Уроки дифференциального диагноза - часть 16

Аутоиммунный гепатит 

Алкогольный гепатит 

Хроническая
Хронический вирусный гепатит (В, С) 
Хронический аутоиммунный гепатит 

Конечная стадия заболеваний печени:

•  Цирроз любой этиологии.

•  Алкогольный.
•  Гепатит В/С.
•  Аутоиммунный.
•  Гемохроматоз.
•  Болезнь Вильсона.

Холестатическая желтуха
Обструкция внепечёночных жёлчных протоков 
Жёлчные камни

Рак головки поджелудочной железы 

Доброкачественная стриктура (обычно после 

оперативного вмешательства)

Рак большого дуоденального сосочка или жёл­

чных протоков

Склерозирующий холангит 

Внутрипечёночное поражение 

Лекарственные препараты: различные, напри­

мер хлорпромазин

Первичный билиарный цирроз 

Холестатическая фаза вирусного гепатита 

Алкоголь: острая жировая инфильтрация 

Первичный рак или метастатическое поражение 

Лимфома 

Беременность

Внутрипечёночные причины желтухи. Так как

причины  внутрипечёночного  холестаза  часто  на 
начальном  этапе  неясны  даже  после  сбора  анам­
неза,  осмотра  и  простых  исследований,  в  неко­

торых  случаях  показана  биопсия  печени.  Если 
расширение  жёлчных  протоков  исключено  при 
помощи  УЗИ,  показатели  коагулограммы  не  из­

менены  или  скорректированы  парентеральным 

введением  витамина  К,  число  тромбоцитов  бо­
лее  50х10

9

/л  и  пациент  способен  контролировать 

дыхание,  процедура  относительно  безопасна. 

Типичная  картина  внутрипечёночного  холестаза 
с  зоной  реактивной  инфильтрации  эозинофила- 
ми  и  мононуклеарными  лейкоцитами,  умерен­
ными  дегенеративными  изменениями  гепатоци- 

тов  может  быть  связана  с  гиперчувствительнос­
тью  к  лекарственным  препаратам,  и  биопсия  в 

этом случае позволяет избежать лапаротомии.

К  самым  частым  причинам  внутрипечёноч­

ного  холестаза  относят  гиперчувствительность 
к 

фенотиазинам, 

хлорпропамиду, 

пропилти- 

оурацилу  и  фенилбутазону.  Холестаз  может 
развиваться  спустя  несколько  недель  после  от­

мены  препарата  даже  после  однократного  при­
менения.  Обструктивная  желтуха  сочетается  с 
сыпью,  лихорадкой  и  эозинофилией.  Хотя,  как 
правило,  заболевание  проходит  самостоятель­
но,  признаки  обструкции  иногда  сохраняются 
в  течение  месяцев  или  даже  лет,  напоминая 
картину  первичного  билиарного  цирроза.  За­

тем  возможно  развитие  гиперхолестеринемии, 

ксантом  и  вторичной  мальабсорбции  вследс­

твие  дефицита  жёлчных  кислот,  диагноз  иногда 
нельзя  поставить  даже  по  результатам  гистоло­
гического  исследования.  У  большинства  паци­
ентов  с  первичным  билиарным  циррозом  поло­
жителен  результат  исследования  митохондри­
альной  иммунофлюоресценции  (с  антителами  к 
пируват  дегидрогеназе  мембран  митохондрий), 
что 

позволяет 

провести 

дифференциальную 

диагностику  с  затянувшимся  лекарственным 

холестазом.  Кроме  холестатической  фазы  ви­
русного  гепатита  и  острого  алкогольного  ге­
патита,  о  которых  говорилось  выше,  к  другим 
редким  причинам  внутрипечёночного  холестаза 
относят  холангиокарциному  и  склерозирующий 
холангит с поражением внутрипечёночных жёлч­
ных протоков.

Паренхиматозная желтуха

Самая  частая  причина  —  вирусный  гепатит. 

Клиническая  манифестация  вирусных  гепати­

тов  А  и  В  крайне  сходна.  При  инфекционном 

мононуклеозе  и  цитомегаловирусной  инфекции 

также  возникает  гепатит.  Всегда  следует  исклю­
чать  недавний  контакт  с  инфекцией  любого 
типа,  а  также  получить  информацию  о  сексу­

альных  контактах  и  переливании  крови  или  её 

компонентов.  При  всех  формах  гепатита  мани­
фестация  однотипна:  гриппоподобный  синд­
ром,  лихорадка,  боль  в  горле,  слабость,  депрес­
сия,  потеря  либидо,  вкусовой  чувствительности 
к  табаку  или  алкоголю.  Исчезновение  лихорад­
ки  предвосхищает  появление  желтухи,  которая 
быстро  нарастает.  Усиливается  билирубинурия, 
которая  может  предшествовать  клинической 

желтухе,  однако  уробилиноген  в  моче  при  раз­

витии  холестаза  отсутствует.  Сначала  стул  не 
обесцвечивается.  Часто  печень  болезненна  и 
слегка  увеличена  при  пальпации,  но  самостоя­

тельных  болей  нет.  Может  быть  умеренное  уве­
личение селезёнки.

Если,  несмотря  на  типичное  течение  пе­

риода реконвалесценции (со второй недели).

сохраняется  желтуха,  лихорадка  и  слабость, 
нельзя  исключить  переход  в  хроническую  фазу. 
Хроническое  течение  имеет  неблагоприятный 
прогноз,  так  как  по  мере  прогрессирования  пе­
чёночно-клеточной  недостаточности  развивает­

ся  спленомегалия  и  цирроз  печени,  что  нередко 
приводит  к  формированию  портальной  гипер­

тензии  или  смерти  от  печёночной  недостаточ­

ности.  Все  осложнённые  формы  гепатита  чаще 
наблюдают  при  гепатите  В  и  у  женщин  сред­
него  возраста,  у  которых  следует  особым  обра­
зом  оценивать  прогноз.  Лабораторные  данные, 
как  правило,  полностью  подтверждают  диагноз. 
Лейкоцитоза  нет,  однако  наблюдают  относи­
тельный  лимфоцитоз  с  атипией  лимфоцитов 

(вирусные  лимфоциты).  Активность  щелочной 

фосфатазы  повышена  умеренно,  в  то  время 
как  активность  трансаминаз  резко  увеличена. 

Поднимается  уровень  гаммаглобулинов,  при 
персистенции  заболевания  снижается  уровень 
альбумина.

Диагностические  сложности  также  возни­

кают  при  развитии  осложнений  холестаза  на 

фоне  сохранения  изменений  кала,  мочи  и  ла­
бораторных 

показателей, 

описанных 

выше. 

Сложность  заключена  в  атипичной  безболевой 
«хирургической» 

внепечёночной 

обструкции. 

Следующий  этап  до  проведения  биопсии  пече­

ни  или  исследования  билиарного  дерева  рент­
генологическими  методами  с  контрастировани­
ем  —  УЗИ.  Целесообразно  выполнение  сероло­
гических  проб  на  гепатиты  А  и  В,  хотя  вирус 
гепатита  А  никогда  не  вызывает  хронический 
гепатит или цирроз.

Наиболее  опасная  дозозависимая  лекарст­

венная  паренхиматозная  желтуха  —  отравление 
парацетамолом.  Если  клиническая  картина  раз­
вивается  поздно,  что  уменьшает  эффективность 
ацетилцистеина  в  качестве  антидота,  отравле­
ние  способно  прогрессировать  до  фульминант- 
ной печёночной недостаточности и смерти.

Лекарственная 

гиперчувствительность 

со­

здаёт  клинические  варианты,  недифференциру­
емые  с  вирусным  гепатитом.  В  этом  отношении 
печально  известны  производные  гидразина,  та­
кие,  как  ингибиторы  моноаминоксидазы,  при­
меняемые  для  лечения  депрессии.  К  счастью, 
частота  подобных  осложнений  лекарственной 
терапии  низка.  Также  причинами  идиосинкра­
зии  становятся  противотуберкулёзные  средства 
изониазид  и  пиразинамид  (относят  к  гидрази­
нам), этионамид и анестетик галотан.

Прямым 

дозозависимым 

гепатотоксическт 

действием  обладают  тетрахлориды  углерода 

активно  применяемые  в  экспериментах  на  жи 
вотных.  Кроме  того,  к  этой  группе  относят  ци 

тотоксические  препараты,  тетрациклин  в  боль 

ших  дозах,  особенно  во  время  беременности,  i 
большие дозы металлов, например железа.

Цирроз  печени  сопровождает  желтуха  на  поз 

дних  и  тяжёлых  стадиях.  Исключение  представ 
ляет  первичный  билиарный  цирроз,  при  которол 
желтуха  возникает  до  выраженной  печёночное 

недостаточности.  При  циррозе  желтуха  свиде 
тельствует  об  истощении  резервов  печени,  чему 
как  правило,  сопутствуют  другие  признаки  печё 
ночной  недостаточности:  асцит,  отёки,  печёноч 
ная  энцефалопатия  и  портальная  гипертензия 

К  причинам  резкого  ухудшения  функции  печен] 

относят  желудочно-кишечное  кровотечение  и 
язвы  или  варикозно  расширенных  вен  пищево 

да,  приём  алкоголя,  неоправданная  лекарствен 

ная терапия или инфекционный процесс.

Хронический  активный  гепатит  наблюдаю 

у  молодых  женщин,  нередко  страдающих  ожи 
рением  и  гирсутизмом.  Данное  заболевани 

в  течение  нескольких  месяцев  или  лет  може 
приводить  к  циррозу  печени.  Для  него  харак 

терно  значительное  повышение  гаммаглобули 

на  (более  40  г/л).  Вовлечение  других  органо 
и  систем,  таких,  как  кожа,  суставы,  плевра  i 
реже  почки,  говорит  об  аутоиммунном  меха 
низме.  Однако  подобные  симптомы  не  должш 

стать  основанием  для  постановки  диагноза  вол 

чаночный  гепатит.  Как  правило,  обнаруживаю 

антитела  к  гладкой  мускулатуре  и  предсердны] 
натрийуретический фактор (ПНФ)

Острый  алкогольный  гепатит  в  типичны 

случаях  развивается  у  алкоголика,  не  имевше 

го  ранее  симптомов  поражения  печени.  Вне 

запно  резко  увеличивается  размер  печени,  он 

становится  болезненной,  появляются  желтуха  ] 

асцит.  Хотя  в  печени  наблюдают  жировую  ин 

фильтрацию,  повреждение  нередко  обратимо  s 
не  всегда  прогрессирует  до  цирроза.  Удивитель 
но,  но  желтуха  больше  похожа  на  обструктив 
ную, чем на паренхиматозную.

Гемолитическая желтуха

Желтуха  редко  становится  первым  симпто 

мом.  Клиническую  картину  определяет  основ 
ное  заболевание,  скорость  гемолиза  и  степен 
анемии.  Степень  гемолиза  может  колебаться  о

128 • Глава 14

лимонно-жёлтой  окраски  у  пожилого  пациента 

с  атрофическим  гастритом  до  тяжёлых  гемоли­

тических  кризов,  спровоцированных  приёмом 

лекарственных  препаратов  или  бобов  (фавизм) 

у  пациентов  с  наследственной  недостаточнос­
тью  глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы  в  эритро­
цитах.  В  тяжёлых  случаях  наблюдают  слабость, 

лихорадку,  головную  боль,  боль  в  конечностях 

и  обмороки.  При  хроническом  гемолизе  оп­
ределяют  спленомегалию  и  пигментные  кам­
ни  в  жёлчном  пузыре,  что  само  по  себе  может 
послужить  причиной  обструктивной  желтухи. 
Стул  тёмный  за  счёт  избытка  стеркобилина, 
моча  темнеет  при  отстаивании  вследствие  по­
вышения  концентрации  уробилиногена.  Редко 
гемолиз  настолько  выражен,  что  возникает  ге- 
моглобинурия, 

обусловливающая 

потемнение 

мочи  (например,  малярийная  гемоглобинурия 

при  тропической  малярии).  За  исключением 
увеличения  уровня  непрямого  билирубина,  все 

остальные  печёночные  пробы  обычно  в  преде­

лах  нормы.  В  крови  выявляют  нормоцитарную

нормохромную  анемию,  ретикулоцитоз  и  не­

зрелые эритроциты

К  важнейшим  наследственным  причинам 

относят  наследственный  сфероцитоз,  недоста­

точность  глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы  и  ге­

моглобинопатии,  такие  как  серповидноклеточ­

ная анемия и талассемия.

К  приобретённым  этиологическим  факто­

рам  относят  идиопатическую  аутоиммунную 
гемолитическую  анемию,  коллагенозы  и  хро­
нический  лейкоз.  Тяжёлую  желтуху  наблюдают 
при  резус-конфликте  у  новорождённых  и  при 
переливании  иногруппной  крови.  Прямой  ли- 

тический  эффект  оказывают  некоторые  лекарс­

твенные  средства,  такие,  как  препараты  фе- 
нилгидразина.  Другие  лекарственные  средства 
способны  запускать  аутоиммунную  реакцию. 

При  приёме  примахина  может  выявиться  скры­

тая 

недостаточность 

глюкозо-6-фосфатдегид- 

рогеназы,  которая  особенно  распространена  у 
представителей  негроидной  расы,  выходцев  с 

Карибских островов.

5

 

-2725

Желтуха • 

129

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Температура

Пульс

АД 120/70

Частота дыхания

36,8 °С

64 в минуту

мм рт.ст.

24 в минуту

Женщина,  55  лет,  секретарь,  разведена.  Па­

циентка  поступила  в  стационар  с  жалобами  на 
нарастающую  в  течение  четырёх  недель  жел­
туху.  Отмечает  потемнение  мочи  и  осветление

стула  в  этот  период  времени.  В  течение  пос­

ледних  трёх  месяцев  у  нее  ухудшился  аппетит, 

пбхудела  на  7  кг.  Помимо  вздутия  живота,  осо­

бенно  после  употребления  жирной  пищи,  боли 
в животе нет. Лихорадки не было.

С  30  лет  пациентка  страдает  психическими 

расстройствами:  депрессия  и  приступы  трево­
ги,  приводящие  к  злоупотреблению  алкоголем. 

Пациентка  дважды  госпитализировалась  в  пси­

хиатрические  стационары,  а  также  поступала  в 

стационар  общего  профиля  в  связи  с  передо­
зировкой  барбитуратов.  Принимала  множест­
во  психотропных  препаратов  в  прошлом,  в  по­
следние  4  мес  принимала  фенелзин

13

  и  трифлу- 

операзин  по  поводу  ажитированной  депрессии. 

Пациентка выкуривает около 30 сигарет в день.

При  осмотре  кожа  желтушна,  снижена  мас­

са  тела.  Кожа  со  следами  расчёсов  на  туловище 
и  несколькими  кровоизлияниями  на  руках  и 
ногах,  причину  которых  она  не  помнит.  Лим­

фатические  узлы  не  пальпируются.  Со  сторо­
ны  дыхательной,  сердечно-сосудистой  и  ЦНС 

без  изменений.  Печень  пальпируется  на  2  см 

ниже  правой  рёберной  дуги,  плотная,  гладкая  с 
ровным  краем,  слегка  болезненная.  Селезёнка 
и  жёлчный  пузырь  не  пальпируются,  асцит  не 

определяется.  Гинекологический  осмотр  пато­

логии  не  выявил.  Моча  содержит  билирубин, 

уробилиноген отсутствует.

Вопросы

•  Каков вероятный диагноз?
•  Какие необходимы исследования для поста­

новки диагноза?

•  Каков дальнейший план лечения?

130 • Глава 14

Обсуждение

У  пациентки  есть  признаки  обструктивной 

желтухи  с  увеличением  концентрации  били­
рубина  в  крови,  отсутствием  уробилиногена  в 

моче  и  обесцвечиванием  кала.  Следы  расчёсов, 

даже  в  отсутствие  жалоб  на  зуд,  говорят  в  поль­

зу холестаза.

Постепенное  начало  без  боли  и  прогресси­

рование  без  предшествующих  симптомов  неха­
рактерны  для  обструкции  общего  жёлчного  про­
тока  камнем.  Необходимо  рассматривать  другие 
причины  внепечёночного  и  внутрипечёночного 
холестаза.  Вероятная  причина  —  рак  головки 
поджелудочной  железы,  для  которого  типично 
и  снижение  массы  тела.  Другие  формы  рака  мо­
гут  вызывать  обструктивную  желтуху  в  связи  с 

метастатическим 

поражением 

лимфатических 

узлов  ворот  печени,  сдавливающих  общий  жёл­
чный  проток,  или  вследствие  метастатического 

поражения  самой  печени.  В  последнем  случае 

должно  отмечаться  более  значимое  увеличение 

печени,  поверхность  должна  быть  неровная  и 
более  болезненная,  чем  у  данной  пациентки. 
В  качестве  источников  метастазов  следует  рас­
сматривать  желудок,  толстую  кишку,  лёгкие  и 
молочную  железу.  В  -Западной  Европе  гепато- 
целлюлярный  рак  всегда  развивается  на  фоне 

длительного  цирроза  печени.  Хотя  у  пациент­

ки  есть  в  анамнезе  данные  о  злоупотреблении 

алкоголем,  отсутствуют  признаки  хронической 
болезни  печени  (сосудистые  звездочки,  паль- 
марная  эритема,  увеличение  околоушных  слюн­
ных  желёз  и  контрактура  Дюпюитрена).  Более 

того,  обструктивная  желтуха  редко  становится 

ранним  симптомом  гепатоцеллюлярного  рака. 
Рак  жёлчных  протоков  встречают  достаточно 

редко,  однако  клиническая  картина  неотличи­

ма  от  симптоматики  при  раке  головки  поджелу­

дочной железы.

Не  исключено,  что  имеет  значение  лекар­

ственный  анамнез.  Фенелзин*’  —  ингибитор  мо- 
ноаминоксидазы,  способный  вызывать  желтуху; 
однако  она  носит  скорее  паренхиматозный,  а 
не  обструктивный  характер.  Трифлуоперазин 
относят  к  фенотиазинам,  и  он  также  может 
провоцировать  холестаз.  Симптомы,  предшес­

твовавшие  появлению  желтухи,  делают  диагноз 

лекарственного  холестаза  маловероятным.  Дли­

тельность  и  прогрессирование  желтухи  нети­

пичны  для  фенотиазиновой  желтухи,  хотя  жел­

туху  этой  этиологии  сложно  дифференцировать

с  первичным  билиарным  циррозом.  Первичным 
билиарным  циррозом  чаще  страдают  женщины 
среднего  возраста.  Для  данной  патологии  кро­
ме  желтухи  характерны  сильный  кожный  зуд, 
ксантомы  на  коже  и  сухожилиях,  пигментация 
кожи.

У  женщин  среднего  возраста  вирусные  ге­

патиты  могут  протекать  неблагоприятно  с  раз­
витием  холестатической  фазы.  Однако  продро­
мальный  период  продолжительностью  2  мес  до 
возникновения  желтухи  слишком  велик  для  ви­
русного гепатита.

Цель  обследования,  во-первых,  подтверж­

дение  обструктивного  характера  желтухи,  а, 
во-вторых,  определение  локализации  обструк­
ции.  Так  как  желтуха  уже  сохраняется  в  тече­
ние  4  нед,  биохимические  параметры  могут  не 
дать  чёткой  картины,  так  как  при  длительной 
желтухе  на  фоне  обструкции  происходит  пов­
реждение  паренхимы  печени.  Тем  не  менее, 

если  активность  щелочной  фосфатазы  повы­
шена  больше,  чем  активность  трансаминаз,  бо­

лее  вероятна  обструктивная  этиология  желтухи. 

При  обструктивной  желтухе  также  нередко  по­

вышена 

активность 

гамма-глутамилтранспеп- 

тидазы.  Если  степень  её  повышения  больше, 
чем  степень  повышения  активности  щелочной 
фосфатазы,  можно  предполагать  алкогольное 
поражение  печени.  Также  увеличивается  про- 
тромбиновое  время,  в  отсутствие  значительного 
разрушения  паренхимы  печени  этот  показатель 
корректируют  парентеральным  введением  ви­
тамина  К.  Необходимо  исключить  гепатит  А 
и  В,  для  чего  исследуют  антитела  к  вирусу  ге­
патита  A  (IgM)  и  антитела  к  поверхностному 
антигену  (HB

s

Ag).  При  первичном  билиарном 

циррозе  и  с  меньшей  вероятностью  при  ауто­
иммунном  хроническом  активном  гепатите  об­
наруживают 

антимитохондриальные 

антитела 

и  другие  неспецифические  антитела.  Высокий 
титр  а-фетопротеина  типичен  для  гепатоцеллю­
лярного рака.

Для  исключения  рака  лёгкого  и  метастати­

ческого  поражения  скелета  обязательна  рентге­
нография  органов  грудной  клетки.  Самым  ин­

формативным  методом  диагностики  в  этом  слу­
чае  станет  УЗИ  печени,  поджелудочной  железы 
и  билиарного  дерева;  с  этими  же  целями  можно 
выполнить  КТ.  Эти  исследования  позволяют 
обнаружить  внепечёночную  локализацию  при­

чины  холестаза.  Если  жёлчные  протоки  не  рас­
ширены,  скорее  всего,  имеется  внутрипечёноч-

5

*

Желтуха • 

131

ная  причина,  поэтому  в  этих  условиях  биопсия 
печени  для  определения  этиологии  процесса  по­
казана  и  относительно  безопасна.  Следующий 

и,  возможно,  последний  перед  лапаротомией 
этап  —  рентгеновское  исследование  с  контрас­
том,  например  ЭРХПГ  или  транспечёночная 
чрескожная  холангиография.  Альтернативным 

вариантом  паллиативного  лечения  при  раке  го­

ловки  поджелудочной  железы  служит  установка

в  ходе  эндоскопии  стента,  проведённого  через 

суженный  дистальный  отдел  общего  жёлчного 

протока.

Пациентке была выполнена лапаротомия и обна­

ружен рак головки поджелудочной железы с вовле­

чением прилежащих лимфатических узлов и мета­

стазами в печень. Выполнена холедохоеюностомия и 
гастроеюностомия.

132 

• Глава 14

Глава 15

УВЕЛИЧЕНИЕ РАЗМЕРОВ 

ЖИВОТА

Многие  пациенты,  предъявляющие  жалобы 

на  увеличение  размеров  живота,  описывают 
симптом,  а  не  объективный  признак.  Чувство 
раздувания  характерно  для  язвенно-подобной 

диспепсии  и  СРК.  У  больного  возникает  силь­

ное  желание  отрыгнуть,  что  несколько  облегча­
ет  их  состояние.  Иногда  пациенты  несколько 

раз  сглатывают  воздух,  чтобы  спровоцировать 

отрыжку.  Однако  объективные  признаки  рас­

тяжения  желудка  газом  как  истинной  причины 

вздутия,  как  правило,  не  обнаруживаются.  Хотя 
сегодня  считают  неправомерным  все  симптомы 

приписывать  спазму,  тем  не  менее  в  данном 

случае  именно  спазм  —  основной  механизм. 
Больные  говорят,  что  их  живот  сильно  разду­
вается  после  еды  и  возникает  желание  ослабить 

ремень.  Однако  это  состояние  обычно  не  под­
тверждается  при  объективном  осмотре.  Сопутс­
твующая  боль,  уменьшающаяся  после  приёма 

пищи  или  антацидов,  и  периодическая  изжога 

позволяют  понять,  что  речь  идет  об  ощущении, 

а не об истинном увеличении живота.

Удивительно,  но  многие  пациенты  с  истин­

ным  увеличением  размера  живота  испытывают 

очень  мало  симптомов,  связанных  с  этим.  Если 

живот  увеличивается  медленно  или  не  достига­

ет  больших  размеров,  больные  вообще  не  обра­

щают на это внимание.

Согласно 

традиционным 

представлениям 

увеличение  размеров  живота  бывает  вызвано 
жировыми  отложениями,  скоплением  жидкос­
ти,  беременностью,  скоплениями  каловых  масс 
или  газов,  что  даёт  отправную  точку  для  про­
ведения  дифференциальной  диагностики,  не­
обходимо  подробно  рассмотреть  все  эти  при­
чины.  Нередко  врачи  недооценивают  важность 
тщательного  обследования  живота  в  абсолютно 
горизонтальном  положении  в  условиях  полно­
го  расслабления.  Обследование  живота  следует

совмещать  с  полноценным  общим  осмотром, 
который  может  дать  важные  ключи  к  этиологии 
заболевания,  например,  анемия,  желтуха,  лим- 
фаденопатия  или  застойная  сердечная  недоста­

точность.  Хорошо  известная  диагностическая 
ловушка  поджидает  врача  при  констриктивном 

перикардите.  Болезнь  начинается  медленно,  и 
первым  симптомом  может  быть  увеличение  раз­
меров  живота  за  счёт  асцита.  Давление  в  ярем­
ных  венах  иногда  повышается  настолько,  что 
их  верхняя  граница  теряется  за  углом  нижней 

челюсти,  поэтому  повышение  нередко  остаётся 
незамеченным.

Растяжение газами

Прежде  чем  начинать  обсуждение  симптома 

увеличения  живота,  нужно  ещё  раз  уточнить, 

что  речь  идёт  об  объективном  признаке.  Вне 
зависимости  от  этиологии  газового  растяжения, 
как  правило,  в  размере  увеличен  весь  живот. 
У  худых  людей  могут  быть  видны  петли  кишеч­
ника,  а  при  перкуссии  возникает  тимпаничес- 
кий звук.

Для  синдрома  мальабсорбции,  в  частнос­

ти  при  целиакии  (глютеновой  энтеропатии)  у 

детей,  характерно  резкое  увеличение  размеров 

живота.  Оно  особенно  очевидно  в  положении 

стоя,  что  возможно  связано  с  сопутствующей 
белковой  недостаточностью  и  недостаточнос­

тью  электролитов,  вызывающих  слабость  и 
гипотонию  мышц  брюшной  стенки.  Сходную 
картину,  хорошо  известную  по  кадрам  телеви­
зионных  репортажей  из  развивающихся  стран, 
наблюдают  при  голодании  и  квашиоркоре.  Как 
говорилось  в  главе  13,  посвященной  стеаторее 

и  синдрому  мальабсорбции,  ключевые  моменты 

в  диагностике  синдрома  мальабсорбции  —  час­

тая  дефекация  с  полуоформленным,  объёмным, 
жирным  калом  и  потеря  массы  тела  в  сочета­

нии  с  проявлениями  недостаточности  элемен­
тов  питания,  такими,  как  анемия  и  нарушения 

метаболизма костной ткани.

Увеличение  размеров  живота  вследствие  об­

струкции  толстой  или  тонкой  кишки  —  острая 
хирургическая  ситуация.  При  этом  в  клиничес­
кой  картине  доминирует  боль,  рвота,  отсутс­

твие  отхождения  газов  и  кала.  Если  диагности­

ка  запаздывает,  возникают  признаки  местного 
или  распространённого  перитонита.  При  лапа­
ротомии  обнаруживают  различные  причины. 

На  обзорной  рентгенограмме  органов  брюш­

ной  полости  в  положении  стоя  и  лежа  видны 
уровни  газа  и  жидкости  в  кишечнике.  Наличие 
обструкции  кишечника  всегда  следует  подозре­
вать  у  пожилых  больных  с  растяжением  живота 

газами,  даже  если  на  первый  план  выступают 

другие симптомы.

Ожирение

Нет  нужды  дополнительно  описывать  избы­

точное  отложение  жировой  ткани  в  подкожном 
слое  брюшной  стенки  и  вокруг  внутренних  ор­
ганов.  Обвисший  фальстафовский  живот  очень 
часто  приходится  видеть  у  жителей  западных 

стран.  Иногда  жир  откладывается  преимущест­
венно  на  туловище  и  животе,  как  при  синдроме 

Кушинга  или  на  фоне  длительной  терапии  глю- 

кортикоидами.  В  этих  случаях  увеличение  раз­

меров  живота  сочетается  с  лунообразным  лицом 
и  тонкими  конечностями,  истощёнными  из-за 
катаболизма  белка.  Быстрое  накопление  жира 
растягивает  кожу  и  приводит  к  образованию 
стрий  по  бокам  и  на  бедрах.  На  фоне  глюко- 
кортикоидной  терапии  стрии  синевато-багровые 
или пигментированные, чего не наблюдают при

Рис. 15-1. 

Диагностический алгоритм при увеличении размеров живота.

134 • Глава 15