Уроки дифференциального диагноза - часть 32

краснеет,  могут  возникать  ишемические  боли 
жевательных  мышц  по  типу  «перемежающейся 
хромоты».

Определяют  СОЭ,  и  при  его  повышении  же­

лательно  экстренно  выполнить  биопсию  височ­

ной  артерии  для  подтверждения  диагноза,  без 
промедления  назначают  глюкокортикоиды  до 
получения  результатов  биопсии.  При  правиль­

ной  постановке  диагноза  отмечают  быстрое 

улучшение  состояния  обычно  в  течение  первых 

12 ч после их первого приёма.

Хроническая головная боль

Наиболее  распространённые  варианты  хро­

нической  головной  боли  —  головная  боль  на­
пряжения  и  мигрень.  У  больных  при  обследова­
нии  всегда  отсутствуют  неврологические  сим­
птомы.  Целесообразно  исходить  из  того,  что  у 
больного, страдающего головной болью более

3  лет  и  не  имеющего  неврологических  симпто­
мов,  практически  всегда  в  результате  диагнос­

тируют  один  из  этих  двух  вариантов  головной 

боли.  Диагноз  основывают  исключительно  на 

данных  анамнеза.  Важно  проводить  дифферен­

циальную  диагностику  между  этими  двумя  на­
иболее  частыми  причинами  хронической  голов­
ной боли, так как от этого зависит лечение.

Головная  боль  напряжения  (головная  боль 

мышечного сокращения)

Больные  с  головной  болью  напряжения 

предъявляют  жалобы  на  ежедневную  головную 
боль,  иногда  они  отмечают  светлые  промежут­
ки  2—3  дня.  Сон  обычно  не  нарушен,  боль  на­
растает  к  вечеру.  Больные  описывают  боль  как 
чувство  давления  на  макушку  или  «давящую 
повязку»  по  типу  «тисков».  Она  не  сопровож­

дается  выраженной  тошнотой,  рвотой  или  на­

рушением  зрения.  Несмотря  на  головную  боль, 

больные  чаще  всего  ведут  обычный  образ  жиз­
ни.  Лечение  малоэффективно,  и  многие  боль­
ные  длительно  принимают  большие  дозы  обез­
боливающих  лекарственных  средств,  что  само 
по  себе  может  вызвать  головную  боль  (головная 
боль  злоупотребления  анальгетиками),  поэто­
му  необходимо  сделать  всё,  чтобы  снизить  их 

дозу.

Фоном  для  головной  боли  напряжения  часто 

становится  депрессия,  поэтому  при  расспросе 
больного  необходимо  обратить  внимание  на 
возможность  её  существования.  Кроме  того, 
головная  боль  напряжения  нередко  выступает

симптомом  хронической  тревожности  и  усили­

вается  на  высоте  стресса.  Она  может  быть  обус­
ловлена,  по  крайней  мере,  частично,  продол­
жительным  повышенным  сокращением  мышц 

волосистой части головы.

Установлена 

эффективность 

амитриптили- 

на  в  лечении  головной  боли  напряжения,  ме­
ханизм  действия  которого  достаточно  сложен: 
расслабление  мышц,  седативное  и  антидепрес- 
сивное  действие.  Некоторым  больным  помо­
гают  альтернативные  методики  (расслабление, 

акупунктура  и  массаж  головы).  При  эффектив­
ности  этих  методов  исчезает  необходимость  ре­
гулярного приёма лекарственных средств.

Постоянные  головные  боли,  напоминаю­

щие  головные  боли  напряжения,  могут  воз­
никать  у  больных  после  травмы  головы,  часто 

минимальной.  В  этих  случаях  она  сочетается 

с  головокружением,  снижением  концентрации 

внимания  («постконтузионный  синдром»)  при 
отсутствии 

неврологической 

симптоматики. 

В  некоторых  случаях  при  отсутствии  положи­

тельного  эффекта  больные  подают  дело  на  рас­

смотрение  в  суд,  но  не  всегда.  В  большинстве 
случаев  симптомы  исчезают,  как  правило,  в  те­
чение  18  мес,  но  иногда  они  приобретают  хро­
нический характер.

Мигрень
Мигрень  выявляют  почти  у  2%  населения. 

Для  неё  характерны  приступы  головной  боли, 

что  отличает  её  от  постоянных  головных  болей 
напряжения.  При  сборе  анамнеза  важно  выяс­

нить,  имеются  ли  у  больного  периоды  без  го­

ловной  боли.  Чаще  всего  встречают  два  типа 

мигрени  [мигрень  с  аурой  (ранее  её  называли 
классической  мигренью)  и  мигрень  без  ауры 

(ранее  её  называли  обычной  мигренью)]  с  оди­

наковым  характером  головной  боли.  Она  на­
растает  постепенно,  может  быть  односторонней 

или  генерализованной.  На  высоте  приступа  ин­

тенсивная  пульсирующая  головная  боль  часто 

сочетается  с  тошнотой,  рвотой,  светобоязнью 
и  звукобоязнью.  В  типичных  случаях  больные 
не  могут  продолжать  свою  повседневную  де­
ятельность,  чувствуют  вялость  и  хотят  остаться 
в  покое  и  одиночестве  в  затемнённой  комнате. 

Приступы  обычно  продолжаются  несколько  ча­

сов (иногда до 3 дней).

При  мигрени  с  аурой  перед  началом  головной 

боли  появляются  характерные  симптомы  (аура). 

Обычно  возникает  зрительная  аура  [больные 

видят  вспышки  света,  нередко  разноцветные,

Головная и лицевая боль • 255

которым  дают  различные  описания:  зигзагооб­

разные  вспышки  света  (глазная  мигрень)  и  мер­

цающие  скотомы].  К  другим  вариантам  ауры 
относят  дисфазию,  потерю  чувствительности  с 
одной  стороны,  дизартрию,  диплопию  и  атак­
сию.  Аура  обычно  длится  не  более  30  мин.  Пос­

ле  прекращения  приступа  больной  возвращает­

ся  к  нормальной  жизни,  головная  боль  не  воз­
никает  до  следующего  приступа.  Иногда  можно 
установить  провоцирующие  факторы:  употреб­
ление  определённых  продуктов  питания  (шоко­
лад,  сыр,  красное  вино),  стресс,  недостаток  сна 

и менструация (менструальная мигрень).

ЛИЦЕВАЯ БОЛЬ

Лицевая  боль,  как  и  головная  боль,  чрезвы­

чайно  распространена  в  популяции.  Обычно 
у  больных  отсутствуют  неврологические  нару­
шения,  и  диагноз  часто  основывают  на  клини­
ческой  картине.  Боль  в  лице  может  быть  свя­

зана  с  поражением  анатомических  образований 

(глаз,  околоносовые  пазухи,  зубы).  Основные 

чувствительные  нервы,  иннервирующие  лицо  и 
ротоглотку,  —  тройничный  и  языкоглоточный. 

Боль  в  лице  может  быть  обусловлена  непос­

редственным  повреждением  одного  из  этих  не­
рвов,  но  в  этом  случае  должны  также  возникать 

неврологические  симптомы.  Кроме  того,  боль 
в  лице  нередко  связана  с  чрезмерной  нервной 
возбудимостью,  которая  иногда  протекает  бес­

симптомно,  в  таких  случаях  неврологические 

признаки отсутствуют (невралгия).

Локальные причины лицевой боли 

без неврологических симптомов

Сбор  подробного  анамнеза  и  обследование 

обычно  позволяют  установить  причину  заболе­

вания.

Инфекционный  процесс  в  околоносовых  па­

зухах  —  частая  причина  лицевой  боли.  Локали­
зация  боли  соответствует  поражённой  пазухе, 
наиболее  подвержены  инфицированию  лобная 
и  верхнечелюстные  пазухи.  Острый  синусит 
иногда  развивается  внезапно,  вызывая  сильную 
пульсирующую  боль  в  лице,  нарастающую  при 
кашле  или  чихании.  Иногда  боль  возникает  в 
горизонтальном  положении.  Также  можно  вы­
явить  болезненность  при  пальпации  над  сину­
сами, возможно повышение температуры тела.

Острая  глаукома  вызывает  сильную  боль  в 

глазу  с  помутнением  зрения,  что  требует  не­
отложной  помощи  офтальмолога.  Также  боль 

может  возникать  при  ирите.  Боль  в  лице  при 

жевании  —  специфичный  симптом  височного 

артериита  у  пожилых  людей.  Боль  во  время  еды 
нередко  возникает  у  больных  с  кальцификатами 

в  слюнных  железах,  в  этих  случаях  она  обыч­
но  односторонняя.  Боль  при  кариесе  нередко 
очень  сильная,  её  иногда  могут  провоцировать 
холодная  или  горячая  пища.  Больные  обычно 
ощущают её в зубе или челюсти.

Лицевая боль в сочетании с неврологическими 

симптомами

Лицевая  боль,  сопровождающаяся  невроло­

гическими  симптомами,  всегда  требует  особого 

осмысления и поиска органической патологии.

При  инфильтративном  и  компрессионном 

поражении  тройничного  нерва  возникает  ипси- 

латеральная  боль  в  лице.  Как  правило,  больные 

предъявляют  жалобы  на  постоянную  лицевую 
боль, иногда с эпизодами невралгического харак­
тера. В этих случаях необходимо исключать опу­
холи  задней  черепной  ямки  (например,  опухоли 

мостомозжечкового  угла)  или  опухоли  основания 
черепа  (инфильтрация  менингеальных  оболочек 
злокачественными  клетками).  Также  в  основание 
черепа могут прорастать опухоли позадиносового 
пространства  (например,  плоскоклеточный  рак). 

В  связи  с  перечисленным  показана  консультация 

ЛОР-врача.  При  опухолях  основания  черепа  так­
же  могут  быть  и  другие  признаки  поражения  че­
репных нервов (чаще всего, VI—X нервов).

Если  опухолевый  процесс  затрагивает  трой­

ничный  нерв,  сначала  обычно  утрачивается 
чувствительность,  а  уже  затем  нарушаются  дви­
гательные  функции.  Исчезновение  роговично­

го  рефлекса  —  нередко  самый  ранний  признак 
повреждения  тройничного  нерва.  При  подозре­
нии  на  инфильтративный  процесс  в  основании 

черепа  показана  визуализация  костей  черепа  и 

головного  мозга  (обычно  с  контрастированием). 

При  исследовании  СМЖ  в  некоторых  случаях 

выявляют  изменения,  характерные  для  злока­
чественного  менингита  (снижение  концентра­
ции  глюкозы,  высокий  уровень  белка,  повыше­
ние  числа  лейкоцитов,  злокачественные  клетки 
при цитологическом анализе).

Лицевая  боль  может  также  возникать  при 

поражении  внутричерепных  и  экстракраниаль-

256 

• Глава 29

ных  артерий.  Острая  боль  в  глазу  в  сочетании  с 

параличом  III  черепного  нерва  —  классическая 
клиническая  картина  растущей  аневризмы  за­
дней соединительной артерии.

Синдром  Горнера  с  болью  может  быть  при­

знаком  расслоения  внутренней  сонной  артерии 
в  области  шеи  или  её  проксимальной  внутриче­
репной части.

Лицевая боль, не сопровождающаяся 

неврологическими симптомами

Существует  большое  число  невралгий,  ха­

рактеризующихся  лицевой  болью,  часто  очень 
сильной.  Считают,  что  они  связаны  с  повыше­
нием  возбудимости  анатомически  неизменён­
ных нервов.

Невралгия  тройничного  нерва.  Характерны 

приступы  односторонней  боли  в  лице.  Как  пра­
вило,  заболевание  возникает  в  возрасте  старше 
40  лет.  Боль  обычно  ограничена  зоной  иннер­
вации  второй  и  третьей  ветвей  тройничного  не­
рва,  носит  приступообразный  характер.  Боль­
ные  описывают  стреляющую,  очень  интенсив­
ную  боль,  которую  часто  провоцируют  приём 
пищи,  разговор,  умывание  лица,  чистка  зубов, 
прикосновение  к  лицу  или  холодный  ветер.  Не­
редко  приступы  повторяются  несколько  раз  в 
течение  дня.  Заболевание  носит  рецидивирую­
щий  характер  с  периодами  обострения  в  тече­
ние  нескольких  дней  или  недель  и  периодами 
ремиссии.  При  неврологическом  осмотре  пато­
логии  не  обнаруживают.  Часто  эффективны  ле­
карственные  препараты  (например,  карбамазе- 

пин  или  габапентин).  Некоторым  больным  по­
казана  хирургическая  абляция  узла  тройнично­
го  нерва,  однако  это  может  приводить  к  потере 
чувствительности в области его иннервации.

Невралгия  языкоглоточного  нерва  сходна  с 

невралгией  тройничного  нерва.  Больные  предъ­

являют  жалобы  на  приступы  сильной  боли  в 

задних  отделах  глотки,  основании  языка  и  глу­
боко  в  ухе.  В  типичных  случаях  пусковым  фак­

тором становится глотание.

Постгерпетическая  невралгия.  При  опоясы­

вающем  лишае  часто  поражается  глазная  ветвь 
тройничного  нерва.  У  некоторых  больных  после 
исчезновения  сыпи  возникает  постгерпетичес­
кая  невралгия  (появляется  постоянная  жгучая 
боль  с  резкими  покалываниями  в  зоне  иннер­

вации  глазной  ветви  тройничного  нерва).  Она 

может возникать после прикосновения к лицу.

Мигренозная невралгия. Это заболевание рас­

сматривают  вариантом  мигрени,  но  оно  имеет 
очень  характерные  отличительные  черты.  Чаще 
страдают  мужчины.  У  больных  возникают  при­
ступы  очень  сильной  мучительной  боли  вокруг 
одного  глаза,  преимущественно  ночью,  которые 

вызывают  пробуждение.  На  её  высоте  возникает 

ощущение  «выдавливания  глаза»  или  «горячей 

кочерги  в  глазу».  В  отличие  от  мигрени  боль­

ные  не  находят  себе  места,  некоторые  бьются 
головой  о  стену,  чтобы  уменьшить  выражен­

ность  боли.  Во  время  приступа  возникают  по­
краснение  глаза,  односторонняя  заложенность 
носа.  Боль  может  продолжаться  около  часа, 

затем  стихает.  В  классических  случаях  ночная 

боль  возникает  в  течение  нескольких  недель 

[в  одно  и  то  же  время  каждую  ночь  («головная 

боль  будильника»],  затем  наступает  длительный 
безболевой  период.  Во  время  всех  приступов, 
как  правило,  страдает  один  и  тот  же  глаз.  Для 

лечения  приступов  назначают  антимигренозные 

препараты,  у  некоторых  больных  эффективна 

подача интенсивного потока кислорода.

Хроническая  пароксизмальная  гемикрания. 

Заболевание  напоминает  мигренозную  неврал­
гию.  Чаще  страдают  женщины.  Обычно  воз­

никают  кратковременные  приступы  сильной 
боли  только  в  одной  половине  головы,  кото­

рые  могут  многократно  повторяться  в  течение 
дня.  Диагностика  этого  состояния  крайне  важ­

на,  так  как  индометацин,  как  правило,  полно­
стью  устраняет  боль.  Другие  препараты  неэф­
фективны.

Атипичная лицевая боль____________________

Остаётся  группа  больных,  у  которых  боль 

(при  отсутствии  неврологической  симптомати­

ки)  не  соответствует  ни  одному  из  вышеописан­

ных  вариантов.  Её  обозначают  термином  «ати­

пичная  боль  в  лице».  Она  обычно  возникает  у 
женщин,  которые  чаще  предъявляют  жалобы  на 
ежедневную  боль  в  одной  половине  лица,  кото­
рую  не  купируют  лекарственные  средства,  как 
при  головной  боли  напряжения.  У  некоторых 

больных  боль  может  быть  обусловлена  депрес­

сией  и  тревожностью,  однако  для  постановки 

диагноза необходимо выявить их симптомы.

Головная и лицевая боль • 257

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

У  женщины,  56  лет,  возникла  внезапная 

головная  боль  во  время  похода  по  магазинам. 
Она  описывает  её  как  «резкий  удар»  по  затыл­

ку.  Боль  заставила  её  остановиться,  но  созна­

ние  больная  не  потеряла,  она  ощутила  резкую 
тошноту  и  села.  Через  несколько  минут  боль 
уменьшилась  и  приняла  тупой  генерализован­

ный  характер.  По  возвращении  домой  боль­
ную  сильно  тошнило  и  несколько  раз  вырвало, 
возникли  боль  и  ограничение  движений  в  шее. 

Больная  поступила  в  отделение  скорой  помощи 
местной  больницы  через  5  ч  после  начала  голов­
ной боли, все ещё чувствуя себя плохо.

Со  слов  больной,  она  страдает  артериаль­

ной  гипертензией,  выявленной  два  года  назад 
при  диспансеризации.  Специальное  обследо­
вание  не  проводили,  она  принимала  бендро- 
флуазид*

0

.  В  остальном  больная  чувствовала 

себя  хорошо,  головных  болей  не  было.  У  неё 

три  брата,  одному  из  которых  проводят  гемо­
диализ  по  поводу  поликистоза  почек.  Этим  за­

болеванием  страдал  также  её  отец,  умерший  от 
сердечного  приступа.  У  больной  три  взрослых 
здоровых  дочери,  она  не  курит  и  не  употреб­
ляет алкоголь.

При  осмотре  больная  в  сознании,  ориен­

тирована,  предъявляет  жалобы  на  генерализо­

ванную  головную  боль,  которую  оценивает  как 
переносимую,  отмечает  лёгкую  боль  в  шее,  уси­

ливающуюся  при  движении.  Выявлена  гиперто­

ническая  ретинопатия  II  степени,  признаки  по­
ражения  черепных  нервов  отсутствуют.  При  не­

врологическом  обследовании  со  стороны  конеч­
ностей  патологии  не  выявлено.  Артериальное 

давление  составило  170/120  мм  рт.ст.  В  правом 

и,  возможно,  левом  подреберье  пальпируются 
баллотирующие  образования.  В  остальном  па­
тологии не обнаружено.

Вопросы

•  Каков вероятный диагноз?
•  Какие необходимо выполнить исследования?

258 • Глава 29

Обсуждение

У  всех  больных,  предъявляющих  жалобы  на 

внезапную  головную  боль,  следует  исключить 

субарахноидальное  кровоизлияние,  если  не  до­

казано  обратное.  Особое  значение  придают  сбо­
ру  подробного  анамнеза.  В  данном  контексте 

слово  «внезапный»  означает  мгновенный,  так 

как  некоторые  больные  говорят  о  внезапной 

боли,  когда  боль  возникает  в  течение  несколь­
ких  минут  (головная  боль  при  субарахноидаль- 
ном  кровоизлиянии  действительно  появляется 
в  одно  мгновение).  Часто  её  описывают  как 
«удар  по  голове  молотком».  Важно  помнить,  что 
при  небольшом  (I  степень)  субарахноидальном 
кровоизлиянии  другие  симптомы  или  невроло­
гических  признаки  кроме  головной  боли  могут 
отсутствовать.  Другая  возможная  причина  забо­

левания  —  внутримозговое  кровоизлияние,  учи­

тывая  анамнез  артериальной  гипертензии.  Хотя 
иногда  при  мигрени  также  возникает  острая 
головная  боль,  из-за  отсутствия  соответствую­
щего  анамнеза  диагноз  мигрени  маловероятен, 
но  при  этом  важно  исключить  более  тяжёлые 
внутричерепные заболевания.

В  данном  случае  больная  плохо  себя  чувс­

твовала  и  ощущала  тошноту,  но  всё  же  смогла 

вернуться  домой.  К  моменту  обращения  в  ста­
ционар  у  неё  появилась  некоторая  ригидность 
шейных  мышц  и  сохранялась  головная  боль,

но  других  неврологических  симптомов  не  было. 

Их  отсутствие  не  исключает  субарахноидальное 

кровоизлияние,  и  ригидность  шейных  мышц 
свидетельствует  о  возможном  раздражении  кро­
вью  менингеальных  оболочек  в  субарахноидаль­
ном  пространстве.  Отсутствие  неврологической 
симптоматики  нетипично  для  геморрагического 
инсульта.  Учитывая  семейный  анамнез,  изме­
нения  в  животе  могут  быть  связаны  с  увеличе­
нием  почек.  Поликистоз  сочетается  с  внутриче­
репными мешотчатыми аневризмами.

В  первую  очередь,  больной  необходимо  вы­

полнить  КТ  головного  мозга  для  диагностики 
субарахноидального  кровоизлияния.  Отсутствие 

изменений  не  исключает  диагноз,  и  минимум 
через  8  ч  после  начала  головной  боли  выпол­
няют  поясничную  пункцию  и  исследуют  СМЖ 
на  предмет  ксантохромии.  При  подтверждении 
диагноза  субарахноидального  кровотечения  по­

казана интраартериальная ангиография.

У больной при выполнении КТ изменения отсутс­

твовали,  однако  в  СМЖ  выявили  ксантохромию. 

При ультразвуковом исследовании брюшной полости 
диагностирован поликистоз обеих почек. При ангио­

графии  выявили  две  аневризмы  виллизиева  круга. 

Больной  выполнили  нейрохирургическую  операцию, 
обе аневризмы клипированы. Рецидивов кровотече­
ния на протяжении многолетнего периода наблюде­
ния не было.

Головная и лицевая боль • 

259

Глава 30

СЛАБОСТЬ В ВЕРХНИХ 

И НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЯХ

Слабость  в  конечностях  может  возникать 

при  любом  тяжёлом  заболевании,  например 

системной  инфекции  или  раке.  Если  это  основ­

ная  жалоба,  то  более  вероятна  её  неврологичес­
кая  причина.  Некоторые  больные  предъявляют 

жалобы  на  слабость  в  конечностях,  хотя  в  дейс­
твительности 

подразумевают 

головокружение 

или  даже  онемение;  в  связи  с  этим  крайне  важ­
но проводить её подробный анализ.

Неврологические  заболевания,  приводящие 

к  слабости  в  конечностях,  легче  всего  объяснить 
на  основе  нормальной  анатомии  двигательных 
проводящих путей произвольных движений.

Сила  здоровой  мышцы  зависит  от  нормаль­

ной деятельности четырёх систем:

•  системы верхнего двигательного нейрона;
•  системы нижнего двигательного нейрона;
•  системы нейромышечных соединений;

•  скелетной мышцы.

Таким  образом,  слабость  в  конечностях  при 

неврологических  заболеваниях  может  возни­
кать  за  счёт  нарушений  на  одном  или  несколь­
ких  вышеперечисленных  уровнях.  Основные 
причины  слабости  во  всех  четырёх  конечнос­

тях:  поражение  шейного  отдела  спинного  моз­

га  (например,  миелит  или  сдавление  спинного 
мозга);  поражение  клеток  передних  рогов  спин­
ного  мозга  (например,  болезнь  двигательного 
нейрона,  множественная  радикулопатия,  ней­
ропатия);  поражение  нейромышечных  соедине­
ний  (например,  миастения);  заболевания  мышц 

(например,  полимиозит  или  мышечные  дистро­

фии).  При  расспросе  и  осмотре  больного  можно 
получить  важную  информацию,  которая  позво­

ляет  в  большинстве  случаев  поставить  диагноз 

на основании только клинических признаков.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПОДХОД К СЛАБОСТИ 
В КОНЕЧНОСТЯХ

Подробный  сбор  анамнеза  и  последующее 

обследование  позволяют  определить  уровень 

поражения 

произвольных  движений. 

Обыч­

но  для  определения  этиологии  целесообразно 
ориентироваться  на  временные  характеристики 

возникновения  слабости.  В  зависимости  от  ско­
рости  развития  выделяют  острую,  подострую  и 
хроническую слабость в конечностях.

Острая слабость в конечностях

Острая  слабость  в  конечностях  одной  по­

ловины  тела  характерна  для  сосудистых  нару­

шений,  повреждающих  путь  верхнего  двига­

тельного  нейрона  с  противоположной  сторо­

ны.  Например,  при  окклюзии  левой  средней 
мозговой  артерии  возникает  острая  слабость  в 
правой  руке  и  ноге,  которая  часто  сопровож­

дается  дисфазией,  правой  гомонимной  геми- 

анопсией, 

потерей 

чувствительности 

справа 

и  слабостью  нижних  лицевых  мышц  справа. 
На  основании  перечисленных  симптомов  можно 
поставить  правильный  диагноз.  Как  правило,  в 

поврежденных  конечностях  выявляют  призна­
ки  поражения  верхнего  двигательного  нейрона 

(пирамидальный  характер  мышечной  слабости, 
спастическое  усиление  мышечного  тонуса,  уси­

ление  сухожильных  рефлексов,  разгибательный 

подошвенный  рефлекс).  Однако  иногда  при 
инсульте  сначала  возникает  вялость  конечнос­
тей  при  отсутствии  гиперрефлексии,  в  дальней­
шем  обычно  развиваются  типичные  симптомы 
поражения верхнего двигательного нейрона.

260 • Глава 30

Внезапная  слабость  во  всех  четырёх  конеч­

ностях  (тетрапарез)  или  в  ногах  (парапарез) 
возникает  у  больных  с  инфарктом  спинного 
мозга  чаще  всего  в  результате  окклюзии  пере­

дней  спинномозговой  артерии  обычно  на  фоне 

генерализованного атеросклероза.

У  больных  с  острым  парапарезом,  как  пра­

вило,  выявляют  атеросклероз  брюшной  аорты, 
иногда  в  сочетании  с  аневризмой  этого  отдела. 

Больные  предъявляют  жалобы  на  острую  без­

болезненную  потерю  движений  и  чувствитель­
ности  в  поражённых  конечностях,  что  часто  со­

провождается  нарушением  функции  мочевого 

пузыря  и  задержкой  мочи.  При  обследовании 

выявляют  вялый  паралич,  на  первых  порах  со 
сниженными  или  нормальными  сухожильными 

рефлексами.  Сначала  подошвенные  рефлексы 
либо  отсутствуют,  либо  имеют  сгибательный 
характер.  Эту  фазу  вялого  паралича  без  чётких 

признаков  поражения  верхнего  двигательного 
нейрона  иногда  ещё  называют  фазой  спиналь­
ного  шока.  Затем  появляются  признаки  пора­
жения  верхнего  двигательного  нейрона.  У  боль­
ных  с  окклюзией  передней  спинномозговой 
артерии,  как  правило,  сохраняется  функция  за­

дних  столбов  (вибрационная  и  проприоцептив- 

ная  чувствительность)  на  фоне  исчезновения 
других  видов  чувствительности  (например,  бо­
левой).  Часто  можно  определить  уровень  сохра­
нения  болевой  чувствительности,  что  помогает 

определить  уровень  поражения  спинного  мозга. 
Отсутствие  поражения  задних  столбов  обуслов­

лено  сохранением  в  этой  зоне  артериального 

кровоснабжения. Передняя спинномозговая

Рис.  30-1.  Сдавление  спинного  мозга  может  происходить 

на  любом  уровне  от  С

1

  до  L/L,.  Частая  причина  сдавления 

спинного  мозга  —  метастазы,  которые  поражают  тело 

позвонка,  сдавливая  переднюю  поверхность  спинного  мозга 
(А).  Также  метастазы  могут  оказывать  давление  сбоку  через 
межпозвоночные отверстия (В).

артерия  располагается  в  борозде  по  передней 

поверхности  спинного  мозга,  и  её  ветви  кро- 
воснабжают  его  передние  две  трети.  Таким  об­
разом,  практически  все  проводящие  пути  спин­

ного  мозга  за  исключением  задних  столбов  ис­

пытывают ишемию.

Подострая слабость в конечностях

Слабость,  нарастающая  в  течение  несколь­

ких  дней  или  недель,  может  возникать  при  мно­

гих  заболеваниях.  Основные  этиологические 
факторы: 

злокачественные новообразования

(например,  сдавление  спинного  мозга  метаста­

зом);  воспалительные  заболевания  (например, 
вирусный  миелит,  полимиозит);  иммунные  на­
рушения  (например,  рассеянный  склероз  или 

миастения).  При  сдавлении  спинного  мозга  не­
обходимо  немедленно  начать  лечение,  поэтому 
этот  диагноз  всегда  нужно  исключать  в  первую 
очередь.  Существует  2  основных  варианта  под- 
острой  слабости  в  конечностях:  с  поражением 
верхнего  мотонейрона  (двигательного  нейрона) 
и с поражением нижнего мотонейрона.

Заболевания  спинного  мозга.  Центральные 

параличи  или  парезы  ног  могут  свидетельство­
вать  и  о  патологическом  процессе  в  спинном 
мозге.  Прежде  всего,  следует  исключить  сдав­
ление  спинного  мозга,  вирусный  миелит  или 
демиелинизацию.  Спинной  мозг  заканчивается 

на  уровне  II  поясничного  позвонка,  поэтому 
повреждения,  вызывающие  центральные  па­
раличи  или  парезы  ног  (спастический  парапа­
рез),  должны  располагаться  выше  этого  уровня. 

В  связи  с  этим  необходимо  выполнять  иссле­

дования  для  визуализации  грудного,  а  не  по­

ясничного  отдела  позвоночника.  При  пораже­
нии  грудного  отдела  спинного  мозга  возника­

ет  слабость  в  конечностях,  сочетающаяся,  как 
правило,  с  онемением  и  покалываниями,  также 

характерны  нарушение  функции  мочевого  пу­

зыря,  учащение  мочеиспускания  и  императив­
ные  позывы  или  затруднение  мочеиспускания 
вплоть до задержки мочи.

Опухоли полушарий головного мозга и менин­

геальных оболочек. Для этой патологии не харак­
терно  только  изолированное  нарушение  поход­

ки.  Исключение  составляет  менингиома  серпа, 

которая  сдавливает  прилежащую  к  ней  «проек- 
ционнуя  зону  ноги»  в  прецентральной  извили­
не  двигательной  коры,  что  сначала  приводит  к 

спастической  параплегии,  напоминающей  по

Слабость в верхних и нижних конечностях • 261

симптоматике  поражение  спинного  мозга.  Как 
правило,  опухоли  головного  мозга  сопровожда­
ются  эпизодами  потери  сознания,  симптомами, 
связанными  с  повышением  внутричерепного 

давления,  изменениями  личности  и  очаговыми 

симптомами,  обусловленными  повреждением  и 

раздражением  структур  головного  мозга  в  зоне 

опухоли. Часто возникает гемиплегия, и на осно­

вании  её  сочетания  с  другими  указанными  при­

знаками можно правильно поставить диагноз.

Вирусный  миелит  или  демиелинизирующий 

миелит с вовлечением спинного мозга. Возникает 
сходное  с  компрессией  спинного  мозга  сочета­
ние  двигательных  и  чувствительных  симптомов, 
а  также  признаков  нарушения  мочеиспускания. 

При  этом  боль  в  спине,  как  правило,  минималь­
на.  У  больных  с  вирусным  поперечным  миели­

том  по  данным  анамнеза  могут  быть  указания 

на  системные  проявления,  свидетельствующие 
о  вирусной  инфекции.  Например,  инфекцион­
ный  мононуклеоз  иногда  осложняется  попе­
речным  миелитом.  Предшествующие  эпизоды, 
подозрительные  в  отношении  демиелинизации 
в  других  отделах  нервной  системы  (например, 
неврит  зрительного  нерва),  позволяют  заподо­
зрить диагноз рассеянного склероза.

Патологический  процесс  в  грудном  отделе 

спинного  мозга  сопровождается  центральным 
параличом  или  парезом  ног,  а  именно  усилени­
ем  тонуса  по  спастическому  типу,  пирамидаль­
ным  характером  слабости  в  ногах  (сгибательные 
мышцы  нижних  конечностей  более  поражены, 
чем  разгибательные),  усилением  сухожильных 
рефлексов,  исчезновением  рефлексов  брюш­
ной  стенки  и  разгибательного  подошвенного 
рефлекса.  Также  могут  возникать  нарушения 
чувствительности  (потеря  всех  видов  чувстви­
тельности  ниже  уровня  повреждения  спинного 
мозга),  уровень  которых  может  быть  чётким, 
но  чаще  граница  размыта,  и  её  выявляют  лишь 
при  определении  вибрационной  или  болевой 
чувствительности.  Часто  поражение  спинно­
го  мозга  сопровождается  не  всеми  признаками 
поражения  верхнего  мотонейрона  и  нарушени­

ями  чувствительности.  В  большинстве  случаев 

прерываются  лишь  некоторые  из  проводящих 
путей  спинного  мозга.  Например,  у  некото­

рых  больных  преобладают  признаки  пораже­

ния  верхнего  мотонейрона,  а  нарушения  чувс­

твительности  отсутствуют,  однако  возможна  и 

обратная  ситуация.  Может  возникать  очаговая 
болезненность  в  спине  в  зоне  сдавления  спин­

ного  мозга,  обусловленного  метастазом  опухоли 
или  инфекционным  процессом  (эпидуральный 
абсцесс).

Всем  больным  со  спастическим  парапарезом 

необходимо  обязательно  выполнять  визуали­

зирующие  исследования  (оптимально  —  МРТ) 

для  исключения  компрессионного  поражения 
спинного  мозга.  При  малейшем  подозрении 

на  этот  диагноз  исследование  выполняют  экс­

тренно,  так  как  особенно  важно  диагностиро­

вать  компрессию  до  потери  функции  мочево­
го  пузыря  (задержка  мочи)  из-за  крайне  малой 
вероятности  её  восстановления  даже  после  хи­

рургического  устранения  компрессии.  Распро­

странённая  ошибка  —  направление  больного 
на  исследование  несоответствующего  отдела 
спинного  мозга  (больных  со  спастическим  па­
рапарезом  часто  направляют  в  неврологические 
центры  после  проведения  только  обследования 
поясничного  отдела  позвоночника,  что  нело­
гично,  так  как  спинной  мозг  заканчивается  на 
уровне II поясничного позвонка).

Врезка 30-1. Основные причины двусторонних пирамидаль­
ных нарушений с вовлечением нижних конечностей

•  Сдавление спинного мозга.

•  Травма.

•  Рассеянный склероз.

•  Поперечный миелит.
•  Спондилёз шейного отдела позвоночника.
•  Болезнь двигательного нейрона.
•  Недостаточность витамина В

|2

.

•  Цереброваскулярные нарушения.
•  Поражение сосудов спинного мозга.
•  Менингиома серповидного отростка мозга.

____‘ ...

При  исключении  сдавления  спинного  мозга 

по  данным  МРТ,  можно  обнаружить  измене­
ния  в  ткани  спинного  мозга,  подозрительные 
в  отношении  вирусного  или  демиелинизиру- 
ющего  миелита  (характерно  усиление  сигнала 
от  вещества  спинного  мозга  в  Т2-взвешенном 

режиме).  При  наличии  в  анамнезе  нарушений, 

напоминающих  рассеянный  склероз,  также  вы­
полняют  МРТ  головного  мозга,  что  позволяет 
обнаружить  характерные  для  этого  заболевания 

изменения белого вещества.

Забор  спинномозговой  жидкости  выполня­

ют  сразу  после  исключения  компрессионного 
поражения.  При  вирусном  миелите,  как  прави­

ло,  сохраняется  нормальный  уровень  глюкозы, 

повышается  концентрация  белка  и  число  лей­

коцитов  (часто  более  200  лейкоцитов  в  I  мкл, 
при этом преимущественно лимфоцитов).

262 • Глава 30