КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ - часть 7

КТ головы Варианты нормальной анатомии 

Помните ли вы последовательность оценки КТ головы? Если нет, пожалуйста, вернитесь к рекомендациям на стр. 26 или 
к вашим собственным записям на стр. 32. 

После изучения мягких тканей головы необходимо исследовать внутренние и наружные ликворосодержащие пространст­

ва. Ширина желудочков и поверхностного САП постепенно увеличивается с возрастом. 

Рис. 50.1а 

Поскольку головной мозг ребенка

 (рис. 50.1а)

 заполняет полость черепа целиком, наружное САП едва визуализируется. 

С возрастом борозды расширяются

 (рис. 50.2b),

 и СМЖ становится заметней между корой головного мозга и сводом че­

репа. У некоторых пациентов это физиологическое уменьшение объема коры особенно заметно в лобных долях (111). 

Пространство между ними и лобной костью (55а) становится достаточно большим. Эта так называемая лобная «инво­

люция головного мозга» не должна ошибочно приниматься за патологическую атрофию мозга или врожденную микроце­

фалию. Если КТ-сканирование на

 рис. 50.1а

 было выполнено пожилому пациенту, исследователь должен был бы расце­

нить патологическую сглаженность извилин, как диффузный отек головного мозга. Прежде чем ставить диагноз отека 
или атрофии головного мозга, вы всегда должны обратить внимание на возраст пациента. 

Рис. 50.2а 

На

 рис. 50.2а

 продемонстрирован еще один вариант нормы. Это гиперостоз лобной кости (55а) (синдром Стюарта-Мо­

рела), который не является патологией и характерен для пациенток среднего возраста. Внутренняя поверхность лобной 

кости (55а) утолщена, иногда имеет волнистый контур. В сомнительных случаях костное окно поможет вам отличить 
нормальную губчатую структуру кости от злокачественной инфильтрации. 

Рис. 50.1b 

Рис. 50.2b 

КТ головы Варианты нормальной анатомии 

Рис. 51.1а 

Рис. 51.2а 

Неполное слияние про­

зрачной перегородки 

(133а). как особенность 
развития, может привести 

к формированию так на­

зываемой кисты прозрач­

ной перегородки. Для 
сравнения просмотрите 
н о р м а л ь н ы е срезы на 

рис. 30.2а, 30.3а

 и

 31.1а. 

Обычно в процесс вов­

лекается только часть пе­

регородки, расположен­
ная между передними 
рогами боковых желудоч­

ков

 (рис. 51.1а).

 Реже ки­

ста распространяется на 

все пространство до зад­
них рогов

 (рис. 51.2а). 

На

 рис. 51.1

 медиаль­

нее головок хвостатых 
ядер (117) вы можете оце­
нить оба отверстия Мон­
ро (141), через которые 
сосудистые сплетения 

(123) и СМЖ распростра­
няются из боковых желу­

дочков (133) в III-й желу­
дочек (134). 

Освежите ваши анато­

мические знания, назвав 

оставшиеся структуры на 

рис. 51.1,

 и сверьте их с 

передним разворотом об­

ложки. 

Рентгенолог редко 

сталкивается с глазным 

протезом  ( * ) у пациен­

тов, перенесших энукле­

ацию глаза (150). У боль­

ных, имеющих в анамнезе 

опухоль глазницы, в про­

цессе просмотра КТ-ска­
нов необходимо исключить 
продолженный рост опу­
холи в ретробульбарном 
пространстве (2). 

На

 рис. 51.3а

 представ­

лена КТ-орбит с неболь­

шими послеоперацион­
ными изменениями без 

признаков рецидива опу­

холи. 

Рис. 51.3а 

Рис. 51.3b 

Рис. 51.2b 

Рис. 51.1b 

КТ головы Эффекты парциального объема 

Одно из наиболее важных правил интерпретации КТ-изображений — всегда 
сопоставлять несколько соседних срезов (см. стр. 14-15). Если голова па­

циента во время сканирования даже незначительно наклонена, то, на­
пример, один боковой желудочек (133) может определяться на срезе (d

S

). 

а противоположный не попадать в него

 (рис. 52.1).

 При этом на 

изображении виден только его верхний полюс. 

В связи с тем, что верхний полюс желудочка занимает не всю толщи­

ну среза, его изображение становится нечетким, плотность снижается, и 

его можно ошибочно принять за область инсульта

 (рис. 52.2а).

 При со­

поставлении этого среза с ниже расположенным

 (рис. 52.3а)

 ситуация про­

ясняется, поскольку явно определяется асимметрия контура боковых же­

лудочков. 

Рис. 52.1 

Этот пример демонстрирует, как важно правильно расположить голову пациента во время исследования. Точность ук­

ладки проверяют по носу в передне-задней проекции, используя позиционирующий луч на гентри. При фиксации головы 

мягкими подушечками ее непроизвольные движения можно свести до минимума. Если пациент находится на ИВЛ или 

без сознания, может понадобиться дополнительная фиксация головы специальной лентой. 

Рис. 52.2а 

Рис. 52.2b 

Рис. 52.3а 

Рис. 52.3b 

КТ головы Эффекты парциального объема 

Один из первых шагов в интерпретации КТ головы — осмотр 

мягких тканей. Место ушиба с наличием подкожной гема­

томы (8) является прямым признаком травмы черепа

 (рис. 

53.1а)

 и требует тщательного осмотра томограмм с целью 

поиска внутричерепной гематомы. Многие пациенты с трав­
мой во время проведения КТ-исследования не могут фик­

Рис. 53.1а 

Для того, чтобы четко определиться, является ли найден­

ный участок на самом деле гематомой или это следствие 
несимметричного положения основания черепа, следует 

сопоставить прилежащие срезы

 (рис. 53.2а).

 В данном при­

мере высокая плотность обусловлена эффектом частного 

объема. Несмотря на явный ушиб мягких тканей лобной 

Рис. 53.2а 

сировать голову, что приводит к

 значительным ее смеще­

ниям. При этом асимметричность контуров верхней стен­
ки орбиты (55а), клиновидной кости (60) ( * на

 рис. 53.1b) 

или пирамиды (в данном примере симметрия сохранена) 
приводит к ошибочной диагностике острой внутричереп­
ной гематомы за счет гиперденсного участка кости. 

Рис. 53.1b 

области справа, внутричерепное кровоизлияние не выяв­

лено. Обратите внимание на значительные артефакты (3) 

вследствие эффекта распределения жесткости рентгенов­

ского излучения, наслаивающиеся на ствол мозга (107). При 

МРТ на этом уровне подобные артефакты не возникают. 

Рис. 53.2b 

Патология головы Внутричерепные кровоизлияния 

Мы обсудили эффект частного объёма, приводящий к асимметрии изображаемых структур (55b на

 рис. 54.2b).

 которые 

ошибочно могут быть восприняты как острая гематома. В данной главе дана характеристика различных типов внутриче­
репных кровоизлияний. 

Травматические 

кровоизлияния 

Прямое следствие травмы черепа — 

ушиб мозга, сопровождающийся 
кровоизлиянием

 (рис. 54.1а).

 Ост­

рое кровоизлияние (8) выглядит 
как зона повышенной плотности 
с отеком окружающих тканей 

(180) и смещением расположен­
ных рядом структур мозга. У па­
циентов с анемией гематома вы­
глядит менее плотной и даже 
может быть изоденсна (равной 
плотности) нормальной ткани 
мозга. 

Если повреждение сосудистой 

стенки возникает вторично из-за 
снижения перфузии вследствие 
отека участка мозга, признаки 

кровоизлияния могут не опреде­

ляться в течение нескольких ча­

сов или, значительно реже, дней 

после травмы черепа. Следова­

тельно, КГ головы, выполненная 
сразу после травмы черепа и не 

показывающая каких-либо пато­

логических изменений, не позво­
ляет исключить развитие внутри­

черепного  к р о в о и з л и я н и я в 

дальнейшем. Поэтому при ухуд­

шении состояния пациента долж­
но быть выполнено повторное 

сканирование. После полного рас­
сасывании гематомы

 (рис. 54.2а) 

определяется четко очерченный 

дефект с плотностью, равной 

(изоденсной) СМЖ (132). 

Рис. 54.1а 

Рис. 54.1b 

Рис. 54.1а 

Рис. 54.1b 

Ушиб головного мозга часто приводит к возникно­
вению эпидурального, субдурального или субарах­
ноидального кровоизлияния с возможным распро­
странением в желудочки

 (рис. 55.1а)

. Осложнением 

подобного распространения, как и САК, является 
нарушение циркуляции СМЖ из-за обструкции па­
хионовых грануляций (паутинной оболочки), отвер­
стия Монро или IV-гo желудочка. В результате мо­
жет возникнуть гидроцефалия с повышением 
внутричерепного давления и транстенториальным 
вклинением мозга. 

Эпидуральная и субдуральная гематомы также могут 

приводить к значительному смещению тканей мозга и 

срединных структур. Очень часто это является причиной 
обструкции противоположного отверстия Монро и, со­
ответственно, одностороннего расширения бокового же­

лудочка мозга на стороне, противоположной кровотече­

нию

 (рис. 56.3)

. Дифференциальная диагностика 

различных типов внутричерепных кровоизлияний пред­
ставлена в

 табл. 54.1. 

Табл. 54.1 

Тип 

кровоизлияния 

Основные признаки 

САК 

Вместо гиподенсной СМЖ в САП или 

базальных цистернах определяется 
гиперденсная кровь 

Субдуральная 

гематома 

Острая гематома: гиперденсная кровь прилежит 

к внутренней поверхности свода черепа, имеет 

лунообразный вид вогнутостью в направлении 

гемисферы, сопровождается отеком прилежащей 

ткани мозга и может распространяться за пределы 

швов черепа 

Эпидуральная 

гематома 

Кровь обычно гиперденсна, изредка с явлениями 

седиментации, прилежит к внутренней поверхности 
свода черепа, имеет двояковыпуклую, 
эллипсоидную форму и не распространяется за 
пределы швов 

Патология головы Внутричерепные кровоизлияния 

Если кровоизлияние распространяется в полость желудоч­

ков

 (рис. 55.1а).

 физиологические обызвествления сосуди­

стых сплетений (123) в боковых (133) и III-м (134) желу­
дочках, поводке эпиталамуса и шишковидной железе (148) 

необходимо отличать от свежих гиперденсных кровяных 

сгустков (8). Обратите внимание на отек (180), окружаю­

щий кровоизлияние

 (рис. 55.1а). 

При выполнении КТ-исследования в положении пациента 

лежа на спине, может определяться горизонтальный уровень 

крови в задних рогах боковых желудочков вследствие седи­
ментации

 (рис. 55.2а).

 Если желудочки расширены, у паци­

ента существует реальная опасность транстенториального 

вклинения

 (рис. 55.2b).

 У этого больного III-й желудочек 

полностью заполнен сгустками крови ( на

 рис. 55.2а, b

), 

оба боковых желудочка расширены, а ликвор распростра­

няется паравентрикулярно в белое вещество ( ). Кроме 

того, на нижнем срезе этого пациента в САП определяется 

САК ( на

 рис. 55.2 b

). 

Рис. 55.1а 

Рис. 55.2а 

Рис. 55.3а 

Рис. 55.1b 

Рис. 55.2b 

Рис. 55.3b 

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) 
Обструктивная гидроцефалия, вызванная САК (8 на

 рис. 55.3а, b),

 легко определяется по расширению височных рогов 

(133) боковых желудочков. В таких случаях важно оценить ширину САП и обратить внимание на извилины мозга — от­

сутствие четкости указывает на диффузный отек головного мозга. У представленного пациента ширина сильвиевой бороз­
ды и САП нормальная, поэтому острого отека (пока еще) нет. 

Патология головы Внутричерепные кровоизлияния 

Поскольку у детей очень узкое САП, наличие САК можно 

не заметить. Единственным признаком является небольшая 
зона повышенной плотности, прилежащая к серпу (130). У 
взрослых небольшое САК выглядит как ограниченная зона 
повышенной плотности (8 на

 рис. 56.1а

). У пациента в этом 

примере кровоизлияние было не настолько массивным, 
чтобы вызвать смещение структур мозга. 

Субдуральная гематома 

Кровотечение в субдуральное пространство возникает в 

результате ушиба мозга, повреждения сосудов мягкой моз­

говой оболочки или разрыва эмиссарных вен. Вначале ге­
матома выглядит как протяженная структура повышенной 
плотности, расположенная вдоль внутреннего края свода 
черепа (8 на

 рис. 56.2а).

 В отличие от эпидуральной гема­

томы, ее очертания обычно неровные и слегка вогнутые со 

стороны прилежащего полушария головного мозга. Этот 
тип внутричерепного кровотечения не ограничивается 

швами черепа и может распространяться вдоль всей поверх­
ности полушария. 

Субдуральная гематома может вызвать заметное смеще­

ние структур головного мозга

 (рис. 56.3а).

 привести к на­

рушению циркуляции ликвора и вклинению ствола мозга в 

тенториальную вырезку. Поэтому для выбора дальнейшей 
тактики лечения не так важно установить характер гема­
томы (субдуральная или эпидуральная), как определить 

величину (размеры) кровоизлияния. Гематомы со склон­
ностью к распространению, особенно при угрозе отека моз­
га, должны быть удалены хирургическим путем. 

Рис. 56.1а 

Рис. 56.2а 

Рис. 56.1b 

Рис. 56.2а 

Рис. 56.3а 

Рис. 56.3b 

Хроническая субдуральная гематома (8 на

 рис. 56.3а

) выглядит однородной зоной пониженной плотности или не­

однородной зоной с седиментацией крови. Особенно опасны небольшие венозные кровотечения в связи с наличием у 

пациента бессимптомного периода и постепенного развития сомноленции — вплоть до комы. Поэтому пациент с трав­
мой черепа и подозрением на кровотечение должен всегда находиться под наблюдением, чтобы можно было вовремя 
заметить ухудшение состояния. 

Патология головы Внутричерепные кровоизлияния 

Эпидуральные гематомы 

Кровотечения в эпидуральное пространство обычно возни­
кают вследствие повреждения средней менингеальной ар­

терии и редко — из венозных синусов или пахионовых те­
лец (грануляций). Чаще всего их можно обнаружить в 

височно-теменной области или задней черепной ямке, где 
существует опасность вклинения миндалин мозжечка. Ар­
териальное кровотечение отслаивает твердую мозговую 
оболочку от внутренней поверхности свода черепа (55) и 

визуализируется на срезе в виде двояковыпуклой зоны по­
вышенной плотности с ровным краем со стороны приле­
жащего полушария. Гематома не распространяется за пре­

делы швов между лобной (55а), височной (55b), теменной 

(55с) или затылочной (55d) костями. При возникновении 
малых эпидуральных гематом (8) двояковыпуклая форма 

четко не определяется

 (рис. 57.1а),

 и в этом случае ее труд­

но отличить от субдуральной гематомы. 

Важно различать закрытый перелом свода черепа с не­

поврежденной твердой мозговой оболочкой и открытый 
перелом черепа с риском вторичной инфекции. Характер­
ный признак открытого перелома черепа

 (рис. 57.2а) — 

присутствие в полости черепа пузырьков воздуха (4), кото­
рые доказывают наличие сообщения между внутричереп­
ным пространством и внешней средой или околоносовы­
ми пазухами. На

 рис. 57.2

 визуализируются гиперденсные 

гематомы (8) с двух сторон. Хотя гематома слева больше, 
чем справа, в данном случае отмечается смещение средин­
ной линии влево за счет правостороннего перифокального 
отека (левая сторона на

 рис. 57.2а). 

Рис. 57.1а 

Рис. 57.1b 

Проверьте себя!

 Упражнение 8: 

Рис. 57.2а 

Рис. 57.2b 

Рис. 57.3 

Место для вашего ответа: 

Проверьте себя! Упражнение 8: 

Просматривая изображение другого пациента на

 рис. 57.3,

 вы можете заметить несколько патологических изменений. 

Используйте свободное пространство под картинкой для перечисления типов кровоизлияний (если они имеют место) и 

других патологических изменений (осложнений), которые вы заподозрили. Вы можете найти ответы в конце книги, но 

помните: чтобы чего-то достичь, нужно работать, а не обманывать себя!