Уроки дифференциального диагноза - часть 30

вритом  зрительных  нервов.  Неврит  зрительных 
нервов  наблюдают  при  недостаточности  пита­
ния,  в  частности,  при  дефиците  витамина  В

12

, 

курении и употреблении метилового спирта.

Атрофия зрительных нервов — следствие лю­

бого  из  вышеперечисленных  состояний.  Мож­

но  увидеть  закрывание  диска  соединительной 

тканью,  исчезновение  решётчатой  пластинки, 
извитость  вен,  частично  окружённых  фиброз­
ной  тканью.  Хотя  атрофию  зрительного  нерва 
диагностируют  при  офтальмоскопии,  обычно 
это  обследование  не  даёт  информации  о  при­
чине  произошедшего.  Часто  атрофия  обуслов­
лена  сдавлением  зрительного  нерва,  хиазмы 
или  зрительного  тракта.  Больше  данных  даёт 

исследование  полей  зрения  и  применение  схе­

мы  Бьеррума,  так  как  они  позволяют  опреде­

лить  локализацию  повреждения  зрительного 

нерва.

ОБЩЕЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

К  нарушению  зрения  иногда  приводит  тяжё­

лая  анемия  любой  этиологии,  так  как  при  этом 

происходят  кровоизлияния  и  экссудация  в  сет­
чатку.  Нарушения  зрения  могут  быстро  возни­
кать  при  тяжёлой  кровопотере,  что,  вероятно, 
связано  с  недостаточностью  перфузии  сетчат­

ки  и  затылочной  доли  коры  головного  мозга. 
Особенно  часто  нарушения  зрения  наблюдают 

при  тяжёлом  атрофическом  аутоиммунном  гас­
трите,  так  как  в  этом  случае  недостаточность 

витамина  В

12

  непосредственно  повреждает  зри­

тельные  нервы.  Плетор  может  быть  симптомом 
полицитемии,  при  этом  у  пациентов  имеется 
тенденция  к  артериальным  и  венозным  тром­

бозам.  Кожу  следует  осмотреть  для  определе­
ния  склонности  к  кровоточивости,  например, 

для  выявления  петехий  или  экхимозов,  и  сеп­
тических  эмболов,  в  частности,  на  подушечках 

пальцев,  что  служит  признаком  инфекционного 
эндокардита.  Отсутствие  периферической  пуль­
сации  характерно  для  заболеваний  сосудов  и 

эмболии при эндокардите.

Всегда  необходимо  измерять  артериальное 

давление.  Если  пациент  принимает  гипотензив­

ные  препараты,  фиксируют  постуральное  паде­
ние  давления  и  эффект  физической  нагрузки 
на  артериальное  давление.  При  обследовании 
головы  и  шеи  пальпируют  пульс  на  височных 
артериях,  так  как  внезапная  слепота,  двоение  в

глазах  и  дефекты  полей  зрения  при  артериите 

происходят  внезапно  без  каких-либо  предшес­

твующих  симптомов.  Данная  патология  также 

иногда  осложняется  корковой  слепотой.  При 
артериите  нередко  отмечают  болезненность  при 
пальпации  мышц  шеи  и  несколько  увеличен­
ные шейные лимфатические узлы.

Пальпируют  и  аускультируют  сонные  и  по­

звоночные  артерии.  Рецидивирующая  микроэм­
болия  в  сетчатку  сопровождается  преходящими 
эпизодами  слепоты,  что  типично  для  изъяз­
влённой  атеросклеротической  бляшки  в  сонных 
артериях.  Эффективное  лечение  заключено  в 
хирургическом  её  удалении  или  антикоагуляци- 
онной терапии.

Обследование  сердца  позволяет  диагности­

ровать  ревматические  или  врождённые  пороки 
сердца,  которые  становятся  фоном  для  эндо­
кардита.  Корковая  слепота  может  возникать 
при  остром  нейрите,  что  предположительно 
связано  с  отёком  мозга  на  фоне  вазоконстрик- 
ции  и  повреждения  мелких  сосудов.  Заболева­
ния  почек  не  всегда  дают  яркую  клиническую 
картину,  поэтому  обязательны  анализ  мочи  и 

определение  концентрации  мочевины  в  крови 
во  всех  подобных  случаях.  Потеря  зрения  на 

терминальных  стадиях  хронической  почечной 

патологии  также  может  быть,  но  диагностичес­
кие  сложности  возникают  в  подобной  ситуации 
редко.

Опухоли  гипофиза,  сдавливающие  зритель­

ные  пути,  обусловливают  возникновение  де­
фектов  полей  зрения,  которые  часто  поздно 

диагностируют.  При  этом  также  возникают  эн­
докринные  нарушения  с  типичной  клиничес­

кой  картиной.  Особое  внимание  обращают  на 

строение кожи и характер оволосения.

Наиболее  важно  обследование  центральной 

нервной  системы.  Многие  заболевания  сопро­

вождаются  повреждением  части  зрительного 
пути,  идущего  от  задней  стенки  глазного  ябло­

ка  до  затылочной  доли  коры  головного  мозга. 

Помимо  нарушений  зрения,  они,  как  правило, 

дают  другие  симптомы,  обусловленные  повреж­
дением  соседних  отделов  головного  и  спинного 

мозга,  которые  обычно  облегчают  постановку 

диагноза.  Типичный  пример  —  рассеянный 

склероз,  но  это  также  справедливо  для  арте­

риальной  аневризмы,  сдавливающей  зритель­

ный  путь  в  области  хиазмы,  и  для  опухолей  и 
инфарктов  полушарий  головного  мозга.  Лока­

лизация  зрительной  зоны  в  затылочных  долях

Нарушения зрения • 239

определяет  их  повреждение  при  травме  данной 
области.  Вследствие  того,  что  эти  области  кро- 

воснабжаются  задними  мозговыми  артериями, 

их  перфузия  изменяется  при  ишемии  в  вер- 
тебробазилярной системе.

Основной  диагноз,  как  правило,  не  вызыва­

ет  сомнений  в  случаях  менингита,  энцефалита 
и  нейросифилиса.  Нередко  диагноз  достаточно 

сложно  поставить  при  хронических  гранулё­
матозных  патологиях,  таких  как  саркоидоз,  и 
часто  причину  обнаруживают  только  при  выяв­

лении  гранулём  в  каких-то  доступных  для,  био­

псии областях.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

При  большинстве  вышеперечисленных  забо­

леваний  диагноз  выставляют  уже  на  основании

клинических  данных.  Биохимические  исследо­
вания  необходимы  для  обнаружения  сахарно­
го  диабета  и  патологии  почек,  а  также  важны 

для  выявления  химических  токсинов.  Анализ 

на  витамин  В

12

  позволяет  диагностировать  его 

недостаточность  даже  при  нормальном  уровне 
гемоглобина  и  в  отсутствие  клинических  прояв­

лений  подострой  комбинированной  дегенера­

ции.  Для  исключения  опухоли,  например,  глио­
мы  зрительного  нерва,  хромофобной  аденомы 
гипофиза  или  менингиомы  основания  черепа, 
применяют  рентгенологические  методы.  Хотя 
иногда  диагноз  очевиден  уже  при  рассмотрении 
обзорного  снимка  черепа,  могут  понадобиться 
специальные  рентгенологические  укладки  для 
визуализации  зрительного  отверстия,  КТ,  МРТ 
и  ангиография.  При  поражении  сонных  арте­

рий  показано  допплеровское  ультразвуковое 
исследование сосудов.

240 • Глава 27

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Температура

Пульс

АД 180/115

Частота дыхания

37,2 °С

92 в минуту

мм рт.ст.

26 в минуту

Мужчина,  72  лет,  бывший  издатель,  вышед­

ший  на  пенсию,  госпитализирован  в  связи  с 
внезапной  полной  слепотой.  Зрение  было  абсо­

лютно  нормальным,  и  он  чувствовал  себя  отно­

сительно  хорошо  до  утра  дня  госпитализации, 
когда  он,  поднявшись  после  мытья  из  ванны, 

внезапно  ослеп.  Он  отдыхал  в  течение  несколь­
ких часов, но зрение не вернулось.

Последние  несколько  месяцев  он  испыты­

вал  некоторый  стресс  дома,  так  как  у  его  жены

был  обнаружен  неоперабельный  рак  молочной 

железы.  Пять  лет  назад  у  пациента  диагности­
ровано  повышение  артериального  давления,  по 

поводу  которого  он  консультировался  у  своего 
семейного  врача  в  связи  с  эпизодами  голово­
кружения.  С  этого  времени  он  принимает  ти- 
азидные  диуретики.  Пациент  курит  20  сигарет 
в  день  в  течение  многих  лет  и  умеренно  упот­

ребляет  алкоголь.  Наследственный  анамнез  не 

отягощён.

При  осмотре:  пациент  возбуждён  и  взвол­

нован,  говорит,  что  ничего  не  видит.  Зрачко­
вые  рефлексы  в  норме,  зрачки  демонстрируют 
как  прямую,  так  и  содружественную  реакцию. 
Зрачки  сужаются,  когда  его  просят  посмотреть 
вперёд  на  кончик  своего  носа.  Однако  пациент 
не  моргает  при  испуге.  На  глазном  дне  обнару­

жены  минимальные  артериосклеротические  из­

менения.  Пульс  92  в  минуту,  ритмичный.  Арте­

риальное  давление  180/115  мм  рт.ст.  Движения 
шеи  в  полном  объёме,  безболезненны.  Сердце 
увеличено  в  размере,  усилен  верхушечный  тол­
чок.  Выслушивается  акцент  II  тона,  шумов  нет. 

Систолический  шум  выслушивается  над  левой 

сонной  артерией.  Отсутствует  пульсация  тыль­
ной  артерии  стопы  справа.  Нет  признаков  сер­

дечной недостаточности, хрипов в лёгких.

Функция  черепных  нервов  не  нарушена.  Об­

следование  конечностей  не  выявило  патологии 

длинных  проводящих  путей.  Пациент  выглядит 

адекватно  озабоченным  внезапной  потерей  зре­
ния,  нет  признаков  выраженной  психиатричес­
кой патологии.

На  первом  этапе  выполнена  рентгенография 

органов  грудной  клетки  и  черепа:  без  патоло­
гии.  Анемии  нет,  при  микроскопии  перифери­
ческой  крови  все  показатели  в  пределах  нормы. 

В  моче  сахар  отсутствует,  обнаружены  следы 

белка.

Вопросы

Какова  наиболее  вероятная  причина  слепо­

ты у пациента?

Какие нужны дополнительные исследования?

Как вы себе представляете исход заболевания?

9-2725

Нарушения зрения • 241

Обсуждение________________________________

Жалоба  пациента  абсолютно  ясна:  внезапная 

слепота.  Всегда  важно  в  таких  случаях  опреде­

лить  степень  потери  зрения,  скорость  развития 

слепоты  и  обстоятельства,  при  которых  она  раз­
вилась.  Следует  уточнить  любые  предшествую­

щие  нарушения  зрения,  даже  преходящие.  Ско­

рость  развития  симптомов  у  данного  больного 

заставляет  думать  о  сосудистом  генезе,  хотя 

сходную  клиническую  картину  часто  наблюда­

ют  при  истерической  слепоте.  Сохранение  сле­

поты  в  течение  нескольких  часов  предполагает 
органическую  патологию,  и  речь  не  идёт  об  об­
ратимом функциональном нарушении.

Анамнез  гипертензии  и  курения  также  уве­

личивает  вероятность  поражения  сосудов  голо­

вного  мозга.  Более  того,  если  гипертензия  была 
впервые  диагностирована  в  связи  с  жалобами 
на  эпизоды  головокружения,  предположитель­
но  возникшие  в  связи  с  нарушением  перфузии 
головного  мозга,  уже  в  тот  момент  у  больного 
была  цереброваскулярная  патология.  Лекарс­
твенные  препараты,  принимаемые  по  поводу 
повышения  артериального  давления,  вряд  ли 

имеют  значение,  так  как  они  не  вызывают  пос­

туральную гипотензию.

Рак  молочной  железы  у  жены,  без  сомнения, 

тяжёлое  событие  для  пациента,  и  необходимо 
серьезно  оценивать  возможность  психогенной 
реакции. 

Тяжёлые 

истерические 

симптомы, 

такие,  как  слепота  или  паралич,  в  настоящее 

время  встречаются  гораздо  реже.  Они  осо­

бенно  хорошо  описаны  врачами  на  фронте  во 

время  Второй  мировой  войны.  Всё  же  иногда 

эти  симптомы  развиваются,  как  правило,  в  ус­

ловиях  непереносимой  для  пациента  ситуации. 

Подобную  реакцию  чаще  наблюдают  у  людей 
с  низким  интеллектуальным  уровнем  и  плохим 
образованием,  фоном  нередко  становится  пе­

ренесенная  черепная  травма.  Вероятность  ис­
терии  резко  возрастает,  если  подобные  реакции 

или  признаки  невротического  склада  личности 
отмечались  уже  давно.  Истерическая  реакция, 
впервые  возникшая  в  возрасте  72  лет,  в  отсутс­

твие  других  психиатрических  заболеваний  в 

анамнезе  заставляет  сомневаться  в  правильнос­
ти  подобного  диагноза.  Однако  любое  органи­
ческое  сосудистое  заболевание  мозга  может  да­
вать  истерические  или  аффективные  симптомы 
в  первый  раз  в  любом  возрасте.  Таким  образом, 
цереброваскулярная  патология  могла  стать  фо­

ном  для  истерической  реакции  пациента  на  за­
болевание  жены.  В  подобных  случаях  при  сборе 
анамнеза  и  обследовании  важно  оценить  состо­
яние  психики  пациента  и  адекватность  его  ре­
акции  на  симптомы.  Отсутствие  эмоциональной 
реакции  можно  рассматривать  как  «прекрасное 
равнодушие»  Жане,  а  так  же,  как  стоическое 

отношение, свойственное характеру.

Обследование  больного  обнаружило  чёткие 

признаки  распространённого  поражения  со­

судов.  Повышено  артериальное  давление,  вы­
слушивается  шум  над  одной  сонной  артерией, 

отсутствует  периферический  пульс  на  стопе. 
Результаты  обследования  глаз  указывают,  что 

периферический  орган  зрения  и  связи  его  со 

стволом  мозга  (реакции  зрачков)  не  поврежде­
ны.  Отсутствие  моргательного  рефлекса  под­
тверждает  субъективную  жалобу  на  слепоту. 

Его  эмоциональная  реакция  также  типична  для 

органической  слепоты.  Таким  образом,  предпо­

ложительно  слепота  обусловлена  ишемией  за­

тылочных  долей  головного  мозга  на  фоне  сосу­
дистой  патологии.  Такой  синдром  может  носить 
временный 

характер, 

например, 

сосудистый 

спазм  при  мигрени,  но  в  данном  случае  диагноз 
мигрени  абсолютно  неактуален.  Слепота  при 
спазме  сосудов  на  фоне  отёка  головного  мозга 
может  возникать  при  гипертонической  энце­
фалопатии,  и  данный  синдром  развивается  при 
относительно  низких  показателях  артериаль­
ного  давления  при  почечной  недостаточности. 

Отсутствие  выраженной  ретинопатии  исклю­

чает  данный  диагноз,  хотя  было  бы  нелишним 

определить концентрацию мочевины в крови.

Внезапная  слепота  —  признанное,  хотя  и 

редкое  осложнение  вертебробазилярной  пато­

логии.  Слепота  иногда  полная,  часто,  по  мере 

восстановления,  она  принимает  форму  гомо- 

нимной  гемианопии,  и  на  этой  стадии  маку­

лярное  зрение  страдает  меньше,  чем  перифери­
ческое.  Окончательное  восстановление  зрения 

нередко  удивительно  хорошее,  хотя  общий  про­
гноз  неблагоприятен,  так  как  обычно  присутс­
твует  генерализованная  сосудистая  патология. 

Если  остаются  сомнения  относительно  генеза 

внезапной  слепоты  на  два  глаза  (истерическая 

или  повреждение  затылочной  коры),  ЭЭГ  поз­

воляет  продемонстрировать  нарушения  в  за­

тылочных  долях  и  отсутствие  реакции  на  све­
товую  стимуляцию.  КТ  головного  мозга  обес­

печивает  подтверждение  диагноза  инфаркта  в 

двух  затылочных  долях.  Применение  меченого

242 • Глава 27

технецием 

гексаметилпорпиленамин 

оксима 

(

Тс-Hexamethylpropylene  amine  Oxime,  НМРАО) 

и  однофотонной  эмиссионной  компьютерной 

томографии  визуализирует  зоны  пониженного 
или  отсутствующего  кровообращения  в  заты­
лочных долях.

Корковая слепота у пациента медленно исчезла 

за  3  нед.  Был  выставлен  предварительный  диагноз 

тромбоза базилярной артерии.

9

*

Нарушения зрения • 243

Глава 28

ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ

Головокружение  —  достаточно  распростра­

нённый  симптом,  в  связи  с  чем  крайне  важно 
определить,  что  подразумевает  больной  под  этой 

жалобой.  Иногда  это  очень  трудоёмкий  процесс 

и  для  больного,  и  для  врача.  Под  головокруже­
нием  люди  понимают  разные  явления.  Нужно 

установить,  ощущает  ли  больной  кружение  или 
движение  в  голове,  которые  обозначают  терми­

ном  «вертиго».  При  этом  появляется  ощущение 
кружения  или  движения  из  стороны  в  сторону. 

Больные  могут  описывать  чувство  вращения  го­

ловы  или  кружения  пространства  вокруг  них; 
иногда  рассказывают  о  чувстве  перекатывания 

со  стороны  на  сторону  внутри  головы,  как  при 
плаванье  на  корабле.  Вертиго  часто  сочетается  с 

другими  симптомами  (тошнота,  рвота  и  неустой­

чивость),  которые  иногда  довольно  выражены  и 
нарушают обычный ритм жизни человека.

Если  врач  выявил  вертиго,  резко  сужается 

дифференциально-диагностический  круг  (уточ­

няют  только  характер  поражения  вестибулярной 
системы).  Патологический  процесс  может  воз­
никать  в  лабиринте  или  в  ЦНС,  преимуществен­
но  в  стволе  головного  мозга  (см.  врезку  28-1). 

Если  больной  ощущает  головокружение,  но  от­

сутствует  чувство  движения  в  голове,  самая  час­
тая  причина  подобного  состояния  —  пресинко- 
пальное  состояние  (снижение  церебрального 
кровотока,  но  ещё  не  столь  выраженное,  чтобы 
развился  обморок).  Подобные  нарушения  воз­
никают  при  постуральной  гипотензии  (в  том 
числе,  обусловленной  приёмом  лекарственных 
средств)  и  при  нарушениях  проводимости  и 
ритма сердца.

Важно  подчеркнуть,  что  часто  причину  голо­

вокружения  (обычно  без  вертиго)  установить  не 
удаётся.  У  некоторых  больных  из  этой  группы 
головокружение  выступает  симптомом  психи­
ческого заболевания.

АНАМНЕЗ

При  наличии  вертиго  более  вероятна  пато­

логия  периферического  отдела  вестибулярного 

аппарата,  а  не  центрального.  Заболевания  пе­

риферического  отдела  кроме  вертиго  обычно 

сопровождаются  другими  симптомами  (тошно­

та,  рвота,  потливость,  общая  слабость).  Острый 

однократный  приступ  тяжёлого  вертиго  обычно 
обусловлен  вирусной  инфекцией  (вестибуляр­
ный  нейронит)  или  острым  нарушением  мозго­
вого  кровообращения,  как  правило,  у  пожилых 

людей,  например,  при  окклюзии  внутренней 

слуховой  артерии.  Больной  жалуется  на  внезап­

но  возникшее  выраженное  вертиго,  тошноту  и 

рвоту,  которые  усиливаются при любом повороте 

головы.  В  типичных  случаях  больной  лежит  без 

движения  на  противоположной  стороне  пораже­

ния  уха.  Выраженные  симптомы  сохраняются  на 
протяжении  2—3  сут,  затем  постепенно  проходят 
в  течение  последующих  нескольких  недель  или 

месяцев.  Иногда  симптомы  вестибулярного  ней- 

ронита  проходят  очень  медленно.  Выздоровление 
больных  на  фоне  проведения  реабилитационных 

мероприятий также происходит медленно.

Позиционное  вертиго.  У  некоторых  больных 

возникают  рецидивы  вертиго,  которые  осо­
бенно  зависят  от  положения  тела  в  пространс­

тве,  —  доброкачественное  позиционное  вертиго. 

Больные  жалуются  на  повторяющиеся  острые 

приступы  вертиго  при  перемене  положения  го­
ловы,  которые  обычно  очень  кратковременны, 
усиливаются  по  утрам.  Перерывы  между  при­

ступами  могут  быть  длительными.  Заболевание 
обусловлено  повреждением  отолитового  аппа­
рата  в  полукружных  каналах.  Диагноз  можно 

легко  подтвердить  при  быстром  переводе  боль­

ного  из  положения  сидя  в  положение  лёжа  и 
повороте  головы  в  стороны,  что  будет  описано

244 • Глава 28

ниже.  Иногда  позиционное  вертиго  связано  с 
повреждением ствола головного мозга.

Болезнь  Меньера  встречается  довольно  часто 

и  сопровождается  приступами  вертиго  в  соче­
тании  с  глухотой  и  шумом  в  ушах.  Наиболее 
частый  первый  симптом  заболевания  —  глухота 
на  одно  ухо,  нередко  в  сочетании  с  низким  шу­

мом  в  ушах.  Больные  также  часто  предъявляют 

жалобы  на  ощущение  заложенности  уха.  При­
ступы  выраженного  вертиго,  которые  больные 
переносят  очень  тяжёло,  обычно  появляются 
через  некоторое  время  после  возникновения 
глухоты.  В  течение  нескольких  лет  прогресси­

рует  односторонняя  нейросенсорная  глухота, 
иногда  возникает  двустороннее  поражение.  Со­
четание  рецидивирующих  приступов  вертиго  с 
прогрессирующей  глухотой  заставляет  заподоз­
рить  болезнь  Меньера.  Исследования  для  опре­

деления  остроты  слуха  подтверждают  наличие 

нейросенсорной  глухоты,  а  при  исследовании 
функции  вестибулярного  аппарата  выявляют 
так  называемый  парез  слухового  канала  на  по­
ражённой стороне.

Предполагают,  что  болезнь  Меньера  обус­

ловлена  скоплением  жидкости  в  эндолимфати- 
ческой  системе.  Необходимо  исключить  пора­
жение  мостомозжечкового  угла,  например,  не- 

вриному  слухового  нерва;  при  этом  тугоухость 

обычно  носит  прогрессирующий,  а  не  преходя­
щий характер, как при болезни Меньера.

•  анемия;
•  гипотензия;

•  нарушения проводимости и ритма сердца;

• эндокринные заболевания (например, микседе- 

ма);

• инфекционные заболевания (например, систем­

ная инфекция);

•  психические нарушения (например, тревож­

ность, депрессия).

Для  исключения  невриномы  слухового  не­

рва  выполняют  МРТ  головного  мозга.  Больные 
с  опухолями  мостомозжечкового  угла  на  на­

чальных  стадиях  предъявляют  жалобы  на  про­

грессирующую  тугоухость  и  интермиттирующее 
вертиго,  шум  в  ушах.  По  мере  роста  опухоли 

происходит  сдавление  ствола  головного  мозга, 

что  вызывает  мозжечковую  атаксию.  В  связи  с 
повышением  внутричерепного  давления  вследс­
твие  стеноза  сильвиева  водопровода  развивает­

ся  обструктивная  гидроцефалия,  что  обуслов­

ливает возникновение головной боли.

Центральное  вертиго  обусловлено  дисфунк­

цией  вестибулярных  связей  в  стволе  головного 
мозга  и  их  центральных  переключений.  Цент­
ральное  вертиго  возникает  гораздо  реже  пери­
ферического.  В  большинстве  случаев  выявляют 
клинические  признаки  поражения  централь­
ной  нервной  системы.  Самая  частая  причи­
на  —  рассеянный  склероз,  при  котором  бляшки 

демиелинизации  прерывают  центральные  вес­

тибулярные  связи.  Иногда  изолированное  вер­
тиго  обусловлено  эпилептическим  очагом  в  ви­

сочной  доле.  Однако,  как  правило,  у  больного 
возникают  другие  типы  судорог,  позволяющие 
поставить правильный диагноз.

Вертебробазилярная  ишемия  нередко  при­

водит  к  возникновению  вертиго,  особенно  у 
пожилых  больных,  однако  вероятно,  что  это 
заболевание  слишком  часто  считают  причиной 
головокружения.  Чтобы  установить  связь  вер­
тиго  с  ишемией,  необходимо  выявить  допол­
нительные  клинические  признаки  нарушения 
вертебробазилярного кровообращения: 

сла­

бость  или  неловкость  в  конечностях,  снижение 
зрения,  диплопию,  атаксию,  онемение  около- 
ротовой  области  и  дизартрию.  Все  эти  симп­
томы  указывают  на  ишемию  структур,  которые 
кровоснабжают  позвоночные  артерии  (ствол 

головного мозга, мозжечок и зрительная кора).

Часто  причину  неспецифичного  головок­

ружения  определить  не  удаётся.  Важно  пом­

Врезка 28-1. 

Причины головокружения

Головокружение с чувством движения внутри го­

ловы (вертиго)

1. Периферические нарушения:

•  вестибулярный нейронит;
•  сосудистые заболевания;

• доброкачественное позиционное вертиго;
•  болезнь Меньера;
•  последствия травмы;
•  очаговые  инфекционные  процессы  (вирусные 

или бактериальные);

• лекарственные препараты (например, аминогли- 

козиды).

2. Центральные нарушения:
•  патология ствола головного мозга (ишемия, ин­

фаркт, демиелинизация);

•  опухоли  мостомозжечкового  угла  (невринома 

слухового нерва);

•  эпилепсия (очень редко).

Головокружение без вертиго

• лекарственные средства (например, гипотензив­

ные средства, анальгетики, противосудорожные 
препараты);

Головокружение • 245

нить,  что  оно  может  возникать  при  приёме 

лекарственных  средств,  анемии,  постуральной 

гипотензии,  нарушениях  проводимости  и  рит­
ма  сердца.  Жалобы  на  головокружение  иногда 
возникают  при  системных  инфекциях,  однако 
обычно  выявляют  и  другие  симптомы  инфек­
ционного  процесса.  Часто  жалобы  на  голово­
кружение  предъявляют  больные  с  тревожными 
расстройствами  и  депрессией,  поэтому  необхо­
димо  также  учитывать  и  психологические  фак­
торы.

ОБСЛЕДОВАНИЕ

Физикальное обследование__________________

Необходимо  обязательно  выполнить  полное 

обследование  больного,  но  особое  внимание 
следует  уделить  центральной  нервной  и  сер- 

дечно-сосудистой  системам,  а  также  оценке 

функций  слухового  и  вестибулярного  аппара­

тов.  Важно  исключить  анемию  и  полицитемию. 

Обязательно  измеряют  артериальное  давление  в 

положении  лёжа  и  стоя,  а  по  показаниям  —  и 

во  время  физических  упражнений.  Если  вертиго 
связано  с  нагрузкой  на  руки,  давление  измеря­
ют  на  каждой  руке  для  диагностики  синдрома 
обкрадывания  подключичной  артерии.  Пульс 
определяют  во  всех  точках.  Ослабление  пульса 
на  сонных  артериях  или  шум  над  сонной  или 
позвоночной  артериями  могут  свидетельство­
вать  о  поражении  экстракраниальных  сосудов 
головного  мозга.  Также  иногда  выявляют  нару­
шения  проводимости  и  ритма  сердца,  которые 

могут  сопровождаться  обмороком  и  головокру­
жением  (см.  главу  24).  Редко  подобную  клини­
ку  вызывает  синдром  гиперчувствительности 
каротидного  синуса.  При  исследовании  сердца 

можно  выявить  тахикардию  и  систолический 

шум  на  верхушке  как  проявления  анемии.  Кро­

ме  того,  оценивают  подвижность  шейного  от­

дела  позвоночника;  у  больного  спрашивают,  не 

вызывает  ли  какое-либо  положение  привычные 
жалобы.

При  общем  обследовании  больного  важно 

исключить  признаки  недостаточности  тиамина, 

так  как  это  позволяет  отвергнуть  диагноз  энце­

фалопатии  Вернике.  Однако  самое  пристальное 
внимание следует обратить на центральную нерв­
ную  систему.  У  большинства  больных,  предъ­

являющих  жалобы  на  головокружение,  отсутс­

твуют  признаки  поражения  височной  доли, 
мозжечка  и  ствола  головного  мозга.  При  их 

выявлении 

дифференциально-диагностический 

круг  значительно  сужается.  Рецидивы  вертиго 

(обычно  в  сочетании  с  другими  симптомами) 
могут  возникать  при  инфаркте  в  бассейне  за­

дней  нижней  мозжечковой  артерии,  опухолях 

червя  мозжечка,  рассеянном  склерозе  с  по­
ражением  продолговатого  мозга,  энцефалите 
ствола  головного  мозга  и  аневризме  базилярной 
артерии.

Важная,  хотя  и  редко  встречающаяся,  причи­

на  вертиго  —  опухоль  мостомозжечкового  угла. 

На  поздних  стадиях  заболевания  вертиго  со­

путствуют  симптомы  сдавления  ствола  головно­
го  мозга  и  гидроцефалии,  поэтому  очень  важно 
поставить  диагноз  на  ранней  стадии,  когда  опу­
холь  ещё  небольших  размеров.  Существенный 

признак,  который  отсутствует  при  большинстве 

других  более  распространённых  причинах  вер­
тиго,  —  снижение  чувствительности  роговицы. 

По  этой  причине  чувствительность  роговицы 

определяют  у  всех  больных  с  головокружени­
ем.  К  другим  важным  симптомам  поражения 
центральной  нервной  системы  при  головокру­
жении  относят  нистагм  и  признаки  поражения 

VIII черепного нерва.

Нистагм

Нистагм  до  сих  пор  остаётся  симптомом,  ко­

торый  часто  плохо  выявляют;  кроме  того,  его 

сложно  интерпретировать.  При  его  оценке  нель­
зя  просить  больного  вести  взгляд  до  границ  об­
зора,  так  как  в  этом  случае  у  любого  человека 
возникает  лёгкий  нистагм;  необходимо  ждать 
минимум  5  с  в  каждом  направлении  для  его  по­
явления.  Несколько  нистагмоидных  подёргива­
ний  могут  возникать  и  у  здоровых  людей  при 
усталости,  поэтому  они  не  имеют  клиническо­
го  значения.  Необходимо  отметить  положение 
глаз,  в  котором  возникает  нистагм,  отклонение, 
при  котором  он  достигает  максимальной  амп­

литуды,  и  направление  быстрого  компонента 
движений  глаз.  Нистагм  обычно  описывают  по 

направлению быстрого компонента.

Клинически  определяются  несколько  типов 

нистагма.  Качательный  нистагм  —  быстрые 

симметричные  горизонтальные  отклонения  глаз 
от  срединной  линии.  Этот  вид  нистагма  связан 

с  очаговым  поражением  глаза  и  не  имеет  значе­

ния  для  дифференциальной  диагностики  голо­

246 • Глава 28