Уроки дифференциального диагноза - часть 17

обычном  ожирении.  Кроме  того,  другие  призна­
ки  избытка  глюкокортикоидов,  такие,  как  акне, 
гирсутизм,  «бычий  загривок»,  остеопороз  (не­
редко  с  компрессионными  переломами  позво­
ночника), кифоз, подтверждают диагноз.

Основная  проблема,  связанная  с  жировыми 

накоплениями,  заключена  в  том,  что  они  могут 

маскировать  другие  причины  увеличения  раз­
меров  живота.  Значительное  накопление  жира 

затрудняет перкуссию и пальпацию живота.

Увеличение размеров живота за счёт 

объёмных образований

Любой  патологоанатомический  музей  имеет 

в  своей  коллекции  несколько  опухолей,  впечат­
ляющих  своим  размером.  В  реальной  жизни  это 

редко  создаёт  большие  проблемы  в  диагности­
ке.  Объёмные  образования  в  брюшной  полости 
обычно  связаны  с  увеличением  размера  внут­
реннего органа.

Значительную  спленомегалию  ощущают  как 

образование  в  левой  половине  живота,  смещае­
мое  при  вдохе  вниз  и  медиально.  Пальпируется 
плотное  образование  с  чёткими  краями  и  вырез­
кой  по  медиальному  краю.  Верхний  край  не  оп­
ределяется. В этой зоне определяют перкуторную 
тупость.  В  отличие  от  умеренного  увеличения 

селезёнки  при  гигантской  селезёнке  возможна 
бимануальная  пальпация,  что  требует  диффе­

ренциальной  диагностики  с  увеличением  почки. 

Выраженная  спленомегалия  в  Великобритании, 

как  правило,  связана  с  миелопролиферативны- 
ми  заболеваниями  (миелофиброз  и  хроничес­
кий  миелолейкоз).  Следующий  этап  диагности­
ки  —  общий  анализ  крови,  демонстрирующий 

лейкоэритробластную  анемию  при  миелофиб- 

розе  и  анемию  с  нейтрофильным  лейкоцитозом 
и  незрелыми  клетками  при  хроническом  миело- 

лейкозе.  Заболевания  ретикулоэндотелиальной 

системы,  в  особенности  гигантская  фолликуляр­

ная  лимфома  и  реже  болезнь  Ходжкина,  могут 
также  приводить  к  значительному  увеличению 

селезёнки.  Как  правило,  имеются  увеличенные 

лимфоузлы,  биопсия  которых  позволяет  выста­

вить  диагноз.  В  тропических  странах  следует 

рассматривать  такие  причины,  как  кала-азар  и 
хроническую  малярию.  Хроническая  малярия  — 

причина  спленомегалии  в  Африке,  при  которой 
очень  сложно  обнаружить  паразитов  в  перифе­
рической  крови.  Спленомегалия  и  значительное 
повышение  уровня  иммуноглобулинов  (IgM)  от­
ражают активацию иммунной системы.

Выраженную  гепатомегалию  подтверждают 

перкуссией  и  пальпацией.  Наиболее  вероятно 
злокачественное  поражение  печени  (первич­
ный  рак  печени  или  метастазы).  Гепатоцеллю- 
лярную  карциному  всё  чаще  обнаруживают  как 
исход  цирроза  печени  различной  этиологии. 

Сопутствующий  цирроз  в  свою  очередь  созда­

ет  клиническую  картину  печёночно-клеточной 
недостаточности,  к  которой  относят  пальмар- 
ную  эритему,  лейконихию,  сосудистые  звёздоч­
ки,  пигментацию  кожи,  гинекомастию  и  атро­

фию  яичек,  увеличение  размеров  околоушных 
слюнных  желёз  и  контрактуру  Дюпюитрена. 
Первичный  рак  печени  может  расти  очень  быс­

тро,  становясь  причиной  боли  и  бугристого  уве­

личения  печени.  Поражение  печени  возможно 

и  при  вышеописанных  заболеваниях  крови  и 
ретикулоэндотелиальной системы.

Самая  частая  причина  увеличения  матки, 

естественно,  беременность.  Пациентка  может 
скрыть  наличие  аменореи,  но  утаить  изменения 
молочных  желёз  нельзя.  Увеличение  размеров 
идёт  от  таза  и  подтверждается  влагалищным  ис­

следованием.  Фибромы  также  нередко  достига­

ют  огромных  размеров  и  их  течение  осложняют 
перекрут  или  кровоизлияние.  Часто  при  фиб­
ромах  наблюдают  меноррагии.  Диагноз  опять 
подтверждают  бимануальным  влагалищным  ис­

следованием.

Гигантское 

увеличение 

почек 

возникает 

только  при  поликистозе.  Хотя  поражены  обе 

почки,  степень  вовлечения  нередко  неодина­
кова  (рис.  15-2).  Почки  пальпируют  двумя  ру­
ками,  смещая  вниз  при  вдохе,  при  перкуссии 
над  ними  нередко  за  счёт  прилежащей  кишки 
выслушивают тимпанит.

Редко  увеличение  размеров  живота  обус­

ловлено  большими  опухолями  забрюшинного 

пространства,  такими,  как  дермоиды,  иногда  с 

саркоматозными  изменениями.  Сходная  кар­

тина  возникает  при  увеличении  забрюшинных 
лимфатических  узлов,  поражённых  лимфосар- 
комой.  Особенно  важно  обследовать  яички  как 
первичный  источник  опухоли,  дающей  метаста­

зы в забрюшинное пространство.

Увеличение размеров живота за счёт 

накопления жидкости_______________________

В  данной  категории  необходимо  проводить 

дифференциальный  диагноз  между  образовани­
ями, содержащими жидкость, например, увели-

Увеличение размеров живота • 

135

Рис. 15-2. 

Компьютерная томография с контрастом, поперечный 

срез  на  уровне  нижних  отделов  брюшной  полости.  Видны 
значительно  увеличенные  почки  с  округлыми  участками 
различной плотности. Диагноз: поликистозная болезнь (любезно 
предоставлено доктором Хакаманеси).

ченным  мочевым  пузырем,  кистой  яичника  или 
поджелудочной  железы,  и  скоплением  жидкос­

ти  в  брюшной  полости.  При  обнаружении  ас­

цита нужно определить его причины.

Кистозные  образования  обычно  занимают 

центральное  положение  в  животе  вне  зависи­
мости  от  своей  исходной  локализации.  Кисты 
чаще  всего  формируются  в  яичниках  и  подже­

лудочной  железе.  Кисты  яичников  могут  дости­

гать  больших  размеров,  не  вызывая  симптомов, 
и  первым  проявлением  становится  увеличение 

размеров  нижних  отделов  живота.  Часто  их  диа­

гностируют  случайно  в  ходе  диспансерных  об­
следований.  Кисты  выступают  из  полости  ма­

лого  таза  и  имеют  округлые  очертания,  флюк­
туация  и  смещение  тупого  перкуторного  звука 

при  изменении  положения  тела  для  них  обыч­
но  не  характерны.  Диагностические  сложности 
возникают  при  растяжении  мочевого  пузыря. 

Безболезненная  задержка  мочи  характерна  для 

мужчин,  длительно  страдающих  нарушением 
оттока  вследствие  увеличения  предстательной 

железы.  Реже  подобную  картину  наблюдают  у 
женщин  при  нейрогенном  мочевом  пузыре  на 

фоне спинной сухотки или 

spina bifida.

Кисты  поджелудочной  железы  чаще  все­

го  формируются  как  осложнение  панкреатита. 

Обычно  это  небольшие  мешотчатые  псевдокис­

ты,  стенка  которых  образована  прилежащими

структурами  как  реакция  на  высвобождение 

панкреатических  ферментов.  Появление  паль­

пируемого  образования  в  животе  через  несколь­
ко  дней  или  недель  после  приступа  острого 
панкреатита,  иногда  в  сочетании  с  повторным 
подъёмом  активности  амилазы,  заставляет  ду­
мать  именно  об  этой  патологии.  В  этой  ситу­
ации  также  возможно  формирование  абсцесса, 
однако  при  абсцессе  состояние  пациента,  как 
правило, 

значительно 

тяжелее, 

поднимается 

температура,  в  крови  —  нейтрофильный  лейко­

цитоз.  Истинные  панкреатические  кисты  и  ме­
зентериальные  кисты  встречают  намного  реже 
и  не  имеют  предшествующего  анамнеза  забо­

левания.  Все  кисты  поджелудочной  железы, 

естественно,  расположены  в  верхних  отделах 
брюшной полости.

Объективные  признаки  асцита  зависят  от 

количества  жидкости  в  брюшной  полости.  Ас­
цит  большого  объёма  создает  диффузное  увели­

чение  размеров  живота  с  выбуханием  по  бокам 

и  выворачиванием  пупка.  Определяют  диффуз­
ную  тупость  при  перкуссии,  флюктуацию,  се­

лезёнка  и  печень,  даже  при  их  увеличении,  не 

пальпируются  или  лишь  баллотируют.  Могут 
быть  расширены  вены  передней  брюшной  стен­
ки,  но  они  не  имеют  значения  для  диагностики 
причины  асцита.  Часто  ветви  системы  нижней 
надчревной  вены,  дренирующиеся  к  паху,  до­
статочно  широкие.  Обратное  направление  тока 
свидетельствует  о  развитии  коллатерального 
кровообращения  между  ветвями  нижней  и  вер­
хней  полой  вены.  Как  правило,  это  связано  с 
давлением  асцитической  жидкости  на  нижнюю 
полую  вену,  а  не  с  тромбозом,  так  как  венозное 
кровообращение  приходит  в  норму  после  исчез­
новения  асцита.  При  портальной  гипертензии 
формируется 

коллатеральное  кровообращение 

между  системой  воротной  вены  и  системным 
кровотоком.  Расширенные  вены  расположены  в 
круглой  связке  и  образуют  голову  медузы  (вены, 
идущие  от  пупка).  Если  жидкости  меньше,  зона 

тупости  создаёт  перкуссионную  тупость  в  виде 
подковы,  то  есть  в  центре  живота  —  тимпанит, 

а  зона  тупости  смещается  из  одной  боковой  об­

ласти в другую.

Дифференциальная  диагностика  при  увели­

чении  размеров  живота  значительно  облегчена 
современными  методами  исследования,  в  осо­
бенности 

недорогостоящим 

и 

эффективным 

УЗИ.

136 • Глава 15

ПРИЧИНЫ АСЦИТА

Асцитическая  жидкость  может  быть  экссуда­

том  или  транссудатом,  что  частично  видно  по 

содержанию  в  ней  белка.  Экссудат  формиру­
ется  на  фоне  злокачественного  поражения  или 

инфекционного  процесса  (туберкулёз, 

Е.  coli, 

пневмококк)  и  характеризуется  высокой  концен­
трацией  белка  (>25  г/л).  Транссудат,  как  прави­

ло,  скапливается  при  сочетании  повышенного 
давления  в  воротной  вене  (портальной  гипер­

тензии)  со  сниженным  онкотическим  давлени­
ем  плазмы  вследствие  гипоальбуминемии,  поэ­

тому  содержание  белка  в  нём  низкое  (<25  г/л). 

Однако  при  констриктивном  перикардите  и 

других  заболеваниях  с  нарушением  венозного 

оттока  (тромбоз  печёночных  вен/синдром  Бад- 

да—Киари)  возможна  большая  концентрация 

белка,  несмотря  на  механизм  формирования 
асцита.  Портальная  гипертензия,  как  правило, 
приводит  к  спленомегалии,  однако  наличие 
гепатомегалии  зависит  от  основной  причины. 

К  другим  механизмам  транссудации  относят 

повышение  лимфооттока  в  печени  и  задержку 
натрия  и  воды  почками  вследствие  вторичного 
гиперальдостеронизма,  вызванного  активацией 
ренин-ангиотензиновой  системы  и  увеличени­
ем  активности  антидиуретического  гормона. 
Хотя  в  животе  скапливается  большой  объём 

жидкости, 

объём 

циркулирующей 

жидкости 

снижается  из-за  гипоальбуминемии.  Снижение 
онкотического  давления  плазмы  при  гипоаль­
буминемии  допускает  выход  солей  и  воды  из 
внутрисосудистого  пространства.  Это  приводит 
к  уменьшению  кровотока  в  почках  и  клубочко­
вой  фильтрации.  Всё  это  в  сочетании  со  сти­
муляцией  рецепторов  объёма  сосудов  вызывает 
секрецию  альдостерона,  который  задержива­
ет  жидкость  и  ионы  натрия  и  выводит  калий 

(см.  главу  3).  Более  того,  при  сопутствующем 

нарушении  функции  печени  снижена  скорость 
метаболизма  альдостерона,  АДГ  и  других  стеро­

идов, в том числе эстрогенов.

Причины транссудации

Портальная  гипертензия  печёночной  этиоло­

гии.  В  большинстве  случаев  причиной  служит 
цирроз  печени  любой  этиологии  или  фиброз, 
например  при  шистосомозе.  Дополнительный 
фактор  —  снижение  синтеза  альбумина  в  пе­
чени.  Печень  может  быть  сморщенной  (напри­

мер,  постнекротический  цирроз),  увеличенной 

(например,  алкогольный  цирроз)  или  нормаль­

ного размера.

Внепечёночная портальная гипертензия. Дан­

ный  вариант  вызывает  тромбоз  воротной  вены 

(например,  при  прилежащей  или  удалённой 
злокачественной 

опухоли), 

инфицирование 

(например,  восходящий  пиелофлебит  из  аппен­

дикулярного  абсцесса)  или  нарушения  тромбо- 

образования  (например,  полицитемия).  Увели­

чение печени необязательно.

Тромбоз  печёночных  вен  (синдром  Бадца— 

Киари)  или  тромбоз  внутрипечёночных  ветвей. 
В  большинстве  случаев  у  пациента  обнаружи­

вают  тромбофилические  нарушения,  например, 

миелопролиферативные  заболевания  (истинная 
полицитемия)  или  недавно  открытые  генети­

ческие патологии (недостаточность протеина С,

S  или  фактора  Лейдена  V).  Эти  болезни  чаще 

всего  манифестируют  клинически  либо  на  фоне 

приёма  оральных  контрацептивов,  либо  во  вре­
мя  родов.  Веноокклюзионная  болезнь,  связан­

ная  с  употреблением  кустового  чая,  впервые 

описана  в  Западной  Индии.  Также  к  этиоло­

гическим  факторам  относят  волчаночный  анти- 
коагулянт.  Печень  увеличена  и  болезненна,  как 
правило, присутствует желтуха.

Повышение  системного  венозного  давления 

передаётся  в  систему  воротной  вены.  Подобные 
изменения  характерны  для  тяжёлой,  длительно 
существующей  застойной  сердечной  недоста­
точности.  Печень  увеличена,  болезненна  и  при 

трикуспидальной  недостаточности  пульсирует. 

Другая  причина  —  констриктивный  перикар­
дит.

Выраженная  гипоальбуминемия.  Как  прави­

ло,  она  связана  с  большой  потерей  белка  через 

почки  (самая  частая  причина  —  нефротический 

синдром) или ЖКТ.

Асцит  с  характеристиками  экссудата  возни­

кает  при  бактериальном  инфицировании  транс­
судата.  Спонтанный  бактериальный  перитонит 
часто  осложняет  асцит  при  портальной  гипер­
тензии.  Именно  из-за  опасности  инфицирова­
ния  всегда  следует  выполнять  диагностический 
парацентез  100  или  более  миллилитров  жидкос­
ти.  Содержание  белка  в  экссудате  превышает 
25  г/л,  а  в  транссудате  —  ниже.  Транссудат,  как 
правило,  прозрачный,  в  то  время  как  экссудат, 
в  зависимости  от  этиологии,  мутный  или  ок­
рашен  кровью.  Необходимо  выполнить  посев 

жидкости  на  туберкулёз  и  пиогенные  микро­

Увеличение размеров живота • 137

организмы  и  исследовать  центрифугированный 
осадок.  Злокачественные  клетки  иногда  сложно 
отличить  от  отшелушенных  клеток  брюшины, 
но,  тем  не  менее,  проводить  их  поиск  всегда 
следует.  Повышение  числа  лейкоцитов  более 
250  нейтрофилов  в  мм

3

  жидкости  свидетельс­

твует  о  спонтанном  бактериальном  перитони­

те  —  основание  для  начала  антибактериальной

терапии.  Содержание  белка  в  асцитической 
жидкости  при  спонтанном  бактериальном  пе­
ритоните  не  превышает  25  г/л,  а  концентрация 

белка  при  вторичном  бактериальном  перитони­

те  составляет  более  25  г/л,  число  нейтрофилов 

превосходит  1000/мм

3

.  Для  диагностики  ту­

беркулёза  целесообразно  выполнение  биопсии 
брюшины.

138 

• Глава 15

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Температура

Пульс

АД 120/80

Частота дыхания

38,9 °С

104 в минуту

мм рт.ст.

28

 в минуту

Мужчина,  54  лет,  внештатный  журналист, 

направлен  из  дневного  стационара.  Он  предъ­
являет  жалобы  на  увеличение  размеров  живота 
и  боль  в  правом  верхнем  квадранте,  внезапно 
возникшие  в  последние  10  дней.  В  последние 
несколько  месяцев  он  чувствовал  себя  плохо, 
был  снижен  аппетит,  отсутствовало  желание 
употреблять  алкоголь  и  курить.  Также  он  поху­
дел почти на 12 кг.

Пациента  периодически  госпитализировали 

на  протяжении  последних  16  лет,  сначала  по  по­
воду  желтухи  и  болезненного  увеличения  печени 
после  длительных  приступов  злоупотребления 
алкоголем.  Ему  не  удаётся  полностью  преодо­

леть  пристрастие  к  алкоголю,  и  раз  в  несколько

лет  больной  уходит  в  запой,  что  стало  основани­

ем  для  двух  предыдущих  госпитализаций.  При 
госпитализациях  была  желтуха,  слабость  и  бо­

лезненное  увеличение  печени,  которые  исчезли 

во  время  стационарного  лечения.  Его  жена  в  от­
чаянии  оставила  его  два  с  половиной  года  назад. 

Раньше  у  него  никогда  не  было  отёков,  асцита 

или  спленомегалии.  Пациент  прибавил  в  массе 
тела  и  на  момент  развода  весил  89  кг.  Пациент 
выкуривает 40 сигарет в день, в последние 2 года 

беспокоит 

постоянный 

небольшой 

кашель. 

По его мнению, кал и моча не изменены.

При  осмотре  состояние  тяжёлое,  стойкая 

лихорадка  38,9  °С,  синусовая  тахикардия  104. 

Видимой  желтухи  нет.  Отёки  обеих  лодыжек, 
множественные  телеангиэктазии  на  коже  рук  и 

грудной  клетки.  Двусторонняя  контрактура  Дю- 
пюитрена,  увеличение  околоушных  слюнных 
желёз.  При  осмотре  живота:  асцит  с  выбуханием 
по  бокам  и  подковообразным  притуплением  при 
перкуссии.  Печень  плотная,  гладкая,  болезнен­
ная,  увеличена  в  размере.  Несмотря  на  трудно­

сти  при  пальпации  через  прямую  мышцу  живо­

та,  обнаружена  неровная  плотная  болезненная 
зона  в  левой  доле  печени.  Селезёнка  выступает 

на 2 см из-под края рёберной дуги слева.

При  начальном  обследовании:  гемоглобин 

128 г/л, цветовой показатель в норме, количество 

эритроцитов  не  увеличено,  лейкоциты  7,4х10

9

/ 

л,  лейкоцитарная  формула  не  изменена.  СОЭ 

37  мм/ч.  Тромбоциты:  330х10

9

/л.  Протромбино- 

вое  время  19  с  (норма  12  с).  Билирубин  сыво­
ротки  крови  34  мкмоль/л.  ACT  42  ЕД/л  (норма 

2—20 ЕД/л). Щелочная фосфатаза 300 ЕД/л (нор­
ма  30—100  ЕД/л).  Альбумин  сыворотки  21  г/л. 
Глобулины  сыворотки  49  г/л.  При  электрофорезе 
определяется  снижение  доли  альбумина  и  повы­
шение доли 

а

2

-

 и у-глобулинов.

Вопросы

•  Каковы причины последнего ухудшения со­

стояния больного?

•  Каковы причины асцита?
•  Какие необходимы дополнительные исследо­

вания?

Увеличение размеров живота • 

139

Обсуждение________________________________

Данные  анамнеза,  осмотра  и  обследований 

не  оставляют  сомнений  в  наличии  у  больного 
цирроза  печени.  Алкоголизм  и  перенесённые 

приступы  острого  алкогольного  гепатита  дела­
ют  наиболее  вероятной  причиной  алкогольное 

поражение  печени,  а  контрактуры  Дюпюитрена 
и  увеличение  околоушных  слюнных  желёз  под­
тверждают этот диагноз.

При  ухудшении  состояния  у  больного  цир­

розом  всегда  следует  исключать  декомпенсацию 
цирроза  и  развитие  портальной  гипертензии. 

Частые,  хотя  и  неспецифичные  симптомы  тяжё­

лого  цирроза  —  потеря  массы  тела,  анорексия  и 

слабость.  Декомпенсации  также  может  сопутс­
твовать  субфебрильная  лихорадка.  Сосудистые 
звёздочки  указывают  на  активность  процесса  в 
печени.  Падение  концентрации  альбумина  сы­
воротки,  повышение  билирубина  и  активности 
трансаминаз  относят  к  неблагоприятным  фак­
торам прогноза.

О 

наличии другого этиологического факто­

ра,  помимо  декомпенсации,  говорят  два  симп­
тома.  Боль  в  животе  и  болезненность  печени  не 

характерны  для  простого  цирроза  и  свидетель­
ствуют  о  развитии  гепатоцеллюлярного  рака. 

Диспропорциональное 

повышение 

активности 

щелочной  фосфатазы  в  отсутствие  обструктив- 
ной  желтухи  также  патогномонично  для  внут­
рипечёночного  объёмного  образования.  Гепа- 

тоцеллюлярный  рак  все  чаще  диагностируют 

как  терминальное  осложнение  всех  вариантов 
цирроза,  однако  его  частота  несколько  выше 
при  относительно  редкой  форме  цирроза:  цир­
розе на фоне гемохроматоза.

Спленомегалия  и  асцит  при  циррозе,  как 

правило,  связаны  с  портальной  гипертензией. 
При 

макронодулярном 

(постнекротическом) 

типе  цирроза  печени  портальная  гипертензия 
возникает  чаще,  чем  при  микронодулярном 
типе,  характерном  для  алкогольного  пораже­
ния.  Позднее  развитие  симптомов  портальной 
гипертензии  у  данного  больного  с  учётом  пред­
положения  о  наличии  гепатоцеллюлярного  рака 
говорит  о  возможном  существовании  внепечё- 
ночного  блока  вследствие  тромбоза  воротной 
вены, осложняющего рак.

Асцит  может  быть  следствием  первичного 

инфекционного  перитонита,  например,  при  ту­
беркулёзе,  который  достаточно  распространён  у 
алкоголиков.  Более  вероятно  вторичное  тубер­

кулёзное  инфицирование  уже  существующего 

асцита,  обусловленного  портальной  гипертен­
зией.  Сходным  образом  происходит  инфици­

рование  асцитической  жидкости  грамотрица- 
тельными  бактериями,  что  вызывает  лихорадку. 

Метастатическое  обсеменение  брюшины  при 
гепатоцеллюлярном  раке  или  раке  лёгкого,  же­

лудка,  поджелудочной  железы  сопровождает 

развитие злокачественного асцита.

Пациенты  с  циррозом  входят  в  группу  риска 

по  некоторым  заболеваниям.  Боль  может  возни­
кать  при  пептической  язве,  но  нет  объяснения 

других  симптомов.  Чаще  у  больных  циррозом 

встречают  желчнокаменную  болезнь,  однако 
у  пациента  нет  жёлчной  колики,  обструктив- 
ной  желтухи,  а  болезненность  при  пальпации 

локализована  в  области  левой  доли  печени,  а 

не  жёлчного  пузыря.  Алкоголизм  нередко  вы­

зывает  панкреатит,  но  пациент  не  упоминает  о 

недавних  алкогольных  эксцессах  и,  хотя  он  по­
худел, у него нет стеатореи.

Дополнительные 

исследования, 

вероятно, 

дадут  новые  подтверждения  наличия  цирро­

за  печени,  так  как  диагноз  очевиден  уже  по 
клинической  картине.  Повышение  активности 
щелочной  фосфатазы  печёночного  происхож­

дения  следует  путём  проведения  электрофоре­

тического  фракционирования  или  измерением 
активности  гамма-глутамилтранспептидазы  или 

5-нуклеодитазы.  В  моче,  скорее  всего,  повышен 

уровень  уробилиногена.  Прицельная  биопсия 
печени  —  единственный  метод  достоверной 
диагностики  цирроза,  но  её  следует  избегать 

при 

увеличении 

протромбинового 

времени. 

Если  всё  же  принимают  решение  о  выполне­

нии  биопсии,  целесообразно  назначить  необ­
ходимые  факторы  свёртывания  для  временной 

коррекции нарушений.

Основная  цель  обследования  этого  больно­

го  заключена  в  установлении  причины  ухуд­
шения  состояния.  УЗИ  и  КТ  должны  под­

твердить  цирротический  характер  изменений 

печени  и  выявить  участок  неоднородной  плот­

ности  в  зоне  предполагаемой  гепатоцеллю- 

лярной  карциномы.  Для  гепатоцеллюлярного 

рака  высокоспецифично  повышение  концен­
трации  а-фетопротеина  в  крови.  Необходимо 
выполнить  анализ  асцитической  жидкости  с 
определением 

концентрации 

белка 

(диффе­

ренциальная  диагностика  экссудата  и  транс­

судата) 

и 

для 

выявления 

злокачественных 

клеток;  также  целесообразен  посев  жидкости

140 • Глава 15

на  туберкулёзную  палочку  и  другие  бактерии. 

Следует  сделать  бактериологический  анализ 

крови 

для 

исключения 

грамотрицательной 

бактериемии.  Во  время  диагностического  па- 

рацентеза  можно  взять  биопсию  брюшины  для 

исследования  на  туберкулёз  и  метастатическое 
поражение.

При  рентгенографии  органов  грудной  клет­

ки  не  исключено  обнаружение  рака  лёгкого  или 

туберкулёза.  Можно  выполнить  гастроскопию 

или  рентгенологическое  исследование  желудка 
с  контрастом  для  диагностики  варикозно  рас­

ширенных  вен  пищевода,  рака  желудка  и  пеп­
тической язвы.

УЗИ  печени  подтвердило  наличие  крупного  од­

нородного  образования  в  левой  доле  печени.  В  ос­
тавшейся  ткани  печени  имелись  признаки  цирро- 
тических  изменений.  Уровень  а-фетопротеина был 
повышен. Асцитическая жидкость содержала 40 г/л 
белка  и  атипические  клетки.  Состояние  больного 
быстро ухудшалось в течение следующих 5 нед, ле­

чение асцита не дало эффекта. При вскрытии был 

обнаружен  гепатоцеллюлярный  рак  с  поражением 
брюшины на фоне мелкоузлового цирроза печени.

Увеличение размеров живота • 

141

Глава 16

ПОТЕРЯ МАССЫ ТЕЛА

Пациенты  часто  обращаются  к  врачу  со 

столь  смутными  и  неопределёнными  симптома­
ми,  что  он  не  в  состоянии  сразу  решить,  име­
ют  ли  они  органическую  или  психологическую 
природу.  К  таким  симптомам  относят  и  потерю 

массы  тела.  В  сбор  анамнеза  стандартно  входит 
вопрос  о  весе  на  момент  осмотра,  а  полученный 
ответ  оценивают  в  зависимости  от  роста  и  кон­

ституции  больного.  Ещё  важнее  выяснить  из­
менения  веса  в  последнее  время.  Любая  потеря 
более  5%  массы  тела  требует  выяснения  её  при­

чины.  Иногда  данные  пациента  о  потере  мас­

сы  тела  расходятся  с  его  внешним  видом.  Для 
подтверждения  прогрессирующей  потери  веса  в 
этих  случаях  необходимо  регулярное  взвешива­

ние в течение нескольких недель.

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА

Помимо  абсолютной  величины  потери  мас­

сы  тела,  имеет  значение  скорость  её  потери. 
Чем  быстрее  происходит  похудание,  тем  выше 
вероятность  наличия  органической  причины. 

Вес  у  большинства  людей  остаётся  постоян­

ным  на  протяжении  длительного  времени,  хотя 
у  женщин  часто  наблюдают  колебания  массы 
тела  в  зависимости  от  фазы  менструального 

цикла.  С  возрастом  и  женщины,  и  мужчины 

имеют  тенденцию  к  увеличению  массы,  что 

особенно  заметно  у  женщин  после  менопаузы. 
Хорошо  известно,  что  потеря  массы  тела,  часто 
симптом  заболевания,  поэтому  даже  если  сам 
пациент  доволен  своим  похуданием,  члены  се­
мьи  могут  относиться  к  этому  показателю  бо­

лее  серьёзно.  Так  нередко  бывает  с  родителями 

молодых  девушек,  которые  стараются  похудеть 
из  соображений  красоты  и  не  замечают,  что  их 
потеря  массы  тела  уже  перешла  все  приемле­
мые значения.

При  оценке  потери  массы  тела  наиболее  важ­

но  выяснить  изменения  аппетита  у  пациента. 

Потеря  аппетита  —  распространённый  симп­

том  различных  болезней.  Снижение  массы  тела 
часто  легко  объясняют  уменьшением  количест­

ва  принимаемой  пищи.  Без  независимого  сви­

детеля,  например,  супруга  или  родителей,  иног­
да  трудно  оценить,  сколько  пациент  ест.  Всегда 

следует  уточнить  временное  соотношение  меж­

ду  снижением  аппетита  и  потерей  массы  тела, 

так  как  снижение  аппетита,  предшествующее 

потере  веса,  свидетельствует  об  органическом 
поражении.

У  небольшой  части  больных  обращает  на 

себя  внимание  отличный  или  даже  повышен­
ный  аппетит  в  сочетании  с  потерей  веса.  Как 
правило,  причина  в  этом  случае  очевидна:  са­
харный диабет, тиреотоксикоз или стеаторея.

У  многих  пациентов  потеря  массы  тела  не 

соответствует 

степени 

ухудшения 

аппетита. 

В  данном  случае  спектр  заболеваний  для  диф­

ференциальной  диагностики  шире.  Направить 
по  нужному  пути  могут  дополнительные  симп­
томы.  Если  других  жалоб  нет,  необходим  более 
тщательный  сбор  анамнеза  с  учётом  наиболее 

вероятных  диагнозов.  Два  состояния,  часто  со­
путствующие  выраженной  потере  массы  тела, 
следует  исключать  клинически  и  лабораторно: 

анемию  и  лихорадку.  Чаще  всего  потеря  мас­
сы  тела  связана  со  злокачественными  новооб­

разованиями, 

эндокринными 

заболеваниями, 

синдромом  мальабсорбции  или  хроническим 
инфекционным  процессом.  Эти  органические 
причины  следует  дифференцировать  с  пси­
хологическими 

причинами, 

которые 

обычно 

сложнее  всего  выявить.  Похудание  сопровож­

дает  диссеминацию  злокачественного  процесса. 

У  большинства  больных  на  момент  похудания 

диагноз  уже  известен.  Потерю  массы  тела  всегда 

наблюдают  при  прогрессии  рака,  в  особенности 
при  его  метастазировании  в  печень.  Часто  она 
сочетается  с  анорексией,  изменением  вкусовой 

чувствительности  и  тошнотой.  Причина  раз­

вития  синдрома  кахексии  неизвестна.  Многие 
осложнения  на  фоне  иммунодефицита  вследс­
твие  ВИЧ-инфекции,  такие,  как  оппортунисти­
ческие  инфекции,  лимфома  и  саркома  Капоши, 
могут  создавать  неспецифическую  клиническую 
картину (потеря массы тела и слабость).

Симптомы  со  стороны  дыхательных  путей 

(кашель,  мокрота,  кровохарканье,  боль  в  груд­

ной  клетке,  одышка)  могут  направить  врача  по

142 • Глава 16