Уроки дифференциального диагноза - часть 23

Глава 21 

ПОЛИАРТРИТ

При  полиартрите  пациенты  часто  жалуются 

на  боль  в  суставах  и  их  отёк.  Одна  из  основных 

проблем  диагностики  заключена  в  определе­

нии,  первичное  ли  это  ревматическое  заболе­

вание  или  только  симптом  другой  патологии. 

Нередко  диагноз  не  удаётся  поставить  сразу,  и 

только  с  течением  времени  клиническая  кар­
тина  проясняется.  Тем  не  менее  необходимо 

приложить  все  усилия  для  быстрой  постановки 

диагноза;  ключевые  моменты  при  этом  —  анам­

нез и характер поражения суставов.

АНАМНЕЗ

При  сборе  анамнеза  важно  получить  полную 

информацию  об  истинном  начале  заболевания. 

Иногда  пациенты  вспоминают  о  рецидивиру­

ющих  приступах  преходящей  припухлости  или 

дискомфорта  в  суставе  уже  в  течение  несколь­

ких  месяцев  или  лет.  Подобный  анамнез  не­
редок  при  ревматоидном  артрите.  Острое  нача­
ло  в  течение  нескольких  недель,  с  поражением 

большого  числа  суставов,  характерно  для  других 
системных  заболеваний  соединительной  ткани, 

таких,  как  СКВ  и  узелковый  полиартериит,  но 

может  встречаться  и  при  ревматоидном  артрите. 

Типичный  признак  ревматоидного  артрита  — 

симметричное  поражение  суставов  и  сохранение 
их  воспаления  в  течение  длительного  време­
ни,  что  кардинальным  образом  отличает  его  от 

преходящего  артрита  при  ревматической  лихо­
радке  и  подостром  инфекционном  эндокарди­
те.  Жалобы  на  скованность  суставов  по  утрам, 
уменьшающуюся  при  физических  упражнениях, 

патогномоничны  для  ревматоидного  артрита; 
этот  признак  возникает  уже  на  ранних  стадиях 
заболевания.  При  остеоартрозе  пациенты  жалу­
ются  скорее  на  боль,  чем  на  скованность,  и  при 
нагрузках боль только усиливается.

Важен  характер  поражения  суставов.  У  по­

дагры,  поражающей  несколько  суставов,  тем  не 

менее  определённое  сродство  к  пястным  суста­

вам.  Мелкие  суставы  кистей  часто  вовлекаются 
в  воспалительный  процесс  при  ревматоидном 

артрите,  однако  типично  щажение  дистальных 
межфаланговых  суставов.  Псориатический  ар­

трит,  наоборот,  поражает  и  дистальные  меж- 

фаланговые  суставы,  часто  поражение  несим­
метрично.  Мелкие  суставы  кистей  могут  пора­

жаться  при  СКВ,  поэтому  на  ранних  стадиях 

болезни  СКВ  сложно  отличить  от  ревматоид­
ного  артрита.  Другие  характерные  для  каждо­
го  заболевания  локализации  будут  обсуждаться 
ниже.  Артралгия,  при  которой  боль  не  сопро­
вождается  припухлостью  сустава,  может  возни­
кать  при  любом  суставном  поражении  и  быть 
предвестником начала истинного артрита.

Начало,  локализация,  прогрессирование  ар­

трита  и  любые  детали  сопутствующих  систем­
ных  симптомов  имеют  большое  значение  для 

диагностики.  Лихорадка,  слабость  и  потеря  веса 

характерны  для  многих  системных  заболеваний 
соединительной  ткани  и  могут  сопутствовать 
артропатии  на  фоне  злокачественных  новооб­
разований.  Некоторые  системные  инфекции, 
такие,  как  подострый  инфекционный  эндо­
кардит,  также  сопровождаются  полиартритом, 

даже  в  отсутствие  прямой  инвазии  микроорга­

низмов  в  суставы.  Для  непосредственного  ин­
фицирования  сустава,  например,  при  гонокок­
ковом  артрите,  характерен  моноартрит.  В  обоих 
случаях  могут  быть  лихорадка  и  ознобы.  Ин­
фекционную  причину  артрита  особенно  важно 
исключить  у  пациента  с  коротким  анамнезом 
заболевания.

Пациент  может  также  жаловаться  на  кожную 

сыпь.  Преходящую  сыпь  часто  наблюдают  при 
системных  заболеваниях  соединительной  ткани, 
особенно  при  СКВ  и  узелковом  полиартериите. 

Возможно  появление  сыпи  и  при  ревматичес­

кой  лихорадке.  Нередко  патогномонична  лока­

лизация  сыпи:  «бабочка»  на  лице  при  СКВ  или 
узловатая  эритема  над  большеберцовыми  кос­
тями  при  саркоидозе  или  ревматической  лихо­

радке.  Псориаз  иногда  осложняется  артритом, 
даже при умеренных изменениях на коже.

Боль  и  покраснение  глаз  могут  сочетаться 

с  конъюнктивитом  и  иритом  на  фоне  синдро­

ма  Рейтера  или  иритом  при  анкилозирующем 

спондилите.  Диарея  и  боль  в  животе  заставля­

ют  думать  о  язвенном  колите  и  болезни  Кро­

Полиартрит • 183

на,  при  которых  артрит  иногда  —  самый  яркий 
симптом.

ЭТИОЛОГИЯ ПОЛИАРТРИТА

Ревматоидный артрит

Диагноз  ревматоидного  артрита  весьма  ве­

роятен  у  женщины  среднего  возраста,  жалую­
щейся  на  симметричное  поражение  суставов, 
включая  суставы  кисти,  с  выпотом  в  них  и  ут­
ренней  скованностью  без  выраженных  анато­

мических  изменений.  Может  поражаться  любой 

крупный  сустав,  однако  характерно  вовлечение 

мелких  суставов  кистей  и  стоп  и  шейного  отде­

ла  позвоночника.  Нередко  определяют  пораже­

ние  височно-нижнечелюстного  и  перстнечер­
паловидного  суставов.  Если  артрит  возникает 
внезапно,  с  поражением  нескольких  суставов, 
необходимо  рассматривать  другие  заболевания, 
например  СКВ.  На  ранних  стадиях  заболева­
ния,  с  вовлечением  только  одного  или  двух  сус­

тавов,  сложно  поставить  точный  диагноз  даже 

при  помощи  рентгенографии  и  серологических 

тестов.

Обязательный  признак  заболевания  —  де­

струкция  хрящевой  и  костной  тканей.  Часто  в 

дальнейшем  суставы  деформируются,  возни­

кают  подвывихи,  латеральная  и  переднезадняя 

нестабильность.  Обычно  ярко  выражено  утол­

щение  капсулы,  в  крупных  суставах  иногда  об­
наруживают  выпот.  В  коленных  суставах  выпот 

может  принимать  форму  больших  кистозных 
образований,  которые  иногда  прорываются  в 

голень,  что  напоминает  картину  глубокого  ве­
нозного  тромбоза.  Для  этого  заболевания  также 

характерны  узелки  под  кожей  на  разгибатель- 

ной  поверхности  конечностей  и  в  сухожилиях 
сгибателей и разгибателей.

Иногда  возникают  системные  симптомы,  та­

кие  как  плевральный  выпот,  периферическая 
нейропатия  и  спленомегалия.  Если  заболевание 
манифестирует 

этими 

симптомами, 

нередко 

сложно  провести  дифференциальный  диагноз  с 

СКВ.  В  таких  случаях  необходимо  помнить,  что 

артрит  при  СКВ  не  носит  деструктивный  харак­

тер  и  что  гломерулонефрит  и  поражение  ЦНС, 

часто  наблюдаемые  при  СКВ,  для  ревматоидно­
го  артрита  не  характерны.  Часто  при  ревматоид­
ном  артрите  определяют  лёгкую  анемию.  Ами- 

лоидоз  почек,  создающий  клиническую  карти­
ну  нефротического  синдрома,  нередко  диагнос­

тируют  на  поздних  стадиях.  Синдром  Шёгрена 

представляет  собой  сухой  кератоконъюнктивит 
и  ксеростомию  на  фоне  ревматоидного  артрита 
и  любых  других  системных  заболеваний  соеди­
нительной ткани.

Остеоартроз (дегенеративное заболевание 
суставов, остеоартроз)

Характерные  признаки  остеоартроза  —  пора­

жение  только  одного  или  двух  суставов,  нередко 
асимметричное;  очень  медленное  прогрессирова­
ние  заболевания  у  большинства  пациентов,  по­
жилой  возраст  больных  и  отсутствие  системных 
осложнений.  Чаще  всего  поражены  суставы  по­
звоночника,  кистей,  стоп,  бедренные  и  коленные 

суставы.  Нередко  остеоартроз  возникает  лишь  в 
одном суставе после перенесённой травмы.

У  некоторых  больных  травма  в  анамнезе  от­

сутствует,  и  заболевание  охватывает  несколько 
суставов.  При  данной  форме  заболевания  в  про­
цесс  часто  вовлечены  суставы  кисти,  особенно 

дистальные  межфаланговые  суставы  и  пястно- 

фаланговый  сустав  большого  пальца.  Типичная 
находка  —  узелки  Гебердена,  связанные  с  по­
ражением  дистальных  межфаланговых  суставов. 
У  женщин  начало  заболевания  нередко  совпа­

дает  с  менопаузой.  Некоторые  больные  с  гене­

рализованной  формой  данной  патологии  имеют 
семейный  анамнез.  При  этом  варианте  сложно 
провести  дифференциальный  диагноз  с  ревма­
тоидным  артритом.  Дегенеративное  поражение 
суставов  —  часто  следствие  ревматоидного  арт­
рита,  вне  зависимости  от  его  активности  в  на­
стоящий момент.

Основные  симптомы  —  боль,  скованность 

и  ограничение  подвижности  в  суставах.  Как 
правило,  над  поражённым  суставом  слышна 
крепитация  при  движении,  может  быть  выпот 
в  полость  сустава,  из  которого  при  аспирации 
выделяется  прозрачная  чистая  жидкость  с  не­
большим содержанием клеток.

Подагра и псевдоподагра

Для  подагры  характерно,  как  правило,  по­

ражение  одного  сустава,  но  возможно  вовле­
чение  нескольких  суставов,  и  о  подагре  нужно 
помнить  всегда.  Типично  вовлечение  в  воспа­

лительный  процесс  первого  плюснефалангово- 

го  сустава,  однако  подагра  способна  поражать 

любые  суставы  и  в  любом  количестве.  После 
острого  приступа  нередко  сохраняется  отёк  сус­

184 • Глава 21

тава,  что  создаёт  диагностические  трудности. 

Начало  приступа  обычно  острее  и  болезненнее, 

чем  при  всех  других  вариантах  артрита,  и  час­
то  по  степени  воспаления  напоминает  картину 

гнойного  артрита.  Иногда  начало  смазанное,  и 

заболевание  протекает  в  хроническом  варианте. 

Следует  осмотреть  ушные  раковины  для  выяв­

ления  тофусов,  которые  накапливаются  вокруг 

суставов,  особенно суставов кисти.  Тофусы легко 
спутать  с  синовиальным  отёком,  который  часто 
обнаруживают  при  тяжёлом  поражении  суставов 
на  фоне  ревматоидного  артрита.  Для  первичной 
подагры  часто  характерен  семейный  анамнез  за­
болевания.  Подагра  иногда  развивается  вторич­
но,  на  фоне  истинной  полицитемии  и  миело- 
идной  метаплазии  у  пожилых  людей  и  острого 

лейкоза  у  молодых  пациентов.  Острый  приступ 

иногда  провоцируется  лечением  данных  заболе­
ваний  и  приёмом  цитотоксических  препаратов 

для  лечения  лимфомы.  Острый  приступ  первич­

ной  подагры  также  может  быть  вызван  травмой 

или оперативным вмешательством.

Как  правило  (но  не  во  всех  случаях),  при 

подагре  повышена  концентрация  уратов  в  сы­

воротке.  Диагностический  тест  —  аспирация 

суставной  жидкости  и  её  исследование  в  поля­

ризующем  свете  на  отрицательное  двойное  лу­

чепреломление  кристаллов  уратов  в  полиморф­
но-ядерных  лейкоцитах.  Аспирация  также  поз­

воляет  исключить  гнойный  артрит,  с  которым 

проводят дифференциальный диагноз.

Клинически  сходный  с  подагрой  моноартрит 

представлен  «псевдоподагрой»,  или  подагрой 
пирофосфата  кальция.  Заболевание  протека­
ет  с  преимущественным  поражением  крупных 
суставов,  в  которых  часто  обнаруживают  хонд- 
рокальциноз.  Эго  самая  частая  форма  моноар­

трита  у  пожилых.  Болезнь  начинается  внезап­

но,  часто  после  травмы.  Кристаллы  пирофос­
фата  кальция,  обладающие  слабым  двойным 

лучепреломлением,  могут  быть  обнаружены  в 

полиморфно-ядерных  лейкоцитах  в  суставной 

жидкости. 

Гиперпаратиреоз 

и 

гемохроматоз 

часто  осложнены  псевдоподагрой;  она  может 

переходить  в  хроническую  фазу  с  поражением 
нескольких  суставов,  что  сложно  дифференци­

ровать с остеоартрозом.

Системная красная волчанка

Заболевание, 

характеризующееся 

широким 

спектром  симптомов,  может  начинаться  с  по­

лиартрита,  распределение  поражения  суставов 

при  котором  не  отличается  от  ревматоидного 
артрита.  Женщины  заболевают  в  10  раз  чаще 

мужчин.  Как  правило,  болезнь  начинается  вне­
запно  и  нередко  быстро  прогрессирует.  Пус­
ковым  механизмом  может  послужить  воздейст­
вие  солнечных  лучей,  приём  лекарственных 
препаратов,  таких  как  гидралазин,  прокаина- 
мид,  фенитоин  и  пропранолол.  Частые  симп­
томы  —  боль  в  животе,  плевральный  выпот, 
нейропатия,  перикардит,  лихорадка,  анемия, 
поражение  ЦНС,  различные  варианты  кожной 
сыпи  и  гломерулонефрит.  К  костно-мышеч­

ным  проявлениям  относят  артралгию,  артрит  и 

воспаление  сухожилий.  Характерен  неэрозив­
ный  недеформирующий  артрит  —  дифферен­
циальный  признак  с  ревматоидным  артритом. 

Прогрессирующий 

гломерулонефрит 

наблю­

дают  приблизительно  у  половины  больных  с 

СКВ.  Симптомы  со  стороны  ЦНС  —  спутан­

ность  сознания,  психоз,  инсульт  и  параличи 
периферических  нервов.  У  некоторых  больных 

обнаруживают  антитела  к  фосфолипидам,  что 
повышает  риск  тяжёлых  артериальных  и  веноз­

ных  тромбозов.  Крайне  разнообразны  кожные 
проявления,  наиболее  типичны  «бабочка»  на 
коже  носа  и  щёк,  чувствительность  к  солнеч­
ному свету и выпадение волос.

Узелковый полиартериит

Данное  заболевание,  как  и  СКВ,  помимо  по­

лиартрита,  сопровождается  крайне  разнообраз­

ными  симптомами.  К  ним  относят  бронхиаль­
ную  астму,  кожную  сыпь, 

mononeuritis  multiplex, 

боли  в  мышцах,  перикардит,  инфильтраты  в 

лёгких,  плевральный  выпот,  гломерулонефрит 

и  артериальную  гипертензию.  Распространён­
ное  поражение  сосудов  может  привести  к  ос­

трому  воспалению  жёлчного  пузыря  и  яичек; 

поражение  артерий  головного  мозга  возникает 
редко.

Клиническая  картина  сильно  отличается  от 

ревматоидного  артрита.  Артрит  при  полиар­
териите  может  поражать  те  же  суставы,  что  и 
ревматоидный  артрит,  однако  чаще  вовлече­
ны  крупные  суставы,  характерно  резкое  на­
чало  заболевания,  миграция  боли  от  сустава 
к  суставу,  отсутствие  деформации  и  эрозии 
суставов.  Приблизительно  у  30%  больных  об­
наруживают 

поверхностный 

антиген 

вируса 

гепатита В.

Полиартрит • 185

Ревматическая лихорадка______________ _

Классический  анамнез  артрита,  быстро  раз­

вившегося  в  одном  суставе,  а  затем  мигрирую­
щего  от  сустава  к  суставу,  не  вызывая  стойких 

изменений,  —  отличительная  черта  этого  забо­

левания  от  других  форм  полиартрита.  Диагноз 

ещё  более  вероятен  при  указаниях  на  перенесён­

ную  перед  артритом  простуду  или  обнаружение 
патологии  со  стороны  сердца.  Ответ  на  сали- 
цилаты  не  служит  диагностическим  признаком, 

так  как  многие  воспалительные  полиартриты 
частично  стихают  после  назначения  больших 
доз  ацетилсалициловой  кислоты.  Интересное, 
хотя  и  редкое,  осложнение  ревматизма,  осо­

бенно  его  рецидивирующей  формы,  —  хрони­
ческая  умеренная  деформация  суставов  (часто 
мелких  суставов  кисти),  впервые  описанная 
Жакку.  Как  правило,  этот  симптом  не  вызывает 

диагностических  трудностей,  его  обнаруживают 

на  поздних  стадиях  заболевания,  когда  диагноз 
ревматизма уже установлен.

На  коленях  и  локтях  могут  образовываться 

небольшие  узелки,  отличающиеся  от  ревмато­
идных  узелков  своим  маленьким  размером,  ло­
кализацией  над  суставами,  а  не  над  соседними 
костями  и  сухожилиями,  и  отсутствием  сочета­

ния узелков с деформацией сустава.

Врезка 21-1. 

Причины серонегативной спондилоартропатии

• Анкилозирующий спондилит

•  Энтеропатический 

спондилит

•  Язвенный колит
•  Болезнь 

Крона

•  Синдром Рейтера

•  Псориатический сакроилеит
•  Болезнь Уипла

Анкилозирующий спондилит

Данное  заболевание  —  самая  частая  пато­

логия  из  группы  гетерогенных  болезней,  объ­

единённых  вместе  под  общим  термином  «серо­

негативные  спондилоартропатии»  (врезка  21-1). 

Эти  заболевания  характеризуются  сакроилеи- 

том  и  спондилитом,  отсутствием  ревматоидно­
го  фактора  в  сыворотке  крови  и  сочетанием  с 

HLA-B27.

Периферический  артрит  наблюдают  пример­

но  у  20%  пациентов  с  анкилозирующим  спонди­

литом,  при  этом  обычно  поражены  проксималь­

ные  крупные  суставы,  колени  и  суставы  стоп. 

Диагноз  следует  предположить  при  развитии

артрита  у  молодого  мужчины,  жалующегося,  по­
мимо  этого,  на  боль  в  поясничном  отделе  позво­
ночника.  Иногда  диагностируют  ирит,  а  аортит 
приводит к аортальной недостаточности.

Полиартрит  более  вероятен  у  подростков, 

когда  он  чаще  сочетается  с  иритом  и  аортитом. 
У  женщин  заболевание  встречается  редко  и  мо­
жет  сопутствовать  язвенному  колиту  и  болезни 

Крона.

Синдром Рейтера и реактивный артрит________

В  синдром  включены  сакроилеит,  артрит  и 

дактилит  в  сочетании  с  изъязвлениями  в  рото­

вой  полости  и  на  половом  члене,  увеит  и  бле- 
норрейная  кератодермия,  что  может  привести  к 
урогенитальной  и  кишечной  инфекциям.  Три­
ада  артрита,  уретрита  и  конъюнктивита,  как 
правило,  позволяет  рано  поставить  диагноз. 

Начало  внезапное,  часто  после  полового  кон­

такта,  хотя  провоцирующим  фактором  может 

быть  и  бациллярная  дизентерия.  Иногда  урет­

рит  выражен  умеренно,  а  конъюнктивит  быстро 

проходит,  что  создаёт  сложности  для  диагнос­

тики.  Возможно  развитие  баланита  и  появление 

поверхностных  болезненных  язвочек  на  поло­
вом  члене  и  в  ротовой  полости.  Во  всех  слу­
чаях  обязательно  исследование  глаз  при  помо­
щи  щелевой  лампы,  так  как  часто  заболевание 
сопровождается  иритом,  а  отсутствие  лечения 
вызывает  слепоту.  Бленнорейная  кератодермия 

поражает  подошвы  стоп  и  ладони.  Для  неё  ха­
рактерны  мелкие  пузырьки  и  коричневые  че­
шуйчатые  папулы;  сыпь  сложно  дифференци­
ровать от псориаза.

Нередко  развивается  сакроилеит,  и  при  рент­

генографии  позвоночника  обнаруживают  изме­
нения,  сходные  с  анкилозирующим  спондили­

том,  хотя  и  с  менее  равномерным  распределе­

нием.  Типичные  черты  синдрома  —  подошвен­
ный  фасцит  и  пяточные  шпоры.  Артрит  носит 
острый  и  деструктивный  характер,  часто  сопро­
вождается  развитием  деформаций  суставов;  по­
ражает  кисти  рук,  иногда  асимметрично,  часто 
с  вовлечением  только  одного  или  двух  пальцев. 
Также  поражаются  крупные  суставы  ног,  обыч­
но  симметрично.  Возможно  развитие  аортита. 
Заболевание  склонно  к  рецидивам,  и  при  неко­
торых  обострениях  симптомы  конъюнктивита  и 
уретрита  могут  быть  очень  лёгкими  или  отсутс­
твовать.  Тщательный  сбор  анамнеза  позволяет 
выяснить  присутствие  этих  симптомов  во  время

186 

• Глава 21

первого  обострения  (часто  между  рецидивами 

проходит  достаточно  большой  промежуток  вре­
мени).

Язвенный колит и болезнь Крона

Оба  этих  заболевания  могут  осложняться 

поражением  суставов,  не  связанным  с  ревмато­

идным  артритом.  Обычно  в  процесс  вовлечены 

крупные  суставы,  иногда  артрит  предшеству­

ет  развитию  клинической  картины  патологии 

кишечника.  При  обоих  заболеваниях  возмож­

но  развитие  сакроилеита,  сопровождающегося 
изменениями,  которые  сложно  дифференци­
ровать  с  анкилозирующим  спондилитом  пояс­

ничного  отдела  позвоночника.  У  этих  больных 
часто  НЬА-В27-положительный  генотип.  Как  и 
при  анкилозирующем  спондилите,  иногда  об­
наруживают  аортит  и  ирит.  Связь  между  спон­

дилитом,  иритом  и  аортитом,  наблюдаемая  при 

этих  болезнях  и  при  синдроме  Рейтера,  неиз­
вестна.

Хотя  в  этих  случаях  маловероятны  диагнос­

тические  сложности,  всегда  следует  помнить  о 

возможности  развития  полиартрита  при  язвен­

ном  колите  и  болезни  Крона,  особенно  у  жен­

щин с сакроилеитом или спондилитом.

Псориаз___________________________________

Псориаз  может  осложняться  полиартритом, 

при  этом  для  поражения  суставов  необязатель­
ны  тяжёлые  кожные  симптомы.  Как  правило, 
имеется  длительный  анамнез  псориаза.  Артрит 
поражает мелкие суставы кистей, часто асиммет­
рично,  с  вовлечением  дистальных  межфаланго- 
вых  суставов,  что  позволяет  дифференцировать 
псориатический и ревматоидный артриты.

При  вовлечении  в  воспалительный  процесс 

кистей  при  тщательном  обследовании  часто  вы­
являют  точечные  язвочки  на  ногтях  и  подногте- 

вой  кератоз.  Интересно,  что  нередко  они  возни­
кают  на  ногтях  пальцев,  поражённых  артритом. 
Возможно  поражение  любых  крупных  суставов, 

что  усложняет  дифференциальную  диагнос­
тику  с  ревматоидным  артритом  до  обнаруже­

ния  кожных  изменений.  Артрит  иногда  имеет 
крайне  выраженный  деструктивный  характер  с 
эрозией  костной  ткани  и  резкой  деформацией. 

Дополнительные  моменты  для  дифференциров- 

ки  с  ревматоидным  артритом  —  возникновение 
сакроилеита  (20%  случаев)  и  отрицательные  се­
рологические тесты.

Болезнь Стилла

Данную  форму  полиартрита  обычно  диа­

гностируют  у  детей,  хотя  иногда  её  наблюдают 

и  в  более  старшем  возрасте.  В  некоторых  слу­
чаях  возникает  тяжёлое  системное  заболевание 
с  лихорадкой,  перикардитом,  кожной  сыпью, 
полисерозитом  и  анемией.  Гломерулонефрита 
нет.  Характер  поражения  суставов  напоминает 
ревматоидный  артрит.  Анализы  на  ревматоид­
ный  фактор  и  антинуклеарный  фактор  отрица­
тельны.  Возможно  прогрессирующее  поражение 
суставов,  с  развитием  через  многие  годы  сра­
щения  суставов  кистей,  стоп  и  позвоночника. 

Острые  системные  проявления  на  начальных 
стадиях  могут  затруднить  постановку  диагноза, 
особенно  сложно  провести  дифференциальный 

диагноз  с  СКВ,  полиартериитом  и  инфекцион­

ным артритом.

Саркоидоз_________________________________

При  саркоидозе  наблюдают  два  варианта  ар­

трита.  Первый  представлен  острым  артритом, 

который,  как  правило,  возникает  в  сочетании 
с  узловатой  эритемой  и  общим  недомоганием. 

Обычно  поражены  колени  и  голеностопные 
суставы;  артрит  исчезает,  не  оставляя  после 
себя  деформаций.  При  втором  варианте  наблю­

дают  хроническое  течение  на  фоне  длительно 

существующего  саркоидоза.  Чаще  поражаются 
суставы  больных  костных  структур.  Возможен 
отёк  крупных  и  мелких  суставов,  при  синови­
альной  биопсии  обнаруживают  саркоидные  гра­

нулёмы.  Хотя  артрит  обычно  возникает  на  фоне 

диагностированного  заболевания,  о  нём  всегда 

следует  помнить  у  пациентов  с  необычным  хро­
ническим полиартритом.

Подострый инфекционный эндокардит__________

При  данной  патологии  возможно  развитие 

как  острого,  напоминающего  септический  ар­
трит,  так  и  подострого  полиартрита.  Обычно 
поражены  крупные  суставы,  хотя  не  исключено 
вовлечение  любого  сустава.  Артрит  может  пе­
ремещаться  от  одного  сустава  к  другому,  ана­
логично  состоянию  при  ревматоидном  артрите. 

Однако,  как  правило,  сопутствующие  признаки 

заболевания  —  гематурия,  шум  в  сердце,  лихо­

радка,  анемия  и  узелки  Ослера.  Инфекцион­
ный  эндокардит  следует  подозревать  у  любого 
пациента  с  системными  симптомами,  полиарт­

Полиартрит • 187

ритом  и  шумами  в  сердце.  В  таких  обстоятельс­

твах  обязательны  неоднократные  посевы  крови. 
Лечение  таких  больных  глюкокортико  идами, 

исходя  из  диагноза  «коллагеноз»,  —  серьёзная 
ошибка.

Другие инфекционные причины

Гнойный  артрит  поражает,  как  правило, 

только  один  сустав.  Чаще  всего  инфекционным 

агентом  становятся  стафилококки,  гонококки, 
пневмококки,  стрептококки  и  псевдомонады. 
Однако  гнойный  процесс  может  возникать  в 
суставе,  уже  поражённом  ревматоидным  артри­
том,  что  иногда  ошибочно  расценивают  как  ре­
цидив  основного  заболевания  с  последующим 
лечением  глюкокортикоидами.  Сустав  воспалён 

и  болезнен.  В  этом  случае  обязательны  аспира­
ция  содержимого  из  сустава  и  немедленное  на­

чало  лечения  антибиотиками.  Артритом  может 

манифестировать  гонококковая  инфекция,  при 
этом  поражение  переходит  с  одного  сустава  на 

другой  и  часто  сопровождается  кожными  высы­

паниями.  Особенно  вероятен  такой  ход  инфек­
ции  у  женщин,  у  которых,  в  отличие  от  мужчин, 
уретрит  не  становится  ведущим  симптомом  с 
последующим  ранним  назначением  лечения. 

Стерильный  полиартрит  может  развиться  после 
менигококкемии.  Остеомиелит  нередко  сочета­
ется  с  выпотом  в  соседнем  суставе.  Рентгено­

логические  изменения  в  костной  ткани  могут 

возникнуть  позже.  При  подозрении  на  остео­
миелит  показано  немедленное  назначение  ан­

тибактериальной терапии.

Всё  чаще  в  качестве  причины  преходящего 

полиартрита  с  хорошим  прогнозом  рассматри­
вают  вирусные  инфекции;  самая  распространён­
ной  из  них  —  краснуха.  Артрит  может  развить­
ся  после  прививки  от  краснухи;  выражен,  как 
правило,  умеренно  и  проходит  самостоятельно. 

Признанные  этиологические  факторы  артрита  — 
ветряная  оспа,  вирусный  гепатит,  инфекцион­

ный мононуклеоз и эпидемический паротит.

Злокачественные заболевания

Частый симптом центрального рака лёгкого — 

гипертрофическая 

лёгочная 

остеоартропатия. 

Хотя  она  и  не  относится  к  истинным  артритам, 

иногда  её  ошибочно  расценивают  именно  так. 
Ключом  к  правильному  диагнозу  служит  утол­

щение  концевых  фаланг  и  симметрическая  пе­

риостальная  реакция  концевых  отделов  длин­
ных костей при рентгенографии.

Иногда  полиартрит  —  первый  симптом  скры­

того  новообразования.  Подобная  связь  описана 
для  целого  ряда  злокачественных  опухолей.  Ар­
трит  может  напоминать  ревматоидный  и  иногда 

исчезает  после  удаления  опухоли.  Хотя  данная 
форма  встречается  редко,  о  ней  следует  помнить 
при  развитии  полиартрита  у  пациентов  средне­
го  и  пожилого  возраста,  особенно  в  сочетании 
с потерей массы тела и анемией.

Другие причины____________________________

Артрит  развивается  как  симптом  пурпу­

ры 

Шёнлейна-Геноха; 

правильный 

диагноз 

позволяют  поставить  другие  признаки  данно­
го  заболевания.  Артрит,  напоминающий  рев­
матоидный,  может  возникать  при  системной 
склеродермии.  Обычно  не  вызывают  сомнения 
кожные  изменения,  однако  иногда  суставные 
проявления  предшествуют  другим  симптомам 

(фиброз  кожи,  лёгких,  желудочно-кишечного 

тракта,  кальциноз,  феномен  Рейно,  почечная 
недостаточность).  Рецидивирующий  мигрирую­
щий  полиартрит  характерен  для  болезни  Уипла. 

Об  этом  диагнозе  заставляет  думать  сочетание 

артрита  со  стеатореей  и  кожной  пигментаци­
ей.  Алкаптонурия  (охроноз)  —  фактор  риска 
развития  остеоартрита  с  поражением  коленей 
и  позвоночника.  Происходит  кальцификация 

межпозвонковых  дисков,  что  визуализируется 

при  рентгенографии.  При  синдроме  Бехчета 
изъязвления  в  ротовой  полости  и  на  половых 

органах  сочетаются  с  кожными  высыпаниями, 
энцефалитом,  иридоциклитом  и  артритом  од­
ного  или  двух  суставов;  к  наиболее  серьёзным 
осложнениям  относят  венозные  и  артериаль­
ные  тромбозы  и  поражение  сосудов  глаз.  Ост­
рый  артрит,  особенно  голеностопных  и  колен­
ных  суставов,  часто  наблюдают  при  узловатой 
эритеме.  Хотя  самая  частая  причина  узловатой 
эритемы  —  саркоидоз,  основой  данного  синд­
рома  могут  стать  употребление  лекарственных 
средств,  стрептококковая,  грибковая  и  тубер­
кулёзная инфекции.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

На  ранних  стадиях  большинства  данных  за­

болеваний 

рентгенологическое 

исследование 

поражённых  суставов  не  даёт  диагностической

188 • Глава 21

информации.  При  ревматоидном  артрите,  на­

пример,  одно  из  наиболее  ранних  рентгеноло­

гических  проявлений  —  юкстаартикулярный 

остеопороз,  и  лишь  позднее  развивается  харак­
терная рентгенологическая картина.

Сужение  суставных  щелей  свидетельствует  об 

исчезновении  суставного  хряща;  оно  возникает 

достаточно  быстро  при  многих  воспалительных 

артритах,  особенно  при  ревматоидном  артри­
те.  При  дегенеративных  заболеваниях  суставов 
этот  симптом  появляется  достаточно  поздно, 
но  есть  и  другие  признаки,  такие  как  склероз 

кости  и  образование  остеофитов  по  краям  сус­

тава.  Эрозия  кости  типична  для  ревматоидного 

артрита  и  требует  целенаправленного  поиска. 

Подобные  изменения  особенно  хорошо  видны 
при  поражении  суставов  кистей  и  стоп.  Эро­
зии  выглядят  как  зазубрины  на  поверхности 

кости,  сначала  возникающие  с  краёв.  По  мере 

прогрессирования  заболевания  изменения  ещё 

более  очевидны.  При  ревматоидном  артрите  с 
клиническим  поражением  суставов  кистей  час­
то  на  ранней  стадии  заболевания  на  рентгено­
грамме  видна  эрозия  локтевого  шиловидного 
отростка (рис. 21-1).

Рис.  21-1. 

Рентгенологические  изменения  при  ревматоидном 

артрите.

Псориатические  изменения  сложно  диффе­

ренцировать  с  ревматоидным  артритом.  Воз­
можно  полное  исчезновение  головок  пястных 
костей,  что,  как  правило,  вызывает  выражен­
ную  деформацию.  Для  поздних  стадий  ревма­

тоидного  артрита  типичны  подвывихи,  значи­
тельная  деформация  сустава  и  вторичные  деге­

неративные изменения.

На  рентгенограмме  могут  быть  видны  из­

менения  костной  ткани.  При  подагре  обычно 
визуализируются  участки  по  типу  перфораций, 
которые  соседствуют  с  поверхностями  сустава. 

Кистозные  очаги  нередко  формируются  при 

ревматоидном  артрите  и  иногда  —  при  дегене­
ративных  заболеваниях  суставов.  При  саркои- 

дозе  в  костях  образуются  гранулёмы,  часто  ло­

кализующиеся  в  пястных  костях.  Кость  нередко 
слегка увеличена, с зонами лизиса.

Периостит  —  патогномоничный  симптом 

гипертрофической 

лёгочной 

остеоартропатии, 

как  правило,  лучше  всего  видимый  на  концах 

длинных  костей.  Суставы  при  этом  не  измене­

ны.  Очаговый  периостит  развивается  при  мно­
гих  других  заболеваниях  на  фоне  истинного  ар­

трита.  Например,  его  часто  наблюдают  вблизи 

поражённого  сустава  при  синдроме  Рейтера  и 
ювенильном ревматоидном артрите.

Крестцово-подвздошные 

суставы 

поража­

ются  при  многих  заболеваниях,  поэтому  их 
визуализация  очень  важна.  Происходит  суже­
ние  суставных  щелей,  часто  со  склерозом  при­

лежащей  кости  и  эрозиями  суставных  краёв. 

В  исходе  эти  изменения  приводят  к  сращению 

сустава.  Рентгенография  позвоночника  при  ан- 
килозирующем  спондилите  на  начальных  фа­
зах  демонстрирует  «уплощение»  тел  позвонков, 
характерная 

кальцификация 

межпозвонковых 

связок возникает позднее.

СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ

При  артрите  не  следует  ожидать  слишком 

многого  от  серологических  анализов.  Как  пра­

вило,  диагноз  ставят  на  основании  клиничес­

кой  картины,  а  серология  лишь  даёт  дополни­

тельную  информацию.  Сывороточные  маркёры 

представляют  собой  побочный  продукт  лежаще­
го  в  основе  заболевания  процесса  и  могут  выра­
батываться при многих других нарушениях.

Полиартрит • 

189

Ревматоидный фактор

Антинуклеарные антитела

Ревматоидный  фактор  —  аутоантитела  с 

большой  молекулярной  массой,  направленные 
против  изменённого  человеческого  у-глобулина. 

Возможно,  он  образуется  всегда  при  наличии  в 

крови  измененного  у-глобулина,  например,  при 

циркуляции  иммунных  комплексов  или  комп­

лексов  с  бактериями.  Наиболее  постоянно  и  в 

высоком  титре  РФ  обнаруживают  при  ревмато­
идном  артрите.  Ревматоидный  фактор  практи­

чески  всегда  выявляют  у  пациентов  с  ревмато­
идными  узелками  или  поражением  сосудов,  и 
многие  исследователи  считают,  что  пациенты  с 
ревматоидным  артритом  с  ревматоидным  фак­
тором  в  крови  (около  75—85%)  склонны  к  более 

агрессивному течению заболевания.

Ревматоидный  фактор  также  формируется  у 

некоторых  больных  СКВ,  полиартериитом,  сар- 
коидозом,  лепрой,  подострым  инфекционным 
эндокардитом;  его  определяют  у  5—10%  здоро­
вых  пожилых  людей.  Он  отсутствует  при  анки- 
лозирующем  спондилите,  псориазе  и  синдроме 

Рейтера.  Определение  РФ  основано  на  способ­

ности  сыворотки  пациента  агглютинировать  ла­
тексные  или  бентонитовые  частицы,  покрытые 
у-глобулином человека.

.При  СКВ  в  крови  обнаруживают  ряд  анти­

тел,  направленных  против  различных  составля­

ющих  ядра.  Как  правило,  их  диагностируют  в 

ходе  иммунофлюоресцентного  анализа  —  скри­

нингового  теста.  При  обострении  СКВ,  особен­
но  в  сочетании  с  нефритом,  антитела  к  ДНК 
выявляют  практически  всегда,  и  их  отсутствие 
свидетельствует  против  диагноза.  Однако  дан­
ные  антитела  могут  выявляться  и  у  пациентов 

с  ревматоидным  артритом,  узелковым  полиар­
териитом,  саркоидозом,  лепрой  и  подострым 
инфекционным эндокардитом.

Типирование HLA___________________________

Для  постановки  диагноза  редко  необходимо 

типирование  генотипа  больного.  Чёткая  связь 

прослежена  между  анкилозирующим  спондили­
том  и  генотипом  HLA-B27.  Более  90%  пациен­
тов  имеют  данный  антиген  гистосовместимос­
ти.  Связь  между  HLA-B27  и  синдромом  Рейтера 

менее  чёткая,  так  лишь  у  10%  людей,  имеющих 

генотип  HLA-B27,  после  шигеллёзной  инфек­
ции развивается синдром Рейтера.

190 

• Глава 21