Уроки дифференциального диагноза - часть 19

Депрессия

Депрессия  часто  проявляется  соматическими 

жалобами.  Ведущими  симптомами  нередко  ста­

новятся  слабость,  потеря  сил  и  утомляемость. 
Некоторые  сопутствующие  симптомы  делают 

диагноз  депрессии  более  вероятным,  однако 

необходимо  помнить,  что  любое  длительное 
заболевание  может  приводить  к  депрессивной 
реакции.  При  депрессии  снижено  настроение, 
нарушен  сон  (сложности  с  засыпанием  или 
раннее  пробуждение),  утрачено  половое  вле­
чение,  падает  самооценка,  возникают  сомати­
ческие  жалобы,  например,  запоры.  Могут  быть 

суицидальные  мысли,  а  при  психотической  де­
прессии — депрессивные галлюцинации.

В  типичных  случаях  очень  легко  отличить 

тяжёлую  невротическую  или  психотическую 
депрессию  от  других  причин  хронической  ус­
талости.  Сложнее  провести  дифференциальную 
диагностику  между  депрессией  и  длительно  су­

ществующим  синдромом  хронической  усталос­

ти.  Пациент  мог  бросить  работу  или  учебу,  не 

видеть  признаков  улучшения  и  потерять  надеж­

ду  на  возвращение  к  нормальной  жизни.  В  этих 

обстоятельствах  тревожность  и  депрессия  впол­
не  объяснимы,  что  дополнительно  усложняет 
постановку диагноза.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПОДХОД

Наиболее  важен  сбор  данных  для  анамнеза. 

Пациент

Синдромом 

хронической 

усталости 

чаще 

всего  страдают  подростки  и  молодые  люди, 
особенно  студенты.  Его  очень  редко  встреча­
ют  в  среднем  возрасте.  Депрессии  характерны 

для  женщин  в  возрасте  30  лет  и  старше.  У  лиц 

старшего  и  пожилого  возраста  хроническая  ус­

талость  вероятнее  обусловлена  органической 
причиной.

Начало

Сбор  анамнеза  следует  начинать  с  пере­

несённых  заболеваний,  таких,  как  инфекцион­
ный  мононуклеоз,  или  с  событий  в  семье  или 
на  работе.  Потеря  массы  тела  говорит  либо  о 
депрессии,  либо  об  онкологической  патологии, 
приступы  лихорадки  увеличивают  риск  хрони­

ческой  инфекции,  например  туберкулёза.  Не­
переносимость  низкой  температуры  характерна 

для  микседемы.  Синдром  апноэ  обусловливает 

нарушения  сна,  которые  также  могут  присутс­
твовать  при  депрессии,  алкоголизме,  злоупот­
реблении снотворными средствами.

Течение

Для  синдрома  хронической  усталости  харак­

терны  колебания  выраженности  симптомов  и 

временное  улучшение  во  время  отдыха  с  резким 

ухудшением  состояния  при  попытках  вернуть­

ся  к  нормальной  жизни.  При  злокачественных 
новообразованиях 

симптомы 

прогрессируют. 

Подобное  течение  наблюдают  также  при  эн­

докринных  (с  недостаточностью  гормонов)  и 

инфекционных 

заболеваниях. 

Невротическая 

депрессия  меняет  свою  тяжесть  в  зависимости 

от изменения внешних обстоятельств.

Физикальное обследование

Необходим  тщательный  осмотр  с  учётом 

всех  возможных  диагнозов.  При  синдроме  хро­
нической  усталости  и  депрессии  объективные 
изменения  отсутствуют.  При  онкологических 
заболеваниях 

могут 

пальпироваться 

печень 

или  увеличенные  лимфатические  узлы.  Канди- 
доз  ротовой  полости  или  влагалища  увеличи­

вает  вероятность  ВИЧ-инфекции.  Мышечная 
слабость  или  болезненность  в  проксимальных 
отделах  конечностей  характерна  для  миопатии 
или  миозита.  При  болезни  Аддисона  обычно 

обнаруживают постуральную гипотензию.

Скрининговые исследования_________________

Базисный  скрининговый  протокол  обследо­

вания  для  поиска  органического  заболевания 

должен  включать  несколько  обязательных  ме­
тодов исследования.

• 

Рентгенологическое  исследование  органов 

грудной  клетки:  метастазы,  увеличение  лим­

фатических узлов, туберкулёз.

•  Общий  анализ  крови  и  СОЭ:  анемия,  лейко­

цитоз,  воспалительные  или  онкологические 
заболевания.

•  Монотест:  отрицательный  результат  исключа­

ет инфекционный мононуклеоз.

•  Функциональные  печёночные  пробы  позво­

ляют  исключить  метастатическое  поражение 

печени.

Утомляемость и усталость • 

151

Рис. 17-1. 

Диагностический алгоритм при хронической усталости.

•  Т

4

 и ТТГ для исключения гипотиреоза.

•  Мочевина,  креатинин  и  электролиты  крови 

позволяют  диагностировать  значимую  почеч­
ную недостаточность и гиперкальциемию.

Диагноз  депрессии  или  синдрома  хрони­

ческой  усталости  следует  сообщить  больно­

му  до  проведения  исследований,  которые  при 
отрицательных  результатах  уверят  пациента  в 
отсутствии  органических  заболеваний,  о  чём 
было  сказано  уже  на  основании  клинической 
картины.  В  противном  случае  представленные 

результаты  будут  рассматривать  как  попытку

поиска  загадочного  заболевания,  и  нормальные 
параметры  не  будут  восприняты  всерьёз.  Затем 
врач  сталкивается  с  ситуацией,  когда  пациент 
вступает  в  процесс  проведения  многочислен­

ных  и  всё  более  инвазивных  исследований  в 
поисках  «заболевания».  Нормальные  результа­

ты  всех  обследований  необязательно  улучшают 

положение.  Всё  это  ещё  больше  препятствует 
возможности  придания  уверенности  и  привер­

женности  запланированному  подходу  к  лече­

нию  синдрома  хронической  усталости  или  де­

прессии.

!

152 

• Глава 17

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Температура 

37 °С

Пульс 

66 в минуту, 

ритм правильный

АД 90/65 
мм рт.ст.

Частота дыхания 

22 в минуту

Женщина,  26  лет,  счетовод,  обратилась  к 

своему  семейному  врачу  с  жалобами  на  нарас­

тающую  усталость  и  слабость  в  течение  6  нед 
в  сочетании  с  похуданием  на  8  кг.  Симптомы 
появились  после  очень  тяжёлой  инфекции  верх­

них  дыхательных  путей,  которая  сопровождалась 

болью  в  горле,  кашлем,  миалгией.  Сначала  сим­

птомы  были  не  очень  тяжёлыми,  но  при  возвра­

щении  на  работу  пациентка  стала  чувствовать 
себя  абсолютно  истощённой  к  полудню.  Фи­
зическая  активность  любого  рода  вызывает  за­

труднения  и  выраженную  усталость.  Она  взяла 
отпуск  на  две  недели  и  отдыхала,  но  спустя  это 
время  по-прежнему  ощущала  отсутствие  сил  и 
невозможность сконцентрировать внимание.

Шесть  месяцев  назад  у  пациентки  был  при­

ступ нарушения сна, когда она просыпалась в
2—3  часа  ночи.  Эти  изменения  возникли  после 

разрыва  четырёхлетних  отношений  с  мужчиной 

и  сочетались  с  ощущением  усталости  и  потерей 
аппетита.  Постепенно  состояние  улучшилось, 

лечение  не  проводилось,  хотя  она  и  консульти­

ровалась  со  своим  лечащим  врачом,  и  он  диа­
гностировал у нее лёгкую депрессию.

Четыре  года  назад  у  пациентки  был  обнару­

жен  дефицит  железа,  связанный  с  менструаци­

ей.  Дефицит  железа  был  устранён  назначением 
препаратов  железа  внутрь.  С  этого  времени  она 
принимает оральные контрацептивы.

При  обследовании  рост  170  см,  вес  50  кг. 

Пациентка 

выглядит 

усталой. 

Артериальное 

давление  90/65  мм  рт.ст.,  пульс  66,  ритм  пра­

вильный.  Клинических  признаков  анемии  нет. 

При  обследовании  сердца,  лёгких  и  живота  па­

тологических  изменений  не  обнаружено.  Глаз­
ное  дно  —  норма,  неврологический  статус  — 
без патологии.

Вопросы

•  Каков перечень заболеваний для дифферен­

циальной диагностики?

•  Какие исследования следует провести в пер­

вую очередь?

Обсуждение

У  лиц  этого  возраста  выраженная  слабость 

без  сопутствующих  объективных  изменений 
свидетельствует  о  наличии  синдрома  хроничес­
кой  усталости.  При  данном  заболевании  нередко 
в  анамнезе  есть  указания  на  перенесённую  ин­
фекцию  верхних  дыхательных  путей.  Однако  в 

данном  случае  сильная  боль  в  горле  позволяет 
думать  об  инфекционном  мононуклеозе,  пос­
ле  которого  утомляемость  особенно  характер­

на.  Ухудшение  симптоматики  в  течение  дня  и 
после  физической  нагрузки  типично  для  син­

дрома  хронической  усталости,  но  неспецифич­

но,  так  как  подобную  картину  наблюдают  при 
многих  хронических  заболеваниях.  Отсутствие 
объективных  изменений  при  осмотре  также  ха­
рактерно  для  синдрома  хронической  усталости 
и  слабости,  развивающегося  после  инфекцион­
ного мононуклеоза.

Однако  необходимо  исключать  и  другие  за­

болевания,  в  первую  очередь  депрессию.  Ранее 

у  пациентки  был  приступ,  очень  напоминаю­

щий  проявления  депрессии:  нарушение  сна  и

Утомляемость и усталость • 153

потеря  аппетита.  В  то  время  была  чёткая  при­

чина  депрессии.  В  настоящее  время  этих  сим­

птомов  нет.  Кроме  того,  необходимо  выяснить 
причину  похудания.  Для  своего  роста  пациентка 

слишком  худая.  Это  может  быть  связано  с  пси­
хическими  нарушениями,  например,  с  депрес­
сией  в  сочетании  с  анорексией,  однако  нельзя 
исключить  и  органическую  причину.  Ранее  у 
пациентки  была  диагностирована  железодефи­
цитная  анемия,  которая,  если  она  сохранилась 
и  на  момент  осмотра,  объясняет  утомляемость 

и  слабость,  однако  клинических  признаков  ане­

мии нет.

Вероятность  синдрома  хронической  уста­

лости  как  причины  слабости  требует  объясне­

ния  пациентке,  что  дальнейшие  исследования 
направлены  не  на  диагностику  органического 
заболевания,  а  на  исключение  минимальной 
возможности его существования.

Сначала  целесообразно  выполнить  общий 

анализ  крови  и  монотест  для  исключения  де­
фицита  железа  и  инфекционного  мононук- 

леоза.  Учитывая  потерю  массы  тела,  следует

определить  уровень  СОЭ,  СРВ  и  выполнить 
рентгенографию  органов  грудной  клетки.  Нор­
мальные  результаты  обследований  исключают 
органическую  причину,  например,  злокачест­
венную  опухоль  и  хронические  воспалительные 
заболевания.  Почечную  недостаточность  и  мик- 
седему  исключают  по  результату  анализа  крови 

на мочевину, креатинин, Т

4

 и ТТГ.

Следует  подробнее  собрать  анамнез  для  ис­

ключения  депрессии.  Одна  из  сложностей  в 

диагностике  синдрома  хронической  усталости 

заключена  в  том,  что  уход  с  работы  и  разрыв 
социальных  связей  дополнительно  усугубляют 
тревожность и депрессию.

Если  результаты  всех  исследований  окажутся 

в  пределах  нормы,  наиболее  вероятен  диагноз 
синдрома  хронической  усталости.  Должна  быть 
начата  программа  поэтапной  реабилитации,  как 
было описано выше.

У  данной  пациентки  результаты всех исследо­

ваний  были  в  пределах  нормы.  Начата  программа 
поэтапной реабилитации, но прошло много месяцев, 
прежде чем её самочувствие стало улучшаться.

154 • Глава 17

Глава  18 

АНЕМИЯ

Хотя  в  большинстве  случаев  этиология  ане­

мии  очевидна,  иногда  её  причину  установить 

достаточно  сложно.  Некоторые  жалобы  и  сим­
птомы  характерны  для  всех  вариантов  анемии 

вне  зависимости  от  этиологии.  Многие  больные 

предъявляют  жалобы  на  утомляемость,  слабость 
и  одышку  при  физической  нагрузке.  Уровень 
гемоглобина,  при  котором  возникают  симпто­

мы,  зависит  от  возраста,  сопутствующих  забо­

леваний,  характера  работы  и  скорости  развития 

анемии.

Часто  симптомы  связаны  с  нарастанием  тя­

жести  других,  не  связанных  с  анемией  забо­
леваний.  Возможна  провокация  стенокардии, 
особенно  у  пожилых  при  ишемической  болезни 
сердца,  гипертрофии  левого  желудочка  или  по­
роке  аортального  клапана.  При  тяжёлой  сердеч­
ной  патологии  или  тяжёлой  анемии  развивается 
застойная  сердечная  недостаточность.  Нередко 
у  пожилых  людей  усиливается  спутанность  со­
знания.

Характерные  особенности  клинической  кар­

тины  и  анамнеза,  связанные  с  причиной  ане­

мии,  обсуждены  ниже.  Некоторые  симптомы 
характерны  для  всех  типов  анемий.  К  таковым 
относят  бледность  ногтевого  ложа  и  конъюнк­
тивы,  хотя  часто  она  не  заметна  даже  при  тяжё­

лой  анемии.  Возможны  симптомы  застойной 
сердечной  недостаточности,  часто  наблюдают 
тахикардию  и  систолический  шум  на  верхуш­

ке.

Клиническое  подозрение  на  наличие  анемии 

подтверждают  при  измерении  концентрации 
гемоглобина.  Автоматические  анализаторы  оп­
ределяют  концентрацию  гемоглобина,  средний 
объём  и  число  эритроцитов.  Среднюю  концен­
трацию  гемоглобина  в  эритроцитах  и  среднюю 
концентрацию  гемоглобина  в  одном  эритроци­
те анализатор высчитывает автоматически. Все

случаи  анемии  можно  разделить  на  три  большие 
группы  в  зависимости  от  показателя  среднего 
объёма  эритроцитов:  микроцитарная,  нормоци- 
тарная и макроцитарная анемия.

Часто  диагноз  позволяет  поставить  инфор­

мация,  полученная  при  исследовании  мазка 
крови.

МИКРОЦИТАРНАЯ АНЕМИЯ

Средний  объём  эритроцита  и  средняя  кон­

центрация  гемоглобина  в  эритроците  служат 
критериями микроцитоза и гипохромности.

Самая  частая  причина  гипохромной  микро- 

цитарной  анемии  —  дефицит  железа.  Всасы­
вание  и  потеря  железа  в  норме  равнозначны 

(рис.  18-1).  Железо  всасывается  в  верхних  отде­

лах  тонкой  кишки,  проходя  через  клетки  сли­

зистой,  и  связывается  с  трансферрином  плаз­
мы.  Данный  комплекс  переносится  в  костный 
мозг,  где  железо  встраивается  в  эритроциты  и  в 
клетки  ретикуло-эндотелиальной  системы  (мес­

то  накопления  железа  в  виде  трансферрина  и 

гемосидерина).  Железо  в  организме  запасено  в 
молекулах  гемоглобина  и  в  клетках  ретикулоэн­

дотелиальной  системы.  Кровотечение  смещает 

баланс  в  сторону  потери  железа.  Запасы  железа 
в  плазме  крови  очень  малы  и  быстро  воспол­

няются  за  счёт  поступления  железа  в  костный 
мозг  из  ретикулоэндотелиальной  системы.  При 

истощении  запасов  железа  концентрация  его  в 
плазме  падает,  в  костный  мозг  не  поступает  не­
обходимое  для  синтеза  гемоглобина  количество 
железа,  что  приводит  к  анемии.  Железодефи­
цитная  анемия  в  сочетании  с  низким  уровнем 
железа  в  плазме  также  возникает,  если  клетки 
ретикулоэндотелиальной  системы  не  способны 
выделять  железо  в  плазму.  Данное  состояние 
характерно  для  хронических  инфекционных  и 
злокачественных  процессов  («анемия  хроничес­
ких  заболеваний»).  При  сидеробластной  анемии 

гипохромная  микроцитарная  анемия  связана  с 

неэффективным  встраиванием  железа  в  эрит­
роциты  в  костном  мозге.  Однако  при  данной 
анемии  уровень  железа  в  плазме  остаётся  в  пре­

делах  нормы.  Гипохромная  микроцитарная  ане­

мия  также  возникает  при  нарушениях  синтеза 
гемоглобина  вследствие  врождённого  дефекта 
формирования  глобина  (талассемия),  даже  если 

накопление,  высвобождение  и  захват  железа  не 
изменены.

Анемия • 

155

Рис. 18-1. 

Метаболизм железа. Цифры над стрелками показывают количество железа, ежедневно поступающего в этом направлении. 

Цифры в рамках указывают количество железа в разных системах организма.

Анамнез и осмотр

У  большинства  пациентов  с  гипохромной 

микроцитарной  анемией  есть  дефицит  желе­
за,  и  чаще  всего  его  причина  —  кровопотеря. 
У  женщин  до  менопаузы  железодефицит,  как 
правило,  обусловлен  потерей  железа  во  время 
менструаций, 

не 

компенсируемой 

рационом 

питания.  Во  всех  возрастных  группах,  но  осо­
бенно  у  пожилых  людей  и  детей,  недостаток 
поступления  железа  с  пищей  —  важный  фактор 
анемии,  который  удаётся  обнаружить  только 
при  сборе  подробного  анамнеза  относительно 
характера питания.

Если  симптомы  анемии  развиваются  в  те­

чение  нескольких  недель,  вероятнее  всего  на­

личие 

желудочно-кишечного 

кровотечения 

(мелена  или  рвота  кровью).  Часто  врачи  стал­

киваются  со  скрытым  кровотечением.  У  пожи­

лых  женщин  причиной  скрытых  кровотечений 

нередко  становится  рефлюкс-эзофагит,  часто 
бессимптомный.  Анорексия,  тошнота,  дисфа­
гия  или  изменения  дефекации  могут  свидетель­
ствовать  о  злокачественном  поражении.  Синд­
ром  мальабсорбции  предполагают  при  большом 
объёме  испражнений,  однако  мальабсорбцию

нельзя  исключить  даже  при  нормальном  стуле 

(см.  главу  13).  Анкилостомоз  обычно  манифес­

тирует  именно  с  анемии,  а  не  с  симптомов  ин­

фицирования.

Местное  кровотечение  (например,  из  дёсен 

и  мочевыводящего  тракта)  —  важный  симптом, 

свидетельствующий  о  тромбоцитопении  или  о 

кровотечении из злокачественной опухоли.

Анемия 

при 

хронических 

инфекционных 

процессах  может  быть  гипохромной,  а  тубер­
кулёз  или  очаговое  скопление  гноя  обычно  со­
провождает  характерная  лихорадка  и  местные 

симптомы  инфекции. 

Гипохромную 

анемию 

способны  вызывать  ревматоидный  артрит  и 

все  другие  заболевания  соединительной  ткани, 
но  есть  и  другие  симптомы  основного  заболе­

вания.  Анемия  сопровождает  злокачественные 

новообразования  любой  локализации,  диагноз 
нередко  позволяют  поставить  другие  симптомы 

(анорексия, потеря массы тела и т.д.).

При  осмотре,  как  правило,  выявляют  при­

знаки  железодефицита:  гладкий  язык,  хейлит, 
койлонихии.  Обнаружение  объёмного  образо­
вания  в  брюшной  полости  свидетельствует  о 
наличии  гастроинтестинального  рака  или  ги­

пернефромы.  Увеличение  печени  и  селезён­

156 

• Глава 18

ки  характерно  для  цирроза  печени  (источник 

железодефицита  —  кровотечение  из  варикозно 

расширенных  вен  пищевода)  и  большой  талас- 
семии.  Талассемию  всегда  следует  подозревать  у 
выходцев  из  средиземноморских  областей,  цен­
тральной  Африки  и  Азии.  Селезёнка  в  редких 
случаях  незначительно  увеличена  собственно 
из-за  тяжёлой  железодефицитной  анемии.  Уве­

личение  лимфатических  узлов  требует  исключе­

ния  новообразования,  а  генерализованная  лим- 
фаденопатия  —  лимфомы  и  туберкулёза.  При 

пальцевом  исследовании  прямой  кишки  можно 

обнаружить  геморроидальные  узлы,  мелену  или 
рак прямой кишки.

Обследование

Обязательные  первые  этапы  обследования  — 

общий  анализ  крови,  определение  концентра­

ции  железа  в  сыворотке  и  её  железосвязыва­
ющей 

способности. 

При 

железодефицитной 

анемии  при  исследовании  мазка  крови  опреде­

ляют  анизоцитоз,  пойкилоцитоз  и  акантоцитоз. 

Талассемию  характеризуют  кодоциты  (мишене­
видные  эритроциты)  и  ретикулоциты.  При  си- 

деробластной  анемии  обнаруживают  как  мик- 

роциты,  так  и  нормальные  эритроциты.  Тром- 
боцитопения  в  сочетании  с  изменением  числа 

и  характера  лейкоцитов  позволяет  заподозрить 
лейкоз.  Железодефицитная  анемия  обычно  со­
четается  со  снижением  концентрации  железа 
в  плазме  и  повышением  железосвязывающей 

способности 

сыворотки 

(трансферрин). 

При 

анемии  хронических  заболеваний  (при  кото­

рой  возможна  умеренная  гипохромия)  уровень 
железа  в  сыворотке  также  понижен,  однако 
увеличение 

концентрации 

трансферрина 

не 

наблюдают.  При  сидеробластных  анемиях  и  та- 

лассемии  концентрация  железа  в  крови  остаёт­

ся  в  пределах  нормы  или  повышена.  Ферритин 
сыворотки  отражает  состояние  запаса  железа  в 
организме и падает при железодефиците.

В  сложных  случаях  нередко  целесообразно 

выполнение  пункции  костного  мозга.  При  же­
лезодефиците  наблюдают  гиперплазию  эритро- 
идного  ростка,  железо  отсутствует.  Железо  в 
костном  мозге  сохраняется  при  анемии  хрони­
ческих  заболеваний  и  сидеробластной  анемии. 

Сидеробластную  анемию  характеризует  накоп­

ление  железа  вокруг  ядер  клеток-предшествен- 

ников  эритроцитов  (так  называемые  кольцевые 
сидеробласты).  Исследование  костного  мозга

также  позволяет  диагностировать  такие  заболе­

вания  крови,  как  лейкоз  и  вторичное  метаста­

тическое поражение.

У  большинства  пациентов  с  гипохромной 

микроцитарной  анемией  причину  железоде­
фицита  обнаружить  относительно  просто.  Как 

правило,  он  связан  со  скрытым  кровотечением 
из  ЖКТ,  недостаточностью  поступления  железа 

с  пищей  или  с  потерей  крови  при  менструации. 
Если  определяют  низкую  концентрацию  железа 

в  крови,  а  в  костном  мозге  железо  отсутству­

ет,  задача  заключается  лишь  в  поиске  источни­
ка  железодефицита.  Для  диагностики  нередко 

необходимы  повторные  исследования  кала  на 

скрытую  кровь,  гастроскопия,  колоноскопия, 

рентгенологическое  исследование  с  пассажем 

бария  и  ирригоскопия.  У  пожилых  и  детей  обя­

зательно  необходимо  собрать  подробный  анам­
нез в отношении рациона питания.

У  некоторых  больных  терапия  препаратами 

железа  для  приёма  внутрь  не  даёт  результата. 

Наиболее  частых  причин  неэффективности  те­

рапии в такой ситуации несколько.

•  Отсутствие  железодефицита  (в  частности,  при 

анемии хронических заболеваний).

•  Продолжающееся скрытое кровотечение.
•  Отказ больного от приёма препаратов.
•  Нарушение  всасывания  железа,  например  пос­

ле  гастрэктомии  или  при  синдроме  мальаб­

сорбции.

Если  концентрация  железа  в  сыворотке  в 

пределах  нормы,  проводят  дифференциальную 

диагностику  между  сидеробластной  анемией  и 
талассемией.  В  большинстве  случаев  сидероб- 
ластная  анемия  носит  приобретённый  характер, 

как  правило,  ей  страдают  в  старшем  и  сред­
нем  возрасте.  Сидеробласты  в  костном  мозге 
образуются  при  многих  других  заболеваниях, 
включая  гемолитическую  анемию,  рак,  лейкоз, 
мегалобластную  анемию.  Очень  часто  причи­
ну  сидеробластной  анемии  выяснить  не  удаёт­
ся  (идиопатическая  сидеробластная  анемия). 

В  мазке  крови  обычно  определяют  анизоцитоз 

и  полихромазию  (некоторые  эритроциты  сохра­
няют  нормальную  окраску).  Характерна  картина 
костного  мозга  с  кольцевидными  сидеробласта- 
ми.  Иногда  при  идиопатической  сидеробласт­
ной  анемии  имеет  эффект  терапия  высокими 

дозами  пиридоксина,  в  некоторых  случаях  есть 

незначительная  недостаточность  фолиевой  кис­

лоты.

Большая  талассемия  —  тяжёлое  заболевание, 

которое  легко  отличить  от  железодефицитной 
анемии  уже  по  клиническим  и  гематологичес­
ким  данным.  При  более  лёгкой  форме,  малой 
талассемии,  нередко  пациентам  ошибочно  на­

значают  препараты  железа,  что  лишь  усугубляет 

их  состояние.  В  мазке  крови,  как  правило,  об­

наруживают  мишенеподобные  и  базофильные 
эритроциты  (незрелые  формы  эритроцитов). 

Диагноз  устанавливают  на  основании  электро­

фореза  гемоглобина,  при  котором  видно  уме­
ренное  увеличение  фракции  НЬА,,  и  выявлении 

больных родственников.

НОРМОЦИТАРНАЯ АНЕМИЯ

Эта  группа  анемий  чаще  всего  вызывает  диа­

гностические  сложности.  Этиологическая  клас­
сификация представлена во врезке 18-1.

Врезка 18-1. 

Причины нормоцитарной анемии

•  Кровопотеря.

❖ Острая или подострая кровопотеря до возник­

новения дефицита железа.

•  Воспаление.

❖ Гнойный процесс.
❖ Инфекционный эндокардит.
❖ Туберкулёз.
❖  Заболевания  соединительной  ткани  (напри­

мер,  ревматоидный  артрит,  ревматическая  по- 
лимиалгия).

•  Злокачественное новообразование.

-о- Диссеминированный рак.

❖ Вытеснение костного мозга: миелома, лейкоз, 

метастазы рака, миелофиброз (часто сопровож­

дает лейкоэритробластная анемия).

•  Хроническая почечная недостаточность.
• Апластическая анемия.
•  Эндокринные заболевания.

❖ Гипотиреоз.

❖ Гипопитуитаризм.

❖ Болезнь Аддисона.

•  Недостаточность питания.

❖ Недостаточное потребление белка с пищей.
❖ Цинга.

•  Гемолитические анемии.

❖ Вследствие внутренних дефектов эритроцитов:

-  наследственный сфероцитоз и эллиптоцитоз;
-  патологические варианты гемоглобина; сер- 

повидно-клеточная анемия;

-  ферментативные дефекты (например, недо­

статочность пируваткиназы).

❖ Вследствие внешних воздействий:

-  аутоиммунные лекарственные гемолитические 

анемии (как правило, на фоне недостаточнос­
ти глюкозо-6-пируватдегидрогеназы);

-  холодовая гемоглобинурия;
-  гиперспленизм;
-  синдром диссеминированного внутрисосудис- 

того свёртывания (например, на фоне септи­

цемии)

Анамнез и осмотр

Диагноз,  как  правило,  удаётся  поставить  по 

сопутствующим  симптомам.  Острая  кровопоте­
ря  очевидна.  Скрытое  кровотечение  обсужда­

лось  выше.  В  среднем  и  пожилом  возрасте  нор- 

моцитарную  анемию  часто  вызывают  злокачес­

твенные  новообразования.  Нередко  опухоль  не 
даёт  собственной  симптоматики.  Единственны­

ми  признаками  могут  быть  слабость,  лихорадка, 
потеря  массы  тела  и  анемия.  Обязателен  осмотр 

живота  для  исключения  объёмных  образований 

в  брюшной  полости  и  увеличения  лимфатичес­
ких узлов.

Во  всех  случаях  нормоцитарной  анемии  не­

обходимо  исключать  хроническую  почечную 
недостаточность.  В  этих  случаях  нередко  боль­
ные  предъявляют  жалобы  на  полиурию  и  ник- 
турию,  а  при  осмотре  обнаруживают  пигмента­
цию и артериальную гипертензию.

Умеренная  нормоцитарная  анемия  возника­

ет  при  микседеме,  гипофизарной  и  надпочеч­
никовой  недостаточности.  Данные  заболевания 

диагностируют  обычно  по  классическим  сим­

птомам,  однако  крайне  важно  помнить  о  них 
при анемии неясной этиологии.

Инфильтрация  костного  мозга,  например, 

при  миеломе,  обычно  вызывает  боли  в  костях  и 
нередко  патологические  переломы.  Тромбоци- 
топения  проявляется  кровоизлияниями  и  пур­
пурой.  При  миелофиброзе  практически  всегда 
возникает спленомегалия.

Гемолиз  можно  предположить  при  наличии 

в  анамнезе  желтухи  без  потемнения  мочи.  При 
врождённом  сфероцитозе  или  аутоиммунной 

гемолитической  анемии,  как  правило,  возника­
ет  спленомегалия.  Наследственный  сфероцитоз 
подозревают  при  наличии  в  семейном  анамнезе 
анемии.  Нередко  больной  уже  желтушен,  а  ре­
цидивирующие  гемолитические  кризы  сопро­
вождают  усиление  желтухи.  Часто  формируют­

ся  пигментные  жёлчные  камни,  вызывающие 
обструктивную желтуху.

158 

• Глава 18