Уроки дифференциального диагноза - часть 24

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Температура

Пульс

АД 130/80

Частота дыхания

37,6 °С

92 в минуту

мм рт.ст.

26 в минуту

Женщина,  54  года,  домохозяйка,  обратилась 

в  поликлинику  с  жалобами  на  боль  и  отёк  сус­
тавов,  беспокоящие  её  в  течение  6  недель.  Она 

отмечает  быстрое  развитие  артрита  в  левом  лок­

тевом  суставе,  обоих  коленных  суставах,  пра­
вом  запястье,  втором  и  третьем  проксимальных 

межфаланговых  суставах  обеих  рук.  Пациентка 
почувствовала  себя  плохо  8  недель  назад,  когда 
отдыхала  в  Португалии  со  своей  семьей.  Она 
ощутила  повышение  температуры,  ухудшился 
аппетит.  За  время  заболевания  похудела  на  5  кг. 
За  2  недели  до  обращения  к  врачу  у  неё  появил­
ся стойкий кашель без мокроты.

Ранее  она  чувствовала  себя  нормально,  за 

исключением  симптомов  менопаузы,  которая

началась  в  48  лет  и  продолжалась  в  течение 
4 лет.

При 

осмотре 

определяются 

клинические 

признаки  анемии,  небольшая  лихорадка.  При­
знаки  сердечной  недостаточности  отсутствуют, 
однако  имеется  среднесистолический  шум,  луч­
ше  выслушиваемый  над  верхушкой  и  по  левому 
краю  грудины,  но  не  проводящийся  на  шею  и  в 
подмышечную  область.  В  грудной  клетке  —  ту­
пость  при  перкуссии  в  сочетании  с  отсутствием 

дыхания  и  голосового  дрожания  в  базальном 

отделе  лёгких  слева  сзади  и  в  левой  подмышеч­
ной  области.  Отмечается  отёк  левых  локтевого, 
коленного  суставов  и  правого  запястья,  сопро­
вождающийся  болью  и  ограничением  подвиж­
ности.  В  левом  колене  выпот  большого  объёма. 

Поражённые  суставы  кистей  отёчны,  движение 

в  них  ограничено.  Определяется  значимое  мяг­
котканое  утолщение  пальцев  обеих  кистей  и 

боль  при  сгибании  пальцев.  Увеличены  лимфо­

узлы в подмышечных впадинах.

Вопросы

Как  может  быть  связан  артрит  с  изменения­

ми в грудной клетке?

Какие исследования необходимы?
Каков план лечения на первом этапе?

Обсуждение

Пациентка  обратилась  с  острым  полиартри­

том  с  поражением  крупных  и  мелких  суставов. 

Кроме  того,  у  неё  есть  признаки  плеврального 

выпота,  выраженные  общие  симптомы:  потеря 
веса,  анемия  и  лихорадка.  Определяются  выпо­

ты во влагалища сухожилий.

Плевральный  выпот  может  быть  частью  за­

болевания,  вызвавшего  артрит,  и  быть  не  свя­
занным  с  ним.  Плевральный  выпот  —  самый 
распространённый  лёгочный  симптом  ревма­
тоидного  артрита.  Он  чаше  развивается  у  муж­
чин,  которые,  по  статистике,  реже  страдают 

ревматоидным  артритом.  Может  возникать  в 

начале  заболевания  и  в  ходе  его  прогрессиро­
вания.  Выпот,  как  правило,  содержит  большое 

количество  белка  и  глюкозу  в  низкой  концент­

рации.  Большой  плевральный  выпот  без  плев- 

ритической  боли  реже  наблюдается  при  систем­
ной  красной  волчанке,  и,  хотя  об  этом  диагнозе 
следует  помнить,  СКВ  очень  редко  развивается 

у женщин в постменопаузе.

Плевральный  выпот,  возможно,  связан  с  со­

путствующей  патологией.  В  этом  случае  следует

Полиартрит • 

191

исключить  первичный  рак  лёгкого,  метастазы 
в  лёгкие  и  туберкулёз.  Новообразование  в  лёг­
ких  первичного  или  вторичного  характера  спо­
собно  провоцировать  накопление  плеврального 
выпота,  но  очень  редко  вызывает  полиартрит. 
Хотя  увеличение  лимфатических  узлов  всегда 
заставляет  думать  о  злокачественном  процессе, 
умеренное  очаговое  увеличение  лимфатичес­
ких  узлов  очень  часто  возникает  при  остром 

артрите  любой  этиологии,  в  том  числе  и  при 

ревматоидном  артрите.  В  анамнезе  нет  никаких 

данных,  на  основании  которых  можно  подозре­

вать  постпневмонийную  или  постинфарктную 
природу выпота.

Дифференциальный  диагноз  острого  артрита 

значительно  расширяется,  если  рассматривать 
плевральный  выпот  не  как  часть  основного  за­
болевания.  В  частности,  следует  помнить  о  бру­
целлёзе,  так  как  пациентка  недавно  вернулась 
с  отдыха  и  могла  употреблять  инфицированное 

молоко.  Возможен  подострый  инфекционный 
эндокардит,  однако  шум  в  сердце  также  легко 
объясняется  анемией  и  лихорадкой,  а  других 
симптомов в поддержку этого диагноза нет.

План  обследования  должен  включать  рент­

генографию  органов  грудной  клетки,  которая 
подтвердит  плевральный  выпот  и,  возможно, 
выявит  опухоль  или  туберкулёз  лёгких.  Общий 

анализ  крови  подтвердит  анемию.  Нейтро- 
фильный  лейкоцитоз  будет  свидетельствовать 

в  пользу  инфекционной  этиологии  артрита, 

однако  он  наблюдается  и  при  любом  остром 
воспалительном  полиартрите.  Вне  зависимости 
от  диагноза  будет  увеличена  СОЭ.  Обязатель­

на 

микроскопия 

центрифугированной 

мочи. 

Как  правило,  при  инфекционном  эндокардите 

имеется  гематурия,  но  она  также  присутствует 
при  нефрите  на  фоне  СКВ.  Гематурии  при  рев­
матоидном  артрите  нет.  Учитывая  вероятность

инфекционного 

эндокардита 

и 

бруцеллёза, 

следует  выполнить  посевы  крови.  Необходима 

аспирация  плеврального  выпота  в  сочетании 
с  биопсией  плевры.  Выпот  соломенного  цве­

та  с  низким  содержанием  глюкозы  характерен 
для  ревматоидного  артрита.  Биопсия  плевры 

позволяет  исключить  туберкулёз  или  метаста­

тическое  поражение.  При  ревматоидном  арт­
рите,  как  правило,  гистологические  изменения 

отсутствуют.  Геморрагический  характер  выпота 
говорит  о  злокачественном  новообразовании 

(см. главу 8).

Непосредственное 

инфицирование 

пиоген- 

ными  бактериями  суставов  маловероятно,  од­
нако  аспирация  и  посев  жидкости  из  коленного 

сустава  целесообразны,  если  диагноз  не  ясен 
после  результатов  других  обследований.  Если 
плевральный  выпот  возник  на  фоне  ревматоид­
ного  артрита,  может  быть  положительным  ана­

лиз  на  ревматоидный  фактор.  Отрицательный 

результат  не  имеет  диагностического  значения. 

При  острой  СКВ  будут  положительны  тесты  на 

антинуклеарные  факторы  (особенно  антитела  к 

ДНК),  однако  они  могут  быть  положительны 

и  при  ревматоидном  артрите.  Отрицательные 

данные  делают  диагноз  СКВ  крайне  маловеро­

ятным.

Лечение  на  первых  этапах  заключается  в  со­

блюдении  постельного  режима  и  приёме  сали- 
цилатов.  От  назначения  глюкокортикоидов  сле­

дует  воздержаться  до  постановки  окончательно­
го  диагноза:  обязательно  исключение  инфекци­

онной природы артрита и плеврального выпота.

Диагноз: острый ревматоидный артрит с плев­

ральным выпотом. Пациентке были назначены глю- 

кокортикоиды, и в течение 6 мес симптомы исчезли. 

Через два года у неё развился распространённый рев­

матоидный артрит, появились подкожные узелки.

192 

• Глава 21

Глава 22 

ЗУД

Зуд  можно  рассматривать  как  лёгкий  вариант 

боли,  вызванный  незначительным  повреждением 

ткани.  Без  сомнения,  существуют  широкие  коле­

бания  между  людьми  по  порогу  стимуляции,  при 

котором  возникает  данное  ощущение.  Как  неко­

торые люди боятся щекотки больше других, так и 

некоторые пациенты более чувствительны к зуду.

Зуд  —  наиболее  важный  изолированный  дер­

матологический  симптом.  Как  правило,  это  сим­
птом  первичного  кожного  заболевания,  однако, 
если  зудом  манифестирует  системная  патоло­
гия,  могут  возникать  диагностические  трудно­
сти.  Хотя  на  коже  могут  быть  следы  расчёсов, 
первым  признаком  основного  заболевания  не­
редко становится сыпь.

Более  того,  иногда  за  первичное  кожное  за­

болевание  принимают  расчёсы.  Нередко  видны 
очевидные  следы  расчёсов.  С  течением  времени 
на  их  месте  формируются  депигментированные 

рубцы,  окружённые  зоной  гиперпигментации. 

Такие  кожные  изменения  называются  прури- 
го.  Постоянное  трение  приводит  к  лихенифи- 
кации  —  утолщению  кожи  и  возникновению 

фиолетово-коричневых 

ромбовидных 

бляшек 

между  нормальными  кожными  складками.  Дан­

ное  очаговое  поражение  носит  название  нейро­
дерматита,  или  зудящего  дерматита.  К  другим, 

особенно 

проблемным 

очаговым 

вариантам, 

относят  зуд  ануса  и  зуд  вульвы.  Диагноз  се­
нильного  или  психогенного  (идиопатического) 
зуда  нельзя  устанавливать  до  исключения  всех 
возможных этиологических факторов.

ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЙ ЗУД

Заболевания печени

Зуд  часто  возникает  при  всех  вариантах  ме­

ханической  желтухи.  Поскольку  этот  симптом

позволяет  провести  дифференциальный  диагноз 
при  желтухе,  очевидно,  что  зуд  связан  с  холес- 
тазом,  а  не  с  разрушением  клеток  печени  или 
гемолизом.  Предполагают,  что  причиной  зуда 

становится  задержка  солей  жёлчных  кислот,  и 
нередко  зуд  предшествует  повышению  уровня 
билирубина.  Эта  теория  подтверждается  эффек­
тивностью  применения  симптоматического  пе- 
рорального  лечения  холестирамином®,  связыва­
ющим  жёлчные  кислоты  и  применяемым  при 
неполной обструкции жёлчных путей.

Механическая  желтуха  на  фоне  жёлчнока­

менной  болезни,  рака  поджелудочной  железы 
или  приёма  лекарственных  препаратов,  таких, 
как  хлорпромазин,  обычно  не  вызывает  диа­
гностических  сложностей.  У  большинства  паци­
ентов  с  билиарным  циррозом  отмечают  желту­
ху,  однако  зуд  без  желтухи  может  быть  первым 

симптомом  первичного  билиарного  цирроза. 
Зуд  иногда  появляется  и  при  других  вариантах 
безжелтушного  цирроза,  поэтому  у  пациента, 

жалующегося  только  на  зуд,  всегда  следует  ис­

кать  признаки  поражения  печени:  гепатоспле- 

номегалию,  сосудистые  звёздочки,  пальмарную 

эритему, лейконихию.

Беременность______________________________

Зуд  может  беспокоить  в  последнем  тримес­

тре  и  исчезать  через  2—3  дня  после  родов.  Он 
нередко  рецидивирует  при  последующих  бе­
ременностях,  что  чаще  наблюдают  у  женщин, 
принимающих  оральные  контрацептивы.  У  не­
которых  больных  прослеживают  чёткую  связь 

с  холестатической  желтухой.  Предполагают, 

что  данный  синдром  обусловлен  нарушением 

метаболизма  стероидных  гормонов  в  печени. 

Сложности  в  диагностике  могут  возникать  у 

пациенток  с  зудом  без  клинических  признаков 

желтухи.  Однако,  как  правило,  обнаруживают 

биохимические  отклонения,  характерные  для 
холестаза,  например,  повышение  уровня  печё­
ночной  щёлочной  фосфатазы.  Похожий  добро­
качественный  рецидивирующий  холестаз  редко 
наблюдается  у  мужчин  и  у  женщин  с  желтухой, 
обусловленной  беременностью  или  приёмом 
оральных  контрацептивов,  как  правило,  отно­
сящихся к одной семье.

Гестационный  герпес  —  редкое  состояние, 

возникающее  при  беременности.  На  коже  воз­
никают  изменения,  напоминающие  пузырчат­
ку, и вызывающие сильный зуд.

7-2725

Зуд • 193

Почечная недостаточность

Сахарный диабет

Нередко  зуд  —  ранний  симптом  хроничес­

кой  почечной  недостаточности  любой  этиоло­

гии,  но  он  никогда  не  возникает  при  острой 
почечной  недостаточности.  Механизм  развития 
зуда  неясен.  У  пациентов  со  вторичным  ги- 
перпаратиреозом  и  зудом  последний  нередко 
быстро  купируется  после  паратиреоидэктомии, 
хотя  почечная  функция  остаётся,  по-прежне­
му,  сниженной.  Возможно,  в  этих  случаях  зуд 
провоцируют  кальциево-фосфатные  продукты, 
откладывающиеся  в  коже.  Зуд  не  развивается 
при  гиперкальциемии  другой  этиологии,  при 
которой  нет  повышения  сывороточных  фосфа­

тов  и  уровень  фосфата  кальция  увеличен  не­

значительно.  Облучение  ультрафиолетом  также 
может  принести  облегчение,  хотя  механизмы 
этого неизвестны.

.Гипергликемия  и  глюкозурия  предраспо­

лагают  к  развитию  инфекционного  процесса, 

особенно  грибкового.  Грибковая  инфекция,  в 

частности,  аногенитальной  области,  часто  ос­
ложняет  течение  сахарного  диабета,  вызывая 

зуд.  Существует  также  вариант  генерализован­
ного  зуда  неясной  этиологии,  который  наблю­

дают  в  редких  случаях  на  ранних  стадиях  диа­

бета.  У  таких  больных  иногда  отмечают  другие 
парестезии,  что  свидетельствует  о  нарушениях 
метаболизма в периферических нервах.

Злокачественные заболевания

Описано 

множество 

паранеопластических 

кожных  симптомов.  Зуд  может  быть  первым 
симптомом рака. Зуд характерен для болезни

Ходжкина.  Нередко  в  течение  многих  лет  зуд 
предшествует  постановке  диагноза.  Иногда  зуд 
бывает  очень  сильным,  стихающим  ночью,  с 
поражением  ладоней  и  подошв.  Это  наиболее 

тяжёлый  для  пациента,  некурабельный  и  не­

выносимый 

симптом, 

который 

уменьшается 

только  в  ходе  лечения  основного  заболевания. 

Странно,  но  зуд  очень  редко  развивается  при 

неходжкинской  лимфоме  с  поражением  лим­

фатических  узлов.  При  хронической  кожной 

Т-клеточной  лимфоме,  ранее  известной  как 
грибовидный  микоз,  микотической  фазе  изъяз­
влённых  кожных  опухолей  часто  в  течение  мно­

гих  лет  предшествуют  разнообразные  премико- 

тические  изменения.  Они  могут  напоминать 

экзему  или  псориаз  и  иногда  сопровождаются 
сильным  зудом.  Эритродермический  вариант 
носит название синдрома Сезари.

Заболевания крови_________________________

Зуд  может  быть  первым  симптомом  лейкоза. 

В  виде  эритродермии  он  возникает  у  некоторых 

больных 

хроническим 

лимфолейкозом. 

При 

редко  встречающемся  моноцитарном  лейкозе 
зуд  и  сыпь  могут  появляться  за  некоторое  время 
до  изменений  в  крови.  На  этой  ранней  стадии 

при  биопсии  кожи  обнаруживают  её  инфиль­

трацию моноцитами.

Зуд  —  частый  симптом  при  первичной  по- 

лицитемии,  хотя  он  отсутствует  при  вторичной 

форме  заболевания.  Зуд  нередко  усиливается 
после  горячей  ванны  или  душа.  При  помощи 

данного  «провокационного  теста»  частота  диа­

гностирования  зуда  достигает  20—50%.  Однако, 
как  правило,  на  первый  план  выступают  дру­
гие  симптомы:  головная  боль,  головокружение, 

одышка,  эпизоды  тромбозов  сосудов  сердца  и 
головного  мозга.  В  редких  случаях  зуд  сопутс­

твует  тяжёлой  анемии,  особенно  на  фоне  атро­

фического  аутоиммунного  гастрита;  он  также 
возникает  при  железодефицитных  состояниях 

даже  в  отсутствие  анемии  и  устраняется  приё­

мом препаратов железа внутрь.

Синдром мальабсорбции_____________________

При  стеаторее,  особенно  связанной  с  глюте- 

новой  энтеропатией,  возможно  появление  самых 
разнообразных  кожных  симптомов.  Например, 

зуд  может  быть  связан  в  этих  случаях  с  экзема­

тозными изменениями или пигментацией.

Диффузная болезнь соединительной ткани

При  системной  склеродермии  в  сочетании 

с  поражением  пищевода,  кишечника,  лёгких  и 
почек  может  возникать  зуд.  Дерматомиозит  от­
носится  к  редким  заболеваниям,  и  зуд  при  нём 

также  беспокоит  редко.  Появляется  слабость  в 

проксимальных  мышцах  конечностей  в  сочета­
нии  с  кожными  поражениями,  как  правило,  на 

верхних веках или костяшках пальцев.

Заболевания щитовидной железы

Тиреотоксикоз  и  микседема  могут  сопро­

вождаться  зудом.  Он  встречается  так  редко,  что 
скорее  должен  рассматриваться  как  эксклюзив­
ная  ситуация,  чем  как  диагностический  симп­
том.  При  микседеме  зуд  возникает  на  фоне  су­
хости кожи.

Лекарственные препараты и химические 

вещества__________________________________

Лекарственная  сыпь  часто  зудит  и  не  вызы­

вает  диагностических  сложностей.  Иногда  зуд 
может  быть  единственной  манифестацией  суб- 
клинической 

реакции 

гиперчувствительности. 

Зуд  характерен  для  кокаиновой  наркомании. 

Другое  вещество,  чей  эффект  на  кожу  остаётся 

невидимым,  —  стекловолокно,  применяемое  в 
изоляционных работах.

ЛОКАЛИЗОВАННЫЙ ЗУД

Зудом  сопровождается  множество  кожных 

болезней.  В  этих  случаях  дерматологический 

диагноз  основан  на  внешнем  виде  и  характе­

ре  распространения  изменений  или  на  обнару­

жении  этиологического  фактора.  Зуд  выражен 

при  таких  инфекционных  заболеваниях,  как 
чесотка,  педикулёз,  и  может  возникать  на  фоне 

ВИЧ-инфекции  в  сочетании  с  распространён­
ным  фолликулитом.  Зуд  —  ведущий  симптом 

крапивницы,  экземы,  герпетиформного  дерма­
тита  и  опоясывающего  лишая  в  его  продро­

мальном периоде.

Проктологи  и  гинекологи  часто  сталкивают­

ся  с  проблемой  зуда.  Зуд  ануса  и  зуд  вульвы 
связаны  с  множеством  локальных  нарушений, 
которые  могут  встречаться  при  патологиях  ука­
занных органов.

т

Зуд • 195

Зуд вульвы

Потливость,  недостаточная  гигиена  и  пере­

несённые  гинекологические  операции  предрас­
полагают  к  зуду  вульвы.  Зудом  также  может  ос­

ложняться  неправильное  местное  лечение  раз­
дражающими  или  сенсибилизирующими  препа­
ратами,  например  топическими  антигистамин- 

ными  веществами  или  дезодорантами.  Местное 
использование  глюкокортикоидов  и  антибиоти­
ков  широкого  спектра  действия  повышает  риск 
кандидозной  инфекции.  Фоном  для  кандидоза 
становится  глюкозурия  при  неконтролируемом 
или  недиагностированном  сахарном  диабете, 
что  может  стать  первым  симптомом  данного  за­
болевания.  Подобное  осложнение  описано  при 
приёме контрацептивных препаратов.

Зуд ануса

Зуд  может  локализоваться  в  анусе  при  за­

болеваниях, 

вызывающих 

генерализованный 

зуд,  о  которых  говорилось  выше.  Кроме  того, 

зудом  ануса  и  зудом  вульвы  сопровождаются 

первичные  кожные  болезни,  такие  как  псориаз, 
контактный  дерматит,  плоский  лишай,  склеро­
зирующий  лишай,  лейкоплакия  и  новообразо­

вания.

Для  многих  местных  аноректальных  патоло­

гий  зуд  —  первый  симптом,  наряду  с  болью, 

кровотечением  и  выделениями.  Чаще  всего 

причина  зуда  —  геморрой,  однако  нельзя  забы­
вать  о  трещинах,  свищах,  кондиломах,  полипах 
и  даже  раке  прямой  кишки.  Фоном  для  данных 
состояниях  служит  загрязнение  области  прямой 
кишки  калом.  Лечение  основного  заболевания 
устраняет зуд.

Частая  причина  зуда  ануса  —  инфекции. 

Кандидоз,  вызванный 

Candida  albicans,

  столь 

же  актуален  в  данном  случае,  как  и  при  зуде 

вульвы,  и  провоцируется  теми  же  факторами. 
Грибковая  инфекция  эпидермофитоном  приво­

дит  к  паховой  эпидермофитии.  Она  может  рас­

пространяться  от  паха  к  анусу.  Другая  инфек­

ция  зон  опрелостей,  способная  также  поражать 

область  ануса,  —  эритразма 

Corynebacterium 

minutissimum,

  которая  обнаруживается  под  уль­

трафиолетовым  светом,  так  как  микроорганизм 
производит  порфирин.  Острицы  (

Chcyuris

)  могут 

вызывать  ночной  анальный  зуд,  особенно  у  де­

тей,  и  при  обнаружении  в  стуле  они  вызывают 

панику  у  родителей.  Диагноз  подтверждается 
путём  размещения  липкой  ленты  на  коже  пери- 
анальной  области,  при  микроскопии  обнаружи­
вают яйца, приклеившиеся к ленте.

196 

• Глава 22

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Температура

Пульс

АД 110/70

Частота дыхания

37,2 °С

68 в минуту

мм рт.ст.

26 в минуту

Женщина,  25  лет,  не  замужем,  парикма­

хер,  поступила  в  стационар  в  связи  с  желтухой. 

У  неё  31  неделя  беременности,  и  она  чувство­
вала  себя  хорошо  в  течение  первых  20  нед,  не 
испытывая  тошноты,  рвоты  или  изжоги.  В  те­
чение  нескольких  лет  страдает  от  геморроя, 
который  усилился  в  последнее  время.  На  24- 
й  неделе  участилось  мочеиспускание,  а  неделей 
позже  присоединилась  дизурия.  Её  врач  снача­

ла  посоветовал  ей  пить  больше  жидкости,  од­

нако  симптомы  лишь  усилились,  и  тогда  был 
назначен  десятидневный  курс  котримоксазола®. 

Дизурия  исчезла,  однако  учащённое  мочеиспус­

кание  сохранялось.  Через  2  нед  после  лечения 

дизурия  рецидивировала  и  появился  сильный 

зуд  в  промежности  с  захватом  и  ануса,  и  вуль­

вы.  За  10  дней  до  поступления  она  начала  при­

ём  ампициллина  в  дозе  500  мг  каждые  6  ч  для 

подавления  мочевой  инфекции.  Вновь  дизурия 

уменьшилась  через  несколько  дней,  однако 

остальные  симптомы  оставались.  За  5  дней  до 

поступления  в  стационар  у  неё  появились  тош­

нота  и  рвота.  Пациентка  отметила  потемнение 
мочи,  пожелтение  глаз  и  кожи.  Зуд  и  учащён­
ное мочеиспускание сохранялись.

Семейный  анамнез  не  отягощён.  Помимо 

уже  упомянутых  лекарственных  препаратов, 

пациентка  во  время  беременности  принимала 
сульфат  железа.  Хотя  наступление  беременнос­

ти  стало  для  неё  большим  стрессом,  она  уже 

смирилась  с  этим  фактом,  однако  планирует 
отдать  ребёнка  на  усыновление.  Категорически 
отрицает  приём  наркотиков  и  других  препара­

тов.

При  осмотре  язык  сухой,  кожа  дряблая. 

Умеренная  желтуха  без  признаков  анемии,  со­
судистые  звёздочки  на  коже  рук,  плеч  и  лице. 

При  осмотре  живота:  высота  стояния  дна  мат­

ки  соответствует  31  неделе  беременности.  Пе­
чень  пальпируется  на  4  см  ниже  рёберной  дуги, 
плотная,  гладкая,  слегка  болезненная.  Кожа 
вульвы  и  вокруг  ануса  со  следами  расчёсов  и 
воспаления,  отмечаются  белесоватые  выделения 
из  влагалища.  При  ректальном  исследовании  и 
проктоскопии  выявлен  геморрой  без  пролаби- 
рования.  По  остальным  органам  и  системам  из­
менений  не  выявлено,  температура  тела  в  пре­

делах нормы.

Вопросы
Каковы вероятные причины желтухи?
Каковы вероятные причины зуда?
Существует  ли  связь  между  этими  двумя 

симптомами, если да, то какая?

Какие  обследования  необходимо  выполнить 

немедленно?

Обсуждение________________________________

Помимо  различных  причин  желтухи  у  мо­

лодых  женщин,  следует  помнить  об  этиологии 

желтухи во время беременности.

Вирусные  гепатиты  встречаются  преимущес­

твенно  в  молодом  возрасте  и  имеют  более  не­
благоприятный  прогноз  во  время  беременности. 

Продромальная  стадия  в  течение  5  дней  у  паци­
ентки  необычно  мала,  хотя  симптомы  сложно 

дифференцировать  от  клиники  мочевой  инфек­

Зуд • 197

ции.  Гепатомегалия  с  умеренной  болезненнос­
тью  печени  и  сосудистые  звёздочки  могут  быть 
признаками  гепатита.  Однако  сосудистые  звёз­

дочки  часто  появляются  во  время  беременнос­

ти,  также  возможно  возникновение  пальмарной 
эритемы в этот период.

Хотя  жёлчные  камни  также  часто  появляют­

ся  во  время  беременности  (что  связано  с  гипер- 

холестеринемией),  отсутствие  боли  делает  этот 

диагноз маловероятным.

Лекарственная желтуха — важная причина,

о  которой  следует  помнить.  Желтуха  может  но­
сить  как  холестатический,  так  печёночно-кле­

точный  характер.  Лекарственная  желтуха  обус­
ловлена  реакцией  гиперчувствительности  или 
прямым  токсическим  дозозависимым  повреж­
дением  печени.  Пациентка  принимала  только 
три  препарата:  сульфат  железа,  котримоксазол® 

и  ампицициллин,  первые  два  могут  вызывать 

желтуху.  Сульфат  железа  обладает  токсическим 

эффектом  на  печень  только  при  передозировке, 
что  сопровождается  болью  в  животе,  тошнотой 
и  диареей.  Сульфаниламиды  провоцируют  жел­
туху  крайне  редко;  она  может  быть  холестати- 
ческой или смешанной (холестаз и цитолиз).

Другие  варианты  желтухи  при  беременнос­

ти  обычно  наблюдаются  в  III  триместре.  К  ним 

относят  острую  жировую  дистрофию  печени  и 
HELLP-синдром,  связанный  с  преэклампсией. 
HELLP: 

Haemolysis

  —  гемолиз  микроангиопа- 

тический; 

Elevated  Liver  enzymes  —

  повышение 

концентрации 

печёночных 

ферментов; 

Low 

Platelets  —

  низкое  содержание  тромбоцитов. 

Клиническая 

картина 

представлена 

рвотой, 

желтухой,  кровотечениями  и  почечной  недо­

статочностью.  Оба  заболевания  имеют  плохой 

прогноз,  и  можно  предполагать  более  тяжёлое 

состояние  пациентки.  Внутрипечёночный  хо­

лестаз  на  поздних  сроках  беременности  —  доб­
рокачественное  состояние,  при  нём  очень  часто 

возникает генерализованный зуд.

Зуд  ограничен  вульвой  и  анусом,  поэтому 

крайне  маловероятна  его  связь  с  системным  за­
болеванием,  таким  как  холестаз,  и  следует  ис­
кать местную причину.

Хотя  геморрой  может  вызывать  раздражение 

ануса,  он  не  объясняет  зуд  вульвы.  Применение 
антибиотиков  широкого  спектра  действия  — 
фактор  риска  развития  кандидоза,  частой  при­
чины  зуда  ануса  и  вульвы.  Однако  зуд  у  этой 
пациентки появился до приёма ампициллина.

Другая  частая  причина  зуда  —  глюкозурия 

при  неконтролируемом  сахарном  диабете,  при 
этом  зуд  может  быть  первым  симптомом  забо­

левания.  У  данной  пациентки  после  периода 

учащения  мочеиспускания  возникла  дизурия; 
после  устранения  инфекции  дизурия  исчезала, 

однако  учащённое  мочеиспускание  сохраня­

лось.  Маловероятно,  что  учащение  мочеиспус­

кания  связано  только  лишь  с  приёмом  больших 
объёмов  жидкости,  так  как  при  поступлении  у 

пациентки  выявлены  признаки  дегидратации. 

У  этой  пациентки  крайне  высока  вероятность 
сахарного  диабета,  начавшегося  в  середине 

беременности  и  осложнившегося  мочевой  ин­
фекцией  и  кандидозом.  Таким  образом,  сложно 
предположить  связь  между  желтухой  и  локаль­
ным зудом.

Обследование  пациентки  должно  быть  на­

правлено  на  подтверждение  диагноза  сахарного 
диабета  и  кандидоза,  так  как  оба  эти  заболева­
ния  требуют  лечения.  Попытки  установить  при­
чину  желтухи  на  основании  печёночных  тестов, 

скорее  всего,  не  дадут  результата,  учитывая,  что 
на  поздних  сроках  беременности  биопсию  пе­
чени  выполняют  только  по  жизненным  пока­
заниям.

Таким  образом,  следует  определить  кон­

центрацию  глюкозы  в  моче,  концентрацию 
глюкозы  в  крови  натощак  и  после  еды  с  пос­

ледующим  проведением  теста  на  толерант­

ность  к  глюкозе,  или  анализом  на  гликози- 

лированный  гемоглобин  в  случае  снижения 

почечного  порога  для  сахара,  что  иногда  на­
блюдается  при  беременности.  Выделения  из 
влагалища  необходимо  оценить  под  микро­
скопом  и  посеять  на  питательную  среду  для 
роста 

Candida  albicans

,  также  начать  лечение 

свечами  и  мазями  с  нистатином.  В  крови  мо­
жет  быть  лейкоцитоз  вследствие  недавно  пе­
ренесенной 

мочевой 

инфекции, 

лимфоцитоз 

или  вирусные  лимфоциты  говорят  в  пользу 
гепатита;  показан  скрининг  на  антигены  и  ан­
титела  вирусных  гепатитов.  Функциональные 
печёночные  тесты  проводят  для  определения 
характера  желтухи,  однако  маловероятно,  что 
их  результаты  позволят  выяснить  её  природу. 
Возможен 

изолированный 

холестатический 

вариант  с  билирубинурией  и  отсутствием  уро- 
билиногена  в  моче  в  сочетании  со  значитель­
ным 

повышением 

концентрации 

щёлочной 

фосфатазы  и  умеренным  повышением  уровня

198 • Глава 22