

Мы уже рекомендовали системный подход 

к чтению КТ-изображений головы (см. стр. 
26). Для КТ шеи также существует не одна 

единственно правильная методика, а не­
сколько систем интерпретации томограмм. 

Представленные здесь рекомендации были 

разработаны на основе клинического опы­

та и являются одним из многих вариантов 

выбора для начинающих. Каждый специ­
алист в процессе работы свободен в выбо­
ре своей стратегии. 

При исследовании шеи срезы, выбран­

ные для печати на принтере, редко вклю­
чают изображения в костном окне. Но 
рентгенолог должен помнить об обяза­

тельном осмотре срезов в костном окне, 

чтобы не пропустить переломы или очаги 
остеолиза. 

- Симметрия мышц шеи? 

- Состояние и четкость изображения жировой клетчатки? 

- Нормальный кровоток в сосудах? 

- Тромбы или стеноз вследствие атеросклероза? 

- Локализация и симметрия слюнных желез? 

- Состояние щитовидной железы (структура однородная или 

с наличием узлов)? 

- Усиление очагового образования после введения КС? 

- Просвет трахеи (нет ли сужения)? 

- Оценка лимфоузлов (количество, размер)? 

- Осмотр шейных позвонков в костном окне? 

- Состояние позвоночного канала (нет ли сужения)? 

КТ шеи Нормальная анатомия 

Рентгенолог быстро сталкивается с пределом разрешающей 

способности КТ (а также, возможно, и своих знаний ана­
томии), когда пытается идентифицировать каждую шейную 

мышцу. Поэтому в сопровождающих рисунках мы умень­
шили количество деталей и изобразили мелкие мышцы в 
виде групп. Мышцы по отдельности не имеют большого 
клинического значения, и мы в начале руководства даем на­
звания только групп мышц, например, лестничные мыш­
цы, мышцы, выпрямляющие позвоночник. При желании уз­
нать анатомические детали более подробно читайте о них 
в специальной литературе [5, 31]. 

Срезы шеи обычно начинаются с основания черепа и 

продолжаются в кауладьном направлении до верхней апер­

туры грудной клетки. Поэтому сечения, захватывающие 

голову

 (рис. 65.1 — 65.3)

, включают изображения верхнече­

люстных пазух (75), полости носа (77) и глотки (176). По­

зади глотки располагаются длинные мышцы головы и шеи 
(26), которые продолжаются вниз (каудально). На

 рис. 65.2а 

кнаружи (латерально) от нижней челюсти (58) появляется 

околоушная слюнная железа (153). Рядом с ней располо­
жены крупные кровеносные сосуды шеи и блуждающий 

нерв (см. стр. 64). Спереди от моста/продолговатого мозга 
(107) в результате слияния позвоночных артерий (88) об­
разуется базилярная артерия (90). 

Распространение воспалительного процесса внутри фас­

циальных пространств шеи ограничено пределами фасций 

[30]. Различные слои фасций шеи представлены на следую­

щей странице

 (рис. 66.4)

. 

Рис. 65.1b 

Рис. 65.2b 

Рис. 65.3b 

Рис. 65.1а 

Рис. 65.2а 

Рис. 65.3а