Уроки дифференциального диагноза - часть 25

трансаминаз.  Подобные  результаты  свидетель­

ствовали  бы  в  пользу  гиперчувствительности 

к  сульфонамидам  или  холестаза  беременных. 

Печёночно-клеточная  желтуха  с  билирубину- 

рией  и  избытком  уробилиногена  в  моче,  вы­

сокой  концентрацией  трансаминаз  и  лёгким 

повышением  щёлочной  фосфатазы  более  ха­

рактерна для вирусного гепатита.

Глюкозурия и нарушение толерантности к глю­

козе подтвердили диагноз сахарного диабета. В маз­
ке обнаружена Candida albicans. Желтуха уменьши­

лась в течение последующих 10 дней, и обследования 

показали  смешанный  печёночно-клеточный  и  меха­
нический характер желтухи. Положительны анти­
тела  класса  IgM  к  вирусу  гепатита  А,  что  свиде­
тельствовало о недавно перенесённой инфекции.

Глава 23

СПУТАННОСТЬ СОЗНАНИЯ 

И ДЕМЕНЦИЯ

Существует  множество  органических  мозго­

вых  синдромов,  при  которых  наиболее  выраже­
на  психиатрическая  симптоматика,  становяща­
яся  первым  проявлением  заболевания.  Обычно 
данные  синдромы  делят  на  острые  и  хроничес­
кие,  однако  это  не  означает,  что  между  ними 

есть абсолютно чёткая грань.

Острые 

мозговые 

синдромы 

развивают­

ся  быстро  и,  как  правило,  выражаются  в  спу­

танности  сознания  и  нарушении  ориентации. 

Страдает  память,  часто  пациенты  легко  отвле­

каются,  что  ухудшает  концентрацию.  Тяжесть 

симптоматики  колеблется  в  широких  пределах 
от  делирия  до  комы.  Нередко  изменения  пол­

ностью  обратимы.  Примером  служит  белая  го­
рячка при алкоголизме.

Термин  «хронический  мозговой  синдром» 

очень схож по значению с ранее существовавшим 

диагнозом  деменции.  Заболевание  развивается 

постепенно  и  носит  прогрессирующий  характер. 

Помутнение  и  спутанность  сознания  выражены 

меньше,  сохраняется  относительно  хорошая  ори­
ентация.  Степень  поражения  памяти  вариабель­
на, но обычно она присутствует и особенно силь­
но  страдает  память  на  ближайшие  события.  При 
хроническом  мозговом  синдроме,  или  деменции, 

доминирует  интеллектуальная  недостаточность. 

В  прошлом  данный  диагноз  нередко  предполагал 

необратимое  ухудшение  ментальной  функции, 
однако  в  настоящее  время  это  не  обязательная 
составляющая  диагноза,  хотя  и  справедливая 

для  большинства подобных случаев. В результате 

прогресса в терапии при некоторых вариантах де­
менции  можно  добиться  значительного  улучше­
ния  состояния,  например  при  деменции  на  фоне 
нейросифилиса,  недостаточности  витамина  В,

2

 

или гидроцефалии с низким давлением.

Важно  провести  дифференциальную  диа­

гностику  деменции  с  депрессией.  Эти  два  со­
стояния  очень  распространены,  и  их  частота

нарастает  в  последние  годы.  Они  представляют 
всё  более  значимую  проблему  для  диагностики 

и  лечения.  Ранние  стадии  обоих  заболеваний 
легко  не  заметить.  Хотя  обе  патологии  часто  от­

носят  к  области  психиатрии,  их  очень  высокая 
распространённость  и  разнообразие  клиничес­
ких  масок  обязывают  всех  врачей  знать  вопро­
сы  ранней  диагностики,  даже  если  дальнейшее 

лечение проводят узкие специалисты.

В  клинической  практике  совершается  много 

ошибок,  так  как  на  ранних  стадиях  заболева­
ния  обычный  сбор  данных  анамнеза  и  объек­
тивное  обследование  не  позволяют  обнаружить 

отклонения.  Только  при  прицельной  оценке 

ментального  статуса  больного,  по  информации, 
полученной  от  него  или  друзей,  родственников 
или  работодателей,  удаётся  поставить  диагноз. 

Подобный  анализ  ментальной  функции  необ­

ходимо  проводить  по  определённому  плану  так­
же,  как  и  обследование  различных  внутренних 

органов,  иначе  такая  работа  бессмысленна.  Не­
обходимо  ещё  раз  подчеркнуть,  что  нельзя  опи­
раться  на  простой  разговор  с  больным  и  само­
стоятельно  предъявленные  им  жалобы.  Следует 
использовать  тесты  для  оценки  краткосрочной  и 

долгосрочной  памяти,  абстрактного  мышления 

и  счёта,  эмоциональных  реакций,  самооценки  и 
ориентации.  Возможно  обнаружение  физикаль- 
ных  признаков  поражения  лобно-теменной  об­

ласти, например хватательного рефлекса.

При  деменции  сама  природа  заболевания  с 

её  прогрессирующей  утратой  интеллектуальных 
способностей  часто  приводит  к  потере  адекват­
ной  самооценки,  поэтому  пациенты  обычно  не 
подозревают  о  собственной  дезориентации  и 
полностью  удовлетворены  своим  поведением. 

Это  стало  основой  известного  афоризма  невро­

патологов:  «Всегда  следует  подозревать  демен­
цию, если у пациента нет никаких жалоб».

Вероятно,  в  будущем  компьютерное  психо­

метрическое  тестирование  будет  частью  прото­
колов  скрининга  у  пожилых  людей,  обеспечи­
вая  полуавтоматизированную  диагностику  ран­
них когнитивных нарушений.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

При  состояниях  спутанности  сознания  лю­

бой  анамнез  в  лучшем  случае  носит  фрагмен­
тированный  и  неточный  характер.  Обычно  это 
сразу становится понятно, и необходимо при-

200 • Глава 23

дожить все усилия для получения информации

о  заболевании  пациента  из  надёжного  источни­

ка.  Без  такой  информации  в  некоторых  случаях 
практически  невозможно  определить  причину 

эпизода  спутанности.  Обстоятельства,  в  кото­
рых  был  обнаружен  пациент,  могут  дать  ключ 

к  этиологии,  иногда  помощь  оказывает  мили­

ция  и  социальные  службы.  Следует  старательно 
изучать  привычки  пациента,  особенно  на  пред­
мет  употребления  наркотиков.  Больной  может 

носить  карточку  или  браслет,  если  он  страдает 
каким-то  распространённым  заболеванием,  на­

пример сахарным диабетом.

ОСТРОЕ СОСТОЯНИЕ СПУТАННОСТИ 
СОЗНАНИЯ- КЛИНИЧЕСКИЙ ПОДХОД 

Клиническая картина

Первый  этап  —  установление  факта  нахож­

дения  пациента  в  остром  состоянии  спутан­
ности  сознания.  Как  правило,  это  не  вызывает 

сложности.  Существует  ряд  типичных  призна­
ков  этого  состояния  вне  зависимости  от  его 
этиологии.

Врезка 23-1. 

Причины острого состояния спутанности соз­

нания (острого мозгового синдрома)

Например, антидепрессанты, 

нейролептики, агонисты 

допамина, противосудорож- 

ные, антихолинергические 
средства, бензодиазепины 

Острое отравление, острый 

синдром отмены (алкоголь­
ный делирий), энцефалопа­

тия Вернике 

Системные: бактериальные, 

вирусные, грибковые 

Внутричерепные: менингит, 

энцефалит, абсцесс головно­
го мозга 

Травма головы 

Первичная или метастазы

Постиктальное состояние или 

эпилептический статус без 
судорог

Субдуральное, экстрадуральное, 

внутримозговое или субарах- 
ноидальное кровоизлияние, 

тромбоз венозного синуса

Метаболические Электролитные нарушения

(например, резко выражен­
ная гипонатриемия, острая 

гиперкальииемия) 

Печёночная, почечная, сер­

дечная или дыхательная 

недостаточность, гипоксия, 

гиперкапния, анемия

Эндокринные Гипертиреоз, гипотиреоз, бо­

лезнь Аддисона, диабетичес­

кая прекома, гипогликемия

Обычно  у  больного  наблюдают  помрачение 

сознания.  Это  важный  дифференциальный  при­

знак  по  сравнению  с  хроническими  мозговыми 
синдромами  (деменцией),  при  которых  уровень 
сознания  остаётся  в  пределах  нормы.  Для  ост­
рого  состояния  спутанности  характерны  коле­
бания  уровня  сознания,  может  быть  инверсия 

сна  с  более  возбуждённым  состоянием  ночью  и 

дневной  сонливостью.  В  тяжёлых  случаях  кон­
такт  с  пациентом  вообще  невозможен.  Пациен­

ты  иногда  находятся  во  власти  галлюцинаций, 
что  особенно  характерно  для  синдрома  отмены 
алкоголя.

Как  правило,  пациент  дезориентирован  во 

времени.  В  более  тяжёлых  случаях  отмечают 

дезориентацию  в  пространстве  и  даже  в  собс­

твенной  личности.  Очевидно  нарушение  про­
цесса  мышления,  и  нередко  какой-либо  разго­

вор  с  больным  невозможен.  При  тестировании 

можно  обнаружить  нарушение  запоминания  и 
воспроизведения информации.

После  установления  факта  нахождения  па­

циента  в  состоянии  острой  спутанности  созна­
ния,  необходимо  получить  максимальный  объ­

ём  информации  об  обстоятельствах,  приведших 

к  данному  заболеванию.  Обычно  информацию 

дают  родственники.  Также  нередко  имеют  зна­

чение  условия,  в  которых  был  обнаружен  па­

циент.  Например,  если  состояние  спутанности 

возникло  при  падении  или  внешнем  поврежде­
нии,  высока  вероятность  внутричерепного  кро­
воизлияния.  Следует  исключить  алкоголизм. 

Симптомы  абстиненции  могут  развиться  после 
поступления  в  стационар  по  поводу  другого  за­

болевания,  например,  для  хирургического  вме­
шательства.  Необходимо  выяснить  все  перене­
сенные  заболевания,  например  нарушение  по­
чечной  функции  или  эндокринные  патологии. 

Некоторые  пациенты  с  хроническими  заболева­
ниями,  такими,  как  сахарный  диабет,  нередко

Лекарственные 

I 

препараты

Алкоголь

Инфекции

Iравма

Внутричерепная

опухоль

Эпилепсия

С< >судистые

Спутанность сознания и деменция • 201

носят  специальные  браслеты.  Следует  уточнить, 
какие  лекарственные  препараты  принимает  па­
циент  постоянно,  так  как  не  исключена  случай­
ная  или  преднамеренная  передозировка  лекарс­
твенных  средств.  Анамнез  эпилепсии  увеличи­
вает  вероятность  развития  несудорожного  эпи­
лептического  статуса  и  токсических  реакций  на 

фоне  приёма  противосудорожных  препаратов. 

При  эпилептическом  статусе  без  судорог,  как 

правило,  в  анамнезе  есть  указания  на  генерали­
зованные или очаговые припадки.

Осмотр

Одинаково  важны  общее  и  неврологичес­

кое  обследования,  и,  в  случаях,  когда  пациента 
никто  не  сопровождает,  данные  обследования 
иногда  —  единственный  источник  информа­
ции.

В  состоянии  острой  спутанности  сознания 

нередко  наблюдают  двигательное  беспокойс­
тво  и  патологически  повышенную  отвлека- 

емость.  Гиперактивность  может  быть  столь 

ярко  выражена,  что  создаёт  проблемы  для 

проведения  лечения.  Иногда  на  первый  план 

выступают  галлюцинации,  часто  зрительные. 

Классический  пример  —  мелкие  животные,  ко­

торых  пациенты  видят  при  алкогольном  дели­

рии.  Галлюцинации  сливаются  с  иллюзиями, 
и  ошибки  восприятия  особенно  вероятны  при 
плохом  освещении,  то  есть  ночью.  Сочетание 
спутанности  с  ажитацией  крайне  затрудняет 
систематизированное  обследование,  и  выясне­
ние  некоторых  моментов,  например,  невроло­
гическая  оценка  чувствительности,  абсолютно 
невозможна.

Многие  общие  заболевания  способны  вызы­

вать  хроническое  состояние  спутанности,  на­
пример,  терминальные  стадии  печёночной  или 
почечной  недостаточности,  тяжёлая  сердечная 
или  дыхательная  недостаточность.  Однако,  как 
правило,  нарушается  сознание,  что  не  вызывает 
трудностей в диагнозе.

Следует  исключить  сепсис.  Важны  признаки 

внешнего  повреждения,  например,  кровоподтё­

ки  на  голове  могут  свидетельствовать  о  внут­
ричерепной  патологии,  такой  как  субдуральная 
гематома.  Общее  обследование  позволяет  ис­
ключить  дыхательную,  сердечную,  почечную  и 

печёночную  недостаточность.  У  пациента  при 

печёночной  недостаточности  может  быть  «пор­
хающий» тремор (

asterixis)

 и гиперкапния.

Необходимо 

тщательное 

неврологическое 

обследование.  Очаговые  неврологические  сим­
птомы  со  стороны  конечностей  (например,  ге­
мипарез)  говорят  о  внутричерепной  патологии, 

такой,  как  абсцесс  или  опухоль,  вызвавшие 

повышение 

внутричерепного 

давления. 

При 

опухолях  головного  мозга  обнаруживают  отёк 
сосочка 

зрительного 

нерва. 

Внутричерепная 

инфекция  сопровождается  ригидностью  шей­
ных  мышц.  Важно  помнить,  что  у  большинства 
пациентов  с  ишемическим  или  геморрагичес­
ким  инсультом  острое  состояние  спутанности 
развивается  только  при  обширной  зоне  повреж­

дения  головного  мозга,  отёке  мозга  и  повыше­

нии  внутричерепного  давления.  Дисфазия  или 

дизартрия,  часто  наблюдаемые  при  инсультах, 

не  должны  расцениваться  как  острое  состояние 
спутанности.  Если  острое  состояние  спутаннос­
ти  возникает  у  пациента  с  инсультом,  следует 
искать  дополнительные  причины  его  развития. 
Например,  у  пациента  развился  сепсис  на  фоне 
инфекционного  процесса  в  лёгких  или  мочевых 
путях.  При  энцефалопатии  Вернике  на  фоне 
острой  алкогольной  интоксикации  ведущими 
симптомами становятся атаксия и нистагм.

Обследование

При  остром  состоянии  спутанности  со­

знания  подход  к  обследованию  определяется 
данными  анамнеза  и  осмотра.  Если  ситуация 
неясна,  начинают  с  простых  анализов,  к  ко­
торым  относятся  определение  концентрации 
глюкозы,  электролитов  в  крови,  общий  анализ 
крови,  анализ  газового  состава  артериальной 
крови,  микроскопия  мочи,  рентгенография  ор­
ганов  грудной  клетки  и  ЭКГ.  В  зависимости 
от  клинической  картины  обследование  допол­
няют  методами  визуализации  головного  мозга, 
ЭЭГ,  прицельным  поиском  источника  сепсиса 

(например,  эхокардиография  при  подозрении 

на  эндокардит),  эндокринологическими  ана­

лизами  и  определением  концентрации  лекарс­

твенных  препаратов  в  крови  (например,  анти­

депрессантов, 

противосудорожных 

средств). 

Лечение  назначают  по  результатам  обследова­

ния.  При  подозрении  на  энцефалопатию  Вер­
нике  пациенту  немедленно  вводят  глюкозу*  и 

тиамин  для  предотвращения  развития  тяжёлого 

стойкого  амнезического  синдрома  (корсаковс- 
кого  психоза),  даже  если  существуют  сомнения 

в правильности диагноза.

202 • Глава 23

ДЕМЕНЦИЯ

Клиническая картина

Клиническая  картина  деменции  разнообраз­

на,  но,  как  правило,  симптоматика  развивает­
ся  в  течение  нескольких  недель  или  месяцев. 

Обычно  нарушена  одна  или  несколько  сфер 

высшей  мозговой  деятельности.  Хотя  варианты 
нарушений  различны  при  разных  типах  дегене­
ративных  деменций,  существует  общая  черта  — 
сохранение 

сознания. 

Нарушения 

функций 

коры  создают  множество  комбинаций,  включая 
нарушения 

памяти, 

мышления, 

ориентации, 

понимания,  счёта,  способности  к  обучению  и 

суждениям.  Пациенты  могут  обратиться  по  по­

воду  снижения  когнитивных  функций,  напри­

мер  памяти.  Иногда  на  это  обращают  внимание 

друзья,  члены  семьи  или  коллеги.  В  некоторых 

случаях  наблюдаются  значительные  изменения 

личности  и  поведения,  пугающие  родственни­

ков.  В  других  ситуациях  причиной  обращения 
становятся  неврологические  симптомы,  напри­
мер  хорея  при  болезни  Гентингтона  или  нару­
шение  походки  при  гидроцефалии  с  нормаль­
ным давлением.

Болезнь Альцгеймера_______________________

Болезнь  Альцгеймера  —  наиболее  распро­

странённая  форма  нейродегенеративной  де­
менции.  Заболевание  начинается  с  поражения 

височно-теменной  зоны  коры  головного  мозга. 

На  ранних  стадиях  снижается  память  и  распоз­
навание.  Преимущественно  страдает  память  на 
недавние  события,  а  события  из  далёкого  про­
шлого  на  ранней  стадии  вспоминаются  доста­
точно  легко.  В  начале  заболевания  распростра­
нены  языковые  затруднения,  могут  быть  нару­
шения  счёта.  В  отличие  от  болезни  Альцгейме­
ра  лобные  деменции  (например,  болезнь  Пика) 
проявляются  симптомами,  отражающими  дис­

функцию  лобных  долей.  Типичны  ранние  изме­
нения  личности,  часто  утрачены  чувства,  рас­

торможено  поведение.  Подобная  клиническая 

картина  вызывает  особое  беспокойство  родс­

твенников,  от  которых  пациент  склонен  отка­
зываться.  Пациенты  с  болезнью  Пика  часто  не 
замечают своих симптомов.

Один  из  важнейших  моментов  в  дифферен­

циальной  диагностике  деменции  —  исключение 
потенциально 

курабельных 

причин. 

Многие

формы,  такие  как  дегенеративные  деменции, 
в  настоящий  момент  не  поддаются  лечению  и 

нуждаются  лишь  в  поддерживающей  терапии. 
Однако  приблизительно  в  15%  случаев  можно 

устранить  причину,  например  опухоль,  эндо­

кринные  нарушения,  витаминную  недостаточ­
ность,  гидроцефалию  с  нормальным  давлением 
и инфекционные заболевания.

Депрессивная псевдодеменция

Депрессивная  псевдодеменция  —  важнейшее 

состояние,  о  котором  нужно  помнить  при  сни­

жении  когнитивной  функции.  В  анамнезе  мо­

гут  быть  события,  послужившие  триггером  для 
развития  депрессии,  например  смерть  близко­
го  родственника  или  другие  личные  проблемы. 

Помимо  когнитивных  расстройств,  у  пациентов 

нередко  с  самого  начала  имеется  аффективная 
симптоматика,  включая  уныние,  потерю  инте­
реса  к  жизни  и  мысли  о  смерти.  Иногда  больные 
очень  медленно  отвечают  на  вопросы,  выглядят 

апатичными,  неряшливы  и  депрессивны.  Они 

демонстрируют  отсутствие  заинтересованности 

в  контакте  с  врачом  или  психологом.  Нередко 
в  анамнезе  уже  были  депрессии.  Если  сущест­
вуют  сомнения  в  диагнозе,  рекомендуется  на­
чинать  лечение  антидепрессантами  с  последую­
щей оценкой эффекта.

Врезка 23-2. 

Причины деменции (хронического мозгового 

|

синдрома)

•  Психические заболевания.
• Депрессивная псевдолеменция. 

i

• Нейродегенеративные деменции. 

I

•  Болезнь Альцгеймера.
• Лобная деменция (болезнь Пика).
• Деменция с тельцами Леви.
•  Болезнь Гентингтона.

•  Сосудистые заболевания.
•  Мультиинфарктная деменция.
• Травма.
• Деменция боксёров.
•  Объёмные образования.

| • Хронические субдуральные гематомы.

•  Первичная или метастатическая внутричерепная

опухоль.

•  Инфекции/воспаление.
•  СПИД.
•  Болезнь Крейтцфсльдта—Якоба.
•  Нейросифилис.
•  Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнце- 

фалопатия.

•  Васкулит ЦНС.

Спутанность сознания и деменция • 203

•  Метаболические/эндокринные.
•  Недостаточность витамина В

12

.

•  Гипотиреоз.
•  Недостаточность фолиевой кислоты.
• Другие причины.
•  Гидроцефалия с нормальным давлением

Доброкачественные  опухоли,  такие,  как  ме- 

нингиомы,  могут  создавать  клиническую  кар­

тину,  напоминающую  деменцию.  Менингиомы 
лобных  долей  иногда  достигают  очень  больших 

размеров  до  возникновения  неврологической 
симптоматики  и  проявляются  лишь  нарушени­

ями  поведения,  сходными  с  симптомами  болез­

ни  Пика.  Хроническая  субдуральная  гематома 

также  способна  вызвать  медленно  прогрессиру­

ющую  деменцию.  При  подозрении  на  деменцию 
всегда  следует  исключать  гипотиреоз,  недоста­

точность  витамина  В

12

  и  фолиевой  кислоты. 

Деменцию  также  вызывает  хронический  сифи­

лис,  о  котором  следует  помнить,  в  частности,  у 

пациентов  с  ВИЧ-инфекцией.  Гидроцефалия  с 
нормальным давлением — достаточно загадоч-

Рис. 23-1. Магнитно-резонансная томография головного мозга, 

демонстрирующая объёмное образование высокой интенсив­

ности с кистозными изменениями в левой лобной доле. Биопсия 
головного мозга подтвердила диагноз глиомы. Пациент, 62 лет, 
поступил с анамнезом изменения личности, спутанностью и го­

ловными болями по утрам в течение 6 мес.

ное  заболевание.  Хотя  клиническая  картина  при 
нём  хорошо  описана,  патофизиология  остаётся 
неясной  и  название,  возможно,  ошибочно,  так 

как  нередко  внутричерепное  давление  перио­

дически  всё  же  повышается.  Типична  триада 
деменции,  недержания  мочи  и  нарушения  по­
ходки.  Походка  обычно  медленная  и  шаркаю­

щая.  У  этих  больных  имеется  сообщающаяся 
гидроцефалия,  которая  подтвержаается  при  ви­
зуализации  головного  мозга.  Лечебный  эффект 

достигается  при  люмбальной  пункции  и  нало­
жении вентрикулоперитонеального шунта.

ОСМОТР

При  деменции  осмотр,  как  правило,  не  даёт 

дополнительной  информации.  Важно  прицель­

но  искать  признаки  атеросклеротического  или 
гипертонического  поражения  сосудов,  обращая 
особое  внимание  на  глазное  дно.  Билатераль­
ное  поражение  сосудов  головного  мозга  про­
является  в  виде  псевдобульбарного  паралича  с 
эмоциональной 

лабильностью, 

затруднениями 

глотания,  дизартрией,  челюстным  рефлексом 
и  двусторонними  пирамидальными  знаками. 

Необходимо  исключить  опухоль,  так  как  мно­

жественные  метастазы  в  головной  мозг  нередко 

проявляются  быстро  развивающейся  деменци­
ей.  Иногда  подобная  деменция  —  неметаста­

тическое  осложнение  злокачественного  ново­

образования.  Чаще  всего  первичную  опухоль 
обнаруживают  в  лёгких,  хотя  иногда  мультифо­

кальную  лейкоэнцефалопатию  наблюдают  при 

лимфоме.  Аденомы  сальных  желёз  предполага­

ют  туберозный  склероз,  при  котором  умствен­
ные  нарушения  возникают  в  старшем  детском 
возрасте,  в  начале  интеллект  сохранён  или  даже 
повышен.

Хронический  алкоголизм  следует  подозре­

вать  при  обнаружении  периферической  нейро­
патии  и  цирроза  печени.  При  гепатолентику- 

лярной  дегенерации  (болезнь  Вильсона)  может 

развиться  тяжёлая  деменция.  Патогномоничны 
кольца  Кайзера—Флейшера;  могут  быть  хореи- 
формные движения и цирроз печени.

При  неврологическом  обследовании  следу­

ет  исключать  очаговую  симптоматику,  которая 
свидетельствует  о  сосудистой  патологии  или 

опухоли.  Отёк  соска  зрительного  нерва  гово­
рит  о  повышении  внутричерепного  давления, 
что  может  стать  полной  неожиданностью.  Всег­

204 • Глава 23

да  необходимо  определять  поля  зрения,  изме­

нения  которых  нередко  —  первые  симптомы 
опухолей,  например  базальной  менингиомы. 

Важны  симптомы  витаминной  недостаточнос­

ти,  выявление  которых  часто  вызывает  много 
трудностей.  В  нашем  обществе  среди  причин 
деменции  вследствие  Недостаточности  витами­

на  наиболее  вероятна  недостаточность  витами­
на  В

12

.  Нередка  классическая  картина  подост­

рой  комбинированной  дегенерации  спинного 
мозга,  но  на  ранней  стадии  симптомы  могут 
быть  минимальными  (см.  главу  30).  Обычно 
отмечают  сочетание  с  периферической  нейро­

патией,  особого  внимания  требует  комбинация 
парестезий,  депрессии  ахилловых  рефлексов  и 

рефлексов разгибателей стоп.

Сочетание  деменции  с  признаками  повре­

ждения 

пирамидного, 

экстрапирамидного 

и 

нижнего  моторного  нейронов  свидетельствует  о 

развитии  пресенильной  деменции,  группы  за­

болеваний,  включающих  болезни  Пика,  Альц­
геймера и Крейтцфельдта—Якоба.

Обследования______________________________

Всем  пациентам,  обратившимся  по  поводу 

деменции,  следует  выполнить  анализы  кро­

ви  для  исключения  потенциально  курабель- 

ных  причин:  определение  уровня  гемоглобина, 

микроскопию  крови,  исследование  гормонов 

щитовидной  железы,  кальция,  мочевины,  элек­

тролитов  и  концентрации  витамина  В

12

  в  сы­

воротке.  При  подозрении  выполняют  анализы 
на  сифилис  и  ВИЧ-инфекцию.  Рентгенография 
органов  грудной  клетки  позволяет  диагности­
ровать  рак  лёгкого  или  метастазы.  Обязатель­

на  спинномозговая  пункция  с  исследованием 
спинномозговой  жидкости  при  подозрении  на 

хроническую  инфекцию  ЦНС,  воспаление  или 

злокачественное 

поражение 

менингеальных 

оболочек.  В  случаях  хронической  метаболи­

ческой  энцефалопатии  на  ЭЭГ  видны  генера­
лизованные  медленные  волны.  При  первич­

ных  корковых  деменциях  ранним  изменением 
на  ЭЭГ  может  быть  исчезновение  а-ритма. 

Во  всех  случаях  деменции  обязательна  визуали­

зация  головного  мозга.  Метод  выбора  диагнос­
тики  —  МРТ.  Визуализация  головного  мозга 
позволяет  исключить  опухоли  и  гидроцефалию, 

поражение  мелких  сосудов  головного  мозга  и 
инсульт,  характерную  атрофию  корковых  зон, 
например  атрофию  височной  доли  при  болезни 

Альцгеймера  или  атрофию  лобной  доли  при  бо­
лезни Пика (рис. 23-1).

Спутанность сознания и деменция • 205

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Температура

Пульс

АД 160/100

Частота дыхания

37,1 “С

72 в минуту

мм рт.ст.

21 в минуту

Мужчина,  50  лет,  бухгалтер,  обратился  в 

поликлинику  по  направлению  лечащего  вра­

ча.  Исходно  пациент  консультировался  у  врача 
только  из-за  беспокойства  своей  жены,  которая 
отметила  ухудшение  его  здоровья  в  последнее 
время.  Она  жаловалась,  что  в  последние  6  мес 

её  муж  становится  всё  более  нервным  и  нахо­

дится  в  лёгкой  депрессии.  Он  стал  брать  больше 

работы  на  дом,  так  как  не  успевал  сделать  её 

вовремя,  она  также  полагает,  что  им  недоволь­

ны  на  фирме.  Пациент  работает  на  своей  ны­

нешней  должности  уже  12  лет  и  всегда  хорошо 

справлялся  с  работой.  У  него  не  было  каких- 

либо  чрезвычайных  успехов  на  работе,  и  его 
должность  не  связана  с  очень  большой  ответс­
твенностью.  Пациент  сказал  своему  лечащему 

врачу,  что  не  видит  поводов  для  беспокойства 

жены.  Он  себя  прекрасно  чувствует,  хотя  испы­
тывает  в  последнее  время  перегрузки  на  работе. 

Больной  объяснил  это  растущим  объёмом  рабо­

ты в последние несколько лет.

При 

профилактическом 

осмотре 

3 

года 

назад 

обнаружена 

умеренная 

гипертензия 

(170/110  мм  рт.ст.),  и  с  тех  пор  пациент  при­

нимает  небольшие  дозы  диуретиков  постоянно. 

В  остальном  он  был  здоров,  за  исключением  па­

ховой  грыжи,  которую  успешно  удалили  2  года 

назад. Семейный анамнез не отягощён.

Лечащий  врач  не  обнаружил  никаких  откло­

нений,  за  исключением  повышения  артериаль­
ного  давления  до  уровня  170/105  мм  рт.ст,  од­
нако  направил  пациента  в  стационар,  преиму­

щественно, по настоянию жены больного.

При  детальном  расспросе  пациент  сказал, 

что  в  последнее  время  его  беспокоит  только 

один  момент.  В  последние  несколько  месяцев 

у  него  появились  проблемы  с  ходьбой,  и  иногда 

он  спотыкался  и  падал.  Он  периодически  цеп­

ляется  большим  пальцем  правой  ноги,  особен­

но за углы ковров и бордюры.

При  осмотре  наблюдается  лёгкая  нереши­

тельность речи. Глазное дно с изменениями

I  степени,  артериальное  давление  повышено  до 

160/100  мм  рт.ст.  Пациент  —  правша.  Черепные 

нервы  без  патологии,  однако  отмечено  усиление 
сухожильных  рефлексов  конечностей.  При  сборе 

данных  анамнеза  и  в  разговоре  с  пациентом  оче­

видных  отклонений  во  внешнем  виде,  личности 
и  речи  не  было.  Тем  не  менее  простые  тесты  на 
счёт  в  уме  выявили  удивительно  много  ошибок 

для человека его образования и профессии.

Вопросы

Каковы наиболее вероятные диагнозы?
Какие  исследования  необходимо  выполнить 

немедленно?

206 • Глава 23