Уроки дифференциального диагноза - часть 22

Глава 20 

ЛИХОРАДКА 

НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА

Лихорадка  неясного  генеза  (ЛНГ)  —  рас­

пространённая  проблема.  Прогресс  в  области 
визуализирующих  и  других  диагностических 
методик,  эпидемия  СПИДа  и  распространение 
применения  иммуносупрессивных  и  цитоток- 
сических  препаратов  изменили  подходы  к  этой 
патологии.  В  настоящее  время  целесообразно 
подразделить  синдром  в  соответствии  с  ключе­
выми клиническими обстоятельствами:

•  подъём  температуры  у  ранее  здорового  паци­

ента;

•  подъём  температуры  у  пациента  с  нейтропе- 

нией;

•  подъём  температуры  у  пациента,  заражённого 

ВИЧ-инфекцией,  или  у  пациента  с  иммуно­

супрессией.

ЛИХОРАДКА НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА У РАНЕЕ 
ЗДОРОВОГО ПАЦИЕНТА

Причины  данной  классической  формы  ЛНГ 

можно  классифицировать  в  соответствии  с  кри­
териями,  представленными  во  врезке  20-1,  в 
котором  также  представлена  приблизительная 
их частота в Великобритании.

Из  этой  врезки  становится  ясно,  что  ин­

фекционные  и  онкологические  причины  со­
ставляют  55%  всех  случаев  и  70%  случаев,  при 
которых  выставляют  диагноз.  Относительная 

частота  диагнозов  варьирует  в  зависимости  от 

обследуемой  популяции.  Широкое  распростра­

нение  авиационных  перелётов  привело  к  тому, 
что  заболевания,  ранее  редко  встречаемые  в 

европейских  странах,  диагностируют  всё  чаще. 

Даже  в  пределах  Европы  относительная  доля 

этиологических  факторов  разнится:  например, 

лейшманиоз  крайне  редко  наблюдают  в  странах 

Северной  Европы,  но  ещё  реже  регистрируют 

на юге.

Разнообразие  причин  требует  тщательного 

сбора  анамнеза  и  объективного  осмотра.  Как 
правило,  характер  лихорадки  даёт  мало  инфор­
мации;  хотя  при  таких  заболеваниях,  как  бо­

лезнь  Ходжкина  (лихорадка  Пеля—Эбштейна), 

в  некоторые  дни  лихорадка  отсутствует,  подоб­
ный  характер  лихорадки  встречают  редко,  и  он 
имеет  небольшое  значение  для  диагностики. 

В  ходе  наблюдения  симуляционная  лихорадка 

может  исчезать.  При  данном  состоянии  лихо­

радка  нередко  не  является  истинной  или  вы­
зывается  самостоятельным  введением  лекарс­
твенных  препаратов  или  катетеризацией.  Часто 
пациент  профессионально  связан  с  медициной. 

Интермиттирующую 

лихорадку 

характеризу­

ет  подъём  температуры  на  несколько  часов  с 
последующим  возвращением  её  до  нормально­
го  уровня.  Классический  пример  —  малярия, 
однако  подобную  лихорадку  наблюдают  и  при 
пиогенных  инфекциях.  Ремиттирующую  лихо­

радку,  при  которой  температура  несколько  сни­

жается,  но  никогда  не  доходит  до  нормальных 

значений,  часто  наблюдают  при  формировании 
абсцесса,  туберкулёзе  и  при  раке.  Чаще  всего 

температурная  кривая  носит  нерегулярный  ха­

рактер  без  каких-либо  отличительных  особен­
ностей.

Проливные  поты  возникают  при  злокачес­

твенных  и  инфекционных  заболеваниях.  Как 
правило,  они  возникают  в  промежутке  между 
часом  и  тремя  часами  ночи,  что  заставляет  па­

циента  проснуться  в  поту.  Ознобы  характерны 

для  бактериальных  инфекций,  особенно  при 

формировании  абсцесса.  Боли  в  мышцах  и  сус­

тавах  могут  быть  симптомом  заболевания  со­

единительной  ткани  или  васкулита,  таких,  как 
ревматическая  полимиалгия  или  СКВ.  Возмож­
на  преходящая  кожная  сыпь  при  СКВ  (иногда 
индуцируемая  воздействием  солнечного  света) 
или  при  бактериальной  инфекции,  например 
при инфекционном эндокардите.

* 

Объективное  обследование  должно  быть 

тщательным  и  что  очень  важно  неоднократным. 

С течением времени могут возникать новые сим­

птомы,  что  даёт  ключ  к  диагнозу  или  направляет 
по  пути  дальнейшего  обследования.  Например, 
появление  сердечного  шума,  кровоизлияний  в 

глазное  дно,  изменений  на  коже  и  гематурии 

при  инфекционном  эндокардите;  хориоидаль­

ные  туберкуломы  при  милиарном  туберкулёзе; 
увеличение  шейного  лимфатического  узла  при 

лимфоме или раке органов брюшной полости.

Лихорадка неясного генеза • 175

Наличие  симптомов  со  стороны  различных 

систем  органов  делает  более  вероятным  диа­
гноз  заболевания  соединительной  ткани  (по­
лиартериит  или  СКВ)  или  инфильтративной 

патологии,  таких  как  лимфома  или  саркоидоз. 
Обследование  сетчатки  в  ходе  офтальмоско­
пии  —  обязательный  метод  диагностики,  ко­

торый  необходимо  проводить  неоднократно. 

Кровоизлияния  в  сетчатку  возникают  при  лей­

козе,  лимфоме,  артериите  и  эндокардите.  Уве- 
ит,  характерный  для  саркоидоза  и  туберкулёза, 
можно  диагностировать  при  помощи  щелевой 

лампы.

Базисные скрининговые исследования

Отдельные  простые  исследования  стандарт­

но  применяют  у  всех  больных  с  лихорадкой,  так 
как  нередко  они  позволяют  определить  тип  па­
тологического  процесса  и  ход  дополнительной 
диагностики.

Определение  уровня  гемоглобина,  эритроци- 

тарных показателей и микроскопия крови

Анемия  часто  сопутствует  многим  заболева­

ниям,  однако  тяжёлая  анемия  всегда  заставляет 

думать  о  злокачественном  заболевании.  Если 

при  микроскопии  и  оценке  эритроцитарных 
показателей  определяют  дефицит  железа,  край­
не  вероятна  скрытая  кровопотеря  и  злокачест­
венное  поражение  ЖКТ.  Нормохромную  нор- 

моцитарную  анемию  часто  обнаруживают  при 

инфекционных,  злокачественных  и  хроничес­
ких  заболеваниях.  Таким  образом,  её  выявление 
ничего  не  даёт,  кроме  уменьшения  вероятности 

вирусной инфекции.

Системные заболевания соединительной

ткани

(15%)

СКВ 

4%

Полиартериит 4%

Ревматическая полимиалгия

и височный артериит 4%

:

#у

Ювенильный ревматоидный артрит 3%

Другие причины (20%)**

Лекарственная лихорадка
Ложная лихорадка

Средиземноморская лихорадка
Болезнь Крона
Саркоидоз

**Примеры некоторых основных причин

Диагноз остаётся неизвестным (20%)

Число лейкоцитов

Ключевой  признак  гнойной  инфекции  — 

нейтрофильный 

лейкоцитоз 

с 

повышением 

количества  юных  форм  лейкоцитов  и  их  ток­
сической 

зернистостью. 

Однако 

лейкоцитоз 

может  и  отсутствовать,  особенно  если  по  по­
воду  инфекции  уже  назначались  антибиотики. 

Подъём  числа  нейтрофилов  также  наблюдают 

при  таких  заболеваниях,  как  ходжкинская  лим­
фома и метастазы рака в печень.

У  некоторых  пациентов  фиксируют  очень 

высокий  нейтрофильный  лейкоцитоз,  что  с 
учётом  обнаружения  незрелых  лейкоцитов  оши­

бочно  расценивают  как  лейкоз.  Лейкемоидные 

реакции  подобного  типа  могут  возникать  при 
любой  пиогенной  инфекции.  На  основании 

морфологических  данных  проведение  диффе­

ренциальной  диагностики  с  острым  лейкозом 
иногда  вызывает  сложности,  однако,  как  пра­
вило,  при  остром  лейкозе  высока  доля  власт­
ных  клеток  в  сочетании  с  тромбоцитопенией 
и  анемией.  В  сомнительных  случаях  диагноз 

позволяют  выставить  поверхностные  маркёры 

фенотипов лейкозов.

Нейтропения  подозрительна  в  отношении  ви­

русной  инфекции,  хотя  этот  признак  необязате­
лен  и  обнаруживается  также  при  брюшном  тифе 
и  СКВ.  При  многих  вирусных  инфекциях,  и  осо­
бенно  при  инфекционном  мононуклеозе,  опреде­

ляют атипичные мононуклеарные клетки.

Лимфоцитоз  иногда  развивается  при  тубер­

кулёзе  и  иногда  достигает  столь  высоких  цифр, 
что  его  принимают  за  симптом  лимфолейкоза. 

Наличие  ретикулоцитов  и  лейкоцитов  в  крови 
(лейкоэритробластная  картина  крови)  всегда 

свидетельствует  о  вытеснении  костного  мозга, 
что  характерно  для  диссеминированного  зло­

Врезка 

20-1. Причины лихорадки неясного генеза у ранее

здорового пациента (% от всех случаев)

Инфекционные 

(30%)

.

Абсцесс (как правило,

в брюшной полости)

10%

Микобактериальная инфекция

8%

Инфекционный эндокардит

4%

Вирусная инфекция (вирус Эпштейна-

Барр, цитомегаловирус)

3%

Мочеполовой тракт

3%

Тропическая инфекция

2%*

*в зависимости от страны происхождения боль­

ного

Рак (25%)

Лимфома

10%

Эпителиальные опухоли

10%

Лейкоз*

5%

*Включая миелопролиферативные заболевания

176 • Глава 20

качественного  заболевания.  Лимфопения,  осо­
бенно  с  низким  числом  Т4-хелперов,  во  всех 

случаях требует исключения ВИЧ-инфекции.

Скорость оседания эритроцитов

Хотя  СОЭ  повышена  в  большинстве  случаев 

ЛНГ,  уровень  100  мм/ч  и  более  говорит  о  забо­
левании  соединительной  ткани  или  злокачест­

венном новообразовании.

Рентгенологическое 

исследование 

грудной 

клетки

Гнойные  инфекции  лёгких,  такие,  как  абс­

цесс,  пневмония,  бронхоэктазы  или  эмпиема, 
как  правило,  дают  характерную  клиническую 
картину,  и  диагностика  не  представляет  слож­
ности.  Инфильтраты  в  лёгких  могут  возникать 

при  системных  соединительно-тканных  заболе­

ваниях,  нередко  они  носят  преходящий  харак­
тер.  При  ВИЧ-инфекции  пневмония,  вызванная 

Pneumocystis  carinii,

  обычно  вызывает  одышку  и 

образование  инфильтратов  в  лёгких,  хотя  рент­
генологическая  картина  может  оставаться  в  пре­

делах  нормы.  При  возникновении  подозрения  на 

ВИЧ-инфекцию  рекомендуют  проведение  брон­

хиального лаважа. Метастазы обнаруживают как в 
лёгких, так и как остеолитические или остеоскле- 
ротические  изменения  в  рёбрах.  Милиарное  за­
темнение характерно для туберкулёза, саркоидоза 
и  гистоплазмоза.  Увеличение  лимфатических  уз­
лов в воротах лёгких определяют при туберкулёзе, 
лимфоме, саркоидозе и метастатическом раке.

Исследование мочи

Протеинурия  —  неспецифическое  измене­

ние  у  больного  с  лихорадкой,  однако  выражен­

ная  протеинурия  заставляет  думать  о  патологии 
почек  воспалительного  или  неопластического 
генеза.  Все  инфекционные  заболевания  почек, 
включая  туберкулёз,  чаще  наблюдают  у  диабе­
тиков,  поэтому  следует  исключить  глюкозурию. 

Всегда  необходимо  исследовать  свежую  цен­

трифугированную  мочу.  Большое  число  лей­
коцитов  говорит  об  инфекции,  в  то  время  как 
эритроцитарные  цилиндры  свидетельствуют  о 
воспалении  почек  друтой  этиологии,  включая 

системные  заболевания  соединительной  ткани 
и  подострый  инфекционный  эндокардит.  Гема­
турию  на  фоне  гипернефромы  нередко  обнару­

живают только при микроскопии.

Дальнейшие исследования

Частая  и  наиболее  сложная  ситуация  возни­

кает  в  том  случае,  когда  ни  анамнез,  ни  объек­

тивное  обследование  и  наблюдение  в  клинике 

не позволяют предположить диагноз.

Трудность  заключена  в  проведении  диффе­

ренциальной 

диагностики 

между 

пиогенной 

инфекцией,  туберкулёзом,  онкологическим  за­

болеванием,  включая  лимфому,  и  системным 
заболеванием  соединительной  ткани.  Диагноз 
системного  заболевания  соединительной  тка­
ни,  проявляемого  ЛНГ,  базируется  на  данных 
гистологического  исследования  или  развитии  в 

дальнейшем  характерных  симптомов.  Диагноз 

поставить  сложно,  однако  он  становится  всё 
более  вероятным,  если  причину  долго  не  удаёт­
ся выяснить.

Обязательны  неоднократные  и  тщательные 

бактериологические  исследования.  Всегда  сле­

дует  выполнять  посев  мочи.  Стерильная  пиурия 

свидетельствует  о  туберкулёзе  и  выступает  в  ка­

честве  показания  для  выполнения  посева  мочи 
на 

Mycobacterium  tuberculosis.

  Подобная  картина 

также  возникает  при  неадекватном  лечении  пи­

елонефрита.  Производят  посев  мокроты,  если 

таковая  имеется,  на 

Mycobacterium  tuberculosis

  и 

пиогенную  флору.  Посев  крови  —  обязательная 
часть  обследования,  и  следует  приложить  все 

усилия  для  выполнения  трёхкратного  посева 

крови  до  начала  лечения.  Важна  методичность 
проведения  исследования,  необходимо  предо­

твратить  загрязнение  образца  кожной  флорой, 
желательно,  чтобы  проба  крови  забиралась  в 

начале подъёма лихорадки.

Помимо  стандартных  посевов  мочи  и  мокро­

ты  на  бациллы  туберкулёза,  иногда  имеет  зна­

чение  посев  и  инокуляция  животным  аспирата 
костного  мозга,  исследование  лимфатических 

узлов и ткани печени.

Бактериологические  исследования  целесооб­

разно  сочетать  с  серологическими  анализами. 

При  подозрении  на  СПИД  пациента  спрашива­

ют  о  согласии  на  выполнение  анализа  на  ВИЧ- 
инфекцию.  Агглютинационные  тесты  для  обна­
ружения  сальмонеллы  обязательны,  бруцеллёз 
и  эндокардит  при  ку-лихорадке  часто  диагнос­

тируют  также  только  этим  методом.  Важный 

признак  активной  инфекции  —  нарастание 
титра,  поэтому  всегда  серологическое  исследо­
вание  следует  выполнять  как  можно  раньше. 

При  ревматизме  крайне  высокий  титр  антител 

к  стрептолизину  О  характерен  для  недавно  пе­
ренесённой  стрептококковой  инфекции,  одна­
ко  имеет  значение  и  его  нарастание.  При  веро­
ятном  инфекционном  мононуклеозе  проводят

Лихорадка неясного генеза • 177

реакцию  Пауля—Буннеля.  Цитомегаловирусная 
инфекция  и  токсоплазмоз  очень  напоминают 
мононуклеоз,  но  в  этих  случаях  реакция  Пау­
ля—Буннеля остаётся отрицательной.

Другие  исследования  назначают  по  показа­

ниям.  Часто  при  заболеваниях  печени  повы­
шена  активность  щелочной  фосфатазы  и  тран- 
саминаз  в  сыворотке  крови,  что  может  указы­
вать  на  необходимость  УЗИ  печени  для  исклю­
чения  абсцесса  или  рака  или  биопсии  печени 

при  подозрении  на  диффузную  инфильтрацию 
или  рак.  Если  в  ходе  УЗИ  обнаруживают  оча­
говое  образование,  более  подробную  инфор­
мацию  о  его  природе  и  локализации  даёт  КТ. 

При  сохранении  сомнений  диагноз  позволяет 

поставить  тонкоигольная  аспирация  с  посевом 
и  цитологическим  исследованием  образца.  Суб- 

фебрильная  лихорадка  может  возникать  собс­

твенно  на  фоне  цирроза  печени  или  вследствие 

развития  осложнений,  таких,  как  рак  печени, 
грамотрицательный  сепсис  или  туберкулёз.  При 
подозрении  на  наличие  заболевания  кишечни­
ка,  например,  туберкулёза  кишечника,  болезни 

Крона  или  лимфомы,  выполняют  рентгеноло­

гическое  исследование  с  пассажем  бария.  При­
роду  поражения  кишечника  иногда  выясняют 
только  при  лапаротомии.  Миогенные  абсцессы 

и  болезнь  Крона  нередко  удаётся  увидеть  при 
сцинтиграфии  с  лейкоцитами  пациента,  мечен­
ными  изотопом  индия,  которые  накапливаются 
в очаге инфекции.

Системные 

заболевания 

соединительной 

ткани  вызывают  самые  большие  сложности. 

При  обострении  СКВ  практически  всегда  обна­

руживают  антитела  к  ДНК.  Анализ  на  ревмато­
идный  фактор  может  быть  положительным  при 

любом  системном  заболевании  соединительной 

ткани,  а  также  при  подостром  инфекционном 
эндокардите,  хроническом  гнойном  процессе 
и  саркоидозе.  При  полиартериите  диагноз  вы­

ставляют  на  основании  обнаружения  некроти- 

зирующего  артериита  в  мышцах,  коже,  почках 
или  яичках.  Слепая  биопсия  этих  органов  редко 
поощряется,  однако  при  подозрении  она  обяза­
тельна.  Ангиография  чревного  ствола  позволяет 

обнаружить  характерную  картину  поражения 
мелких  сосудов  при  полиартериите.  У  пожи­

лых  пациентов  с  ЛНГ  и  высокой  СОЭ  биопсия 

височной  артерии,  даже  при  отсутствии  болей 

пальпации,  может  выявить  гигантоклеточный 

артериит.  Классическим  подтверждением  ста­
новится ответ на терапию глюкокортикоидами.

УЗИ  и  КТ  имеют  огромное  значение  для 

диагностики 

интраабдоминальных 

опухолей. 

При  обнаружении  изменений  и  отсутствии  ре­

зультата  чрескожной  биопсии  иногда  требует­

ся  выполнение  лапаротомии,  так  как  скрытые 
злокачественные  опухоли,  особенно  болезнь 

Ходжкина,  нередко  диагностируют  только  во 

время операции.

В  идеале  лечение  никогда  не  следует  начи­

нать  до  постановки  диагноза.  При  невозмож­
ности  выполнения  этого  требования  первым 
шагом 

становится 

назначение 

антибиотиков 

широкого  спектра  действия.  Глюкокортикоиды 
никогда  не  назначают  изолированно  до  исклю­
чения  туберкулёза  и  гнойной  инфекции.  Высо­
кая  вероятность  туберкулёза  позволяет  начать 
пробное  лечение  специфическими  противоту­

беркулёзными  препаратами,  такими,  как  пира- 
зинамид, этамбутол и изониазид.

ЛИХОРАДКА У ПАЦИЕНТА С НЕЙТРОПЕНИЕЙ

Применение  интенсивной  комбинированной 

химиотерапии  при  лечении  лейкозов,  лимфом 

и  солидных  опухолей  определяет  повышение 

частоты  развития  инфекций  на  фоне  нейтро- 

пении.  Хотя  использование  гемопоэтических 
факторов  роста,  таких,  как  ГКСФ  (гранулоци- 
тарный  колониестимулирующий  фактор),  со­
кратило  длительность  нейтропении,  лихорадка 
все  ещё  остаётся  частым  осложнением  химио­
терапии  и  нередко  возникает  через  5—10  дней 
после  окончания  лечения,  когда  пациент  уже 
выписался  из  стационара.  Данное  неотложное 

состояние  требует  немедленного  обследования 

и  лечения.  В  целом  частота  развития,  тяжесть 
и  длительность  нейтропении  увеличиваются  с 
ростом  числа  проведённых  циклов  химиотера­

пии.  Частота  и  тяжесть  инфекционных  ослож­
нений также подчиняются этому правилу.

ЛНГ  у  пациентов  с  нейтропенией  почти  всег­

да  носит  инфекционный  характер  (врезка  20-2). 

Место  проникновения  инфекции  может  быть 

различным.

•  Кожа  через  венозные  катетеры.  Как  правило, 

в  качестве  инфекционных  агентов  выступают 
эпидермальный  и  золотистый  стафилококк. 

Микроорганизмы  проникают  в  кровь  через 
место  пункции,  размножаются  на  верхушке 
катетера,  выполняющего  роль  резервуара  при 

повторных инъекциях. Наличие микроорга-

178 • Глава 20

Врезка 20-2. 

Причины лихорадки у больных с нейтропенией

Бактериальные

Золотистый н эпидермальный стафилококк

Кишечная палочка 

К и 

h i

 

е ч н ые анаэробы 

Внебольничная пневмония 
Микобактериальная инфекция 

Грибковые 

Aspergillus 

Candida 

Вирусные 

Вирус простого герпеса 

Ц111 оме гал о в и рус 

Вирус опоясывающего герпеса 

Протозойные 

Токсоплазмоз 

Рецидив опухоли

низмов  на  катетере  следует  предположить, 
если  приступы  лихорадки  или  озноба  воз­
никают  при  промывании  катетера  до  начала 
введения  химиопрепарата.  При  обнаружении 
инфекции катетер должен быть удалён.

•  Респираторный  тракт.  Внебольничная  пнев­

мония  особенно  опасна  для  таких  больных. 
Чрезвычайно  тяжело  протекают  грибковые 
пневмонии  (чаще  всего 

Aspergillus

  и 

Candida). 

Как  правило,  они  развиваются  на  фоне  вы­

раженной  нейтропении  продолжительностью 
более 1 нед.

•  ЖКТ.  Многие  цитотоксические  препараты 

повреждают 

барьер 

слизистой  кишечника, 

что  увеличивает  риск  инфекции 

Е.  coli

  и  дру­

гими  нормальными  представителями  кишеч­

ной  флоры.  Также  воротами  инфекции  ста­

новятся  анальные  трещины  и  фиброзные  по­

липы.  После  курса  антибиотиков  у  больных, 

пребывающих  в  стационаре,  может  развиться 
инфекция 

Clostridium  difficile,

  а  также  любая 

другая нозокомиальная инфекция.

•  Мочеполовой  тракт.  Если  у  пациента  не  ка­

тетеризирован  мочевой  пузырь,  то  инфекция 

мочевых  путей  возникает  относительно  ред­

ко.

Лечение

Данная  ситуация  входит  в  разряд  неотлож­

ных  состояний  и  требует  незамедлительного 

начала  лечения.  Для  врача  общей  практики, 

наблюдающего  пациента  на  дому,  важнейший 
шаг  —  госпитализация  больного  для  немедлен­
ного обследования и лечения.

Обследование  заключается  в  рентгеногра­

фии  грудной  клетки,  развернутом  анализе  кро­
ви,  анализе  мочевины  и  электролитов  крови, 
посеве крови, мочи и мокроты.

Сразу  же,  не  ожидая  результатов  посевов,  на­

значают  антибиотики  широкого  спектра  дейс­

твия.  Выбор  антибиотика  зависит  от  принятой 

в  стационаре  практики,  вероятного  источника 
инфекции  и  знания  перечня  антибиотиков,  ра­
нее применявшихся у больного.

Если  при  рентгенографии  грудной  клетки 

обнаруживают инфильтраты, следует помнить
о  вероятности  развития  грибковой  пневмонии, 
особенно 

при 

неэффективности 

антибакте­

риальной  терапии.  При  ухудшении  состояния 
пациента  иногда  решаются  на  эмпирическое 
лечение  противогрибковыми  препаратами,  та­
кими,  как  амфотерицин  В  липосомальный,  и 
противовирусными 

средствами 

(ацикловир, 

ганцикловир).

Многие  центры  используют  ГКСФ  для  сти­

муляции  восстановления  числа  нейтрофилов, 
хотя  время  до  начала  действия  препарата  делает 
его применение часто малоэффективным.

ИНФЕКЦИИ,  ВОЗНИКАЮЩИЕ  НА  ФОНЕ 
ВИЧ-ИНФЕКЦИИ,  ИЛИ  У  ПАЦИЕНТОВ  С 
ИММУНОСУПРЕССИЕЙ

ЛИГ  часто  наблюдают  у  пациентов,  инфи­

цированных  ВИЧ,  и  у  больных,  получающих 
длительную  иммуносупрессивную  терапию  в 
качестве  профилактики  отторжения  трансплан­
тата  или  в  рамках  лечения  аутоиммунных  забо­
леваний  или  системных  заболеваний  соедини­
тельной ткани.

Используют  все  диагностические  возможнос­

ти,  описанные  выше  (см.  врезку  20-1),  однако  у 

данной  категории  пациентов  часто  возникают 

редкие  оппортунистические  инфекции.  Кро­
ме  того,  ВИЧ-инфицированные  и  пациенты, 
получающие 

иммуносупрессивную 

терапию, 

более  подвержены  развитию  некоторых  зло­
качественных  новообразований,  при  которых 

также  может  возникать  ЛНГ.  Наиболее  распро­

странённые  диагнозы  представлены  во  врез­
ке  20-3.  Большинство  инфекционных  заболева­
ний,  такие,  как  токсоплазмоз  головного  мозга, 
пневмоцистный  или  криптококковый  менин­
гит,  имеют  характерную  клиническую  картину, 
позволяющую  сразу  выставить  диагноз.  Другие

Лихорадка неясного генеза • 179

заболевания,  первым  симптомом  которых  часто 

становится ЛНГ, обсуждены ниже.

Пиогенные  абсцессы  могут  формироваться  в 

любом  месте.  При  СПИДе  они  нередко  имеют 

необычную  локализацию,  например  в  простате 
или  в  придаточных  пазухах  носа.  При  объек­

тивном  осмотре  и  в  ходе  диагностики  следует 

исключать эти причины.

Инфекция 

Mycobacterium  tuberculosis,

  как  пра­

вило,  манифестирует  лихорадкой  в  сочетании  с 
кашлем  и  потерей  массы  тела.  На  рентгеног­
рамме  органов  грудной  клетки  обнаруживают 
инфильтраты  в  лёгочной  ткани.  Чаще  наблю­

дают  внелёгочное  поражение,  однако  на  рент­

генограмме  менее  выражен  фиброз  и  каверни- 
зация  по  сравнению  с  больными  с  нормальным 
уровнем  иммунитета.  Посев  мокроты  нередко 

отрицателен.

Mycobacterium 

avium-intracellulare 

—

  частая 

причина  ЛНГ  на  тяжёлых  стадиях  СПИДа,  ко­
торую  обнаруживают  у  10—20%  больных.  Воро­
тами  инфекции  становится  ЖКТ.  Возбудитель 

диссеминирует  по  кровеносному  руслу  и  обна­

руживается  в  печени,  костном  мозге  и  лимфа­
тических  узлах.  Клиническую  картину  характе­
ризуют  колебания  температуры  и  ознобы.  Диа­
гностика  основана  на  результатах  специального 
посева  крови,  посева  кала,  костного  мозга  и 
биопсии печени.

Неходжкинская 

лимфома 

также 

нередко 

становится  причиной  ЛНГ  на  поздних  стади­

ях  СПИДа.  Лимфома  может  формироваться  в 
любом  месте.  У  пациентов  со  СПИДом,  как

правило,  обнаруживают  обширное  увеличение 
лимфатических  узлов,  что  затрудняет  диагнос­
тику  только  на  основании  клинической  карти­

ны.  Для  подтверждения  диагноза  необходима 
биопсия  увеличенных  узлов,  КТ  органов  брюш­
ной полости и биопсия костного мозга.

Стойкая  лихорадка  неясного  генеза  возника­

ет  на  поздней  стадии  СПИДа  и  может  сохра­
няться  в  течение  нескольких  месяцев.  Часто 
проводят  попытки  лечения  инфекции 

Myco­

bacterium  avium-intracellulare

  и  пиогенных  ин­

фекций,  которые  обычно  не  дают  результата, 
поэтому  назначают  симптоматическую  терапию 
нестероидными и стероидными препаратами.

Врезка 20-3. 

Причины лихорадки неясного генеза на фоне 

ВИЧ-инфекции или 

у 

пациентов с иммуносупрессией

Бактериальные инфекции 

Пиогенная бактериальная инфекция (образова­

ние абсцесса)

Mycobacterium tuberculosis 

Mycobacterium avium-intracellulare 

Другие атипичные микобактерии 

Грибковые инфекции 

Candida 
Cryptococcus 

Aspergillus 

Протозойные 

Токсоплазмоз 

ГТневмоцистная инфекция 

Злокачественные заболевания 

Лимфома 

Саркома Капоши 

Эпителиальные опухоли 

Стойкая лихорадка неясного генеза 

____________________________________________

180 • Глава 20

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Температура

Пульс

АД 160/95 Частота дыхания

38,4 °С

94 в минуту

мм рт.ст.

25 в минуту

Пациент,  65  лет,  бизнесмен,  обратился  с 

жалобами  на  ознобы  в  течение  6  нед,  потерю 

массы  тела  и  слабость.  Его  жена  умерла  5  лет 
назад,  он  долго  пребывал  в  тяжёлой  депрессии 
и  нередко  в  большом  количестве  употреблял  ал­

коголь.  В  течение  многих  лет  пациент  страдает 
запорами,  по  поводу  которых  регулярно  прини­

мает  слабительные.  По  совету  своего  лечащего 
врача  он  поехал  на  восстановительный  отдых  в 

южную  Италию,  где  у  него  однократно  возник­

ла  боль  в  левой  подвздошной  области  и  диа­

рея  с  незначительной  примесью  крови  в  кале. 

В  течение  5  дней  он  получал  антибиотики  ши­

рокого  спектра  действия,  и  симптомы  исчезли 
через  3  дня.  Рецидивов  диареи  не  было.  Через

две  недели  после  возвращения  он  почувствовал 

себя  плохо,  стала  подниматься  температура,  по­

явился дискомфорт в верхних отделах живота.

При  осмотре:  лёгкая  анемия,  температура 

38,4  °С.  Данные  обследования  живота  в  пределах 

нормы,  за  исключением  лёгкой  болезненности 
нисходящей  ободочной  кишки.  Пальцевое  иссле­
дование  прямой  кишки  без  патологии.  В  течение 

следующих  нескольких  дней  в  стационаре  у  па­
циента  определялась  нерегулярная  постоянная 

лихорадка с колебаниями от 37,5 °С до 39,5 °С.

При  обследовании:  гемоглобин  102  г/л;  сред­

ний  объём  эритроцитов  100  фл;  средняя  кон­
центрация  гемоглобина  в  эритроците  31  пкг; 

лейкоциты  10,4х10

9

/л  (80%  нейтрофилов,  17% 

лимфоцитов,  3%  эозинофилов);  СОЭ  72  мм/ч; 

на  рентгенограмме  органов  грудной  клетки  оп­
ределяется  незначительный  выпот  в  плевраль­
ной  полости  справа  и  фиброз  в  верхних  отделах 
слева.  При  микроскопии  мочи:  следы  белка,  в 
остальном  —  в  пределах  нормы.  Серологичес­
кие  анализы  на  сальмонеллу  отрицательны,  за 
исключением  анализа  на  антиген  Н 

Salmonella 

typhi,

  положительный  1/10  при  двух  измерениях 

с интервалом 10 дней.

Вопросы

•  Каков наиболее вероятный диагноз?
•  Какие исследования дадут больше всего ин­

формации для диагностики?

•  Каков ваш план неотложного лечения?

Обсуждение________________________________

У  данного  больного  был  приступ  диареи,  ку­

пированный  антибиотиками  широкого  спектра 

действия  до  начала  нынешнего  заболевания. 

Очень  велика  вероятность,  что  его  нынешнее 
состояние  связано  с  этим  фактом.  Нет  объек­

тивных  признаков  скопления  гноя  в  животе  или 
полости  таза,  однако  не  исключена  возмож­

ность  абсцесса  печени  или  подциафрагмально- 
го  абсцесса.  Первый  вариант  вероятнее,  так  как 
предшествующее  заболевание  быстро  исчезло  и 
вряд  ли  у  пациента  в  это  время  произошла  пер­
форация  полого  органа.  Абсцесс  печени  чаще 
развивается  у  пожилых  ослабленных  пациентов, 
поэтому  нередко  он  протекает  с  минимальны­
ми  местными  симптомами.  Небольшой  выпот  в 
правой  плевральной  полости  также  подтверж­

дает  этот  диагноз.  После  частичного  лечения 

инфекции 

может 

возникать 

незначительный 

нейтрофильный лейкоцитоз.

Лихорадка неясного генеза • 

181

Не  исключено  также  скрытое  злокачествен­

ное  новообразование,  и  в  первую  очередь  не­

обходимо  исключать  поражение  желудка,  пе­
чени  и  кишечника.  У  европейцев  рак  печени 
практически  всегда  возникает  на  фоне  цирро­
за  печени.  Его  предшествующее  заболевание 
трудно  объяснить  злокачественной  патологией; 

продолжительность  симптомов  составляет  всего 

лишь  6  нед,  признаки  метастазирования  отсутст­

вуют.

На  рентгенограмме  грудной  клетки  обна­

ружен  фиброз  в  верхних  отделах,  однако  этого 

слишком  мало,  чтобы  предполагать  у  пациента 

туберкулёз  лёгких.  При  туберкулёзе  кишечни­
ка,  вызвавшем  диарею,  не  было  бы  реакции  на 

антибиотики  широкого  спектра  действия.  Воз­
можно  поражение  забрюшинных  лимфоузлов, 
но  это  не  объясняет  предшествующего  присту­
па диареи.

Длительность  заболевания  слишком  велика 

для  брюшного  тифа.  Серологические  данные 

соответствуют  иммунизации,  но  не  инфекции. 

Высокая  интермиттирующая  лихорадка  и  озно­
бы  не  типичны  для  бруцеллёза.  Лимфома  с  по­

ражением  забрюшинных  лимфатических  узлов 

может  давать  лихорадку,  однако  заболевание 
слишком  непродолжительно  и  предшествующий 

приступ  диареи  этот  диагноз  также  не  объясняет. 

Несмотря  на  отсутствие  признаков  поражения 
печени,  у  пациента  может  быть  цирроз  печени

в  связи  со  злоупотреблением  алкоголя,  что  ста­

новится  причиной  лёгкой  лихорадки  или  может 

осложняться грамотрицательной септицемией.

Для  обследования  большое  значение  имеет 

УЗИ  печени,  так  как  оно  может  продемонстри­
ровать  дефект  наполнения  при  абсцессе  пече­

ни.  При  его  обнаружении  КТ  позволяет  диффе­

ренцировать  абсцесс  и  опухоль.  Следует  выпол­

нить  посевы  крови.  Если  УЗИ  печени  не  даст 

результатов,  целесообразно  проведение  рентге­

нологических  исследований  с  пассажем  бария 
и  ирригоскопии  для  исключения  рака  желудка 
и  кишечника.  Высокая  активность  щелочной 
фосфатазы  печёночного  происхождения  в  со­
четании  с  низкой  концентрацией  альбумина 
характерна  для  диффузного  поражения  печени. 

При  обнаружении  патологии  печени  рассмат­

ривают  возможность  тонкоигольной  аспирации 
для  бактериологического  и  цитологического 

исследования.

Если  все  эти  обследования  не  дают  результа­

тов,  оценивают  целесообразность  лапаротомии. 

До  постановки  диагноза  лечение  не  проводят. 

В  настоящее  время  назначают  лишь  симптома­

тическую терапию.

У данного больного был пиогенный абсцесс печени 

после приступа дивертикулита. При УЗИ печени об­
наружен дефект наполнения, после аспирации кото­

рого и назначения антибиотиков широкого спектра 

действия пациент выздоровел.

182 • Глава 20