Уроки дифференциального диагноза - часть 31

вокружения.  Толчкообразный  нистагм  —  более 

частый  и  важный  вид  нистагма,  при  котором 
происходит  быстрое  движение  глаз  в  одном  на­
правлении  с  последующим  медленным  движе­
нием  в  противоположном  направлении.  Толчко­
образный  нистагм  может  возникать  в  покое  или 
при  отклонении  глаз,  иметь  горизонтальный, 

вертикальный  или  вращательный  характер.  Он 
всегда  свидетельствует  о  патологии  лабиринта 
или  его  центральных  связей.  Диссоциирован­
ный  нистагм  наблюдается,  когда  в  отведённом 
глазу  возникают  грубые  и  неритмичные  движе­
ния,  в  то  время  как  в  приведённом  виден  лишь 
мелкий  нистагм,  связанный  с  парезом  медиаль­
ной  прямой  мышцы  глаза.  Чаще  всего  такой  тип 
нистагма выявляют при рассеянном склерозе.

VIII черепной нерв

Важно  исследовать  функции  обеих  ветвей 

этого  нерва  вне  зависимости  от  жалоб  на  сни­

жение  слуха,  при  этом  удивительно  эффективны 

простые  клинические  исследования.  Необходи­
мо  обратить  внимание  на  достаточное  закрытие 
второго  уха,  исключить  наличие  серной  пробки 

при  отоскопии,  а  также  явных  заболеваний  ба­

рабанной перепонки и среднего уха.

При любом нарушении слуха необходимо вы­

полнить  пробы  Ринне  и  Вебера  для  проведения 

дифференциальной 

диагностики 

между 

кон- 

дуктивной  глухотой  и  перцептивной  нервной 

глухотой.  В  норме  при  пробе  Ринне  камертон 
для  исследования  слуха  больные  слышат  дваж­
ды  (за  счёт  воздушного  проведения  и  костного 
проведения  от  сосцевидного  отростка).  В  пробе 

Вебера  камертон  для  исследования  слуха  на  ма­

кушке в норме не смещают.

Исследовать  функции  лабиринта  сложнее. 

Калорическая  и  ротационные  пробы  не  входят 

в  рамки  стандартного  обследования.  Однако 

выделение  в  последние  годы  группы  добро­

качественного  позиционного  вертиго  позво­
лило  установить,  что  исключить  позиционное 

вертиго  и  нистагм  можно  просто  и  быстро. 
В  начале  исследования  больной  сидит  на  ку­
шетке,  голова  повёрнута  в  одну  сторону,  затем 
он  ложится  на  спину  таким  образом,  чтобы  шея 
разогнулась  о  край  кушетки.  Каждую  сторону 
оценивают  поочерёдно  несколько  раз.  Положи­

тельный  результат  при  доброкачественном  по­

зиционном  вертиго  возникает  через  несколько 
секунд  и  исчезает,  если  тест  повторять  несколь­

ко  раз  (адаптация).  Нистагм  преимущественно 

носит  вращательный  характер  и  направлен  к 
нижерасположенному  уху.  Если  позиционное 
вертиго  связано  с  центральным  поражением  за­

дней  черепной  ямки  (встречают  гораздо  реже), 

нистагм появляется сразу без адаптации.

Можно  выполнять  упрощённые  калоричес­

кие  тесты.  В  ходе  одного  из  них  больной  сидит 
прямо  с  головой,  наклонённой  под  углом  60° 
назад,  в  каждый  слуховой  проход  по  очереди 
вводят  5  мл  воды  температурой  50  °С.  Отмеча­
ют  время  начала  типичных  симптомов  тошноты 
и  головокружения.  Возникает  горизонтальный 
нистагм  в  сторону  от  уха,  в  которое  ввели  воду. 

О  поражении  вестибулярного  аппарата  свиде­

тельствует запаздывание и снижение реакции.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

У  большинства  больных  нет  необходимости 

в  их  проведении.  При  подозрении  или  выявле­

нии  какого-либо  нарушения  слуха,  его  следует 
чётко  зафиксировать  при  аудиометрии  с  изме­

рением порога слышимости различных частот.

Тест на ускоренное нарастание громкости звука

Этот  тест  выполнять  целесообразно.  На  раз­

личных  уровнях  интенсивности  оценивают  от­

носительную  громкость  двух  звуков,  один  из 
которых  направлен  на  здоровое,  а  другой  —  на 
больное  ухо.  У  некоторых  больных  при  возрас­

тании  силы  звука  разница  между  двумя  звуками 

уменьшается  (феномен  восполнения  шума)  из- 

за  селективной  деструкции  элементов  улитки 

для  звуков  низкой  интенсивности.  Повреждения 
улиткового  нерва  и  центральной  нервной  сис­
темы,  как  правило,  обусловливают  нарушение 

работы  всех  типов  волокон  от  структур  улитки, 
воспринимающих  звуки  и  низкой,  и  высокой 
интенсивности,  поэтому  данный  феномен  не 
возникает.  Тест  всегда  положительный  при  бо­

лезни  Меньера  из-за  преимущественного  пора­

жения  отделов,  воспринимающих  звуки  низкой 

интенсивности.  Восполнение  шума  не  происхо­

дит  при  вестибулярном  нейроните,  когда  улит­
ка  сохранна,  и  слух  не  нарушен.  В  небольшой 

степени  он  положительный  в  некоторых  случа­
ях акустической невриномы.

Калорический тест
Он  основан  на  согревании  или  охлаждении 

латерального  полукружного  канала  водой  тем­

пературой  44  и  30  °С  (рис.  28-1).  Конвекци­

Головокружение • 247

онные  потоки  приводят  к  движению  купола 
улитки  (в  норме  воздействие  холодной  водой 

вызывает  тошноту,  горизонтальный  нистагм  в 
противоположную  сторону  и  падение  в  сторону 
стимуляции).  При  согревании  результат  будет 
обратным.  Точный  момент  начала  и  продолжи­
тельность  нистагма  можно  зафиксировать  по 
клиническим  данным  или  точнее  через  элект­

роды,  расположенные  вокруг  глаза,  при  элек- 

тронистагмографии.  Самое  простое  и  частое 

нарушение,  которое  диагностируют  в  ходе  это­
го  исследования,  —  парез  канала,  при  котором 
снижается  длительность  нистагма  при  воздейс­

твии  как  холодной,  так  и  горячей  воды.  Парез 

канала  происходит  из-за  повреждения  вестибу­

лярного  аппарата  (в  частности,  чувствительных 

структур купола и их связей).

Второй вариант отклонения — дирекцион- 

ное преобладание, когда в одном направлении

нистагм  снижается,  а  в  другом  —  усиливается, 
что  особенно  характерно  для  повреждения  цен­

тральных  связей  лабиринта;  нистагм  направлен 

в  сторону  поражения.  Этот  вариант  (чаще,  чем 
тип  пареза  канала)  выявляют  при  заболеваниях 
мозжечка,  задних  отделов  височной  доли,  если 
вовлечены вестибулярные связи.

Исследование  спинномозговой  жидкости.  Ис­

следование  СМЖ  показано  при  энцефалите, 
подозрении  на  рассеянный  склероз.  При  не- 
вриноме  слухового  нерва,  как  правило,  резко 

повышено  содержание  белка,  и  степень  его  по­
вышения  находится  в  зависимости  от  размера 
опухоли.  Однако  в  одной  работе  в  25%  случаев 
уровень белка был нормальным.

Рентгенологическое исследование

В  большинстве  случаев  рентгенологическое 

исследование  малоинформативно.  При  рентге­
нографии позвоночника можно выявить изме-

Температура Ухо

(°С)

30

о

Левое

Правое

Длительность 

нистагма 

(мин) 

1 2

Направление

нистагма

3

Влево

Вправо

40

Левое

Правое

Влево

Вправо

30

Левое

Правое

44

Левое

Правое

Влево

Вправо

Влево

Вправо

Рис. 28-1. Варианты калорической пробы.

В норме нистагм продолжается 2-3 мин; он одинаков с двух сторон. Холодная вода вызывает нистагм в противоположную воздействию 

сторону, горячая вода— в сторону воздействия. При парезе канала уменьшается продолжительность нистагма в поражённом ухе 

при воздействии как холодной, так и горячей водой. При дирекционном преобладании длительность нистагма уменьшается, когда 
возникает нистагм в сторону поражения.

А)  Снижена  продолжительность  нистагма  влево  при  воздействии  водой  на  оба  уха.  Таким  образом,  возникает  дирекционное 

преобладание вправо. Данное состояние обусловлено височной глиомой слева.
Б) Нистагм уменьшается при воздействии на левое ухо и холодной, и горячей водой, что характерно для пареза левого канала при 
болезни Меньера.

248 

• Глава 28

нения,  характерные  для  спондилёза  шейного 
отдела,  или  кальцификаты  в  экстракраниальных 
артериях.  Для  диагностики  невриномы  слухового 
нерва  целесообразно  выполнять  снимки  черепа, 
при  этом  особое  внимание  обращают  на  внут­

ренний  слуховой  проход  (подозрительны  даже 

минимальные  различия  в  диаметре  двух  каналов, 

любая  эрозия  или  изменение  формы).  Можно 

также  выявить  врождённые  или  приобретённые

аномалии  основания  черепа.  При  подозрении  на 
объёмное  образование  в  задней  черепной  ямке 
показано выполнение КТ или МРТ.

Электрокардиография.  В  тех  случаях,  когда 

возможной  причиной  головокружения  счита­
ют  нарушения  проводимости  и  ритма  сердца, 
выполняют  24-часовое  холтеровское  монито­
рирование  ЭКГ,  позволяющее  точно  поставить 

диагноз.

$

Головокружение • 249

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Температура

Пульс

АД 125/80

Частота дыхания

37 °С

72 в минуту

мм рт.ст.

22 в минуту

Женщина,  26  лет,  домохозяйка,  жалуется  на 

рецидивирующие 

приступы 

головокружения 

продолжительностью  около  1  мин.  Во  время 
этих  приступов  ей  кажется,  что  окружающее 
пространство  движется,  при  этом  она  чувствует 
неуверенность  и  садится.  Приступы  начинаются 
и  прекращаются  внезапно,  возникают  без  види­
мой  причины  в  любое  время  суток,  не  связаны 
с  каким-либо  родом  деятельности.  В  последние 

3  нед  их  частота  нарастает,  и  сейчас  они  бес­

покоят  уже  каждый  час.  Во  время  некоторых 
приступов  больная  чувствует  слабую  тошноту, 

но  рвоты  ни  разу  не  было.  Никогда  не  было 

шума  в  ушах  или  нарушения  слуха.  Кроме  того, 
на  протяжении  последних  недель  она  ощуща­

ла  неуверенность  при  ходьбе  и  стала  западать 

влево.  Больная  чувствует,  что  левая  нога  устаёт 
быстрее,  иногда  ночью  в  голени  появляются 
болезненные спазмы.

Ей  назначили  симптоматическое  лечение 

прохлорперазином,  после  чего  в  течение  сле­

дующей  недели  состояние  значительно  улуч­

шилось,  приступы  головокружения  полностью 
прекратились,  хотя  чувство  нарушения  походки 
осталось.  Однако  через  месяц  приступы  возоб­
новились,  появилась  диплопия.  Изображения 
не  совпадали  лишь  слегка,  и  симптомы  усили­
вались к концу дня, когда больная уставала.

В  прошлом  она  всегда  чувствовала  себя  хо­

рошо  и  не  болела.  4  года  назад  выполнена  ап- 
пендэктомия.  Мать  больной  в  течение  многих 

лет  беспокоили  головные  боли,  которые  расце­

нивали как мигрень.

В  связи  с  прогрессированием  заболевания 

больную  госпитализировали  для  обследования. 

При  общем  обследовании  патологии  не  обна­

ружено,  изменения  выявили  только  со  стороны 

нервной  системы.  Глазное  дно  без  изменений, 
при  исследовании  черепных  нервов  выявили 

только  лёгкую  асимметрию  лица  с  незначитель­

ной  слабостью  нижней  половины  лица  слева. 
Незначительно  нарушены  быстрые  альтерни­
рующие  движения  в  левой  кисти,  но  больная 
правша;  снижен  тонус  в  левой  руке  и  левой 
ноге;  выявлена  небольшая  слабость  тыльного 
сгибания  в  левой  стопе,  подошвенные  рефлек­
сы нечёткие.

Вопросы

•  Каковы наиболее вероятные причины заболе­

вания?

•  Какие необходимо выполнить исследования 

для постановки диагноза?

Обсуждение

Основная  жалоба  больной  —  головокруже­

ние,  по  характеру  не  похожее  на  вертиго.  Оче­
видные  провоцирующие  факторы  для  приступов 
и  сопутствующие  симптомы,  свидетельствую­
щие  о  заболевании  среднего  или  внутреннего 
уха,  отсутствуют.  При  головокружении  или  вер­

тиго  любой  этиологии  обычно  возникают  тош­

нота  или  рвота,  поэтому  её  ощущение  тошноты 

не  имеет  диагностического  значения.  Важный 

симптом  —  нарушение  походки.  Чувство  быс­
трой  усталости  в  левой  ноге  и  болезненные  су­

дороги  позволяют  подозревать  поражение  вер­

хнего  двигательного  нейрона  этой  ноги,  хотя 

ощущение  западания  на  одну  сторону  при  ходь­
бе  может  также  возникать  при  поражении  моз­

жечка  или  его  проводящих  путей.  Улучшение 

состояния  на  фоне  прохлорперазина  не  имеет 
значения  для  диагностики,  так  как  этот  эффект 
неспецифичен,  а  походка  на  фоне  такого  лече­
ния  вряд  ли  улучшится.  Заболевание  носит  вол­
нообразный  характер  (симптомы  заболевания 

могут  исчезать  самостоятельно),  поэтому  жало­
бы  на  двоение  в  глазах  также  свидетельствуют  о 
поражении мозжечка и его проводящих путей.

Особенности  течения  заболевания  указыва­

ют  на  его  органическую  причину.  Головокруже- 
ние,  атаксия  и  диплопия  могут  возникать  при 
отравлении,  например,  барбитуратами,  однако 
симптомы  при  отравлении  более  симметричны, 
а  вероятность  очагового  процесса  с  поражением 
ствола головного мозга более высокая.

Данные 

обследования 

поддерживают 

эту 

версию.  Симптомы  заболевания  минимальны, 

и  первоначально  их  значимость  сомнительна, 

однако  асимметричное  вовлечение  лица,  рук 

и  ног  говорит  в  пользу  органической  патоло­

гии.  Слабость  и  неопределённость  подошвен­
ных  рефлексов  свидетельствуют  о  левосторон­
ней  пирамидальной  патологии,  хотя  нарушение 
быстрых  альтернирующих  движений  со  сниже­
нием  тонуса  позволяет  предполагать  возможное 

дополнительное  повреждение  мозжечка.  Факт 

того,  что  перечисленные  симптомы  определя­
ют  на  одной  стороне,  говорит  о  существовании 
отдельных  друг  от  друга  повреждений  (пирами­

дальные  знаки  не  могут  возникать  при  пораже­

нии  ствола  головного  мозга),  поражение  моз­
жечка ипсилатерально.

Можно  рассмотреть  несколько  вероятных 

диагнозов.  Энцефалит  ствола  головного  моз­

га  возникает  редко,  для  большинства  вирусов 
характерен  более  распространённый  нейротро­

пизм. 

Как 

правило, 

возникают 

нарушения 

сознания  и  симптомы  повышения  внутриче­

репного  давления  (например,  головная  боль). 

Болезнь  Меньера.  В  этом  возрасте  болезнь  Ме- 

ньера  манифестирует  также  редко.  Обычно  при 
этом  заболевании  развиваются  нарушения  слу­
ха  и  возникает  шум  в  ушах,  кроме  того,  болезнь 

Меньера  не  объясняет  возникшие  в  левой  руке 
симптомы,  свидетельствующие  о  поражении 
мозжечка.

Данные  анамнеза  полностью  соответству­

ет  диагнозу  рассеянного  склероза,  достаточно 

типичен  возраст  манифестации  заболевания. 

Вертиго  —  хорошо  известный  ранний  симптом 

болезни,  который  выявляют  в  5—15%  случаев. 
Также  вертиго  сопутствует  ощущение  завалива­
ния  на  одну  сторону.  Во  время  приступа  обычно 
возникает  нистагм,  в  некоторых  случаях  выяв­

ляют  постоянный  диссоциированный  нистагм. 

При  этом  чаще  возникает  неспецифическое 

головокружение,  а  не  истинное  вертиго.  Такие 
результаты  обследования  всегда  позволяют  по­
дозревать  диагноз  рассеянного  склероза,  но  их 

не считают абсолютно патогномоничными.

Острый  вестибулярный  нейронит.  Диагноз 

неправомочен  при  наличии  симптомов  со  сто­

роны  других  отделов  центральной  нервной  сис­

темы.  Можно  подозревать  невриному  слухово­
го  нерва,  хотя  возраст  больной  и  время  начала 

симптомов  нехарактерны  для  прогрессирующе­
го  объёмного  образования  головного  мозга.  Бо­

лее  того,  крайне  маловероятно  возникновение 

мозжечковых  и  пирамидальных  симптомов  в 
отсутствие  признаков  повреждения  тройнично­
го нерва.

В  план  обследования  больной  необходимо 

включить  аудиометрию  и  калорические  тесты, 

хотя  они  и  не  обязательны.  Они  подтвердили 

отсутствие  снижения  слуха,  однако  при  их  про­
ведении  выявили  двустороннее  снижение  кало­

рических  реакций,  связанное  с  двусторонним 

поражением  ствола  головного  мозга.  Крайне 
маловероятно,  что  ЭЭГ  и  изотопное  сканиро­

вание  будут  информативны,  обе  методики  дают 

мало  информации  об  изменениях  в  задней  че­
репной  ямке.  В  данном  случае  редко  выполня­

ют  ангиографию  позвоночных  артерий.  Иногда 

подобные  симптомы  могут  быть  связаны  с  анев­
ризмой  базилярной  артерии  или  вертебробази- 

лярной  ангиомой,  но  задержка  в  постановке

Головокружение • 251

указанных  диагнозов  не  имеет  существенного 
клинического  значения,  поэтому  эти  исследо­
вания  не  проводили.  При  рентгенографии  чере­

па  и  внутреннего  слухового  прохода  патологии 

не  выявлено.  Данные  КТ  были  также  абсолют­
но нормальными.

При  поясничной  пункции  получена  про­

зрачная  жидкость  под  нормальным  давлением, 

свободно  снижавшемся  и  повышавшемся  при 
сдавлении  яремных  вен.  Несколько  повышено 

число  лейкоцитов  (10  в  мм

3

),  также  немного

увеличена  концентрация  белка  до  0,05  г/л,  при 
иммунном  электрофорезе  выявили  повышение 

Ig'G  с  разбросанными  олигоклональными  поло­

сами.  Выявлено  нарушение  зрительно  спрово­

цированных  реакций  при  ЭЭГ,  характерное  для 

ретробульбарного неврита.

Наиболее вероятный диагноз у данной больной — 

рассеянный склероз, что было подтверждено резуль­

татами МРТ и дальнейшим течением заболевания.

252 

• Глава 28

Глава 29

ГОЛОВНАЯ И ЛИЦЕВАЯ 

БОЛЬ

ГОЛОВНАЯ БОЛЬ

Головная  боль  —  самый  частый  неврологи­

ческий  симптом,  и  в  большинстве  случаев  он 
не  связан  с  каким-либо  серьёзным  неврологи­
ческим  заболеванием.  Врач  должен  попытаться 
определить  тип  головной  боли  в  каждом  конк­
ретном  случае,  так  как  от  этого  зависит  харак­
тер  лечения.  Кроме  того,  необходимо  устано­

вить,  у  каких  больных  головная  боль  обуслов­

лена  неврологическим  заболеванием.  Наиболее 

важный  признак  головной  боли  —  характер  её 

течения  во  времени,  в  соответствии  с  чем  целе­

сообразно  выделять  острую,  подострую  и  хро­
ническую  головную  боль.  В  целом,  чаще  острая 
и  подострая  головная  боль  связаны  с  серьёзным 
заболеванием.

Острая головная боль______________________

Субарахноидальное кровоизлияние
Это  одна  из  наиболее  значимых  причин  вне­

запной  головной  боли.  Больные  иногда  описы­
вают  ощущение  «удара  в  голову»,  к  головной 
боли,  которая  обычно  становится  генерали­
зованной, 

быстро 

присоединяются 

тошнота 

и  светобоязнь,  возникает  ригидность  шейных 

мышц,  обусловленные  наличием  крови  в  суб- 

арахноидальном  пространстве.  При  возникно­
вении  головной  боли  некоторые  больные  теря­
ют  сознание,  в  других  случаях  возникают  оча­
говые  неврологические  симптомы  (например, 
дисфазия  или  гемипарез).  У  больных  с  длитель­
но  существующими  обширными  субарахнои- 
дальными  кровоизлияниями  иногда  развивают­
ся субгиалоидные кровоизлияния в сетчатку.

Всех  больных  с  внезапно  возникшей  голо­

вной  болью  необходимо  немедленно  обсле­

довать  с  целью  диагностики  возможного  суб-

арахноидального  кровоизлияния  и  определения 
источника  кровотечения.  Чаще  всего  его  источ­
ником  становится  мешотчатая  аневризма  в  вил- 
лизиевом  круге.  Повторные  кровотечения  из 
таких  аневризм  обычно  приводят  к  летальному 
исходу,  поэтому  обследование  также  направле­

но  на  определение  возможности  их  лечения  до 
возникновения рецидива.

Всем  больным  выполняют  КТ  головного 

мозга.  Так  как  в  10%  случаев  субарахноидальное 
кровоизлияние  остаётся  «КТ-негативным»,  от­
сутствие  изменений  при  КТ  не  исключает  диа­
гноз.  Таким  больным  выполняют  поясничную 
пункцию  не  ранее,  чем  через  8  ч  после  начала 
головной  боли.  При  субарахноидальном  крово­
излиянии  через  это  время  в  СМЖ  уже  можно 
выявить  ксантохромию  при  помощи  спектро- 
фотометрии.  Подсчёт  числа  эритроцитов  в  пос­
ледующих  образцах  СМЖ  не  считают  надёж­
ным  методом  исключения  субарахноидального 

кровоизлияния  в  КТ-негативных  случаях.  Пос­

ле  подтверждения  диагноза  выполняют  интра- 

артериальную  церебральную  ангиографию  для 
выявления  аневризмы.  При  её  обнаружении 
необходимо 

выполнить 

нейрохирургическое 

вмешательство  или  устранить  аневризму  инва­
зивными  рентгенологическими  методами.  Вы­
бор  метода  лечения  зависит  преимущественно 
от анатомии аневризмы.

Другие причины острой головной боли. У  не­

которых  больных  отмечают  склонность  к  воз­
никновению  внезапной  головной  боли,  напо­

минающей  клиническую  картину  субарахнои­

дального  кровоизлияния,  при  отсутствии  других 

неврологических  симптомов  (головная  боль  по 
типу  «удара  грома»).  При  первом  приступе  не­

обходимо  исключить  субарахноидальное  крово­
излияние.  Причина  такой  боли  не  установлена, 
и её рассматривают вариантом мигрени.

Головная и лицевая боль • 253

Подострая головная боль

Всех  больных  с  недавно  начавшейся  голо­

вной  болью  (последние  несколько  недель)  не­

обходимо  тщательно  обследовать.  Хотя  у  боль­

шинства  таких  больных  серьёзную  патологию 
не  обнаруживают,  она  тем  не  менее  более  веро­

ятна,  чем  при  наличии  хронической  головной 

боли.  Особенно  это  касается  случаев,  когда  ра­
нее  у  больного  не  было  склонности  к  головным 
болям.  Наиболее  клинически  значимые  причи­

ны  её  возникновения  —  повышение  внутриче­

репного давления и височный артериит.

Повышение внутричерепного давления
Следует  целенаправленно  выявлять  симп­

томы  и  признаки  повышения  внутричерепного 
давления.  Обычно  головная  боль,  обусловлен­

ная  повышением  внутричерепного  давления, 
усиливается  по  утрам  при  пробуждении  (боль­

ные  просыпаются  от  головной  боли)  и  часто 

уменьшается  к  середине  дня.  Иногда  по  утрам 

одновременно  с  головной  болью  возникают 

тошнота  и  рвота,  не  приносящая  облегчения. 

Головная  боль  при  повышении  внутричерепно­

го  давления  значительно  уменьшается  при  при­

ёме  простых  обезболивающих  лекарственных 
средств  (например,  парацетамол),  что  не  долж­

но  вводить  в  заблуждение  врача,  тогда  как  доб­
рокачественные  варианты  головной  боли  (на­
пример,  хроническая  головная  боль  мышечного 

напряжения)  обычно  сохраняются  при  приёме 
обычных анальгетиков.

Головная  боль  при  повышении  внутричереп­

ного  давления  может  быть  генерализованной 

или  преимущественно  локализоваться  в  лобных 

отделах.  Нередко  она  значительно  усиливается 
при  воздействии  факторов,  способствующих 

повышению  внутричерепного  давления  (напри­

мер,  кашель,  чиханье  и  наклон  вперёд).  Иног­

да  могут  возникать  неврологические  симптомы 

(например,  гемипарез  или  мозжечковая  атак­

сия).  Важно  помнить,  что  повышение  внутри­
черепного  давления  не  всегда  приводит  к  разви­
тию  отёка  соска  зрительного  нерва;  некоторые 
больные  с  его  отёком  предъявляют  жалобы  на 
преходящие  нарушения  зрения  (как  правило, 

минутное  потемнение  в  глазах,  которое  прово­

цируют  факторы,  повышающие  внутричереп­

ное  давление).  Если  причиной  головной  боли 

становится  абсцесс  головного  мозга,  у  больно­
го  может  быть  лихорадка.  При  возникновении 
симптомов  повышения  внутричерепного  давле­

ния,  даже  в  отсутствие  объективных  признаков, 
всем  больным  необходимо  немедленно  выпол­
нить  исследование  для  визуализации  головного 
мозга.

Врезка 29-1. 

Классификация головных болей в зависимости 

от продолжительности

• Острая головная боль

❖ мигрень;
❖ субарахноидальное кровоизлияние;
❖ внутримозговое кровоизлияние;
❖ менингит;
❖ энцефалит;
❖ быстрый подъём внутричерепного давления;
❖ лекарственные средства (например, сосудо­

расширяющие);

❖ алкоголь («похмелье»).

• Подострая головная боль

❖ Повышение внутричерепного давления:

— 

опухоль;

— 

абсцесс;

— 

субдуральная гематома;

— 

гидроцефалия;

— 

доброкачественная внутричерепная гипер­

тензия.

❖ Височный артериит.
❖ Отражённая боль от других структур головы

(например, пазухи, зубы).

• Хроническая головная боль

❖ Постоянная:

— 

головная боль напряжения;

— 

психические нарушения (тревожность, 

депрессия, ипохондрия);

— 

постгравматическая;

— 

отражённая (от шеи).

❖ Рецидивирующая:

_____- мигрень._______ ______________________

Височный артериит
Височный  артериит  —  важная  причина  по­

дострой  головной  боли  у  пожилых.  Это  заболе­

вание  можно  подозревать  у  всех  больных  стар­
ше  55  лет,  обратившихся  по  поводу  впервые 
возникших  головных  болей.  Несвоевременная 
постановка  диагноза  приводит  к  инсульту  и 
слепоте  вследствие  ишемической  нейропатии 
зрительного  нерва.  Больные  могут  жаловаться 
на  слабость,  генерализованную  головную  боль 

(в  некоторых  случаях  она  сочетается  с  болез­

ненностью  при  пальпации  волосистой  части  го­

ловы),  снижение  массы  тела.  Давление  на  голо­

ву  при  лежании  на  подушке  или  расчёсывание 

волос  вызывают  неприятные  ощущения  и  боль. 
Можно  определить  болезненность  височных 

артерий,  в  тяжёлых  случаях  кожа  над  артериями

254 • Глава 29