Уроки дифференциального диагноза - часть 29

ку  эмболические  инфаркты  также  проявляются 

иногда  изолированным  двигательным  или  чувс­

твительным  дефицитом,  целесообразно  обсле­
довать  больных  с  целью  выявления  источников 

эмболии (сонные артерии и сердце).

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ

Приблизительно  20%  инсультов  обусловлены 

кровоизлиянием.  Существует  несколько  причин 
подобных  инсультов  (врезка  26-6).  Чаще  всего 
фоном  становится  хроническая  артериальная 
гипертензия.  Артериальная  гипертензия  вызы­
вает  образование  микроаневризм,  преимущес­
твенно  в  мелких  глубоких  пенетрирующих  ар- 
териолах  (например,  в  лентикулостриарных  ар- 
териолах).  Разрыв  такой  аневризмы  приводит  к 

быстрому  формированию  гематомы.  Основные 
симптомы  —  внезапная  головная  боль  и  оча­
говый  неврологический  дефицит.  Кровь  может 
истекать из  ткани головного мозга  в систему  же­

лудочков.  При  большом  объёме  кровоизлияния 

быстро  повышается  внутричерепное  давление, 

что  сопровождается  потерей  сознания  и  даже 

смертью из-за вклинения головного мозга.

Врезка 26-6. Причины геморрагических инсультов

Артериальная  гипертензия  (микроскопические 

аневризмы Шарко-Боучарда)
Артериовенозные мальформаиии и аневризмы
Терапия антикоагулянтами 

Венозный тромбоз

Диссеминированное внутрисосудистое свёрты­

вание
3л о у п отрсбл с н и е л м фета м и н о ч 

Амилоидная ангиопатия

»

.................  

...........................................   ..... .ни- ........................

Так  как  микроаневризмы  преимущественно 

локализуются  в  глубоких  сосудах,  кровоснаб­
жающих  базальные  ганглии  и  внутреннюю  кап­

сулу,  чаще  все  кровоизлияния  обнаруживают 
именно  в  этих  зонах.  Большинство  кровоизли­
яний  остаются  в  ткани  головного  мозга  и  лег­
ко  визуализируются  при  КТ  или  МРТ.  Самая 
частая  локализация  —  кора  головного  мозга. 

Классическая  картина  представлена  внезапным 

гемипарезом  и  потерей  чувствительности  с  од­
ной стороны.

Иногда 

встречаются 

первичные 

внутри- 

мозжечковые  кровоизлияния.  Они  развивают­
ся  реже  кровоизлияний  в  глубокие  структуры 
головного  мозга,  однако  крайне  важно  поста­

вить  правильный  диагноз,  так  как  в  отличие 
от  вышеописанных  кровоизлияний  часто  экс­
тренное  хирургическое  вмешательство  спасает 

жизнь  пациента.  У  больного  внезапно  возника­

ет  мозжечковая  атаксия.  Так  как  задняя  череп­
ная  ямка  имеет  небольшой  объём,  быстро  на­
растает  давление,  сдавливается  ствол  головного 

мозга,  что  приводит  к  спутанности  или  потере 
сознания.  Гидроцефалия  вследствие  обструк­
ции  водопровода  дополнительно  увеличивает 

давление  на  стволовые  структуры.  Без  немед­
ленного  хирургического  вмешательства  смерть 

неизбежна.

ТРОМБОЗ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ВЕНОЗНОГО 

СИНУСА

Данная  редкая  причина  инсульта  возникает  на 

фоне гиперкоагуляции, например, на фоне дегид­
ратации или у пациентов с серповидно-клеточной 

анемией.  Чаще  она  возникает  в  околородовом 
периоде  и  у  женщин,  принимающих  контрацеп­

тивы внутрь. Также частота тромбоза повышена у 

больных  с  воспалительными  заболеваниями  ки­
шечника, например с язвенным колитом.

Классическая  картина  представлена  голо­

вной  болью,  характерной  для  повышения  внут­
ричерепного  давления;  нередко  пациенты  сон­
ливы,  могут  быть  очаговые  и  генерализованные 

судороги.  Иногда  возникают  очаговые  невроло­

гические  симптомы,  такие  как  гемипарез.  Эти 

клинические  параметры  —  отражение  тромбоза 

одного  из  основных  церебральных  венозных  си­
нусов.  Следствием  становится  повышение  внут­

ричерепного  давления  в  связи  с  нарушением  ре­

абсорбции  СМЖ  арахноидальными  ворсинами, 
которые  в  норме  выступают  в  венозные  синусы. 

Нарушается  венозный  возврат  из  вен  коры  в 

тромбированный  синус,  что  сопровождается  ве­

нозными  кровоизлияниями  в  кору.  Такие  кро­
воизлияния  в  кору  головного  мозга  оказывают 
выраженное  раздражающее  действие,  что  вызы­
вает  возникновение  судорог.  Очаговая  невроло­
гическая  симптоматика  обусловлена  поврежде­
нием  коры.  Диагноз  подтверждают  при  экстрен­
ном  выполнении  КТ  или  МРТ  головного  мозга. 
Метод  выбора  для  диагностики  —  МРТ  с  веноз­
ной  фазой  МР-ангиографии.  Лечение  заключе­
но  в  немедленном  назначении  антикоагулянтов 

(гепарин*  внутривенно),  в  некоторых  случаях 

проводят тромболизис.

Инсульт • 231

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Температура

Пульс

АД 200/140 Частота дыхания

37 °С

90 в минуту

мм рт.ст.

22 в минуту

Женщина,  32  года,  работник  средств  инфор­

мации,  правша,  обратилась  с  внезапно  развив­
шимися  за  24  ч  до  поступления  затруднениями 

речи.  Три  дня  назад  она  была  в  ночном  клубе  и 
достаточно  выпила.  Она  помнит,  что  неудачно

упала  и  потянула  шею.  Шея  потом  болела  в  те­
чение суток, затем боль прошла.

Ранее  у  пациентки  были  частые  мигреноз- 

ные  боли  с  аурой.  Обычно  аура  представляла 

собой  вспышки  света  в  течение  10—15  мин  до 
начала  пульсирующей  односторонней  головной 
боли.  Также  два  года  назад  —  два  эпизода  поте­
ри  сознания,  по  поводу  которых  не  обследова­

лась.  Кроме  того,  пациентка  вспомнила  о  вне­

запных  приступах  головокружения  и  тошноты, 

прошедших  самостоятельно.  Приступы  сопро­
вождались  двоением  в  глазах,  затем  она  теряла 
сознание.  Сопровождавший  её  друг  сказал,  что 
пациентка  без  сознания  была  очень  недолго, 
судороги  в  этот  момент  не  возникли.  Никаких 
предрасполагающих факторов не отмечают.

Отец  пациентки  с  40  лет  страдает  артериаль­

ной гипертензией.

При  осмотре:  пациентка  в  сознании  и  вы­

глядит  ориентированной  в  пространстве.  Жалоб 
на  головную  боль  и  тошноту  не  предъявляет, 
ригидности  затылочных  мышц  нет.  Диагности­

рована  рецептивная  дисфазия  и  правосторон­

няя  гомонимная  гемианопия.  В  остальном  не­

врологическое  обследование  —  без  патологии, 
за  исключением  ретинопатии  II  степени.  При 
поступлении  артериальное  давление  повышено 

до  200/140  мм  рт.ст.,  на  следующее  утро  АД  — 

200/130  мм  рт.ст.  Выслушивается  мягкий  шум 
над  сонной  артерией  слева,  а  также  над  серд­
цем  и  в  левом  подреберье.  В  остальном  пато­

логических  изменений  со  стороны  сердечно-со­

судистой  системы  нет.  За  исключением  выше­
перечисленных  нарушений  при  общем  осмотре 
патологии не выявлено.

Вопросы

Каковы предположительные диагнозы?
Какие обследования необходимы?

232 • Глава 26

Обсуждение

У  всех  пациентов,  поступающих  с  внезапно 

развившейся  дисфазией,  необходимо  исключать 
инсульт.  У  больной  в  анамнезе  есть  указания 
на  мигрень  с  аурой.  Можно  предположить,  что 
дисфазия  —  это  мигренозный  феномен.  Хотя 
характер  ауры  может  меняться  и  иногда  аура  не 
переходит  в  сильную  головную  боль,  у  паци­

ентки  есть  все  основания  предполагать,  что  в 
основе  дисфазии  лежит  не  мигрень.  Во-первых, 

дисфазия  продолжается  слишком  долго.  Аура 

при  мигрени  не  должна  длиться  более  30  мин, 
а  у  больной  она  не  исчезла  даже  спустя  24  ч. 
Кроме  того,  есть  признаки  нарушения  зрения 
(правосторонняя  гомонимная  гемианопия),  ко­

торые  в  сочетании  с  дисфазией  заставляют  ду­

мать  об  очаговом  поражении  левого  полушария 

в  области  височной  доли.  Единственный  ва­
риант  участия  мигрени  в  данной  клинической 
картине  —  развитие  мигренозного  инфаркта  в 
этой  зоне.  Хотя  это  и  возможно,  отсутствие  го­
ловной боли крайне нетипично.

Следует  рассмотреть  другие  причины  ин­

сультов  у  молодых  людей.  Существует  длинный 
список  подобных  причин,  но  в  данном  случае 
определённые  моменты  в  анамнезе  и  при  осмот­
ре  облегчают  дальнейшую  диагностику.  Очень 

маловероятно,  что  повышение  артериального 

давления  связано  со  стрессом  при  обращении 
за  медицинской  помощью,  так  как  давление 

оставалось  повышенным  и  на  следующее  утро. 
Необходимо  выяснить  этиологию  гипертензии. 
Пациентка  слишком  молода,  чтобы  иметь  ги­
пертоническую  болезнь,  поэтому  нужно  ис­
кать  другие  причины.  Возможно,  гипертензия 

(хроническая)  послужила  фоном  для  развития 

инсульта.  Также  при  аускультации  был  обна­
ружен  мягкий  шум  над  сонной  артерией  слева. 

Картина  типична  для  стеноза  сонной  артерии, 

но  больная  слишком  молода  для  атеросклеро­
тического  генеза  стеноза  (если  у  пациентки  нет 
генетического  нарушения  обмена  холестерина, 

например, 

семейной 

гиперхолестеринемии). 

Однако,  учитывая  возможную  травму  шеи,  не­

льзя исключить расслоение сонной артерии.

Расслоение  сонной  артерии  —  важная  при­

чина  инсульта  у  молодых  людей.  Иногда  имеет­

ся  анамнез  травмы  или  растяжения  шеи.  Травма 
может  быть  относительно  лёгкой,  как  и  в  этом 
случае.  Обычно  происходит  разрыв  интимы  ар­

терии,  который  затем  становится  зоной  форми­
рования  тромба.  Образовавшийся  тромб  может 

отрываться  с  развитием  ишемического  инсульта 
вследствие  эмболизации.  Лечение  расслоения 
заключено  в  антикоагулянтной  терапии,  хотя 
относительно  продолжительности  терапии  чёт­
кого  мнения  нет.  Пациенты  с  фибромускуляр- 
ной  дисплазией  (наследственное  заболевание 
соединительной  ткани  сосудов)  входят  в  группу 
высокого  риска  расслоения  и  инсульта.  Мягкий 
шум  в  животе  ставит  вопрос  о  фибромускуляр- 
ной  дисплазии  почечных  артерий,  которая  мо­

жет вести к гипертензии.

Суммируя  внезапное  начало  дисфазии  с  пра­

восторонней  гомонимной  гемианопией  у  паци­
ентки-правши,  можно  говорить  об  инсульте  в 
бассейне  левой  средней  мозговой  артерии.  Диа­

гноз  инсульта  подтверждается  визуализацион- 

ными  исследованиями  головного  мозга.  Иногда 
внезапным  возникновением  очаговой  симпто­
матики  проявляются  очаговые  образования  в 
головном  мозге,  например,  глиомы,  что  также 
можно  исключить  при  помощи  визуализации. 

При  подтверждении  диагноза  ишемического 

инсульта  следует  выяснить  его  причину.  Учиты­
вая  молодой  возраст  пациентки,  атеросклероти­
ческий  генез  патологии  маловероятен.  Следует 
искать  более  редкие  причины.  В  данном  слу­
чае  есть  некоторые  клинические  признаки  рас­
слоения  сонной  артерии  и  в  этом  направлении 

должно  двигаться  обследование.  Если  предпо­
ложение  окажется  неверным,  необходим  систе­

матизированный  поиск  других  причин  инсуль­
тов у молодых людей.

Визуализация  головного  мозга  подтвердила  ин­

фаркт  в  бассейне  средней  мозговой  артерии.  При 
МР-ангиографии обнаружено расслоение левой внут­

ренней сонной артерии и изменения, характерные для 

фибромускулярной дисплазии. Пациентке выполнена 
ангиопластика  почечной  артерии,  и  артериальное 
давление  пришло  к  нормальному  уровню.  Проведена 
антикоагуляционная терапия варфарином в течение

1 года. Дисфазия и дефект полей зрения полностью 

исчезли через 1 мес.

Инсульт • 233

Глава 27

НАРУШЕНИЯ ЗРЕНИЯ

Нарушения  зрения  —  частый  симптом.  Не­

редко  симптом  очень  пугает,  так  как  нарушение 
развивается  быстро.  Нарушение  зрения  воз­

можно  при  различных  заболеваниях,  включая 
внутриглазную,  внутричерепную  и  системную 
патологию:  от  простой  катаракты  до  инсуль­
та  затылочной  доли.  Самые  распространённые 

причины  слепоты  в  Великобритании  —  ка­

таракта, 

сенильная 

макулярная 

дегенерация, 

глаукома,  отслоение  сетчатки  и  диабетическая 
ретинопатия.  Тщательный  сбор  анамнеза  и  сис­
тематизированное  обследование  зрения  позво­
ляют  в  большинстве  случаев  поставить  точный 
диагноз.

АНАМНЕЗ

Скотомы,  или  фотопсии,  можно  обнаружить 

при  сборе  анамнеза.  Скотома  —  термин,  упот­
ребляемый  для  обозначения  дефекта  в  поле 
зрения.  Если  утрачивается  центральное  зрение, 

дефект,  как  правило,  замечают  очень  быстро. 
Дефекты  периферических  полей  зрения,  такие 

как  гомонимная  гемианопия,  больные  не  всегда 
отмечают  сразу.  Центральная  скотома  указывает 
на  заболевание  сетчатки  или  зрительного  нерва. 

Скотомы,  связанные  с  поражением  макулы,  па­
циент  обычно  описывает  как  чёрный  или  серый 

участок  (например,  транзиторная  ишемическая 

атака  в  сетчатке).  Поражение  за  сетчаткой  в 
зрительном  нерве,  зрительном  пути,  зрительной 

лучистости  и  зрительной  коре  сопровождаются 

потерей  зрения,  а  не  возникновением  чёрного 

участка.  Фотопсии  —  вспышки  света.  Они  ха­
рактерны  для  «раздражения»  сетчатки  или  зри­

тельного  нерва.  Пример  —  сетчаточная  мигрень. 

Иногда  их  источник  —  зрительная  кора,  чаще 

на  фоне  мигрени,  реже  вследствие  эпилепти­
ческого  очага  в  затылочной  доле.  Распределе­

ние  участков  потери  зрения  можно  заподозрить 
по  данным  анамнеза,  однако  обязательно  под­
тверждение  в  ходе  обследования.  Например, 

при  повреждениях  полушария  с  вовлечением 
зрительной  лучистости  пациенты  иногда  жалу­
ются на затруднения при взгляде влево.

Очень  важна  скорость  развития  нарушения 

зрения.  Уже  только  по  этому  параметру  можно 
разделить причины потери зрения.

УНИЛАТЕРАЛЬНАЯ ТРАНЗИТОРНАЯ 

ПОТЕРЯ ЗРЕНИЯ

Преходящая слепота 

(amaurosis fugax)

Термин  «преходящая  слепота»  использу­

ют  для  описания  потери  зрения  на  один  глаз, 
возникающей  вследствие  попадания  эмбола  в 
систему  кровообращения  сетчатки,  как  прави­

ло,  на  фоне  атеросклеротического  поражения 

сонных  артерий.  Приступы  внезапны.  Пациент 
отмечает  затемнение  или  исчезновение  зрения. 

Иногда  это  описывают  как  «падение  занавеса». 
Приступы  редко  продолжаются  более  20  мин, 

затем  симптомы  медленно  исчезают.  Таких 
больных  следует  обследовать  для  исключения 
атеросклеротического  поражения  сонных  ар­
терий,  например  при  помощи  ультразвукового 

допплеровского исследования сосудов шеи.

Сетчаточная мигрень

Преходящая  потеря  зрения  на  один  глаз  воз­

никает  при  сетчаточной  мигрени.  Предполага­
ют,  что  она  связана  со  спазмом  сосудов  сетчат­
ки.  В  типичных  случаях  зрение  утрачивается  по 
концентрическому  типу,  иногда  возникают  фо­

топсии.  Слепота  сохраняется  обычно  дольше, 

чем при 

amaurosis fugax.

 Сетчаточную мигрень

234 • Глава 27

наблюдают у пациентов более молодого возрас­

та, она не связана с атеросклерозом сосудов.

Рассеянный склероз

Временная  потеря  зрения  на  один  глаз,  про­

должающаяся  несколько  часов,  в  сочетании  с 

повышением  температуры  может  быть  при  не­
врите  зрительного  нерва,  связанного  с  рассеян­
ным склерозом.

Отёк соска зрительного нерва

У  пациентов  с  отёком  соска  зрительного  не­

рва  могут  быть  преходящие  нарушения  зрения 
на  один  глаз.  Они  особенно  склонны  возникать 
в  условиях  дополнительного  повышения  давле­
ния,  например,  при  кашле,  чиханьи  и  быстром 
движении  головой.  Принято  считать,  что  они 

обусловлены  преходящей  гипоперфузией  отёч­
ной головки зрительного нерва.

БИЛАТЕРАЛЬНАЯ ПРЕХОДЯЩАЯ ПОТЕРЯ 
ЗРЕНИЯ

Симптом  практически  всегда  свидетельствует 

о  билатеральной  дисфункции  зрительной  коры. 
К  самым  частым  причинам  относят  мигрень  и 

гипоперфузию  головного  мозга.  Реже  в  качестве 

этиологического  фактора  выступает  эпилепсия. 

Пациенты  с  мигренью  и  аурой  часто  испыты­

вают  зрительную  ауру  до  начала  приступа  голо­
вной  боли.  Зрительная  аура  представляет  собой 
вспышки  света,  иногда  разного  цвета.  Описаны 
мерцательные  скотомы,  нередко  разрастающи­
еся  и  мигрирующие  в  полях  зрения.  Подобный 
вариант  мигрени  обычно  возникает  впервые  в 
возрасте  моложе  40  лет.  Не  исключена  мани­
фестация  и  в  более  старшем  возрасте,  но,  тем 
не  менее,  такая  ситуация  требует  немедленного 

обследования  (оптимально  —  МРТ)  для  исклю­

чения  поражения  затылочной  коры.  Иногда  по­

жилые  пациенты  жалуются  на  изолированную 

типичную  мигренозную  ауру,  сопровождающу­
юся  потерей  зрения,  но  без  последующего  при­

ступа  головной  боли.  Более  того,  обычно  нет 
анамнеза  мигренозной  головной  боли.  Опять 

же  в  этом  случае  необходим  прицельный  по­

иск  органической  патологии.  Однако  нередко 
никаких  изменений  не  обнаруживают,  и  дан­
ную  группу  симптомов  описывают  как  «миг- 
ренозные  эквиваленты».  Кора  затылочной  об­

ласти  особенно  чувствительна  к  гипоперфузии. 

Обычно  происходит  внезапная  потеря  зрения, 

что  связано  с  системной  гипотензией,  тромбо­
эмболией  в  базилярную  артерию  (ТИА  по  зад­
нему  типу),  синдромом  повышенной  вязкости, 

сдавлением и спазмом сосудов.

Врезка 27-1. 

Односторонняя преходящая потеря зрения

•  Мигрень
•  Эмболия артерий (amaurosis fugax)
•  Недостаточность  кровоснабжения  вследствие 

системного заболевания (артериальная гипотен­

зии. повышенная вязкость крови)

•  Заболевания глаз (закрытоугольная глаукома)
•  Отёк сосочка зрительного нерва
•  Множественный склероз

ВНЕЗАПНАЯ УНИЛАТЕРАЛЬНАЯ ПОТЕРЯ 
ЗРЕНИЯ БЕЗ ВОССТАНОВЛЕНИЯ

Множество  заболеваний  приводит  к  внезап­

ной  потере  зрения  на  один  глаз  без  его  вос­

становления  или  с  прогрессированием.  Все  эти 
процессы  ограничены  орбитой  и  обычно  диа­
гностируются  при  тщательном  офтальмоскопи­
ческом  обследовании.  Не  к  офтальмологу  чаще 
всего  обращаются  по  поводу  передней  ишеми­
ческой  нейропатии  зрительного  нерва.  Пациент 
сразу  отмечает  внезапную  потерю  зрения  на 
один  глаз  без  восстановления.  Данную  патоло­
гию  наблюдают  чаще  в  возрасте  старше  60  лет, 
она  обусловлена  атеросклерозом  с  поражением 

микроциркуляции  зрительного  нерва.  Важно 
отметить,  что  это  может  быть  манифестаци­
ей  височного  артериита,  поэтому  немедленно 
следует  определить  уровень  СОЭ.  При  прямом 
офтальмологическом 

исследовании 

обычно 

обнаруживают  бледность  сетчатки  с  вишнё­
во-красными  пятнами  на  макуле.  Обычно  оп­
ределяют  верхний  дефект  полей  (дефект  поля, 
расположенного  ниже  горизонтальной  оси  поля 
зрения).

ВНЕЗАПНАЯ БИЛАТЕРАЛЬНАЯ ПОТЕРЯ ЗРЕНИЯ

Эта  редкая  форма  обусловлена  билатераль­

ными  инфарктами  затылочных  долей  или  ин­
фарктом 

гипофиза 

(апоплексия). 

Возможны 

функциональные  нарушения,  но,  как  правило, 
они  сочетаются  с  другими  психиатрическими 
симптомами.

Нарушения зрения • 235

Врезка 

27-2. Билатеральная преходящая потеря зрения

•  Мигрень со зрительной аурой.
•  Эквивалент мигрени.

•  Системная гипотензия.
•  Эмболия задних артерий.
• Синдром повышенной вязкости крови.
•  Спазм задних артерий.

Врезка 27-3. 

Причины прогрессирующей потери зрения

•  Неврит зрительного нерва.
•  Сдавление зрительного нерва.
•  Возрастная невропатия зрительного нерва.

•  Глаукома.
•  Хронический отёк сосочка зрительного нерва.
•  Старческая дегенерация роговицы.
•  Пролиферативная диабетическая ретинопатия.
•  Токсическая невропатия  зрительного нерва при 

пищевой интоксикации.

• Токсины и лекарственные препараты.
• Радиационное повреждение передней части зри­

тельного тракта.

•  Паранеопластическая ретинопатия или невропа­

тия зрительного нерва.

ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ ПОТЕРЯ ЗРЕНИЯ

Известен  целый  ряд  заболеваний,  приводя­

щих  к  прогрессирующей  потере  зрения  (врез­
ка  27-3).  Большинство  из  них  воздействуют  на 
передний  зрительный  путь  (кпереди  от  пере­
креста).  У  большей  части  больных  медленно 
развивается 

прогрессирующая 

билатеральная 

потеря  зрения,  при  обследовании  обычно  вы­

являют атрофию зрительного нерва.

Неврит зрительного нерва___________________

Один  из  самых  частых  зрительных  симп­

томов  рассеянного  склероза.  Он  обусловлен 
острой  демиелинизацией  внутри  зрительно­
го  нерва.  Обычно  поражён  только  один  нерв. 

Пациент  может  жаловаться  на  боль  в  больном 

глазу.  Затем  следует  прогрессирующая  потеря 
зрения  в  течение  часов  или  дней.  Степень  сни­
жения  зрения  может  быть  очень  выраженной. 

Потом  начинается  процесс  восстановления,  у 

большинства  больных  зрение  восстанавливает­

ся  полностью  или  почти  полностью.  На  высоте 

симптоматики  происходит  отёк  головки  зритель­

ного  нерва,  трудно  отличимый  от  отёка  соска 

зрительного  нерва.  Основным  дифференциаль­

ным  признаком  служит  то,  что  потеря  зрения  — 

ранний  симптом  неврита  зрительного  нерва  и

очень  поздний  симптом  хронического  отёка  со­

ска  зрительного  нерва.  Самые  распространён­
ные  зрительные  проявления  отёка  соска  — 

помутнение  зрения  и  увеличение  площади  сле­

пого пятна.

Компрессионные повреждения зрительного 
нерва_____________________________________

Важная  причина  прогрессирующей  потери 

зрения.  В  зависимости  от  локализации  пов­
реждения  утрачивается  зрение  на  один  или  на 

оба  глаза.  К  этиологическим  факторам  отно­
сят  объёмные  образования  в  одной  из  орбит, 

например,  гранулёма  или  глиома  зрительного 

нерва.  Ретроорбитальные  менингиомы  способ­
ны  прорастать  в  орбиту,  создавая  нарастающее 
сдавление  зрительного  нерва.  Такие  образова­
ния  могут  распространяться  на  вторую  орбиту. 

Пациенты  с  компрессионными  повреждениями 

жалуются  на  нарастающее  снижение  зрения, 

при  обследовании  у  них  обнаруживают  атро­
фию зрительного нерва.

Отравления  и  нарушения  питания  также  со­

провождаются 

прогрессирующей 

билатераль­

ной  потерей  зрения.  Нередка  недостаточность 
витаминов  группы  В,  обычно  у  больных  с  по­
ниженным  питанием  (например,  у  курящих  ал­

коголиков);  введён  даже  термин  «табачно-алко- 

гольная амблиопия».

ОБСЛЕДОВАНИЕ ГЛАЗ

Целесообразно  сразу  начать  с  обследования 

глаз  как  для  подтверждения  и  оценки  степени 
снижения  зрения,  так  и  в  связи  с  возможнос­

тью  немедленной  постановки  диагноза  и  бо­
лее  направленного  дальнейшего  обследования. 

К  счастью,  методы  диагностики  крайне  просты. 
Самая  высокая  положительная  линза  офталь­
москопа  даёт  хороший  обзор  передней  поверх­

ности  глаза  и  передних  структур,  таких  как  ро­
говица,  камеры,  радужка  и  хрусталик.  Сетчатку 
обследуют  стандартным  образом.  Поля  зрения  и 
точки  слепоты  легко  оценить  при  помощи  тра­

диционной  булавки  с  белой  головкой,  хотя  точ­

ное  вычерчивание  полей  зрения  и  центральных 
скотом  требует  периметрии  с  экраном  Бьеррума. 
Методика,  хотя  и  проста  в  выполнении,  требует 
определённого  навыка  и  отнимает  много  време­
ни.  Без  сомнения,  в  будущем  возрастёт  значение 
новых автоматических методов скрининга.

236 • Глава 27

Обычно  врачи  общего  профиля  пренебрегают 

точной  оценкой  остроты  зрения.  Хотя  использо­
вание  таблицы  Снеллена  затруднительно,  если 
палата  или  клиника  не  оборудованы  должным 
образом,  представление  об  остроте  зрения  можно 
получить  в  ходе  ряда  тестов,  таких  как  тестовая 
таблица  Егера.  Иногда  вызывает  удивление,  как 
плохо коррелируют жалобы пациента с выражен­
ностью  дефекта  зрения.  Кроме  того,  измерение 

остроты  зрения  позволяет  прослеживать  динами­
ку заболевания и эффект лечения. Острота зрения 
имеет  большое  значение,  но  она  отражает  лишь 
функцию  макулы  и  нормальная  острота  зрения 
ещё  не  исключает  другие  дефекты.  Значительное 
сужение  полей  зрения  может  возникать  при  пол­

ном сохранении центрального зрения.

Как  и  при  обследовании  других  систем  ор­

ганизма,  оценку  зрения 

следует 

проводить  сис­

тематизировано.  Проптоз  —  смещение  глазно­

го  яблока  кпереди.  Он  может  быть  обусловлен 

первичной  или  вторичной  опухолью,  гранулё­

мой,  например,  при  гистиоцитозе  X,  и  лейкоз- 
ной  инфильтрацией.  Также  проптоз  относят  к 

типичным  симптомам  болезни  Грейвса.  Иногда 

он  сочетается  с  пульсацией  глазного  яблока  и 
шумом,  вызванными  аневризмой  кавернозного 
синуса  или  сосудистой  опухолью.  Во  всех  этих 
случаях  возможно  сдавление  зрительного  не­
рва,  приводящее  к  снижению  зрения.  За  про­
птоз  иногда  принимают  большие  глазные  ябло­

ки при высокой степени миопии.

Птоз  развивается  при  повреждении  симпати­

ческого  или  III  черепного  нервов.  Птоз  харак­
терен  для  нейросифилиса,  в  этом  случае  также 
можно  наблюдать  атрофию  зрительного  нерва. 
Птоз  —  симптом  миастении.  У  молодых  людей 
птоз возможен как врождённая аномалия.

Необходимо  проверить  движения  глаз  и  зрач­

ковые  рефлексы,  как  прямые,  так  и  содружес­
твенные.  При  атрофии  зрительного  нерва  не­
редка  фиксация  расширенных  зрачков,  демонс­
трирующих  только  содружественную  реакцию. 

Зрачок  также  фиксируется  после  перенесённо­

го  ирита  вследствие  адгезий.  Если  нарушение 
зрения  обусловлено  повреждением  зрительной 

лучистости  или  затылочной  коры,  зрачки  не  из­

менены.  Корковая  слепота  редко  встречается  и 
часто  диагноз  выставляют  неверно,  например, 
если  нет  других  нарушений,  кроме  отсутствия 
моргания  при  испуге.  Если  зрачковые  рефлексы 
сохранены,  необходимо  проводить  дифферен­
циальный диагноз с истерической слепотой.

Катаракта  часто  развивается  на  фоне  сахар­

ного  диабета.  При  ювенильном  диабете  очень 
быстро  может  возникнуть  особый  тип  катаракты 
с  характерным  выпадением  «снежных  хлопьев». 

Кроме  того,  чаще,  и  в  более  молодом  возрасте, 

появляется  сенильная  катаракта,  которую  не­

льзя  отличить  от  обычной  катаракты  у  пациен­

тов  без  сахарного  диабета.  Нарушения  зрения 

также  возникают  при  значительных  колеба­

ниях  уровня  глюкозы  в  крови,  что,  возможно, 
обусловлено  изменением  кривизны  хрусталика 
при  колебаниях  осмотического  давления.  Эти 
нарушения  быстро  исчезают  после  коррекции 
сахарного диабета.

Роговицу  обследуют  для  исключения  воспа­

ления,  изъязвлений  и  инородного  тела.  Помут­
нение  и  отёк  развиваются  при  острой  глаукоме. 

Всегда  следует  оценивать  внутриглазное  дав­

ление  пальпаторно  и  желательно  при  помощи 

тонометрии.  Окружающая  конъюнктива  может 

быть  гиперемирована  генерализованно  при  ко­

нъюнктивите  или  вокруг  радужки  при  ирите. 

Из  передней  камеры  могут  быть  выделения  гноя 

и  крови,  а  на  фоне  иридоциклита  на  задней 

стенке  роговицы  наблюдают  кератиновые  пре­
ципитаты.  Иногда  возникает  дрожание  радужки 
вследствие  смещения  хрусталика  из-за  отсутс­

твия  его  поддержки,  например,  при  синдроме 

Марфана.  От  радужки  к  роговице  или  к  хрус­

талику  нередко  формируются  адгезии  на  фоне 

воспаления, что вызывает деформацию зрачка.

В  старшей  возрастной  группе  распространён­

ная  причина  снижения  зрения  —  сенильная  ка­
таракта.  Обычно  на  ранних  стадиях  помутнение 
начинается  в  виде  полосок,  идущих  от  перифе­
рии  хрусталика  как  спицы  колеса.  Позднее,  без 
хирургического  лечения,  после  периода  отёка 
хрусталик  сморщивается,  теряя  жидкость,  и  ста­
новится  диффузно  непрозрачным;  на  этой  стадии 
гиперзрелости наступает момент для операции.

В  соответствии  с  анатомией  системы  зре­

ния  дефекты  зрения  можно  разделить  на  три 
группы:  до  хиазмы,  на  уровне  хиазмы  и  после 
хиазмы.  Прехиазматические  повреждения,  на­
пример,  сетчатки  или  зрительного  нерва,  созда­
ют  нарушения  зрения  в  одном  глазу  (моноку­
лярные  дефекты  полей  зрения);  хиазматические 
повреждения, 

например, 

опухоль 

гипофиза, 

создают  дефекты  полей  зрения  в  обоих  полях 
по  негомонимному  типу  (битемпоральная  ге- 
мианопия);  ретрохиазматические  повреждения, 

такие,  как  инсульт  в  левой  зрительной  коре,

Наоушения зоения • 237

вызывают  гомонимные  дефекты  полей  (пра­
вую  гомонимную  гемианопию).  Гомонимные 
дефекты  квадранта  полей  зрения  обусловлены 
повреждением  различных  частей  зрительной 
лучистости.  Изменения  в  верхних  частях  зри­
тельной  лучистости  создают  контралатеральную 

нижнюю  гомонимную  квадрантанопию.  Пора­
жение  нижних  частей  зрительной  лучистости 

приводит  к  контралатеральной  верхней  гомо- 
нимной квадрантанопии.

Офтальмоскопия_________________________ ,__

Для  оценки  глазного  дна  необходимо  до­

статочное  освещение;  плохой  источник  света  и 
тёмная  радужка  всё  ещё  самая  распространён­

ная  причина  пропущенного  диагноза.  В  идеале 
комната  должна  быть  затемнена.  Если  зрачок 
узкий,  для  адекватного  обследования  целесооб­
разно  применить  мидриатик.  Хотя  мидриатики, 
такие  как  атропин,  не  влияют  на  внутриглазное 
давление  в  здоровом  глазу,  они  могут  вызывать 

приступ  глаукомы  при  сужении  угла  передней 

камеры.  В  связи  с  этим  до  закапывания  мидриа- 

тика  следует  оценить  глубину  передней  камеры. 

Стандартный  диагностический  мидриатик  — 
тропикамид,  обладающий  лёгким  и  краткосроч­
ным  действием  и  не  требующий  использования 
антидота.  В  качестве  альтернативы  применяют 
кокаин,  который  понижает  внутриглазное  дав­
ление.  Действие  других  мидриатиков  необхо­
димо  устранять.  Важно  правильно  расценить 

варианты  нормы,  например,  непрозрачные  не­

рвные  волокна,  идущие  от  краев  диска,  и  хори­

оидальное  пигментирование  вокруг  диска.  Но­
совой  край  в  норме  может  быть  менее  чётким, 
и  у  молодых  дальнозорких  людей  диск  в  целом 
имеет  менее  чёткие  контуры.  Физиологическая 

ямка,  как  правило,  немного  бледнее  остальной 

площади  диска  и  может  занимать  до  полови­
ны  его  площади.  Она  никогда  не  занимает  всю 

площадь.

Обследование  позволяет  выявить  целый  ряд 

патологий,  самые  распространённые  из  них  — 
отёк  соска  зрительного  нерва,  атрофия  зритель­
ного  нерва,  ретинопатия,  отслоение  сетчатки, 
хориоидит  и  сенильная  макулярная  дегенерация. 

Наиболее  значимые  типы  ретинопатии  —  диабе­

тическая и гипертоническая.

Отёк  соска  зрительного  нерва  —  крайне  важ­

ный  симптом,  и  обычно  на  ранних  стадиях  ос­

трота  зрения  сильно  не  снижается,  за  исклю­

чением  эпизодов  помутнения.  Однако  позднее 
она  может  быстро  упасть.  Отёк  обоих  нервов 
чаще  всего  обусловлен  опухолью  головного 

мозга  и  особенно  характерен  для  опухолей  за­

дней  черепной  ямки.  Этот  симптом  нетипичен 
для  сосудистых  патологий,  хотя  иногда  на  время 

появляется  при  субарахноидальном  кровоизли­
янии.  Вирусный  энцефалит,  токсическая  энце­

фалопатия  или  травма  также  способны  вызы­
вать  отёк  головного  мозга  и  повышение  внутри­
черепного  давления.  Отёк  иногда  возникает  при 
выраженной  задержке  углекислого  газа  на  фоне 
дыхательной  недостаточности.  Важная,  хотя  и 
редкая  причина  —  доброкачественная  внутри­

черепная  гипертензия,  и  при  данной  патоло­
гии,  в  некоторых  случаях,  для  предотвращения 
потери  зрения  необходима  хирургическая  де­

компрессия.  Патологией  страдают  практически 

только  женщины,  и  частое  сочетание  начала  за­
болевания  с  нарушениями  менструального  цик­
ла  помогает  установить  диагноз  (см.  главу  29). 

При  опухоли  лобной  доли  иногда  возникает 
отёк  соска  зрительного  нерва  на  другой  сторо­
не,  но  чаще  отёк  только  одного  соска  свиде­
тельствует  об  очаговой  патологии  глаза  или  ор­
биты.  Слепотой  осложнён  тромбоз  центральной 
вены  сетчатки,  и,  как  правило,  диагноз  очеви­

ден  при  офтальмоскопическом  обследовании. 
Диск  зрительного  нерва  отёчен,  вены  сетчатки 

переполнены,  сдавлены  артериями.  Данное  со­

стояние  осложняет  артериальную  гипертензию, 
сахарный  диабет,  атерому,  различные  наруше­
ния свертывания крови и полицитемию.

В  отличие  от  отёка  соска  зрительного  нерва, 

неврит  зрительного  нерва  обычно  сопровожда­
ется  выраженным  нарушением  остроты  зрения 
в  сочетании  с  минимальными  изменениями 

диска  и  глазного  дна.  Если  воспалительный 

процесс  локализован  непосредственно  позади 
глаза,  может  возникать  небольшая  отёчность 
диска,  но,  как  правило,  она  слабо  выражена 
и  не  сопровождается  изменениями  на  глазном 
дне.  Важнейшая  причина  —  демиелинизация,  и 

одностороннее  поражение  обычно  обусловлено 
рассеянным  склерозом.  Нарушено  центральное 
зрение  с  формированием  центральной  или  па- 

рацентральной  скотомы.  Обычно  глазное  ябло­

ко  болезненно  при  пальпации,  беспокоит  боль 
в  глазнице  или  в  височной  области.  Двусторон­
ний  неврит  может  быть  обусловлен  нейромие­

литом  зрительных  нервов,  при  котором  попе­

речный  миелит  сочетается  с  двусторонним  не­

238 • Глава 27