Уроки дифференциального диагноза - часть 27

ваний.  Дифференциальная  диагностика  подоб­
ных  приступов  с  истинным  обмороком  или  ис­

тинной  эпилепсией  вызывает  сложности  и,  как 

правило, требует привлечения специалистов.

ОБСЛЕДОВАНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ

Ход  обследования  зависит  от  анамнеза  и  дан­

ных  осмотра  (рис.  24-2).  Если  у  пациента  был 
единичный  обморок,  нет  неврологических  или 
кардиологических  нарушений  при  осмотре,  це­

лесообразно  сделать  стандартную  ЭКГ  (12  отве­
дений)  и  проверить  уровень  гемоглобина.  Если 

эти  обследования  не  выявляют  патологии,  на 
этом  обследование  прекращается.  У  пациента  с 
анамнезом  рецидивирующих  синкопальных  со­
стояний  необходимо  более  детальное  кардиоло­

гическое  обследование,  включающее  стандар­

тную  ЭКГ,  определение  уровня  гемоглобина, 
эхокардиографию  и  суточное  мониторирование 

ЭКГ.  При  отсутствии  отклонений  рассматрива­

ют  возможность  выполнения  теста  с  использо­

ванием ортостатического стола.

После  единичного  приступа  тонико-клони- 

ческих  судорог,  если  неврологические  данные  в

пределах  нормы,  дальнейшее  обследование  за­

висит  от  возраста  больного.  У  пациента  младше 
20  лет  следует  выполнить  ЭЭГ.  Если  всё  в  пре­

делах  нормы  или  имеются  признаки  первично­

го  генерализованного  нарушения,  в  проведении 
сканирования  головного  мозга  необходимости 
нет.  Если  есть  очаговые  изменения  на  ЭЭГ, 
следует 

выполнить 

сканирование 

головно­

го  мозга  (предпочтительно  МРТ).  У  пациента 
старше  20  лет  с  генерализованными  судорогами 
всегда  следует,  помимо  ЭЭГ,  проводить  МРТ. 

Всем  пациентам  с  подозрением  на  парциальные 

эпилептические  судороги  показаны  визуализа- 
ционные  методы  исследования  головного  моз­
га,  так  как  более  вероятна  очаговая  патология 
головного  мозга.  У  больных  с  нормальными 
результатами  сканирования  вне  зависимости 

от  данных  ЭЭГ  противосудорожное  лечение  не 

проводят  до  развития  второго  припадка.  Это 

связано  с  тем,  что  у  большой  части  пациентов 

второго приступа не бывает.

Две  самые  распространённые  причины  по­

тери  сознания  —  обмороки  и  судороги.  Реже 
встречаемые  причины  требуют  обращения  к  не­
вропатологу.

*

Потеря сознания, судороги и головокружение • 215

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Температура

Пульс

АД 140/90

Частота дыхания

37 °С

72 в минуту мм рт.ст.

22 в минуту

Мужчина,  45  лет,  водитель  автобуса,  обра­

тился  по  поводу  головных  болей  по  утрам  в 
течение  6  мес,  в  последнее  время  присоедини­
лись  эпизоды  потери  сознания  2—3  раза  в  неде­
лю  без  каких-либо  провоцирующих  факторов. 

Непосредственно  перед  потерей  сознания  у 

него  появляется  сильное  растущее  чувство,  рас­
пространяющееся  от  эпигастрия  до  шеи.  Ощу­

щение  похоже  на  диспепсию,  хотя  ранее  он  ею 
не  страдал.  Затем  он  теряет  сознание.  На  про­

шлой  неделе  это  привело  к  небольшой  аварии 

на  дороге,  и  он  прекратил  водить  машину  до 

обращения  в  больницу.  Его  жена  была  свиде­

телем  приступа.  Она  рассказала,  что  однажды 

они  разговаривали  во  время  завтрака.  Он  сидел 

и  нормально  разговаривал,  потом  резко  поло­

жил  руку  на  грудную  клетку  и  пожаловался  на 
изжогу.  Затем  муж  побледнел  и  перестал  гово­
рить.  Он  не  падал  со  стула,  но  жена  не  могла 
докричаться  до  него;  она  отметила,  что  он  стал 
бессмысленно  водить  рукой  по  колену.  Через

одну  минуту  он  вернулся  в  чувство  и  продолжил 
разговор.  Пациент  не  помнил  о  происшедшем, 
за  исключением  ощущения  в  грудной  клетке. 

Два  раза  он  просыпался  утром  с  болью  в  языке 

и скованностью в мышцах рук и ног.

Раньше  у  него  не  было  сильных  головных 

болей.  Однако  на  протяжении  последних  6  ме­
сяцев  часто  утром  возникает  головная  боль  с 
тошнотой.  Боль  достаточно  интенсивная  в  те­

чение  1—2  ч,  но  обычно  проходит  к  середине 

дня.  Если  боль  не  проходит,  эффект  даёт  пара­
цетамол.  Пациент  курит  20  сигарет  в  день  в  те­

чение  20  лет,  алкоголь  не  употребляет.  Невро­

логических заболеваний у родственников нет.

При  осмотре  больной  в  сознании,  ориенти­

рован.  Диск  зрительного  нерва  слева  без  изме­
нений,  однако  медиальный  край  правого  диска 
размыт.  При  исследовании  полей  зрения  обна­
ружена  левая  гомонимная  верхняя  квадранта- 
нопия.  Остальные  черепные  нервы  без  измене­

ний.  Тонус,  сила  и  координация  в  руках  и  ногах 
нормальные.  Сухожильные  рефлексы  симмет­
ричны.  Выявлен  разгибательный  подошвенный 
рефлекс  слева,  справа  —  рефлекс  сгибательный. 
При  общем  осмотре  обнаружено  никотиновое 
прокрашивание  пальцев  рук  и  раннее  утол­
щение  концевых  фаланг.  При  обследовании 
грудной  клетки:  ограничение  движение  слева 
и  тупость  при  перкуссии  в  базальных  отделах 
лёгких  слева.  Голосовое  дрожание  и  дыхание 

ослаблены  в  левых  базальных  отделах.  Других 

патологических изменений нет.

Вопросы
Какова природа потери сознания?

Какие 

исследования 

необходимо 

выпол­

нить?

Каков вероятный диагноз?

Обсуждение

У  мужчины  45  лет,  водителя  автобуса,  есть 

жалобы  на  эпизоды  потери  сознания  с  клас­

сическими 

признаками 

сложных 

парциаль­

ных  судорог.  У  него  была  эпигастральная 

аура  с  растущим  ощущением  от  эпигастрия  до 
шеи.  Затем  он  бледнел,  возникал  автоматизм, 
представленный  бесцельным  движением  рук. 

Во  время  приступа  наступала  амнезия  и  ощуще­

ние  потери  времени,  что  также  типично.  Самая 

частая  локализация  патологии  в  головном  мозге 

при  таких  парциальных  припадках  —  височная 

доля. Данные неврологического обследования

216 • Глава 24

заставляют  заподозрить  органическую  патоло­
гию  височной  доли.  Гомонимная  верхняя  квад- 
рантанопия,  как  правило,  обусловлена  пораже­
нием  височной  доли.  Помимо  парциальных  су­

дорог,  у  пациента  можно  предполагать  вторич­

но  генерализованные  ночные  судороги.  О  них 

всегда  следует  помнить,  если  пациент  жалуется 
на  боли  в  прикусанном  языке  по  утрам.  Так­

же  имеются  другие  симптомы,  заставляющие 

думать  об  органической  патологии.  Во-первых, 

больной  жалуется  на  головные  боли  по  утрам, 
иногда 

сопровождающиеся 

тошнотой: 

такие 

боли  характерны  для  повышения  внутричереп­
ного  давления  и  требуют  немедленного  поиска 
внутричерепного  опухолевого  процесса,  даже  в

отсутствие  выраженного  отека  соска  зрительно­

го  нерва,  как  в  этом  случае.  При  общем  осмотре 

обнаружен  плевральный  выпот  слева.  У  куриль­
щика  с  ранней  гипертрофией  концевых  фаланг 
велик риск центрального рака лёгкого.

При рентгенографии органов грудной клетки был 

подтверждён плевральный выпот слева. Цитология 
плевральной  жидкости  позволила  диагностировать 
немелкоклеточный  рак  лёгкого.  При  МРТ  головно­
го мозга обнаружены множественные метастазы в 
обоих  полушариях,  включая  правую  височную  долю. 

Фенитоин купировал судороги. Пациент получал ци- 

тотоксическую  химиотерапию,  проведена  лучевая 
терапия метастазов в головной мозг, однако он умер 

через 12 мес после появления первых симптомов.

Щ

Потеря сознания, судороги и головокружение • 217

Глава 25 

КОМА

Обследование  и  лечение  больного  в  кома­

тозном  состоянии  —  частая  проблема  в  травма­
тологических  отделениях  и  отделениях  общего 

профиля.  Данная  клиническая  картина  пред­

полагает  широкий  спектр  дифференциальных 
диагнозов,  однако  тщательный  сбор  анамнеза 

от  свидетелей  происшествия  и  осмотр  пациен­

та  позволяют,  как  правило,  сузить  этот  круг  до 

нескольких  патологий  ещё  до  проведения  ка­
ких-либо 

специализированных 

исследований. 

Сначала  рассмотрим  патофизиологические  ос­

новы  комы;  затем  обсудим  клинический  подход 

к больному в коме.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ и этиология 

КОМАТОЗНОГО СОСТОЯНИЯ

Хотя  изучение  фундаментальных  неврологи­

ческих  основ  сознания  человека  всё  ещё  про­

должается,  известны  определённые  принципи­

альные  моменты,  которые  следует  учитывать 

для  понимания  причин  комы.  Сознание  зависит 

от  нормальной  активности  ретикулярной  акти­
вирующей  системы  (локализующейся  в  стволе 
головного  мозга)  и  нейронов  коры  обоих  по­

лушарий.  Ретикулярная  активирующая  систе­

ма  представляет  собой  сложную  нейрональную 
сеть,  идущую  через  ствол  головного  мозга,  и 
через  соединения  в  таламусе  воздействующую 
практически  на  все  отделы  коры.  Нормальная 
активность  нейронов  ретикулярной  активиру­
ющей  системы  и  коры  головного  мозга  необ­

ходима  для  поддержания  нормального  уровня 

сознания.  Потеря  сознания  связана  с  наруше­
нием  работы  ретикулярной  активирующей  сис­

темы  или  функции  нейронов  коры  головного 

мозга.  Поскольку  корковый  компонент  созна­
ния  диффузно  распределён  по  всей  коре,  оча­
говое  повреждение  коры  не  сопровождается  ут­

ратой  сознания.  Другими  словами,  если  кома 
связана  с  нарушением  работы  коры  головного 

мозга,  травмирующий  агент  должен  диффузно 

нарушить  функцию  корковых  нейронов.  Дис­

функция  ретикулярной  активирующей  системы 
обусловлена  супратенториальными  и  инфра- 

тенториальными  процессами.  К  супратентори- 

альным  процессам  относят  объёмные  образова­

ния,  приводящие  к  повышению  внутричереп­
ного  давления.  Повышение  давления  приводит 

к  смещению  вниз  супратенториальных  структур 
и  сжатию  ствола  головного  мозга,  что  наруша­
ет  деятельность  ретикулярной  активирующей 
системы. 

Процессы 

в 

инфратенториальном 

пространстве  (в  задней  черепной  ямке)  непо­
средственно 

воздействуют 

на 

ретикулярную 

активирующую  систему  (например,  кровоиз­
лияние  в  мозжечок  сдавливает  ствол  головного 
мозга).  Таким  образом,  логично  предположить, 
что  кома  возникает  либо  при  диффузном  по­
ражении  коры,  либо  при  нарушении  функции 

ретикулярной  активирующей  системы  (врез­
ка 25-1).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Важнейшее  значение  для  диагностики  име­

ют  данные  анамнеза,  полученные  от  родствен­
ников  или  свидетелей  происшествия,  поэтому 
необходимо  сделать  всё  для  выявления  таких 

лиц.  Также  важна  информация  от  сотрудни­

ков  скорой  помощи,  обнаруживших  больного. 

Если  таких  данных  нет,  диагностика  основана 

исключительно  на  осмотре  и  обследовании  па­

циента.

Если  есть  информация  от  свидетелей,  сущес­

твенное  значение  имеет  скорость  развития  комы 

и  подробности  обстоятельств,  в  которых  она 
возникла.  Кроме  того,  часто  крайне  существен­
на  информация  о  перенесённых  заболеваниях. 

На  фоне  лечения  депрессии  возможна  передо­

зировка  препаратов.  Это  подозрение  усилива­
ется  при  обнаружении  пустых  пузырьков  около 
пациента  или  даже  прощальной  записки.  Такие 
комы, связанные  с передозировкой препаратов  — 
самая  частая  причина  комы  в  отделениях  не­
отложной  помощи.  Кома  на  фоне  диабета  раз­
вивается  при  гипо-  и  гипергликемии.  Анамнез 
артериальной  гипертензии  существенен  для  па­

циента,  поступившего  с  кровоизлиянием  в  мозг 

и комой.

218 • Глава 25

Врезка 25-1. Причины комы

Заболевания, приводящие к диффузной дисфунк­

ции нейронов коры головного мозга.

Метаболические.

Диабетическая гипергликемическая кома. 

Гипогликемия.
Гипотиреоз.
Печёночная недостаточность (повышение концен­

трации аммиака).

Почечная недостаточность (уремия).

Тяжёлые  электролитные  нарушения,  например, 

гипонатриемия.

Алкоголь  (острая  интоксикация  или  энцефалопа­

тия Вернике).

Дыхательная недостаточность (гиперкапния). 

Гипотермия.

Самоотравление.

Лекарственные  препараты  (в  особенности,  анти­

депрессанты, бензодиазепины и нейролептики). 

Алкоголь (часто в сочетании с передозировкой ле­

карственными средствами).

Случайное отравление у детей.

Гипоксия/ишемия.
После остановки дыхания и кровообращения и 

других причин низкого сердечного выброса. 

Отравление монооксидом углерода. 

Инфекционные.

Тяжёлые стадии менингита, энцефалит, септице­

мия.

Сосудистые.
Субарахноидальное кровоизлияние, васкулит це­

ребральных сосудов, гипертензионная энцефа­
лопатия, тромбоз венозного синуса головного 

мозга.

Травма.
Повреждение головы, приведшее к сотрясению. 

Эпилепсия.
Несудорожный эпилептический статус. 

Постиктальное состояние.

Нарушения, приводящие к дисфункции ретику­

лярной активирующей системы.

Супратенториальные очаговые нарушения. 

Кровоизлияние (экстрадуральное, субдуральное 

или паренхиматозное).

Опухоль.

Абсцесс.

Большой инфаркт мозга.

Обструктивная гидроцефалия. 

Инфратенториальные очаговые нарушения. 
Паренхиматозное кровоизлияние (например, кро­

воизлияние в мозжечок).

Абсцесс.

Опухоль.

Инфаркт мозга.

Внезапное  начало  комы  характерно  для  ги­

поксии  и  ишемии  головного  мозга,  например, 

при  остановке  сердца.  Пациенты,  у  которых 
остановка  сердца  произошла  вне  стационара  и 
перенесшие  длительную  или  неэффективную 

реанимацию,  часто  остаются  в  коматозном  со­

стоянии  после  восстановления  работы  сердца. 

Если  причина  внезапной  комы  —  не  останов­

ка  сердца,  как  правило,  существует  обширная 
внутричерепная  патология  или  эпилепсия.  На­

пример,  большое  субарахноидальное  крово­

излияние  может  вызвать  внезапную  кому  без 
какой-либо 

предшествующей 

симптоматики. 

Внезапная  кома  также  развивается  при  крово­
излиянии  в  заднюю  черепную  ямку  (например, 
при  кровоизлиянии  в  мозжечок).  При  эпилеп­
сии  нередко  в  анамнезе  есть  чёткие  указания  на 
генерализованные  судороги,  а  кома  приходится 
на  постиктальный  период  (см.  главу  24).  Иног­

да  внезапная  кома  обусловлена  несудорожным 

эпилептическим  статусом.  В  данной  ситуации 
отсутствуют  видимые  судорожные  движения. 

У  таких  больных  может  быть  анамнез  генера­

лизованных  судорожных  приступов  в  прошлом, 

однако  иногда  несудорожный  статус  становится 
первым  симптомом  эпилепсии.  Кома  на  фоне 
повышения  внутричерепного  давления  иногда 

происходит  неожиданно,  но  чаще  в  анамнезе 

есть  указания  на  головные  боли,  характерные 

для  повышения  внутричерепного  давления,  или 

очаговые  неврологические  симптомы,  напри­
мер,  гемипарез  у  больного  с  супратенториаль- 
ной опухолью головного мозга.

Медленное  начало  комы  патогномонично  для 

инфекционных  и  метаболических  заболеваний. 

Внутричерепные  инфекции,  такие  как  энцефа­

лит  или  абсцесс  головного  мозга,  как  правило, 

приводят  к  коме  в  течение  часов  или  даже  дней, 

нередко  сопровождаясь  другими  симптомами 
воспаления,  например,  лихорадкой.  У  пациен­

тов  с  энцефалитом  до  комы  часто  наблюдают 

судороги,  изменения  поведения  или  памяти. 
На  фоне  абсцессов  иногда  коме  предшеству­
ют  очаговые  неврологические  симптомы.  Кома 
может  развиваться  вследствие  менингита,  хотя 
инфекционный  процесс  начинается  с  менинге- 
альных  оболочек  и  только  в  запущенных  неле- 
ченных  случаях  развивается  кома.  Исключение 

составляют  менингококковая  инфекция  у  ма­

леньких  детей,  у  которых  кома  быстро  развива­

ется  в  рамках  септицемии.  Большинство  других 
причин  комы  (метаболические  нарушения  и  от­

Кома • 219

равления)  требуют  для  своей  реализации  часов. 

Необходимо  подчеркнуть,  что  супратенториаль- 
ные  инсульты  обычно  не  приводят  к  коме,  если 
они  не  достигают  очень  больших  размеров  и  не 
приобретают  характеристик  объёмного  образо­
вания.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Многие  пациенты,  постоянно  получающие 

терапию  глюкокортикоидами,  инсулином  или 

антикоагулянтами,  имеют  при  себе  соответству­
ющие  документы.  Такие  же  документы  или  опо­
вещающие  браслеты  носят  больные  эпилепсией 
или  редкими  заболеваниями,  такими  как  порфи- 
рия.  Эту  практику  необходимо  активно  внедрять, 

так как она позволяет быстро поставить правиль­
ный  диагноз  и  начать  лечение.  В  будущем,  ве­
роятно,  будут  внедрены  «смарткарты»  (карточки, 
содержащие  данные),  считываемые  компьютером 
и содержащие всю информацию о человеке.

В  некоторых  случаях  систематизированное 

клиническое  обследование  откладывают  в  связи 
с  необходимостью  проведения  экстренных  реа­
нимационных  мероприятий  (например,  обеспе­
чение  проходимости  дыхательных  путей).  Как 
только  это  становится  возможным,  выполняют 
тщательное  обследование,  с  осмотром  как перед­

ней,  так  и  задней  поверхности  тела  пациента! 

Все  показатели  записывают  с  указанием  време­

ни  для  обеспечения  оценки  другими  врачами 
изменений  физического  состояния  и  сознания 
в  последующем.  Такие  записи  имеют  огромное 
значение  при  возникновении  каких-либо  су­
дебных разбирательств.

Общий осмотр______________________________

Оценивают  цвет  кожных  покровов  пациента, 

при  этом  необходимо  помнить,  что  минималь­

ный  уровень  желтухи  легко  не  заметить  при 
искусственном  освещении.  Очевидна  важность 
цианоза.  Следует  исключить  необычно  розовую 
окраску,  характерную  для  отравления  моноок­
сидом  углерода,  и  пигментацию,  патогномонич- 
ную  для  болезни  Аддисона.  Следует  обратить 

внимание  на  все  мимические  движения  и  дви­

жения  конечностей,  учитывая  их  асимметрию. 

Очаговые  эпилептические  симптомы  крайне 
важны  для  определения  локализации  пораже­

ния  и  сужения  спектра  дифференциальных  диа­

гнозов  при  коме.  Существенны  частота,  ритм

и  глубина  дыхания.  Дыхание  Чейна—Стокса  и 

другие  варианты  периодического  дыхания,  как 

правило,  указывают  на  тяжёлые  повреждения 

коры  или  ствола  мозга  и  неблагоприятный  про­
гноз.  При  барбитуратной  коме  часто  дыхание 
поверхностное  с  резким  снижением  дыхатель­
ного  объёма.  Если  есть  малейшие  сомнения  в 
адекватности  дыхания,  рассматривают  вопрос 
об  искусственной  вентиляции  лёгких,  и  для 
принятия  решения  чрезвычайно  важны  резуль­
таты  анализа  газового  состава  крови.  Целесооб­
разно  подключение  постоянного  неинвазивно­

го  мониторинга  насыщения  кислородом  крови 

(оксиметрия).  Эти  тесты  нередко  демонстриру­

ют  неадекватность  исключительно  клинической 
оценки эффективности дыхания.

Тяжёлая  дыхательная  недостаточность  при 

лёгочных  заболеваниях  может  быть  причиной 

комы.  Функция  головного  мозга  нарушается, 

так  как  высокое  раС0

2

  увеличивает  церебраль­

ный  кровоток  и  в  сочетании  с  аноксией  вы­

зывает  отёк  головного  мозга.  Отёк  приводит 
к  повышению  внутричерепного  давления,  что 
иногда  проявляется  расширением  вен  сетчат­
ки  и  отёком  сосков  зрительных  нервов.  Хотя  у 
большинства  больных  с  дыхательной  недоста­
точностью  возникает  только  спутанность  созна­
ния,  в  любой  момент  возможна  прогрессия  до 
комы,  особенно  на  фоне  терапии  кислородом  в 

высокой концентрации.

Типичное  для  диабетического  ацидоза  дыха­

ние  с  резкими  глубокими  вдохами  обычно  оче­
видно,  а  выдыхаемый  воздух  пахнет  ацетоном. 

Печёночный  и  уремический  запахи  имеют  важ­

ное значение, но трудно уловимы.

Целесообразен 

осмотр 

кожи. 

Необходим 

поиск  шрамов  по  ходу  введения  наркотиков, 
участков  атрофии  жира  в  местах  введения  ин­

сулина  у  больных  диабетом.  Выпадение  волос, 
бледность и истончение кожи свидетельствуют
о  гипопитуитаризме.  Прицельно  проводят  по­
иск  стигм  заболеваний  печени,  включая  сосу­

дистые  звёздочки,  утолщение  концевых  фаланг, 

пальмарную  эритему  и  контрактуру  Дюпюит- 
рена.  Обнаружение  при  пальпации  живота  по­

ликистозных  почек  или  увеличенного  мочевого 

пузыря  при  гипертрофии  простаты  позволяет 
заподозрить уремию как причину комы.

Температура

Одно  из  существенных  измерений,  которое, 

как  правило,  поручается  медицинским  сестрам:

220 • Глава 25

измерение  температуры  тела  пациента.  Хотя 

при  гипертермии  ошибка  маловероятна,  гипо­
термию  легко  не  заметить.  Гиперпирексическая 
кома  крайне  редко  наблюдается  в  Великобрита­
нии,  однако  все  чаще  приходится  сталкиваться 

с  гипотермической  комой  в  этой  стране.  Если 

температура  тела  низкая,  но  при  измерении 

обычным  клиническим  термометром  она  всё 

же  выше  минимального  уровня,  рекомендуется 

определять  ее  ректально.  Гипотермией  преиму­
щественно  страдают  новорождённые  и  пожи­

лые  пациенты,  и  вероятность  её  развития,  оче­

видно,  связана  с  погодными  условиями.  В  этих 

возрастных  группах  нарушаются  механизмы 

гомеостаза,  поддерживающие  нормальную  тем­
пературу  тела.  Реакцию  на  температурную  сре­

ду  также  изменяют  некоторые  лекарственные 

средства,  например,  фенотиазины.  У  пожилых 

людей  интеркуррентые  инфекционные  процес­

сы  также  не  позволяют  поддерживать  нормаль­
ную  температуру  тела.  Микседема  —  редкая 
причина  гипотермической  комы,  хотя  сама  по 
себе  гипотермия  может  вызывать  клиническую 
картину, напоминающую микседему.

Артериальное давление

Следует  измерить  артериальное  давление, 

хотя  в  некоторых  случаях  показатель  приводит 
к  ошибочному  диагнозу.  У  больного  с  артери­

альной  гипертензией  чаще  развиваются  крово­

излияния  в  головной  мозг  при  разрыве  врож­
дённых  аномалий  и  внутримозговых  сосудов, 
поражённых  атеросклерозом.  Однако  повыше­
ние  артериального  давления  может  происхо­
дить  в  ответ  на  субарахноидальное  или  внутри- 

мозговое  кровоизлияние  в  головной  мозг,  или 
обширный  инфаркт.  Любое  событие,  приводя­

щее  к  быстрому  повышению  внутричерепного 
давления,  способно  провоцировать  подобную 
реакцию,  механизм  которой  пока  до  конца  не­
ясен.  Как  правило,  повышение  внутричереп­

ного  давления  умеренно,  однако  артериальное 

давление  чрезвычайно  высокое.  Обычно  оно 

нормализуется  в  течение  нескольких  дней,  а 
при  его  сохранении  более  недели  наблюдается 

хроническое  течение,  что,  как  правило,  не  свя­

зано  с  перенесенным  неврологическим  нару­

шением.  Последнее  предположение  подтверж­

дают  гипертензионные  изменения  глазного  дна 

в  сочетании  с  гипертрофией  левого  желудочка. 

Артериальную  гипертензию  часто  наблюдают  в

пожилом  возрасте,  и  её  значимость  не  стоит  пе­
реоценивать при постановке диагноза.

К  редким  заболеваниям,  о  которых  нужно 

помнить  при  высоком  артериальном  давлении, 

изменении  глазного  дна  III  и  IV  степени,  отно­
сят  гипертензионную  энцефалопатию.  Иногда 
диагноз  ставят  только  на  основании  сочетания 
неврологических  симптомов  с  повышенным  ар­
териальным  давлением.  Однако  данная  патоло­
гия  характеризуется  спазмом  сосудов  головного 

мозга  и  его  отёком.  Эти  изменения  непостоян­
ны,  и  неврологическая  симптоматика  изменяет­
ся  с  течением  времени.  Часто  происходят  нару­
шения  сознания  и  судороги.  Иногда,  особенно 
на  фоне  почечной  недостаточности  при  остром 

нефрите,  развёрнутая  клиническая  картина  воз­

никает  на  относительно  невысоких  показателях 
артериального  давления.  Возможно,  это  отра­
жает  распространённое  повреждение  мелких 

сосудов,  наблюдаемое  при  остром  нефрите. 

Показано  экстренное  лечение  гипертензионной 

энцефалопатии,  так  как  в  любой  момент  может 
произойти  кровоизлияние  или  инфаркт  голо­
вного  мозга.  В  других  случаях  неврологического 

дефицита  снижение  артериального  давления  — 

не  столь  однозначное  лечебное  мероприятие. 
Таким  образом,  во-первых,  чем  выше  диастоли­
ческое  артериальное  давление  вне  зависимости 
от  его  причины,  тем  убедительнее  показания  к 

лечению.  Во-вторых,  в  присутствии  невроло­

гических  повреждений  артериальное  давление 
следует  снижать  медленно.  Необходимо  избе­
гать резких колебаний давления.

Пульс_____________________________________

Медленный  пульс  удовлетворительного  на­

полнения  может  быть  при  повышении  внут­
ричерепного  давления  любой  этиологии.  Если 
это  связано  с  дыхательной  недостаточностью, 
имеются  другие  признаки,  например,  генера­

лизованная  вазодилатация  на  фоне  гиперкап- 

нии.  Аритмия  заставляет  подозревать  недавно 
перенесённый  инфаркт  миокарда,  при  котором 
возможно  тромбирование  полостей  сердца,  что 
создаёт  основу  для  церебральной  эмболии.  Од­
нако  при  эмболиях  сознание  утрачивается  реже, 
чем  при  тромбозе  или  кровоизлиянии.  Мерца­
тельная  аритмия  в  сочетании  с  другими  симп­
томами  поражения  сердца  или  без  них  также 
увеличивает  риск  эмболии.  Аритмия  любой 
этиологии,  вызывающая  сильную  тахикардию

Кома • 221

или  брадикардию,  нередко  приводит  к  падению 

сердечного  выброса,  что,  особенно  у  пожилых 
пациентов,  вызывает  нарушение  перфузии  го­

ловного  мозга  с  потерей  сознания.  Возможны 

обмороки, однако кома маловероятна.

Травма

Всегда  следует  проводить  прицельный  поиск 

травматических  повреждений.  Они  могут  быть 
причиной  комы  или  следствием  внезапно  раз­
вившегося  коллапса.  Обязательна  пальпация 
височной  ямки  для  исключения  отёка  на  фоне 
гематомы,  что  заставляет  предполагать  перелом 
и  экстрадуральное  скопление  крови  из  разрыва 
средней  менингеальной  артерии.  Кровоизли­
яния  на  коже  головы  у  пожилых  увеличивают 
вероятность  хронической  субдуральной  гема­
томы.  Необходимо  пропальпировать  сам  череп 

для  исключения  вколоченного  перелома,  про­

водят  осмотр  носа  и  ушей  в  целях  обнаруже­
ния  кровотечения  или  подтекания  СМЖ,  сви­
детельствующих  о  переломе  основания  черепа. 

Как  правило,  при  травмах  головы  диагноз  поз­

воляют  поставить  обстоятельства  травмы.  Всё 

ещё  совершают  ошибки  в  отношении  мужчин, 

пахнущих  алкоголем  и  находящихся  в  состоя­
нии  спутанности  сознания  и  агрессии,  так  как 

его  постепенное  впадение  в  кому  и  экстраду­

ральное  скопление  жидкости  проходят  незаме­
ченными,  хотя  требуют  тщательного  невроло­
гического обследования.

Нервная система

Оценка  нервной  системы  при  коме  ограни­

чена.  Основная  цель  заключена  в  определении 

степени  тяжести  комы  и  обнаружении  асиммет­

рии  или  очаговых  неврологических  симптомов, 
позволяющих  установить  локализацию  пораже­
ния.  При  осмотре  глазного  дна  диагностируют 
отёк  соска  зрительного  нерва,  гипертоническую 
ретинопатию,  диабетические  изменения  и  суб- 
гиалиновые  кровоизлияния,  характерные  для 
субарахноидального  кровотечения.  Следует  об­
ратить  внимание  на  изменения  зрачков,  кото­
рые  часто  служат  чувствительным  показателем 
изменения  уровня  сознания  пациента.  Хорошо 
известно  сужение  зрачков  при  кровоизлиянии 
в  ствол  головного  мозга  или  при  отравлении 
морфином.  Слабость  мышц  лица  нередко  видна 
при  осмотре  и  при  движении  тканей  во  время 

дыхания.  Следует  исключить  ригидность  шей­

ных  мышц,  однако  она  может  отсутствовать  при 

глубокой  коме  даже  на  фоне  менингита.  В  ко­
нечностях,  в  сочетании  с  другими  признаками 

хронического 

неврологического 

заболевания, 

оценивают  положение,  тонус,  спонтанные  дви­

жения  и  рефлексы.  Оценка  чувствительности, 

как  правило,  невозможна,  но  обязательна  про­
верка  реакции  на  глубокую  и  поверхностную 
боль с каждой стороны.

ИССЛЕДОВАНИЯ

В  большинстве  случаев  на  начальных  этапах 

не  проводят  развёрнутых  исследований.  Диа­
бетическую  кому  обычно  диагностируют  по 
клинической  картине,  что  легко  подтвержда­
ется  анализом  мочи  и  крови.  Измерение  кон­
центрации  глюкозы  в  крови,  даже  в  условиях 
современных  технологий,  нельзя  доверять  не­
опытной  медицинской  сестре!  При  подозрении 
на  гипогликемию  первичный  грубый  показатель 
определяют  у  постели  больного,  но  из-за  неточ­
ности  метода  при  низкой  концентрации  глюко­
зы  в  крови  нередко  требуется  пробное  лечение 
раствором  глюкозы*  внутривенно.  Сначала  бе­
рут  пробу  крови,  чтобы  в  дальнейшем  опреде­

ление  концентрации  глюкозы  в  лабораторных 

условиях  позволило  подтвердить  диагноз.  Если 
предполагают  отравление  лекарственными  пре­
паратами  или  химическими  веществами,  необ­
ходимо  взять  и  сохранить  пробы  крови  и,  же­

лательно,  желудочного  содержимого,  даже  если 

невозможен 

немедленный 

анализ 

образцов. 

Позднее  такой  анализ  обеспечивает  подтверж­

дение  диагноза  и  помогает  в  судебно-медицин­

ских  процессах.  Очень  большую  помощь  оказы­
вают  быстрые  количественные  и  качественные 
анализы  на  распространённые  лекарственные 
средства,  такие  как  салицилаты  и  бензодиазе- 
пины.  Они  не  только  позволяют  точно  выста­
вить  диагноз,  но  дают  основания  для  проведе­

ния лечения.

Подозрение  на  субарахноидальное  кровоте­

чение  или  менингит,  как  правило,  должно  быть 
подтверждено  спинномозговой  пункцией.  Про­
цедура  не  несёт  в  себе  большого  риска,  если  не 
повышено  внутричерепное  давление.  Внутри- 
мозговое  кровоизлияние  обычно  приводит  к  по­
явлению  крови  в  субарахноидальном  пространс­
тве,  и  спинномозговая  пункция  не  позволяет 
провести  дифференциальный  диагноз  между

222 

• Глава 25