Уроки дифференциального диагноза - часть 35

на  камнем  в  мочеточнике  и  может  сочетаться  с 
кровотечением.  Кровяной  сгусток  сам  по  себе 

способен  провоцировать  колику,  например  при 
опухоли почки или сосочковом некрозе.

Особую  диагностическую  проблему  пред­

ставляют  больные  с  рецидивирующими  при­
ступами  почечной  боли  в  пояснице,  сочетаю­
щейся  с  гематурией,  причину  которой  клини­
чески  выявить  не  удаётся.  Обычно  это  молодые 

женщины,  иногда  с  анамнезом  мочекаменной 

болезни;  обследование  не  позволяет  установить 
определённый  диагноз.  В  некоторых  случаях 
в  анамнезе  есть  указания  на  злоупотребление 
сильными  анальгетиками.  Возможна  симуляция 
гематурии,  особенно  больными  с  медицинским 
образованием.  Клиническая  картина  имеет  тен­

денцию  исчезать  при  назначении  обезболива­

ющих  препаратов,  но  рецидивировать  спустя 
многие годы.

Учащение мочеиспускания и гематурия. Воспа­

лительные  заболевания  нижних  отделов  мочевы­

водящих  путей  вызывают  учащение  мочеиспус­
кания  и  могут  приводить  к  гематурии  при  вы­

раженном  воспалительном  процессе  в  слизистой 
оболочке.  Острая  инфекция  часто  осложняет  ос­
новное  заболевание  мочевого  пузыря,  например 
опухоль,  хроническую  туберкулёзную  инфекцию 
или  шистосомоз.  Обычно  диагноз  устанавлива­
ют  на  основании  результатов  посева  мочи,  одна­
ко  при  сильном  кровотечении  или  при  развитии 
подобной  клинической  картины  у  мужчины  по­
казано выполнение цистоскопии.

Гематурия • 

279

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Мужчина,  22  лет,  лаборант  биохимической 

лаборатории  стационара,  обратился  за  консуль­

тацией  к  своему  семейному  врачу  по  поводу 
выделения  с  мочой  10  дней  назад  ярко-красной 
крови  в  течение  2  дней.  Он  заметил  эти  симп­

томы  после  появления  боли  в  горле  и  миалгий. 

Потом  симптомы  со  стороны  верхних  дыха­

тельных  путей  исчезли,  и  моча  вновь  приобре­
ла  нормальный  цвет.  При  объективном  осмот­

ре  —  без  патологии,  артериальное  давление  со­
ставило  126/84  мм  рт.ст.  В  моче  не  было  белка 

и  крови.  Посев  мочи  был  стерильным,  уровень 
мочевины и электролитов в пределах нормы.

В  прошлом  у  больного  были  приступы  силь­

ной  головной  боли,  по  поводу  которых  он  ре­
гулярно  принимал  парацетамол  или  ибупрофен. 

По  клинической  картине  они  напоминали  го­

ловные  боли  напряжения,  локализовались  в  ма­

кушке  и  усиливались  на  фоне  стресса.  Призна­
ки  мигрени  отсутствовали.  Семейный  анамнез 

не отягощён.

Больному  рекомендовали  вернуться  к  ра­

боте  и  сообщить,  если  появятся  какие-либо 

ещё  симптомы.  Он  хорошо  себя  чувствовал  в 

течение  7  мес,  после  чего  вновь  возник  эпи­

зод  инфекции  верхних  дыхательных  путей  в 
сочетании  с  лихорадкой  и  выделением  крови 
с  мочой  в  течение  24  ч.  Эти  симптомы  быст­
ро  исчезли,  поэтому  к  врачу  он  не  обращался. 

Ещё  через  8  мес  опять  появилась  сильная  боль 
в  горле,  примесь  ярко  красной  крови  в  моче, 
боль  в  правой  поясничной  области.  Во  время 
этого  приступа  больной  ощущал  болезненность 

в  области  правой  почки.  Артериальное  давле­

ние  повысилось  до  145/88  мм  рт.ст.  В  общем 
анализе  мочи  выявили  гематурию,  следы  белка. 
Уровень  мочевины  крови  и  электролитов,  кли­
нический  анализ  крови  —  в  пределах  нормы, 
СОЭ повышена до 34 мм/ч.

Вопросы

•  С какими заболеваниями необходимо прово­

дить дифференциальную диагностику?

•  Какие необходимо выполнить дополнитель­

ные исследования?

Обсуждение________________________________

Рецидивирующая  гематурия  у  мужчины  это­

го  возраста  в  сочетании  с  симптомами  инфек­
ции  верхних  дыхательных  путей  указывают  на 

диагноз  IgA-нефропатии,  что  должно  быть  от­

правной  точкой  обследования.  Однако  есть  не­

которые  симптомы,  позволяющие  заподозрить 

другие  диагнозы.  У  него  была  боль  в  правой  по­
ясничной  области,  что  нетипично  для  IgA-не- 

фропатии  и  может  говорить  об  очаговом  пора­

жении  почек  (инфекция,  опухоль  или  камень). 

Больной  работает  в  биохимической  лаборатории 

стационара,  ранее  страдал  головными  болями 
напряжения,  по  поводу  которых  принимал  не- 
уточнённое  количество  анальгетиков.  Эти  мо­
менты  увеличивают  риск  симуляции  гематурии, 
учитывая  характер  работы  и  злоупотребления 
анальгетиками,  приводящего  к  острому  сосоч­
ковому некрозу.

При  объективном  осмотре  во  время  второго 

обращения  обнаружено  незначительное  повы­

шение  артериального  давления,  что,  с  одной 

стороны,  может  быть  признаком  почечной  па­
тологии,  например,  гломерулонефрита,  а  с  дру­

гой  стороны  может  быть  вызвано  волнением 
пациента.  Небольшое  повышение  СОЭ  соот­
ветствует  воспалительному  процессу  в  почках,  в 
остальном  данный  показатель  ничего  не  добав­

ляет  к  диагнозу,  только  делает  маловероятной 

симуляцию гематурии.

Следы  белка  в  моче  поддерживают  версию 

гломерулонефрита 

как 

причины 

гематурии. 

Следующим  этапом  необходимо,  чтобы  опыт­

ный  специалист  выполнил  микроскопическое

исследование  центрифугированной  мочи.  При 
патологии  клубочков  как  причины  гематурии 
при  микроскопии  можно  обнаружить  эритро- 
цитарные  цилиндры,  деформированные  эрит­
роциты.  Обнаружение  лейкоцитарных  цилинд­
ров  также  типично  для  поражения  клубочков. 
Ультразвуковое  исследование  обеих  почек  вы­
полняют  для  исключения  расширения  чашеч­

но-лоханочной 

системы, 

свидетельствующего 

об  обструкции  камнем  или  некротизированным  • 
сосочком,  а  также  опухоли  или  поликистоза. 

Посев  мочи  позволяет  диагностировать  острую 

инфекцию.

Если  при  ультразвуковом  исследовании  из­

менения  не  обнаружены,  при  наличии  эрит- 
роцитарных  цилиндров  или  деформированных 

эритроцитов  рассматривают  целесообразность 
биопсии  почки.  Можно  отложить  выполнение 

биопсии  до  момента  исчезновения  у  больного 
страха  относительно  диагноза,  однако,  учиты­

вая  выявленные  изменения  во  время  последней 

консультации,  необходим  постоянный  контроль 
функции почек и артериального давления.

При исследовании центрифугированной мочи об­

наружили деформированные эритроциты и неболь­

шое  количество  эритроцитарных  цилиндров,  при 

ультразвуковом исследовании в почках патологии не 

выявили, посев мочи был стерильным. Артериальное 
давление вернулось к нормальным показателям. Было 

решено воздержаться от биопсии поЧек. В последу­

ющие два года у больного возникло ещё два эпизода 
гематурии, незначительно повысился уровень креа- 
тинина в сыворотке крови, поэтому выполнили био­
псию почек, где выявили типичные для IgA-нефропа­

тии изменения.

Гематурия • 281

Глава 33 

ПОЛИУРИЯ

Жажда  и  привычная  водная  нагрузка  сильно 

зависят  от  социальных  факторов,  поэтому  су­

точный  объём  выделяемой  мочи  у  людей  зна­

чительно  отличается.  Полиурия  как  симптом 
означает,  что  больной  считает,  что  он  выделяет 
больше  мочи,  чем  обычно.  Она  может  не  со­
провождаться  учащением  мочеиспускания  или 
никтурией.  Учащение  мочеиспускания  —  ти­
пичный  симптом  мочевой  инфекции  —  не  рас­

сматривают  синонимом  полиурии,  хотя  сам 
больной  может  их  путать.  Если  больной,  предъ­

являющий  жалобы  на  полиурию,  не  испытывает 

повышенной  жажды,  вряд  ли  в  её  основе  лежит 
органическое  заболевание  (кроме  нескольких 
важных  исключений).  Причину  полиурии  не­
редко  можно  установить  по  данным  анамнеза  и 
результатам физикального обследования.

РЕГУЛЯЦИЯ ОСМОЛЯЛЬНОСТИ ПЛАЗМЫ КРОВИ

У  здорового  человека  потребление  жидкости 

в  значительной  степени  зависит  от  социальных 
факторов  и  культурной  среды.  Таким  образом, 
чувство  жажды  чётко  не  связано  с  каким-либо 
физиологическим  параметром.  Конечно,  дегид­

ратация  вызывает  жажду,  но  сила  этого  ощуще­

ния  у  людей  различна.  Нет  чувства,  заставляю­
щего  отказаться  от  воды  человека  с  нормаль­
ным водным статусом.

При  избыточной  потере  воды  любой  этиоло­

гии  осмотическое  давление  плазмы  (его  изме­
ряют  в  ммоль/кг  и  называют  осмоляльностью) 
повышается,  что  вызывает  чувство  жажды  и 
выделение  антидиуретического  гормона  (АДГ), 
который  связывается  с  У

2

-рецепторами  в  дис­

тальных  канальцах  и  собирательных  трубочках 

почек  и  приводит  к  увеличению  реабсорбции 

воды благодаря механизму с участием цАМФ.

Моча 

становится 

более 

концентрированной, 

её  осмоляльность  нарастает.  Если  человек  вы­
пивает  больше  воды,  чем  нужно  для  возмеще­
ния  потерь,  осмоляльность  плазмы  снижается, 
высвобождение  АДГ  подавляется  и  выделяется 
разведённая  моча,  т.е.  с  низкой  осмоляльнос­
тью (рис. 33-1).

Несахарный диабет_________________________

Несахарный  диабет  развивается  при  недоста­

точном  образовании  или  выделении  АДГ  (на­
пример,  при  опухолях  гипофиза)  или  при  не­
чувствительности  почек  к  его  действию  (почеч­
ный  несахарный  диабет),  в  результате  чего  об­
разуется  большой  объём  неконцентрированной 

мочи  и  развивается  полидипсия.  При  почечном 
несахарном  диабете  реакция  на  введение  АДГ 
отсутствует  или  снижена,  в  то  время  как  при 
гипофизарном  несахарном  диабете  почки,  пос­

ле  инъекции  препаратов  АДГ,  начинают  выде­
лять концентрированную мочу.

Рис.  33-1.  Механизмы  концентрации  и  разведения  мочи  (в 
зоне высокой осмоляльности АДГ увеличивает выход воды из 
собирательных трубочек).

282 • Глава 33

Гипофизарный несахарный диабет

В  основе  лежит  повреждение  гипоталамо- 

гипофизарной  системы,  где  образуется  АДГ. 

Повреждение  может  быть  вызвано  опухолью 

гипоталамуса  или  гипофиза  (например,  пинеа- 
лома,  глиома,  хромофобная  аденома  и  кранио­

фарингиома).  В  области  гипофиза  и  гипотала­
муса  иногда  локализуются  гранулёмы  [напри­
мер, при саркоидозе или гистиоцитозе клеток

Лангерганса  (эозинофильная  гранулёма)].  Не­

которые  опухоли  гипоталамуса  способны  раз­
рушать  помимо  заднего  отдела  гипофиза  «центр 
жажды».  Это  крайне  сложная  ситуация,  так  как 
больные  выделяют  большой  объём  неконцент­

рированной  мочи  (вследствие  отсутствия  АДГ), 
но  не  испытывают  жажду.  В  связи  с  этим  край­
не  высок  риск  повышения  осмоляльности  плаз­

мы  с  выраженной  гипернатриемией,  что  может 

вызывать  необратимое  повреждение  головного 
мозга  и  смерть.  Однако  симптомы  несахарного 

диабета  уменьшаются,  если  опухоль  заднего  ги­

пофиза  переходит  на  переднюю  часть  железы. 

Возможно,  это  связано  с  развивающейся  недо­

статочностью  адренокортикотропного  гормона, 
необходимого для удаления избытка жидкости.

Чаще  всего  причинами  заболевания  стано­

вятся  состояния  после  хирургического  вмеша­

тельства  и  «идиопатические»  случаи,  которые, 

как  правило,  обусловлены  аутоиммунным  раз­
рушением  заднего  гипофиза.  Несахарный  диа­
бет  также  может  развиваться  после  острых  ви­
русных инфекций в детском возрасте.

Почечный 

несахарный 

диабет. 

Причины 

почечного  несахарного  диабета  разнообраз­

ны  (врезка  33-1).  Он  может  наследоваться  как 
сцепленное  с  полом  заболевание  без  призна­
ков  другой  почечной  патологии.  Заболевание 
обусловлено  мутацией,  в  результате  чего  V

2

-pe- 

цепторы  становятся  нечувствительными  к  АДГ. 
У 

женщин-носительниц 

иногда 

нарушается 

концентрационная функция почек.

Другие причины недостаточности 
концентрационной функции почек____________

Недостаточность  концентрационной  функ­

ции  почек  также  может  возникать  при  почеч­
ной  недостаточности,  повреждении  канальцев 
почек  вследствие  отложения  амилоида  или  лёг­
ких  цепей  иммуноглобулинов  при  миеломной 

болезни.  Путём  влияния  на  циклический  АМФ 

несахарный  почечный  диабет  также  могут  про­

воцировать  некоторые  лекарственные  средства 

(препараты 

лития, 

деметилхлортетрациклин

р

, 

амфотерицин  В,  глибенкламид).  Недостаточ­
ность  концентрационной  способности  каналь­
цев  возникает  при  синдроме  Фанкони,  серпо­
видно-клеточной  анемии  и  после  разрешения 
хронической обструкции мочевыводящих путей.

К  важным  этиологическим  факторам  нару­

шения  концентрационной  способности  почек

Полиурия • 283

относят  электролитные  нарушения.  Нередко 
причиной  нарушений  становится  гипокалиемия, 
обусловленная, 

например, 

злоупотреблением 

слабительными 

или 

лечением 

диуретиками. 

Для  полиурии  на  фоне  применения  диуретиков 

характерно  полное  отсутствие  чувствительности 
к  введению  АДГ.  Однако,  полиурия,  связанная 
с  гипокалиемией,  может  быть  частично  обус­

ловлена  повышением  чувства  жажды,  причина 

которого  до  конца  не  установлена.  Другая  рас­
пространённая  причина  недостаточности  кон­
центрационной  функции  почек  —  гиперкаль- 

циемия.  При  всех  этих  причинах  отсутствие 

желания  пить  воду  приводит  к  гипогидратации 

и  преренальной  почечной  недостаточности.  Это 
особенно  вероятно,  если  ухудшение  состояния 
больного  обусловлено  фоновым  заболеванием, 

которое  привело  к  электролитным  нарушени­
ям,  или  возникает  на  фоне  приёма  лекарствен­
ных средств.

При  компульсивном  употреблении  воды,  или 

психогенной  полидипсии,  выделение  большого 

объёма  неконцентрированной  мочи  происходит 
вследствие  приёма  большого  объёма  жидкости. 
Больные  говорят,  что  у  них  очень  сильная  жаж­

да,  но  органическую  патологию  при  этом  не  об­

наруживают.  Хотя  нередко  в  анамнезе  имеются 

указания  на  симптомы  привлечения  внимания, 
другие  психические  нарушения  могут  отсутс­
твовать,  и  нередко  очень  сложно  определить 

истинную  причину  полиурии.  Часто  больные 
«выдают»  себя  периодами  выделения  нормаль­
ного  объёма  мочи  или  отсутствием  жажды  или 
полиурии ночью.

АНАМНЕЗ

Важно  учитывать  возраст  больного.  У  детей 

несахарный  диабет  иногда  развивается  после 
экзантемы,  перелома  основания  черепа  или 
вследствие  формирования  эозинофильной  гра­
нулёмы.  Сахарный  диабет  может  начинаться  в 

любом  возрасте,  поэтому  и  перенесённое  ин­

фекционное  заболевание,  и  потеря  массы  тела 
требуют  обязательного  исключения  этого  диа­
гноза.  Хроническую  почечную  недостаточность 

достаточно  сложно  выявить  по  клиническим 

данным,  и  полиурия,  часто  в  сочетании  с  ник- 

турией,  может  быть  первым  симптомом  уже 
тяжёлой  почечной  недостаточности.  Снижение 
концентрационной способности почек особен­

но  характерно  для  серповидно-клеточной  ане­

мии  (должны  быть  и  другие  симптомы  заболе­
вания).

Компульсивное  употребление  воды  —  слож­

ная  диагностическая  задача.  Необходимо  соб­

рать  подробную  информацию  о  ментальном 
статусе  на  момент  осмотра  и  в  предшествующий 
период.  Особенно  важно  учитывать  изменение 
выраженности  симптомов  заболевания  с  пери­
одами  ремиссии  и  обострения.  Это  абсолютно 
нетипично  для  несахарного  диабета,  но  харак­

терно при компульсивном употреблении воды.

Гипокалиемия  вызывает  нарушение  концен­

трационной  функции  почек,  что  сопровожда­

ется  полиурией.  Длительное  лечение  диурети­

ками, 

АКТГ-секретирующий 

мелкоклеточный 

рак  лёгкого  и  длительная  диарея  —  основные 

причины  дефицита  калия.  Таким  образом,  не­
обходимо  собрать  подробный  лекарственный 
анамнез,  выяснить  детали  любых  нарушений  со 
стороны  органов  дыхательной  и  пищеваритель­
ной систем.

Полиурия  может  быть  связана  с  гиперкаль- 

циемией,  сочетание  полиурии  с  болью  в  животе, 
запорами,  рвотой  или  мочекаменной  болезнью 
позволяет  подозревать  повышение  концентра­
ции кальция в сыворотке крови.

Опухоли  гипоталамуса  проявляются  голов­

ной  болью,  снижением  зрения  и  несахарным 

диабетом.  Полиурия  также  может  возникать  на 

ранних  сроках  беременности,  при  тиреотокси­
козе,  однако  в  этих  случаях  установить  диагноз 
помогают  дополнительные  данные  анамнеза  и 
обследования.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Быстрая  потеря  массы  тела  у  молодого  чело­

века  типична  для  сахарного  диабета.  Хроничес­
кая  почечная  недостаточность  часто  сопровож­

дается  анемией  и  дыханием  Куссмауля.  Много 

информации  можно  получить  при  осмотре  глаз. 

При  эозинофильной  гранулёме  иногда  возни­

кает  односторонний  или  двусторонний  экзоф­

тальм.  Гиперкальциемия  любой  этиологии  в  не­

которых  случаях  вызывает  кальцификацию  ро­
говицы,  которую  лучше  всего  видно  в  боковых 
отделах  склеро-роговичного  перехода.  Опухоль 
гипофиза  может  приводить  к  битемпоральной 
гемианопсии,  однако  для  опухолей  гипотала­
муса дефекты полей зрения менее характерны.

284 • Глава 33

При  офтальмоскопии  при  сахарном  диабете  об­

наруживают  точечные  кровоизлияния  и  экссу­

даты,  а  при  хронической  почечной  патологии 

на  глазном  дне  выявляют  характерные  призна­
ки гипертонической ретинопатии.

Сахарный  диабет  сопровождается  симптома­

ми  поражения  периферических  сосудов,  а  также 

двигательной  и  чувствительной  нейропатией. 

Часто  на  фоне  гипокалиемии  любой  этиологии 
утрачиваются  сухожильные  рефлексы,  типич­
ны  выраженная  мышечная  слабость  и  вздутие 
живота.  Выявление  при  пальпации  объёмных 
образований  в  поясничной  области  свидетель­
ствует о поликистозе почек.

ОБСЛЕДОВАНИЕ

Многие  вышеперечисленные  причины  по­

лидипсии  легко  диагностировать  на  основании 

клинических  данных  и  результатов  стандартно­
го обследования.

Необходимо  обязательно  исследовать  мочу. 

При  полиурии  на  фоне  сахарного  диабета  вы­

являют  глюкозурию,  а  наличие  белка  в  моче  ха­

рактерно  для  патологии  почек.  Относительная 
плотность  мочи  также  даёт  важную  информа­
цию,  так  как  при  компульсивном  употреблении 

воды  и  несахарном  диабете  она  низкая,  а  при 

хронической  почечной  недостаточности  харак­
терна  изостенурия  (плотность  мочи  составляет 

1010 г/л).

Рентгенография 

органов 

грудной 

клетки 

позволяет  обнаружить  рак  лёгкого,  саркоидоз 
лёгких  как  причину  гиперкальциемии  и  эо­

зинофильные  гранулёмы  в  костях.  Необходи­
мо  обязательно  определять  уровень  мочевины 
и  электролитов  сыворотки  крови  для  оценки 

функции  почек  и  выявления  гипокалиемии. 
При  гипокалиемии  определение  электролит­
ного  состава  суточной  мочи  помогает  исклю­
чить  потерю  калия  с  мочой.  Если  гипокалиемия 
развивается  вследствие  диареи,  концентрация 
калия  в  моче  уменьшается.  Если  гипокали­
емия  обусловлена  гиперальдостеронизмом  или 
дефектом  почечных  канальцев,  выделение  ка­
лия  с  мочой  непропорционально  велико.  Не­
обходимо  измерить  концентрацию  кальция  в 
сыворотке  крови.  Она  может  повышаться  при 
целом  ряде  заболеваний,  включая  гиперпарати- 
реоз,  метастатический  рак,  саркоидоз  и  инток­

сикацию  витамином  D.  Если  эти  исследования

позволяют  обнаружить  характерные  изменения, 

дальнейшее  обследование  выполняют  по  соот­

ветствующим алгоритмам.

На  следующем  этапе  решают  более  сложную 

задачу  —  осуществляют  диагностику  гипофи­
зарного  несахарного  диабета,  почечного  неса­

харного  диабета  и  проводят  дифференциальную 
диагностику  между  этими  состояниями  и  ком- 

пульсивным  употреблением  воды  (первичная 
полидипсия).

Дальнейшее обследование___________________

Основные 

методики 

обследования 

таких 

больных  заключаются  в  точном  измерении 

водного  баланса  и  определении  осмоляльнос­

ти  мочи  и  плазмы.  Алгоритм  представлен  на 

рис. 33-2.

Измерение  выпитой  и  выделенной  жидкости, 

осмоляльности плазмы и мочи

Эти  показатели  позволяют  определить  сте­

пень  полиурии  и  полидипсии  на  исходном  эта­
пе и в ходе лечения.

Большие  суточные  колебания  объёма  выпи­

той и выделенной жидкости характерны для ком- 
пульсивного  употребления  воды,  часто  больные 
могут  спокойно  спать  ночью.  Осмоляльность 

мочи  устойчиво  снижена  при  гипофизарном 
и  почечном  несахарном  диабете  (как  правило, 
ниже  170  ммоль/кг),  а  осмоляльность  плазмы 

либо  нормальная  (270—290  ммоль/кг),  либо  по­

вышена  (290—310  ммоль/кг)  из-за  лёгкой  степе­
ни  дегидратации.  При  компульсивном  потреб­

лении  воды  осмоляльность  мочи  тоже  низкая, 

но  показатели  изменяются  в  широких  пределах, 

а  осмоляльность  плазмы  либо  находится  в  пре­
делах  нормы,  либо  снижена  (250—270  ммоль/кг) 

из-за некоторой гипергидратации.

Тест с депривацией жидкости

При  выполнении  этого  теста  больным  не 

дают  жидкость  до  снижения  массы  тела  на  3% 

от  исходного  значения.  При  гипофизарном  или 

почечном  несахарном  диабете  это  сопровожда­

ется  лишь  небольшим  повышением  осмоляль­

ности  мочи,  продолжается  её  выделение  в  боль­

шом  объёме.  Больные  плохо  себя  чувствуют  и 
очень  хотят  пить,  осмоляльность  плазмы  выше 
нормального  уровня.  Можно  предполагать,  что 

данный  тест  позволяет  чётко  отдифференци­

ровать  компульсивное  употребление  жидкости 

от  двух  других  органических  причин  полиурии. 

К сожалению, у любого больного с выделением

Полиурия • 285

Рис. 33-2. Алгоритм диагностики при полиурии на фоне несахарного диабета или первичной полидипсии.

больших  объёмов  неконцентрированной  мочи  в 

течение  длительного  периода  времени  развива­

ется  частичная  нечувствительность  к  действию 

АДГ,  поэтому  ограничение  приёма  жидкости  у 

больных  с  компульсивным  употреблением  воды 
не  всегда  приводит  к  нормализации  концент­

рации  мочи.  Кроме  того,  при  частичном  по­
чечном  или  центральном  несахарном  диабете 

иногда  после  длительного  периода  ограничения 

жидкости 

концентрационная 

функция 

почек 

восстанавливается.  Тест  достаточно  сложен  в 
исполнении,  а  его  результаты  часто  уводят  по 
неправильному пути.

Реакция на антидиуретический гормон

При  почечном  несахарном  диабете  реакция 

на  введение  АДГ  незначительная  или  отсутству­
ет  (АДГ  обычно  вводят  в  виде  его  аналога  де- 
смопрессина).  При  гипофизарном  несахарном

диабете  или  психогенной  полидипсии  возникает 
реакция  на  АДГ  с  выработкой  концентрирован­
ной  мочи  и  снижением  осмоляльности  плазмы. 

Осмоляльность  мочи  и  плазмы  измеряют  через 
6 ч после введения гормона.

Так  как  возможна  приобретённая  резистен­

тность  к  действию  АДГ  у  больных  с  гипофи­
зарным  несахарным  диабетом  и  с  компульсив­
ным  употреблением  воды  вследствие  снижения 

осмоляльности  мозгового  вещества  почки  после 

длительного  периода  полидипсии,  тест  иногда 

следует  проводить  в  течение  нескольких  дней 
неоднократно, наблюдая за осмоляльностью плаз­
мы  для  профилактики  гипергидратации,  которая 
особенно  вероятна  при  психогенной  полидип­
сии.  При  полиурии  на  фоне  гипокалиемии  или 

гиперкальциемии  также  отсутствует  реакция  на 
введение АДГ.

286 • Глава 33