Уроки дифференциального диагноза - часть 18

правильному  пути.  Во  многих  странах  мира  ещё 
часто  встречают  туберкулёз  лёгких.  Похудание 
у  молодого  человека  увеличивает  вероятность 
этого  диагноза.  Другими  симптомами  тубер­
кулёза  служат  кашель,  кровохарканье,  ночной 
проливной  пот,  лихорадка.  У  пациента  средне­
го  возраста,  особенно  у  курильщика,  с  потерей 
массы  тела  и  кровохарканьем  более  вероятен 
рак  лёгкого.  При  данном  заболевании  отдалён­
ное  метастазирование  происходит,  даже  если 
сама  опухоль  осталась  нераспознанной.  У  не­
которых  больных  с  бронхоэктазами  образуется 
мокрота  в  большом  количестве,  что  в  сочетании 
с  ухудшением  аппетита  может  вызвать  некото­
рую  потерю  массы  тела.  Диагноз  подтверждают 
большим  количеством  выделяемой  мокроты, 
объём  выделения  которой  нередко  зависит  от 
положения  тела  больного.  Часто  мокрота  гной­
ная,  плохо  пахнет,  что  вызывает  дурной  запах 

изо  рта.  Значительное  похудание  может  быть 

при  эмфиземе,  так  как  сильная  одышка  затруд­

няет  употребление  пищи.  Об  этом  диагнозе 
следует  помнить,  если  основная  жалоба  —  вы­

раженная одышка.

Сахарный  диабет  очень  часто  сопровождает 

полиурия  и  полидипсия.  При  уремии  иногда 
формируется  кахексия.  Для  уремии  характер­
но  нарушение  суточного  ритма  мочевыделения 
с  никтурией.  Лечение  уремии  заключается  в 
соблюдении  безбелковой  диеты,  что  усугубляет 
потерю  веса.  Кровь  в  моче,  макроскопически 
или  микроскопически,  всегда  следует  рассмат­
ривать  как  патологический  симптом,  иногда 
единственный при раке паренхимы почки.

Пациенты  худеют  на  фоне  сердечной  недо­

статочности  (сердечная  кахексия).  Это  встреча­

ют  редко  и  данный  симптом  свидетельствует  о 
крайне  тяжёлой  сердечной  патологии  с  низким 

сердечным  выбросом  и  застойной  сердечной 

недостаточностью,  приводящей  к  нарушению 

перфузии  и  питания  тканей.  Как  правило,  име­
ются  другие  кардиологические  симптомы,  и 

диагноз не вызывает сомнений.

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ПОТЕРИ МАССЫ ТЕЛА

Заболевания желудочно-кишечного тракта

Недостаточность  питания  очень  редко  ста­

новится  причиной  похудания  у  психически  здо­
ровых  людей  в  развитых  странах.  Хотя  многие

плохо  питаются  из-за  бедности  или  невежества, 
как  правило,  общее  число  калорий  покрывает 
потребности  организма,  так  как  дешёвая  еда 
содержит  больший  процент  жиров.  У  пожилых 

людей  отсутствие  денег  нередко  сочетается  с 

отсутствием  интереса  к  еде  и  патологическими 
изменениями  или  выпадением  зубов.  Рвота  и 

диарея  любой  этиологии  очень  быстро  приво­
дит  к  потере  веса,  связанной  в  тяжёлых  острых 

ситуациях  преимущественно  с  дегидратацией. 

Длительная  рвота  всегда  говорит  о  механичес­

кой  обструкции  верхних  отделов  ЖКТ,  напри­
мер  о  стенозе  привратника  на  фоне  длительно 
протекающей  язвенной  болезни  двенадцати­
перстной  кишки.  Рак  желудка  также  вызывает 
рвоту,  но  характерна  более  выраженная  ано­

рексия,  короткая  длительность  заболевания  и 

быстрая  прогрессия.  Рвотные  позывы  и  рвота, 
особенно  по  утрам,  часто  возникают  у  алкого­

ликов,  но  потеря  массы  происходит  позднее, 

что  обусловлено,  возможно,  высокой  энерге­
тической  ценностью 

алкогольных  напитков. 

Крайне  выраженное  истощение  сопровождает 

обструкцию  пищевода,  причиной  которой,  как 
правило,  выступает  рак.  Больные  предъявляют 

жалобы чаще на дисфагию, чем на рвоту.

Многие  пациенты  после  резекции  желуд­

ка  по  поводу  пептической  язвы  худеют  после 
операции  и  нередко  исходная  масса  тела  не 
восстанавливается.  Этому  есть  много  причин, 
включая 

уменьшение 

объёма 

потребляемой 

пищи  из-за  маленького  объёма  культи  желудка 
и  мальабсорбции  вследствие  ускорения  мото­
рики  ЖКТ.  Похудание,  как  правило,  не  требует 

лечения,  даже  при  необходимости  восполнения 

недостаточности  отдельных  компонентов  пита­
ния,  таких  как  железо,  фолиевая  кислота,  вита­

мин В

12

 и кальций.

Любая  воспалительная  хроническая  диарея, 

особенно  вызванная  патологией  тонкой  киш­

ки,  приводит  к  потере  веса  (например,  болезнь 

Крона  и  язвенный  колит).  Потеря  массы  тела 

происходит  при  стеаторее,  и  нередко  диагноз 
достаточно  сложно  поставить.  Стеаторею  не 

всегда  сопровождает  диарея  или  классический 
внешний  вид  кала.  Особенно  это  характерно 

для  целиакии.  У  пациентов,  страдающих  забо­
леваниями  поджелудочной  железы,  стеаторея 

обычно  более  очевидна.  Туберкулёзное  пора­

жение  тонкой  кишки  сегодня  встречают  чрез­

вычайно  редко.  Лимфома  тонкой  кишки  может 
вызвать  появление  подобной  клинической  кар­

Потеря массы тела • 143

тины.  Тропическую  спру,  как  правило,  удаёт­

ся  заподозрить  по  упоминанию  з  анамнезе  о 
пребывании  в  тропических  странах,  постановка 

диагноза  крайне  важна,  так  как  данная  патоло­

гия  хорошо  поддаётся  терапии.  О  перенесённых 

хирургических  вмешательствах,  сопровождае­

мых  уменьшением  абсорбирующей  поверхности 
кишечника,  формированием  слепой  петли  или 
фистулы,  также  уточняют  при  сборе  анамнеза 

(см. главу 12).

Рак  толстой  кишки  вызывает  потерю  массы 

тела,  хотя  менее  выраженную,  чем  рак  желудка. 

При  раке  левых  отделов  толстой  кишки  поху­

дание  сочетается  с  изменением  характера  дефе­

кации,  примесью  крови  в  кале,  а  при  пораже­
нии  слепой  и  восходящей  кишки  развивается 
анемия  и  пальпируется  объёмное  образование  в 
правой половине брюшной полости.

Онкологические заболевания

Выше  уже  говорилось,  что  потеря  массы 

тела  —  важный  симптом  злокачественного  по­
ражения  ЖКТ,  особенно  рака  желудка.  Похуда­

ние  характерно  для  всех  крупных  злокачествен­
ных  опухолей,  однако  иногда  больной  худеет 
по  непонятной  причине  даже  на  ранней  стадии 
небольшой  опухоли.  В  некоторых  случаях  это 

может  быть  связано  с  инфекционным  процес­

сом  и  лихорадкой,  обусловленной  первичной 
опухолью,  однако  значительная  потеря  массы 
тела  практически  всегда  говорит  о  диссемина- 
ции  рака.  При  лимфомах  пациенты  также  худе­
ют  уже  на  ранних  стадиях.  К  другим  симптомам 

лимфомы  относят  лихорадку,  увеличение  лим­

фатических узлов, анемию и боль в костях.

Хронические инфекции

В  Северной  Европе  причиной  потери  мас­

сы  тела  в  настоящее  время  редко  становятся 
хронические  инфекции,  исключая  оппортунис­
тические  инфекции  на  фоне  ВИЧ  и  СПИДа. 

Необходимо  помнить  о  туберкулёзе,  но  его,  как 

правило,  легко  исключить  по  результатам  рент­
генологического  исследования  грудной  клетки. 
Милиарный туберкулёз все ещё сложен для диа­
гностики,  однако  этот  вариант  туберкулёзного 
поражения  редко  приводит  к  изолированной 
потере  массы  тела.  В  некоторых  случаях  ин­
фекционный  эндокардит  прогрессирует  очень 
медленно,  приводя  к  общему  истощению,  по­

тере  массы  тела  и  лихорадке.  Как  правило,

присутствуют  дополнительные  признаки  пора­

жения  сердца  и  с  течением  времени  возника­

ют'эмболии.  При  инфекционном  эндокардите 
обязательно  бактериологическое  исследование 
крови,  нередко  имеется  микроскопическая  ге­
матурия.

Диарею  и  потерю  массы  тела  часто  наблюда­

ют  при  хронической ВИЧ-инфекции.  Как  прави­

ло,  обнаруживают  патогенный  микроорганизм, 

однако  и  сам  ВИЧ  способен  вызывать  энтеро­
патию.  Криптоспоридиоз  относят  к  протозой- 
ным  инфекциям  ЖКТ  и  его  сопровождает  диа­
рея  и  потеря  массы  тела,  иногда  в  сочетании 

с  электролитными  нарушениями.  Также  воз­
будителями  оппортунистических  протозойных 
инфекций  выступают 

Microsporidium

  и 

Isospora 

belli.

  ЖКТ  способны  поражать  атипичные  ми­

кобактерии.  Герпетические  вирусы  (цитомега- 

ловирус  и  вирус  простого  герпеса)  вызывают 

изъязвления слизистой кишечника.

Психические болезни

Нервная  анорексия  регистрируется  всё  чаще. 

Данным  заболеванием  страдают  преимущест­

венно  девочки  подросткового  возраста  и  моло­

дые  женщины.  Для  нервной  анорексии  харак­

терно  постепенное  прогрессирующее  снижение 
количества  потребляемой  пищи  с  исходом  в 
тяжёлое  истощение,  иногда  летальное.  В  от­

личие  от  органических  заболеваний  пациенты 

при  нервной  анорексии,  как  правило,  остают­
ся  очень  активными  физически.  У  пациенток 
практически  всегда  отсутствуют  менструации  и 
имеются  некоторые  минимальные  физикальные 
признаки  заболевания,  например  лануго.  Неко­
торые  больные  ранее  страдали  ожирением,  по 
поводу  которого  стали  придерживаться  жёсткой 

диеты,  а  нервной  анорексии  предшествовала 

булимия  (приступы  обжорства  и  вызываемая 
самостоятельно  рвота).  Характерны  глубокие 
нарушения  личности,  настроения  и  ухудшение 
семейных  отношений.  Несмотря  на  кажущее­
ся  хорошее  самочувствие,  о  котором  сообщают 
сами  пациенты,  они  нередко  серьёзно  больны 
и  нуждаются  в  стационарном  лечении.  Тера­
пия  крайне  сложна,  а  ситуация  дополнительно 
ухудшена  тем,  что  пациент  начинает  прятать 
пищу  или  тайно  вызывает  у  себя  рвоту.  Паци­
енты  также  могут  не  принимать  назначенных 

лекарственных 

препаратов. 

Дифференциаль­

ную  диагностику  проводят  в  первую  очередь  с

144 • Глава 16

ги п о п и ту итар и з м о м. Нервная анорексия сама 

по  себе  приводит  к  эндокринным  гипоталамо- 
гипофизарным  нарушениям.  В  отличие  от  орга­

нических  причин  гипопитуитаризма,  гипоти­

реоз  при  нервной  анорексии  возникает  относи­
тельно рано.

Потеря  массы  тела  сопровождает  тревожные 

и  депрессивные  состояния,  при  этом  величина 

потери,  как  правило,  коррелирует  с  тяжестью 

нарушения.  При  депрессии  может  быть  поч­
ти  полная  потеря  аппетита  и  соответствующее 
очень  выраженное  похудание.  Наличие  других 
соматических  симптомов,  таких,  как  утрата 
полового  влечения,  раннее  пробуждение  и  за­
поры,  способствуют  диагнозу.  Депрессия  и  со­
путствующая  ей  потеря  веса  часто  исчезают  на 
фоне приема антидепрессантов.

Тревожные  состояния  нередко  сложно  диф­

ференцировать  клинически  с  тиреотоксикозом, 
однако  благодаря  современным  доступным  ме­

тодам  анализа  содержания  гормонов  щитовид­

ной  железы  проблемы  с  диагностикой  отсутс­

твуют.

Некоторые  больные  шизофренией  отказыва­

ются  от  пищи,  теряя  к  ней  интерес.  В  мани­

акальной  фазе  пациенты  беспокойны  и  легко 
отвлекаются,  что  не  позволяет  им  нормально 

питаться.  Ни  в  одной  из  этих  ситуаций  диа­

гностика не вызывает проблем.

Эндокринные заболевания

Среди  эндокринных  заболеваний  похудание 

чаще  всего  вызывают  сахарный  диабет  и  тирео­
токсикоз.  Худеющие  пациенты  с  сахарным  диа­
бетом,  как  правило,  молодого  возраста  и  зависят 
от  введения  инсулина.  Также  обычно  присутс­
твуют  другие  симптомы,  такие  как  полиурия  и 
полидипсия,  и  даже  кетоацидоз.  Даже  если  этих 

симптомов  нет,  диагноз  редко  не  выставляют 

своевременно,  если  выполняют  анализ  мочи  на 

содержание в ней глюкозы.

Гипертиреоз  обычно  сопровождает  потеря 

массы  тела.  Типичную  клиническую  карти­
ну  наблюдают  у  молодых  женщин,  в  то  время 
как  у  пожилых  пациентов  заболевание  лег­
ко  не  заметить.  Важными  симптомами  слу­

жат  потеря  массы  тела  несмотря  на  хороший 

аппетит,  непереносимость  жары,  потливость, 

диарея,  одышка  при  физической  нагрузке,  сер­
дцебиение,  чрезмерная  утомляемость,  общая

двигательная  гиперактивность  и  нервозность. 

У  пожилых  часто  доминируют  симптомы  со 
стороны  сердечно-сосудистой  системы,  и  паци­
ент  может  обратиться  по  поводу  стенокардии 
или  застойной  сердечной  недостаточности  на 
фоне  высокого  сердечного  выброса.  Часто  ре­
гистрируют  постоянную  или  пароксизмальную 
форму  фибрилляции  предсердий.  Сложности 
возникают  при  дифференциальной  диагности­
ке  тиреотоксикоза  и  тревожных  состояний,  для 
которых  также  характерна  потеря  массы  тела. 
Обобщая,  потеря  массы  тела  на  фоне  повышен­
ного  аппетита  скорее  говорит  о  тиреотоксикозе, 
чем о психиатрическом заболевании.

Иногда  потеря  массы  тела  происходит  на 

фоне  надпочечниковой  недостаточности.  Тя­
жесть  клинической  картины  и  скорость  про­
грессирования  заболевания  различны  и  обус­

ловлены  любым  вариантом  стресса.  Часто  сим­

птомы  неспецифичны:  утомляемость,  апатия, 

тошнота  и  рвота.  Все  они  лёгко  объяснимы 

психологическими  причинами.  Возможно  раз­
витие  вторичной  депрессии  или  психоза,  кото­
рые  устраняет  только  адекватная  заместитель­
ная  терапия  глюкокортикоидами.  Пигментация 
может  быть  единственным  симптомом,  позво­

ляющим  заподозрить  этот  диагноз.  Вследствие 

постуральной  гипотензии  на  фоне  общего  сни­

жения  артериального  давления  возникают  при­

ступы  головокружения  и  обмороки.  Возможно 
выраженное  облысение,  что  особенно  заметно 

у  женщин,  однако  детородная  функция  не  на­

рушена, менструации сохранены.

Как  правило,  у  пациентов  с  гипопитуита- 

ризмом  масса  тела  остаётся  в  пределах  нормы. 

Однако  в  некоторых  случаях  происходит  потеря 

массы  тела  с  истощением  запасов  жира  в  под­
кожной  клетчатке,  что  наблюдают  чрезвычайно 
редко.  Крайняя  степень  истощения  скорее  ха­
рактерна  для  нервной  анорексии.  Недостаточ­
ность  функции  передней  доли  гипофиза  при­
водит  к  истончению  и  морщинистости  кожи. 

Снижается  половое  влечение,  выпадают  волосы. 
Половые  органы  атрофируются,  как  правило, 

имеется  олиго-  или  аменорея.  Любой  из  этих 

симптомов  возможен  при  гипотиреозе.  Обычно 

уменьшается  естественная  пигментация  кожи, 
и  реакция  кожи  на  ультрафиолетовые  лучи.  Так 
называемая  гипофизарная  кахексия  возникает 
только  при  деструкции  гипофиза  (туберкулёз, 
метастазы рака).

Пптдпя 

МЯППк! ТЙПЯ •

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Температура

Пульс

АД 110/70Частота дыхания

37,2 °С

100 в минуту мм рт.ст.

22 в минуту

Женщина,  52  лет,  обратилась  в  поликлини­

ку.  Она  —  уроженка  Индии  и  практически  не 
говорит  по-английски,  хотя  проживает  в  Вели­
кобритании  уже  5  лет.  Со  слов  мужа,  за  8  мес 
она  сильно  потеряла  в  весе  и  стала  совсем  ху­
дой.  Муж  отрицает,  что  пациентка  когда-либо 
придерживалась  диеты  и  обращала  внимание  на 

свой  вес.  У  неё  никогда  не  было  хорошего  ап­
петита,  но  в  последнее  время  он  стал  ещё  хуже. 

В  последние  месяцы  её  беспокоит  повышенная 

утомляемость  и  ей  стало  сложно  выполнять 

работу  по  дому.  Пациентка  очень  пережива­
ет  по  этому  поводу  и  расстраивается,  что  не  в 
состоянии  хорошо  ухаживать  за  своей  семьёй. 
В  течение  этого  времени  у  неё  плохой  сон,  од­
нако  рано  пациентка  не  встаёт.  В  последние 
годы  она  также  жаловалась  на  приступы  дис­
пепсии,  а  недавно  присоединилась  диффузная 
боль в конечностях.

В детстве она перенесла малярию, а в

14 лет  —  тиф.  Пациентка  не  курит  и  не  употреб­

ляет  алкоголь.  В  последние  8  мес  менструации 

скудные,  однако  ранее  они  были  обильными  и 

продолжались  по  8  дней.  Её  родители  умерли,  у 

неё  семь  здоровых  братьев  и  сестер.  Она  родила 
четырёх  здоровых  детей,  двое  из  которых  ещё 
живут вместе с родителями.

При  осмотре  пациентка  выглядит  спокой­

ной;  очевидная  потеря  массы  тела;  рост  158  см, 
вес  45  кг.  Больная  бледная,  кровоизлияний  и 

кровотечений  нет.  Пульс  100,  ритмичный,  арте­
риальное  давление  110/70  мм  рт.ст.  При  обсле­

довании  сердечно-сосудистой  системы  единс­

твенным  отклонением  был  нежный  мезосис- 
толический  шум,  лучше  всего  выслушиваемый 

медиальнее  верхушки.  В  лёгких  патологии  нет, 
однако  давление  на  грудину  вызывает  неболь­
шую  болезненность.  Пальпируется  нисходящая 
кишка  и  слегка  болезненный  нижний  полюс 
правой  почки.  В  паховых  областях  пальпирует­
ся  несколько  мелких  лимфатических  узлов.  Не­
врологических  нарушений  нет.  Анализ  мочи  в 
пределах нормы.

Вопросы

•  Каков предположительный диагноз?
•  Какие необходимые дополнительные иссле­

дования?

Обсуждение________________________________

Хотя  часто  потеря  веса  связана  с  психичес­

кими  заболеваниями,  в  первую  очередь  необ­
ходимо  исключать  органическую  причину,  и 

лишь  у  оставшейся  части  больных,  у  которых 

не  удаётся  поставить  диагноз,  похудание  свя­
зано  с  депрессией.  Похудание  у  пациентки  мо­
жет  быть  обусловлено  канцероматозом,  однако 
маловероятно,  что  за  8  мес  течения  заболева­
ния  не  появились  симптомы  первичной  опухо­
ли.  Правая  почка  часто  пальпируется  у  худых 
людей,  и  значение  этого  симптома  сложно  оп­
ределить,  так  как  в  анализе  мочи  отклонений 

не  обнаружено.  Болезненность  грудины  всег­

да  свидетельствует  об  инфильтрации  костного 

мозга  опухолевыми  или  лейкозными  клетками. 
Возможна  депрессия  как  реакция  на  разрыв 
старых  связей  и  социальную  изоляцию,  кото­
рые  испытывают  многие  жёны  иммигрантов. 

Против  этого  диагноза  говорят  тахикардия  и 

систолический  шум,  характерные  для  анемии, 

и  болевой  синдром.  Однако  анемию  никогда

146 • Глава 16

не  следует  рассматривать  как  самостоятельный 

диагноз,  она  всегда  лишь  симптом  основного 

заболевания.  Лимфома  —  редкое  заболевание, 
но  оно  полностью  объясняет  симптомы  паци­
ентки.  При  похудании  обязательно  исключение 
туберкулёза,  особенно  у  больных  из  Индии,  где 
очень  распространена  внелёгочная  форма  дан­

ной инфекции.

Лечение  на  этом  этапе  невозможно  без  про­

ведения  дополнительных  исследований.  Неце­

лесообразно  проведение  пробной  терапии  анти­
депрессантами  или  психотропными  средствами. 

Собрать  подробный  анамнез  нельзя  из-за  языко­

вых  трудностей,  и  в  таких  обстоятельствах  врачи 
нередко  переходят  к  скрининговым  исследова­
ниям.  Обязателен  общий  анализ  крови,  вклю­
чающий  не  только  концентрацию  гемоглобина, 
но  и  число  лейкоцитов,  лейкоцитарную  форму­

лу.  Необходимо  оценить  мазок  крови,  СОЭ  и 

СРБ.  Рентгенография  органов  грудной  клетки

входит  в  обязательную  программу  обследования 
таких  больных.  Возможно,  при  рентгенографии 
будет  выявлен  лёгочный  туберкулёз,  первичный 
или  метастатический  рак,  метастазы  в  кости. 

Метастазы  в  грудину  трудно  обнаружить  при 

обычной  рентгенографии,  необходимы  снимки 

позвоночника. 

Сцинтиграфия 

чувствительнее 

рентгенологического  метода  для  обнаружения 

костных  изменений.  Возможно,  диагноз  позво­

лит  поставить  исследование  пунктата  костного 

мозга,  особенно  полученного  из  болезненного 

участка.

При обследовании у пациентки обнаружена нор- 

мохромная нормоцитарная анемия с уровнем гемо­

глобина  80  г/л.  СОЭ  повышена  до  95  мм/час.  При 

рентгенографии органов грудной клетки визуализи­
ровались рассеянные очаги остеолиза в рёбрах, иссле­

дование костного мозга подтвердило наличие мета­
стазов рака. При внутривенной урографии диагнос­

тирован рак паренхимы левой почки.

Потеря массы тела • 147

Глава 17

УТОМЛЯЕМОСТЬ 

И УСТАЛОСТЬ

Периодическое  ощущение  усталости,  умс­

твенная  усталость  после  бессонной  ночи  или 
длительной  работы,  утомление  после  физичес­

ких  упражнений  присутствуют  и  у  здорового 
человека.  Чувство  слабости  люди  испытыва­

ют  во  время  и  после  заболевания.  Постоянная 

усталость  и  физическая  слабость  без  видимых 

причин  —  распространённый  симптом,  с  кото­
рым врачу нередко очень сложно бороться.

Слабость  часто  сопутствует  болезням.  Сла­

бость  и  утомляемость  на  фоне  таких  заболева­
ний,  как  рак,  болезнь  Крона  и  ревматоидный 
артрит,  часто  недооценивают  доктора,  даже  если 
именно  эти  симптомы  сильнее  всего  ухудшают 
качество  жизни  пациента.  С  другой  стороны,  у 

многих  пациентов  этот  симптом  не  имеет  под 
собой  оснований.  Тем  не  менее  они  настаи­
вают  на  проведении  обследования  и  лечения. 
Усталость  как  симптом,  а  не  как  естественная 
составляющая  жизни  должна  быть  выраженной 
настолько,  чтобы  она  затрудняла  или  делала 
невозможной  повседневную  жизненную  актив­
ность.  Задача  врача  исключить  органические 
причины  слабости  и  утомляемости  и  предло­
жить  варианты  лечения  при  другой  этиологии 

симптомов.

ПРИЧИНЫ ХРОНИЧЕСКОЙ УСТАЛОСТИ

Большинство  хронических  заболеваний  вызы­

вают  повышенную  утомляемость,  слабость.  Ос­
новные причины представлены во врезке 17-1.

Кардиологические причины

Слабость  всегда  присутствует  при  прогрес­

сирующей  сердечной  недостаточности  на  фоне 
ишемии  или  клапанного  порока  сердца.  Причи­
ны  её  появления  не  вполне  понятны.  Кровоток 
в  скелетных  мышцах  в  покое  остаётся  в  преде­

лах  нормы  вплоть  до  тяжёлой  стадии  сердечной 

недостаточности.  Однако  в  целях  поддержания 

артериального  давления  во  время  физической 
нагрузки  не  происходит  дилатации  сосудов  в 

скелетных  мышцах.  Кроме  того,  при  сердечной 
недостаточности  скелетные  мышцы  истощают­
ся,  что  частично  связано  со  снижением  уровня 
физической нагрузки.

Уменьшение  мышечной  массы  снижает  эф­

фективность  окисления  в  мышцах,  что  приво­

дит  к  усталости,  особенно  при  нагрузках.  Лече­

ние  сердечной  недостаточности  ингибиторами 
АПФ  и  диуретиками  может  купировать  данный 

симптом.

Анемия__________________ _________________

Часто  хроническая  анемия  довольно  хоро­

шо  переносится  больными,  особенно  в  моло­

дом  возрасте.  У  пожилых,  в  частности,  на  фоне 

ишемической  болезни  сердца,  даже  лёгкую  ане­

мию  может  сопровождать  усталость.  Диагнос­

тика  анемии  не  вызывает  затруднений,  однако 

сложности  нередко  возникают  при  идентифика­
ции  её  причины,  в  особенности  причины  нор- 
мохромной  нормоцитарной  анемии  (см.  гла­
ву 18).

Инфекционные заболевания

Инфекционный  мононуклеоз  обычно  сопро­

вождает  слабость  и  утомляемость  на  протяже­
нии  нескольких  недель.  Иногда  симптомы  со­
храняются,  и  клиническая  картина  начинает 
напоминать  синдром  хронической  усталости. 

Слабость  —  важный  симптом  СПИД,  и  у  ВИЧ- 
положительного 

больного 

слабость 

нередко 

становится  первым  сигналом  перехода  в  стадию 

СПИД,  появляясь  ещё  до  оппортунистических 

инфекций.

Слабость  также  характерна  для  хронических 

инфекционных  заболеваний,  таких  как  тубер­

кулёз  и  бруцеллёз.  Бруцеллёз  на  сегодняшний 
день  очень  редко  встречают  в  странах  Европы 
и  Северной  Америки.  Скрытые  и  диссеминиро­

ванные  формы  туберкулёза  достаточно  сложно 

диагностировать.  В  настоящее  время  они  воз­

никают  преимущественно  в  сочетании  с  ВИЧ- 
инфекцией  и  другими  иммунодепрессивными 
состояниями,  например  на  фоне  длительной 

иммуносупрессивной  терапии,  недостаточности 
питания  и  у  ослабленных  пожилых  пациентов. 
Хроническую  фазу  болезни  Лайма  также  сопро­

148 • Глава 17

вождает  усталость.  Классическая  эритема,  воз­
никающая  через  3—20  дней  после  укуса  иксодо- 
вого  клеща,  нередко  остаётся  незамеченной. 
Инфицирование  спирохетой 

Borrelia  burgdorferi 

вызывает  артрит,  боль  в  мышцах  и  сухожилиях, 

лимфоцитарный  менингит  и  радикулит,  кардио- 

миопатию  и  аритмии.  Эти  симптомы  позволя­
ют поставить правильный диагноз.

Онкологические заболевания

Слабость  и  потеря  массы  тела  —  важнейшие 

симптомы  рака,  особенно  в  стадии  метаста- 
зирования.  Причины  их  появления  неизвест­
ны,  предполагают,  что  играет  роль  выделение 
опухолевыми  клетками  цитокинов.  Слабость 
становится  заметным  проявлением  паранеоп- 

ластического  синдрома,  наряду  с  анорексией, 

нарушением  вкусовой  чувствительности  и  поте­
рей  массы  тела.  Паранеопластический  синдром 
практически  обязателен  для  распространённого 
рака,  особенно  при  метастазах  в  печень.  Потеря 
мышечной  массы  приводит  к  слабости  и  утом­
ляемости  при  физических  нагрузках.  Слабость 
сама  по  себе  может  быть  первым  симптомом 
рака,  хотя  эту  ситуацию  наблюдают  относи­
тельно  редко.  Обычно  через  несколько  недель 
происходит  присоединение  других  симптомов 

(потеря  веса,  симптомы,  связанные  с  первич­

ным очагом или метастазами).

Врезка 17-1. 

Причины хронической усталости

Нарушения сна

Нарушения  сна  чаще  проявляются  бессон­

ницей,  чем  слабостью.  Тем  не  менее  пациенты 

используют  термин  «утомляемость»  для  описа­
ния  обоих  симптомов,  поэтому  для  проведения 

дифференциальной 

диагностики 

обязателен 

сбор  подробной  информации  о  характере  сна  и 

дневной сонливости.

При  синдроме  обструктивного  ночного  ап­

ноэ  сон  может  быть  настолько  нарушен,  что 

дневная  сонливость  становится  основной  при­

чиной  нетрудоспособности  и  создаёт  опасность 

для  вождения  автомобиля.  Сонливость  нередко 

сочетается  с  физической  слабостью  при  умерен­
ных  физических  нагрузках.  Как  правило,  паци­
енты  с  синдромом  ночного  апноэ  страдают  от 
избыточной  массы  тела  и  имеют  ожирение  шеи. 
Потеря  мышечного  тонуса  во  время  сна  приво­

дит  к  сужению  верхних  дыхательных  путей  и 

сильному  храпу.  Нарушения  усугубляет  приём 
алкоголя  или  седативных  препаратов.  Бензодиа- 

зепины  и  алкоголь  часто  создают  хаотический 
характер  сна,  даже  в  отсутствие  синдрома  об­

структивного  ночного  апноэ.  Нередко  сон  на­

рушен  при  тревожности  и  депрессии.  Особое 
внимание  следует  уделить  депрессии,  так  как 

эту  патологию  легко  не  заметить,  и  её  часто  со­
провождает физическая усталость.

Синдром хронической усталости

Данный  синдром  характеризует  физичес­

кая  усталость,  приводящая  к  потере  трудоспо­
собности,  нередко  в  сочетании  со  сложностью 
концентрации  внимания  и  болями  в  мышцах. 

Используют  также  термины  «послевирусная 
слабость»  и  «миалгический  энцефаломиелит». 
Оба  эти  термина  неправомерны,  так  как  под­

разумевают  недоказанную  инфекционную  или 
воспалительную  природу  данного  синдрома. 
Эта  патология,  для  которой  отсутствуют  обще­
принятые  диагностические  критерии,  представ­
ляет  сложную  задачу  как  в  диагностике,  так  и 
в лечении.

Как  правило,  синдромом  хронической  уста­

лости  страдают  молодые  люди.  Иногда  в  анам­

незе  есть  указания  на  вирусную  инфекцию  или 
инфекционный  мононуклеоз.  Пациенты  предъ­
являют  жалобы  на  выраженную  физическую 
утомляемость,  которая  позволяет  им  работать 

лишь  несколько  часов  подряд.  Вслед  за  на­

грузками  в  течение  нескольких  часов  или  дней

® Синдром хронической усталости.

•  Послевирусный синдром.

о Инфекционный мононуклеоз, вирусный гепа­

тит.

•  Депрессия.

Невротическая, психотическая.

•  Анемия.

•  Онкологическое заболевание

о 

Метастазы в печень или костный мозг.

•  Хроническая 

инфекция.

о Туберкулёз, В И Ч .  лаймская болезнь, бруцел­

лёз.

•  Хронические воспалительные заболевания,

о 

Болезнь Крона, ревматоидный артрит.

•  Сердечная недостаточность.
® Нарушения сна.

!  •; Синдром апноэ, депрессия, седативные препа-

I 

раты, алкоголь.

•  Злоупотребление лекарственными препаратами, 

с Бензодиазепины. алкоголь.

•  Эндокринные заболевания.

! о Микседема, болезнь Аддисона.

Утомляемость и усталость * 149

они  чувствуют  себя  абсолютно  истощёнными. 

Часто  присутствует  умственная  утомляемость. 

Симптомы  нарушают  привычный  темп  работы 
и  учёбы.  Ситуацию  усугубляет  присоединение 
неспособности 

концентрировать 

внимание, 

плохого  сна,  головокружения,  боли  в  мышцах  и 

депрессии.  Для  клинической  картины  характер­

на  смена  выраженных  симптомов  и  периодов 

относительно нормального самочувствия.

Необходимо  подробно  собрать  анамнез  для 

исключения потенциально излечимых органичес­
ких  или  психиатрических  заболеваний.  Органи­
ческую  природу  усталости  (см.  врезку  17-1),  как 
правило,  легко  установить  по  жалобам,  анамне­
зу,  данным  объективного  осмотра  и  результатам 
простых  исследований,  таких  как  рентгеног­
рафия  органов  грудной  клетки,  общий  анализ 
крови,  СОЭ,  биохимический  анализ,  печёноч­

ные  пробы.  Нарушения  сна  и  усталость  могут 
быть  связаны  с  алкоголизмом  и  наркоманией. 

Лекарственные  препараты,  такие,  как  бензоди- 

азепины  и  p-блокаторы,  также  способны  вы­

зывать  сильную  слабость.  Одно  из  основных 
заболеваний  для  дифференциальной  диагнос­
тики  —  депрессия.  Обязательна  оценка  пси­
хического  статуса.  Часто  к  этой  задаче  нужно 

подходить  осторожно,  так  как  многие  больные 
с  синдромом  хронической  усталости  обижаются 
на  предположение,  что  их  симптомы  не  имеют 
органической  природы.  Иногда  пациенты  или 
их  обеспокоенные  родственники  уже  предпо­

лагают  свой  диагноз,  например,  рак  или  ВИЧ- 

инфекцию.

Неточность  в  формулировке  диагноза,  хро­

нический  характер  симптомов  и  нередко  вера 
пациента  или  его  родственников  в  наличие 

пока  не  диагностированного  заболевания  край­

не  усложняют  лечение.  Целесообразно  придер­

живаться следующих рекомендаций.

•  Пациенту  следует  рассказать  о  синдроме  хро­

нической  усталости,  объяснить,  что  он  не 

связан  с  известной  вирусной  инфекцией,  что 

длительный  постельный  режим  и  присоеди­

нившаяся  депрессия  и  тревожность  только 

ухудшают  положение.  Со  временем  пациенту 
должно стать лучше.

•  Цель  лечения  заключена  в  оказании  помощи 

пациенту  в  возвращении  к  физической  и  умс­

твенной  деятельности  в  ходе  программы  мед­
ленного  нарастания  физической  активности. 

Крайне  важны  советы  опытного  физиотера­
певта.

•  Если  есть  признаки  депрессии  (первичной 

или  вызванной  уже  имеющимися  симптома­
ми),  после  консультации  со  специалистом  по­
казано  назначение  антидепрессантов.  Однако 
пациенты  могут  отказываться  от  стандартного 
психиатрического лечения.

В  тяжёлых  случаях  выздоровление  насту­

пает  крайне  медленно,  в  большинстве  случаев 
улучшение  происходит  через  2—3  года.  В  легких 
ситуациях  пациентам  становится  лучше  через 

несколько месяцев.

Эндокринные заболевания

Пациенты  с  микседемой  часто  обращают­

ся  к  врачу  по  поводу  вялости  и  утомляемости. 

Могут  быть  мышечные  судороги.  Эти  симпто­
мы  иногда  нередко  ошибочно  расценивают  как 

проявления  синдрома  хронической  усталости 
или  депрессии.  При  микседеме  подавляется 
умственная  активность,  ухудшается  память  и 

способность  концентрироваться,  что  маскирует 

диагноз.

При болезни Аддисона пациенты могут предъ­

являть  жалобы  на  усталость,  слабость  и  судо­
роги  в  мышцах.  Нередко  присутствуют  другие 
симптомы  заболевания,  такие,  как  гипотензия, 
пигментация,  тошнота  и  рвота,  однако  в  нача­

ле  клиническая  картина  расплывчата,  и  диагноз 

достаточно сложно предположить.

Нейромышечные заболевания

Характерный  симптом  миастении  —  мышеч­

ная  слабость  после  физической  нагрузки.  В  лёг­
ких  случаях  мышечная  слабость  видна  только 
после  нагрузки.  Обычно  присутствует  патогно- 
моничный  птоз  век.  Слабость  сильнее  выраже­
на  в  проксимально  расположенных  мышцах, 
но,  как  правило,  поражены  и  мелкие  мышцы 
кистей  рук.  Рефлексы  сохранены  и  даже  усиле­
ны.  Отсутствие  рефлексов  заставляет  думать  о 
наличии  другой  причины  мышечной  слабости 
после  физической  нагрузки,  например  синдро­
ма  Лэмберта—Итона  (редкий  паранеопласти- 
ческий  синдром  при  мелкоклеточном  раке  лёг­
кого,  напоминающий  по  клинической  картине 
миастению).

Слабость  и  боли  в  мышцах  —  ведущие  сим­

птомы  полимиозита,  ревматической  полими- 
алгии и проксимальной миопатии любой этиоло­
гии.  Очаговость  поражения  мышц,  как  правило, 

даёт ключ к диагнозу.

150 • Глава 17