Уроки дифференциального диагноза - часть 36

Измерение  концентрации  антидиуретического 

гормона в плазме крови

Хотя 

вышеперечисленные 

тесты 

обычно 

позволяют  провести  дифференциальную  диа­
гностику  между  гипофизарным  и  почечным 
несахарным  диабетом,  а  также  психогенной  по­

лидипсией,  иногда  все  жё  остаются  сомнения. 

В  настоящее  время  разработаны  методы  опре­

деления  концентрации  АДГ.  При  почечном  не­

сахарном  диабете  концентрация  АДГ  в  плазме 
повышена,  в  то  время  как  при  гипофизарном 

несахарном  диабете  или  компульсивном  упо­

треблении  жидкости  концентрация  снижена. 

При  гипофизарном  несахарном  диабете  концен­

трация  АДГ  не  достигает  нормальных  значений 

после  ограничения  употребления  жидкости  или 
инфузии  гипертонического  солевого  раствора  с 
повышением осмоляльности плазмы.

Полиурия • 287

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Температура

Пульс

АД 110/70

Частота дыхания

37,2 °С

90 в минуту

мм рт.ст.

22 в минуту

Сухость языка

Дряблая кожа

Женщина,  35  лет,  юрист,  обратилась  за  ме­

дицинской  помощью  по  поводу  постепенного 

изменения  настроения,  сонливости,  депрессии 
и  аменореи  за  последние  6  мес.  Она  всегда  хо­
рошо  себя  чувствовала,  за  исключением  двух 
эпизодов учащения мочеиспускания и дизурии
4  года  назад,  которые  прекратились  после  при­
ёма  антибиотиков.  В  последние  6  мес  она  пол­
ностью  утратила  интерес  к  своей  семье,  сильно 
страдает  её  работа.  Друзья  и  коллеги  заметили, 
что  она  стала  забывчивой,  появляются  без  ви­
димой  причины  приступы  плача.  Других  спе­

цифичных  симптомов  нет.  У  неё  двое  детей  в 
возрасте 10 и 8 лет.

При  обследовании  больная  выглядит  подав­

ленной.  Выявлены  нарушения  кратковремен­

ной  памяти,  ей  сложно  выполнить  простейшие 

арифметические  действия.  Очаговая  неврологи­

ческая  симптоматика  отсутствует.  Язык  сухой, 

кожа  дряблая.  Во  время  пребывания  в  стаци­
онаре  заметили,  что  она  несколько  раз  встаёт 
ночью  с  выделением  большого  объёма  мочи. 

Кроме  того,  члены  её  семьи  также  сказали,  что 
она  жаловалась  на  выделение  большего,  чем 
обычно,  объёма  мочи  за  последние  несколько 
недель.  Анализ  мочи  без  изменений;  относи­

тельная её плотность составила 1006 г/л.

Вопросы

•  Как вы объясняете изменения личности?
•  Какие необходимы исследования?
•  Какова вероятная причина заболевания?

288 • Глава 33

Обсуждение

Данные  анамнеза  указывают  на  органическое 

заболевание  головного  мозга,  так  как  маловеро­

ятно,  что  депрессия  сама  по  себе  может  вызвать 

выраженное  нарушение  интеллектуальных  спо­
собностей.  Сочетание  изменений  личности  с 
полиурией свидетельствует в пользу опухоли ги­
поталамуса  или  электролитных  нарушений.  При 
гиперкальциемии  иногда  возникают  нарушения 

личности  и  полиурия.  Вследствие  большой  по­

тери  воды  и  недостаточного  употребления  жид­

кости  может  развиться  гипернатриемия.  На  её 
фоне  возможно  развитие  деменции,  которая  ха­
рактерна  для  любого  процесса,  сопровождаю­
щегося  разрушением  гипоталамуса  гранулёмой, 
краниофарингиомой  или  глиомой.  О  повреж­

дении 

гипофизарно-гипоталамических 

связей 

также  свидетельствует  и  аменорея.  Отсутствуют 
данные  в  пользу  почечного  несахарного  диабе­
та,  сахарного  диабета  или  хронической  почеч­

ной  недостаточности.  Компульсивное  употреб­

ление  жидкости  не  объясняет  потерю  памяти  и 

аменорею.  Более  того,  больная  сама  не  жалуется 
на  жажду  и  полиурию,  как  это  делают  больные 
с компульсивным поведением.

Наиболее  важное  обследование  —  рентгено­

графия  грудной  клетки  и  черепа.  Оно  позволяет

выявить  признаки  гранулематозного  заболева­
ния  и  опухоли  в  области  гипофиза.  Необходимо 
обязательно  определить  концентрацию  кальция, 
мочевины  и  электролитов  в  сыворотке  крови. 

В  дальнейшем  целесообразно  определить  пока­

затели  осмоляльности  плазмы  и  мочи.  Иссле­
дование  полей  зрения  при  помощи  периметрии 
помогает  получить  дополнительные  доказательс­
тва наличия дефекта полей вследствие опухоли.

Наиболее  вероятная  причина  заболевания  — 

поражение  гипоталамуса  и  области  гипофиза, 

которое  привело  к  недостаточности  выделения 

АДГ  и  деменции.  Опухоль  могла  также  повре­

дить  центр  жажды  в  гипоталамусе,  что  вызвало 
недостаточное  потребление  жидкости  в  ответ 
на  дегидратацию  на  фоне  избыточной  потери 
воды.  Предположительно  деменция  развилась 

на  фоне  гипернатриемии.  По  данным  анамнеза 
и  результатам  обследования,  отсутствуют  при­
знаки  гиперкальциемии,  однако  исключить  её 
нельзя.

Больная  страдала  гистиоцитозом  X  с  пора­

жением  гипоталамо-гипофизарной  области  и 

развитием  клинической  картины,  напоминаю­
щей  несахарный  диабет,  но  без  чувства  жажды. 

Гипернатриемия  в  итоге  вызвала  деменцию,  ко­

торая  исчезла  после  регидратации  (уровень  на­

трия сыворотки крови составлял 170 ммоль/л).

Полиурия • 289