Уроки дифференциального диагноза - часть 13

Обсуждение________________________________

Наиболее  вероятные  причины  симптомов 

со  стороны  ЖКТ  у  больного  —  ишемический 
колит,  острый  дивертикулит  или  рак  толстой 
кишки,  вызвавшие  толстокишечную  непрохо­

димость.  В  этой  возрастной  группе  ишемичес­

кий  колит  встречают  особенно  часто,  и  за  этот 

диагноз  говорят  признаки  атеросклеротического 

поражения  периферических  и  коронарных  со­

судов.  Кроме  того,  хотя  в  настоящий  момент  у 
больного  низкое  артериальное  давление,  нали­

чие  гипертрофии  левого  желудочка  и  ретинопа­
тия  2  степени  свидетельствуют  об  артериальной 

гипертензии. 

Лихорадка, 

болезненность 

при 

пальпации  и  кровавый  понос  характерны  для 
инфаркта  кишки,  что  дополняет  картину  ки­
шечной  непроходимости.  Крайне  вероятно,  что 
у  пожилого  человека,  страдающего  запорами, 
имеются  некоторые  признаки  дивертикулярной 
болезни,  однако  характер  начала  заболевания 
и  быстрое  ухудшение  состояния  противоречат 
этому  диагнозу.  Толстокишечная  непроходи­

мость  может  быть  первым  симптомом  рака  тол­
стой  кишки,  но  внезапное  начало  и  выражен­
ная  болезненность  с  симптомом  Блюмберга  го­
ворят  против  этого  диагноза.  У  пожилых  людей 
часто  встречают  заворот  сигмовидной  кишки, 
однако  при  этом  нет  кровотечения  из  прямой 
кишки.  Более  того,  у  пациента  не  вздут  живот, 
что должно было бы быть при завороте.

Другие  причины  кровавого  поноса,  такие, 

как  язвенный  колит  и  болезнь  Крона,  обычно 
не  дебютируют  сразу  с  симптомов  перитонита. 

Инфекционной  дизентерией  нельзя  объяснить

наличие  перитонита,  кроме  того,  в  кале  нет 
примеси  гноя.  Другие  причины  острого  перито­

нита,  например,  перфорацию  язвы  или  дивер­

тикула, не сопровождает кровавый понос.

При 

обзорной 

рентгенографии 

брюшной 

полости,  вероятно,  подтвердится  диагноз  тол­

стокишечной  непроходимости,  иногда  также 
можно  увидеть  признаки  отёка  слизистой,  ха­

рактерные  для  ишемического  колита.  Обязате­
лен  посев  крови.  Необходимо  выполнить  ЭКГ, 
так  как  нельзя  исключить  недавно  перенесён­

ного  бессимптомного  инфаркта  миокарда  (ис­
точник  эмболии).  Однако  ни  одно  из  этих  ис­
следований  не  должно  задерживать  подготовку 
к  экстренной  лапаротомии.  Следует  определить 
группу  крови  и  резус-фактор  (объём  гемотранс­
фузии  минимум  2  л  крови),  а  также  гематокрит, 
концентрацию  мочевины  и  электролитов.  В  ожи­

дании  крови  для  переливания  должна  быть  на­

чата  внутривенная  инфузия  физиологического 
раствора  для  устранения  дегидратации,  а  так­
же  гидрокортизон  (см.  «Лечение  септического 
шока»),  У  пожилого  пациента  с  ИБС  целесооб­
разно  мониторировать  ЦВД,  что  позволит  конт­
ролировать  скорость  инфузии  и  избежать  отёка 
лёгких.  До  введения  антибиотиков  широкого 

спектра  действия  (обычно  применяют  комбина­
цию  гентамицина,  клоксациллина®  и  метрони- 

дазола) берут образцы крови для посева.

На лапаротомии у пациента обнаружена обшир­

ная зона инфаркта поперечной и нисходящей ободочной 

кишки с массивным тромбозом ветвей нижней бры­

жеечной артерии. Несмотря на резекцию поражённого 

участка кишки спустя сутки пациент умер.

Глава 12

НАРУШЕНИЕ ДЕФЕКАЦИИ

Многие  недуги  соревнуются  между  собой 

за  право  носить  имя  «английских  болезней», 

но  возможно  только  национальная  гордость  не 
позволяет  отнести  к  ним  запоры.  Несомненно, 
что  болезненная  сосредоточенность  на  работе 
кишечника, 

приводящая 

к 

необоснованному 

злоупотреблению 

слабительными, 

усиливает 

степень  выраженности  симптомов  и  благопри­

ятствует  высокому  уровню  тревожности  и  даже 

может  представлять  реальную  опасность  для  па­
циента.  Как  и  в  большинстве  случаев,  представ­

ления  населения  служат  благодатной  почвой 

для идей о достижении «внутренней чистоты».

На  деле  очень  сложно  установить,  как  часто 

дефекация  происходит  в  норме.  Исследования 
показывают,  что  у  99%  здоровых  людей  дефе­
кация  происходит  от  трёх  раз  в  день  до  одного 
раза в три дня.

Как  и  в  любом  другом  случае,  жалобы  сле­

дует  детализировать.  Особого  внимания  требу­

ют  недавние  изменения  характера  дефекации. 

Решающее  значение  для  установления  этиоло­

гии  процесса  имеют  сопутствующие  симптомы. 

До  проведения  сложных  инструментальных  ис­

следований  во  всех  случаях  необходимо  физи- 
кальное  обследование,  включая  осмотр  кала, 
пальцевое  исследование  прямой  кишки,  про- 
ктоскопию  и  ректороманоскопию.  Неприемле­
ма  всё  ещё  очень  распространённая  практика 

выполнения  ирригоскопии  до  ректороманоско- 
пии.  Отсутствие  изменений  при  рентгенологи­
ческом  исследовании  абсолютно  не  исключает 

наличия  рака  прямой  кишки,  так  как  этот  учас­

ток,  расположенный  проксимальнее  перехода 

сигмовидной  в  прямую  кишку,  плохо  виден 
при  ирригоскопии.  Таким  образом,  диагноз  ус­

танавливают  только  после  пальцевого  исследо­

вания прямой кишки и ректороманоскопии.

Изменчивость  и  сложность  клинической  кар­

тины  возникает  из-за  функциональной  природы

многих  заболеваний  кишечника.  К  сожалению, 

большинство  обучающих  специалистов  игно­

рируют  этот  факт,  поэтому  диагноз  синдрома 
раздражённого  кишечника  (СРК)  выставляют 
только  методом  исключения.  Это  приводит  к 

проведению  огромного  количества  ненужных 
сложных  исследований,  что  только  усиливает 

уверенность  больного  в  наличии  у  него  серьёз­

ного  заболевания.  В  итоге  пациент  отрицатель­

но  оценивает  врача  и  его  действия,  так  как  тот 

«не  смог  у  меня  ничего  найти».  Таким  образом, 
крайне  важно  установить  диагноз  функциональ­
ного  заболевания  и  объяснить  пациенту  природу 
его  симптомов,  после  чего  целесообразно  дать 

больному  рекомендации  по  изменению  образа 

жизни  и  при  необходимости  назначить  поддер­
живающую терапию.

Поскольку  при  функциональных  нарушени­

ях  (СРК)  и  при  органических  поражениях  (рак 

сигмовидной  кишки)  запор  и  диарея  часто  со­
четаются,  следует  рассматривать  эти  симптомы 
вместе,  а  не  по  отдельности.  Кроме  того,  в  этом 

разделе  не  будут  обсуждаться  причины  острой 
диареи  (например,  дизентерия,  гастроэнтерит, 
пищевое  отравление,  холера)  и  острого  запора 

(например, непроходимость или дегидратация).

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Эту  группу  заболеваний  обычно  легко  отли­

чить  от  других  вариантов  диареи  при  осмотре 
каловых  масс.  Кал  при  стеаторее,  как  прави­

ло,  серый  или  замазкообразный,  мягкий,  объ­

ём  увеличен,  жирный,  а  при  заболеваниях  под­

желудочной  железы  иногда  содержит  капельки 
жира.  Не  тонет  в  унитазе,  что  требует  смывать 

его  повторно.  Больной  всегда  худеет,  возникают 
признаки  недостаточности  питания,  чаще  всего 
анемия  (даже  мегалобластная).  Некоторые  ме­

104 • Глава 12

ханизмы,  отвечающие  за  развитие  стеатореи, 
позволяют  представить  принципы  функциони­

рования толстой кишки.

Основная  функциональная  задача  толстой 

кишки  —  формирование  каловых  масс  путём 
всасывания  воды  из  жидкого  содержимого,  по­
падающего  в  слепую  кишку.  Всасывание  воды 

и  электролитов  здесь  происходит  не  так  быс­
тро  и  эффективно,  как  в  тонкой  кишке.  Если 
тонкая  кишка  способна  в  сутки  реабсорбиро- 

вать  пищевые  продукты  и  почти  7  л  жидкости, 
секретируемой  ЖКТ,  то  толстая  кишка  в  нор­
ме  реабсорбирует  около  500  мл  жидкости,  а  её 

резервные  возможности  к  реабсорбции  не  пре­
вышают  3  л.  Характер  веществ  попадающих  в 
толстую  кишку  также  влияет  на  её  функцию. 

Нереабсорбированные  в  терминальном  отделе 

подвздошной  кишки  жёлчные  кислоты  дейс­

твуют  как  раздражитель,  что  позволяет  ис­

пользовать  их  как  лечебное  средство  в  качес­

тве  слабительных.  Неабсорбированные  сахара 

ферментируются  бактериями  толстой  кишки  с 
образованием  молочной  кислоты,  снижающей 

pH,  что  благоприятствует  увеличению  частоты 
дефекаций  и  изменению  бактериального  со­

става  кишки  с  преобладанием  лактобактерий. 
На  основании  этого  факта  в  качестве  слабитель­

ного  применяют  неабсорбируемую  лактулозу. 

Сходным  раздражающим  действием  обладают 

неабсорбированные 

продукты 

переваривания 

жиров.

Механизм  продвижения  химуса  по  толстой 

кишке  установлен  не  до  конца.  Обычная  для 
пищевода  пропульсивная  перистальтика,  кото­
рой  предшествует  волна  расслабления  (см.  гла­
ву  9),  нехарактерна  для  толстой  кишки.  Вместо 
этого  возникают  множественные  сегментарные 
сокращения.  Основное  пропульсивное  действие 
называется  движением  каловых  масс:  оно  про­
исходит нечасто и стимулируется принятием

Рис. 12-1. 

Диагностический алгоритм при нарушении дефекации.

Нарушение дефекации • 

105

пищи.  Нет  однозначного  мнения  о  том,  сущест­

вует  ли  у  человека  желудочно-ободочный  реф­

лекс,  как  у  животных.  Скорее  всего,  процесс 

возникает  благодаря  гуморальным  регуляторам: 

через  холецистокинин  и  родственные  ему  пеп­
тиды.  Описано  большое  число  стимулирующих 

и  ингибирующих  медиаторов,  влияющих  на  мо­

торику толстой кишки.

Дефекация 

происходит 

при 

наполнении 

прямой  кишки  до  критического  уровня,  когда 

стимуляция  рецепторов  растяжения  в  её  стенке 

достигает  порога  и  возникает  сознательное  же­

лание  осуществить  дефекацию.  В  это  же  время 
рефлекторно  расслабляется  внутренний  аналь­

ный  сфинктер,  позволяя  содержимому  прямой 
кишки  стимулировать  чувствительную  область 
слизистой  анального  канала.  Только  в  этой 
области  расположены  рецепторы,  способные 
различать,  что  является  содержимым  прямой 
кишки:  твёрдые  каловые  массы,  жидкость  или 
газ.  Окончательный  контроль  над  дефекацией 
произволен,  что  достигается  расслаблением  на­
ружного  сфинктера  прямой  кишки,  фиксаци­

ей  диафрагмы  и  сокращением  мышц  брюшной 
стенки  и  тазового  дна.  Формирование  произ­
вольного  контроля  в  детстве  обеспечивает  пе­
реход  от  младенческой  дефекации  почти  после 
каждого  приёма  пищи  к  социально  приемлемой 
взрослой  дефекации.  Однако  если  позыв  к  де­
фекации  неоднократно  игнорируется,  прямая 
кишка,  как  и  мочевой  пузырь,  расслабляется 
и  накапливает  больший  объём  без  повышения 
давления  в  просвете.  Это  приводит  к  снижению 
частоты  дефекации  за  счёт  снижения  чувстви­
тельности  прямой  кишки.  Описанный  процесс 
демонстрирует,  как  важен  эффект  приучения  к 

горшку  в  детстве  для  характера  дефекации  во 

взрослой жизни.

СИНДРОМ РАЗДРАЖЁННОГО КИШЕЧНИКА

СРК  —  распространённая  патология  среди 

многих  молодых  пациентов  и  представляющая 

достаточно  сложную  диагностическую  пробле­

му.  Пациенты  часто  напряжены  и  тревожны, 
а  беспокойство  из-за  симптомов  ещё  больше 
повышает  уровень  тревожности.  Нередко  их 

домашняя  или  рабочая  обстановка  похожа  на 

жизненные  обстоятельства  у  других  больных  с 
психосоматическими  проблемами,  такими  как 

диспепсия  и  тахикардия.  Возможно,  существу­

ют  врождённые  или  приобретённые  факторы, 
определяющие,  какой  орган  станет  жертвой 
стресса.  У  некоторых  больных  в  анамнезе  есть 
указания  на  мигрень  и  печёночную  колику. 

Сходные  симптомы  возникают  у  них  по  анало­

гии  внезапно  перед  экзаменом  или  физически­

ми нагрузками.

Распространены  два  варианта  клинической 

картины.  При  первом  варианте  (меньшинство 
больных)  пациенты  предъявляют  жалобы  на 
стойкую  безболезненную  диарею.  Иногда  в  кале 
есть  примесь  слизи,  однако  крови  не  бывает. 

Нет  потери  веса  и  общего  ухудшения  состоя­

ния.  Интересно,  что  начало  симптоматики  мо­

жет  положить  один  и  тот  же  пикник  на  откры­

том  воздухе,  после  которого  у  всей  компании 
была  диарея  путешественников,  но  только  у  па­
циента  не  наступило  полного  выздоровления. 

На  этой  стадии  бактериологический  и  вирусо­

логический  анализы  всегда  отрицательны,  хотя 

крайне  важно  в  этом  случае  исключить  амебиаз, 

лямблиоз  и  сальмонеллёзную  инфекцию.  При 

втором  варианте  (большинство)  пациентов  бес­
покоит  метеоризм  без  диареи,  а  дефекация  про­

исходит  несколько  раз  утром  или  после  каждого 

приёма  пищи.  Этот  симптомокомплекс  сменяет 

запор  с  выделением  твёрдого  овечьего  или  лен­

товидного  кала.  Дефекации  может  предшество­

вать  достаточно  сильная  боль  в  животе.  Если 
боль  локализована  в  левой  подвздошной  ямке 
и  при  этом  пальпируется  болезненная  сигмо­
видная  кишка,  диагностических  трудностей  не 
возникает.

При  ректороманоскопии  обнаруживают  нор­

мальную  слизистую,  но  это  исследование  не­
редко  позволяет  поставить  диагноз.  Часто  боль 
может  быть  спровоцирована  сигмоскопией,  в 

том  числе  при  инсуффляции  воздуха.  При  запи­

си  внутрипросветного  давления  толстой  кишки 
было  показано,  что  при  СРК  возникает  чрез­
мерная  реакция  на  различные  раздражители, 
включая  неприятную  беседу,  попадание  пищи 
в  желудок  и  введение  холинергических  средств, 

таких  как  простигмин.  Во  время  этих  зарегис­
трированных  сокращений  пациенты  испытыва­

ют  боль;  всё  это  сильно  отличает  эту  подгруппу 
от  варианта  безболезненной  диареи,  при  кото­

ром активность кишки снижена.

Если  клиническая  картина  вызывает  сомне­

ния,  несмотря  на  нормальные  показатели  обще­
го  анализа  крови,  СОЭ  и  отрицательный  анализ 
кала  на  скрытую  кровь,  для  исключения  орга­

106 • Глава 12

нического  поражения  толстой  кишки  можно 
выполнить  рентгенологическое  исследование  с 

контрастированием.  В  ходе  данной  крайне  не­

физиологичной  процедуры  очень  сложно  вы­
явить  физиологические  нарушения.  Возможны 

некоторые  признаки  спазма,  если  подготовка 

не была проведена слишком быстро.

Сложности  в  диагностике  возникают,  когда 

спазм  и  боль  локализованы  в  области  селезё­
ночного  или  печёночного  изгиба  ободочной 
кишки.  Данная  картина  может  напоминать 
пептическую  язву  или  патологию  жёлчного  пу­
зыря (см. главу 11).

У очень небольшой группы больных тщатель­

ный  сбор  анамнеза  в  сочетании  с  элиминаци- 
онной  диетой  позволяет  обнаружить  диетичес­
кие факторы, вызывающие диарею. Значимое
и,  возможно,  даже  слишком  разрекламирован­
ное  изменение  —  непереносимость  молока  и 

молочных  продуктов.  При  этом  нередко  обна­

руживают  недостаточность  лактазы  в  эпителии 
тонкой  кишки,  поэтому  непереваренная  лакто­
за  молока  попадает  в  толстую  кишку,  где  лак­
тобактерии  ферментируют  её  до  молочной  кис­

лоты,  что  вызывает  диарею.  Хотя  недостаточ­

ность  лактазы  может  быть  вторичной  на  фоне 

поражения  слизистой  оболочки  тонкой  кишки, 
например,  при  глютеновой  энтеропатии,  она 

также  присутствует  и  у  здоровых  людей.  Осо­

бенно  высока  частота  недостаточности  лактазы 
в  некоторых  этнических  группах,  например,  у 

чернокожих  или  киприотов,  однако  у  них,  как 

правило, нет никаких симптомов.

ДИВЕРТИКУЛЁЗ

Дивертикулёз  связывает  СРК  и  органичес­

кие  заболевания,  так  как  имеет  органические  и 

функциональные  компоненты.  Как  и  при  СРК, 

при  дивертикулёзе  повышена  реакция  мышеч­
ного  слоя  толстой  кишки  на  психологические, 
физиологические  и  медикаментозные  стимулы. 

Дивертикулы  чаще  всего  локализованы  в  сигмо­

видной  кишке.  Рентгенологические  и  гистологи­

ческие  исследования  обнаруживают  утолщение 

циркулярного  мышечного  слоя.  Особенно  ин­

тересно,  что  СРК  у  молодых  людей  с  течением 
времени  после  40  лет  переходит  в  дивертикулёз. 

Неосложнённая  форма  дивертикулёза  по  клини­

ческой  картине  очень  напоминает  СРК,  но  не­

обходимо помнить, что бессимптомные диверти­

кулы  —  настолько  распространённая  ситуация, 
что  некоторые  авторы  предлагают  рассматривать 
их просто как часть процесса старения.

В  данной  возрастной  группе  очень  важно 

исключить  рак  толстой  кишки,  поэтому  всем 
пациентам  выполняют  рентгенологическое  ис­
следование  с  контрастированием.  Боль  и  болез­
ненность  при  пальпации  в  левой  подвздошной 
области  и  смена  диареи  запором  связаны  с  ги­
перактивностью  циркулярного  мышечного  слоя 
толстой кишки.

Дивертикулы  могут  воспаляться,  что  приво­

дит  к  развитию  острого  дивертикулита,  назы­

ваемого  «левосторонним  аппендицитом».  Как 
правило, 

клиническая 

картина 

представлена 

напряжением  мышц  передней  брюшной  стенки, 

лихорадкой  и  лейкоцитозом.  Воспалительный 

процесс  либо  затихает,  либо  формируется  пе- 

риколит  и  периколический  абсцесс  с  исходом  в 

отграниченный  перитонит.  Разрыв  воспалённо­
го  дивертикула  или  абсцесса  становится  причи­
ной  разлитого  перитонита.  Пенетрация  в  при­

лежащие  органы  (мочевой  пузырь,  влагалище, 

кишку)  приводит  к  образованию  свища.  Ост­

рый  дивертикулит  также  осложняет  кишечная 
непроходимость  и  кровотечение,  что  не  позво­

ляет  провести  дифференциальную  диагностику 

с  раком  сигмовидной  кишки  до  выполнения 
резекции  (см.  главу  11).  Обнаружение  ранее  у 

такого  больного  дивертикулов  не  должно  все­
лять  в  хирурга  излишний  оптимизм,  так  как  ди­

вертикулёз не исключает развитие рака.

РАК ТОЛСТОЙ И ПРЯМОЙ 

кишки

Благодаря  жидкому  характеру  содержимого 

подвздошной  кишки,  попадающего  в  слепую 
кишку,  и  большему  диаметру  восходящей  обо­

дочной  кишки  нарушения  дефекации  реже  воз­

никают  при  правосторонних  опухолях,  но  край­
не  характерны  для  рака  левых  отделов.  При  по­

ражении  сигмовидной  и  прямой  кишки  боль­

ные  отмечают  выделение  свежей  и  изменённой 

крови  или  слизи  из  прямой  кишки,  в  то  время 
как  при  раке  правых  отделов  из-за  скрытости 

кровотечения  на  первый  план  выходит  железо­

дефицитная анемия.

При  поражении  восходящей  ободочной  киш­

ки  больные  испытывают  боль,  часто  связанную 
с  приёмом  пищи,  опухоль  иногда  доступна 
пальпации.  Для  левосторонней  локализации  бо­

Нарушение дефекации • 107

лее  характерны  симптомы  частичной  кишечной 

непроходимости,  нередко  первым  симптомом 

становится  острая  кишечная  непроходимость. 

Для  рака  прямой  кишки  боль  не  характерна, 

хотя  может  возникать  дискомфорт  в  сочетании 

с  чувством  неполного  опорожнения.  Выделение 
слизи  для  рака  прямой  кишки  особенно  пато- 
гномонично.  Ранняя  диагностика  в  ходе  рек- 

тороманоскопии  с  последующим  проведением 

колоноскопии 

или 

рентгенологического 

ис­

следования  с  контрастированием  чрезвычайно 
важна,  так  как  именно  в  этой  группе  больных 
радикальная  резекция  обеспечивает  относитель­
но  благоприятный  прогноз  в  зависимости  от 
стадии опухоли по Дьюку во время операции.

ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ И БОЛЕЗНЬ КРОНА____________

Данные воспалительные заболевания воз­

можны во всех возрастных группах. Язвенный

колит  практически  всегда  сопровождает  крова­
вая  диарея,  диагноз  подтверждает  обнаружение 
гранулярного  проктита  при  ректороманоско- 
пии.  Хотя  язвы  и  псевдополипы  редко  вид­

ны  в  прямой  кишке,  внешний  вид  слизистой, 
контактные  кровотечения  дают  основания  для 

установления  диагноза.  Заболевание  прогресси­

рует  в  проксимальном  направлении,  характерно 
непрерывное  течение  воспаления.  При  тяжёлых 
формах  могут  быть  общие  симптомы,  такие, 

как  лихорадка,  слабость,  потеря  массы  тела  и 
анемия.  К  редким  симптомам  относят  утолще­

ние  концевых  фаланг  пальцев,  узловатую  эри­
тему,  гангренозную  пиодермию  и  сакроилеит. 

Рентгенологическое  исследование  с  контрасти­
рованием  и  колоноскопия  позволяют  уточнить 

диагноз  и  степень  распространённости  пораже­

ния (рис. 12-2, Д).

В  последние  годы  от  язвенного  колита  стали 

отличать  состояние,  при  котором  преимущест­
венно  возникает  поражение  ободочной  кишки

Рис. 12-2. 

Рентгенологическое исследование с контрастированием при заболеваниях толстой кишки. А) Ишемическая стриктура 

селезёночного угла и нисходящей ободочной кишки. Б) Болезнь Крона с поражением поперечной ободочной кишки. В) Болезнь 
Крона толстой кишки с симптомом «булыжной мостовой». Г) Рецидивирующая болезнь Крона с формированием стриктуры в области 
илеоколоанастомоза. Д) Язвенный колит с поражением нисходящей ободочной кишки: псевдополипы.

108 • Глава 12

в  зоне  селезёночного  угла.  Ранее  данное  состо­
яние  называлось  сегментарный  колит.  Для  дан­
ного  заболевания  характерен  болевой  синдром, 
кровавая  диарея  и  рентгенологические  признаки 
протяжённой  стриктуры  этой  зоны (рис.  12-2, А). 

На  сегодняшний  день  известно,  что  причи­

на  развития  этой  формы  колита  —  ишемия  на 

границе  раздела  зон  кровоснабжения  верхней 

и  нижней  брыжеечных  артерий.  Ишемический 
колит  поражает  пожилых  людей,  часто  имею­
щих  сопутствующие  сердечно-сосудистые  за­
болевания,  он  обусловлен  окклюзией  или  сни­

жением  кровотока  в  нижней  мезентериальной 

артерии (см. главу 11).

При  болезни  Крона  может  страдать  как  тер­

минальный  отдел  подвздошной  кишки,  так 
и  вся  толстая  кишка.  Изначально  поражение 

толстой  кишки  при  болезни  Крона  ошибочно 
расценивают  как  нетипичную  форму  язвенно­
го  колита.  Помимо  гистологических  различий 

(язвенный  колит  —  поверхностное  воспаление 
слизистой  оболочки  кишки,  болезнь  Крона  — 
повреждение  всей  толщи  стенки  с  образовани­
ем  гранулём),  существуют  важные  клиничес­
кие  дифференциальные  признаки  (табл.  12-1). 

Только  у  половины  больных  с  толстокишечной 

формой  болезни  Крона  при  ректороманоско- 
пии  видны  изменения  в  прямой  кишке.  Даже 
если  они  есть,  они  носят  скорее  пятнистый,  а 
не  диффузный  характер,  слизистая  отёчна,  но 

несильно  кровоточит.  Иногда  видны  глубокие 

щелевидные 

язвы, 

создающие 

характерную 

картину  «шипов  розы»  при  рентгенологическом

исследовании  с  контрастированием  (рис.  12-2, 

Б  и  В).  Зоны  воспаления  сменяют  абсолютно 

здоровые  участки  слизистой.  Почти  у  трёх  чет­

вертей  больных  есть  перианальные  поражения 
(безболезненные 

трещины 

заднего 

прохода, 

бляшки,  изменение  цвета  прилежащей  кожи). 

Часто  наблюдают  перианальные  абсцессы  и 

свищи.  Биопсия  этих  изменений  может  стать 

ключом  к  диагнозу.  Также  к  дифференциаль­

но-диагностическим  признакам  относят  боль  в 

животе  и  отсутствие  крови  в  кале.  Тем  не  менее 

толстокишечную  форму  болезни  Крона  доста­
точно  сложно  отличить  от  язвенного  колита,  что 
позволило  выделить  примерно  15%  случаев  ко­

лита  в  группу  «недифференцированного  коли­

та»,  когда  окончательный  диагноз  выставляют  в 
зависимости  от  гистологических  характеристик 
при  морфологическом  исследовании  операци­
онного  материала  или  дальнейшего  течения  за­
болевания.  Классические  случаи  болезни  Крона 
представлены  поражением  терминального  отде­

ла  подвздошной  кишки,  изолированным  или  с 

вовлечением  толстой  кишки,  что  сопровождает 

диарея,  схваткообразные  боли  в  животе  (если 

стриктура  привела  к  подострой  кишечной  не­
проходимости)  и  формирование  пальпируемого 
конгломерата  в  правой  подвздошной  области 

(рис.  12-2,  Г).  Диагноз  подтверждают  при  рент­

генологическом  исследовании  тонкой  кишки 
с  контрастированием  или  пассажем  бария  и 

при  колоноскопии.  Степень  распространения 

воспаления  и  абсцессы  позволяет  обнаружить 
сцинтиграфия с мечеными лейкоцитами.

Таблица 12-1. 

Дифференциальная диагностика язвенного колита, толстокишечной формы болезни Крона и ишемического колита

Признак

Язвенный колит

Болезнь Крона

Ишемический колит

Время  на  момент  поста­

новки диагноза

20-40 лет

0—50 лет

Старше 50 лет

Симптомы

Кровотечение

Очень часто

Не характерно

Очень часто

Боль в животе

Нет

Часто

Очень часто

Данные физикального обследования

Болезненность  при паль­

пации живота

Нет

Иногда

Очень часто

Объёмное образование

Нет

Иногда

Может сформироваться в те­

чение нескольких недель

Поражения  области  зад­

него прохода

Редко, вторичные на фоне 

инфекции

Часто,  нередко  безбо­

лезненные

Могут предшествовать 

нарушениям  дефека­
ции

Нет

Нарушение дефекации • 109

Окончание табл. 12-1

Ректороманоскопия

Поражение  прямой  киш­

ки

95-100%

50%

? 1%

Внешний вид

Диффузная гиперемия, 

грануляции, контактные 
кровоточения

Прерывистые повреж­

дения, отёчная слизис­
тая, иногда язвы

Очень редко застойные яв­

ления в слизистой, отёк и 

сине-красное окрашивание

Рентгенологическое исследование

Распространение

Непрерывное, начиная с 

прямой кишки

Часто прерывистое со 
здоровыми участками

Левые отделы, особенно 

около селезёночного угла

Внутренние свищи

Нет

Иногда

Нет

Стриктуры

Только опухолевого ге- 

неза

Часто

Могут быть протяжёнными и 

формироваться в течение не­
скольких недель от момента 
появления симптоматики

Поражение слизистой

Поверхностные язвы и 
псевдополипы

Щелевидные глубокие 
(«шипы розы») язвы с 

участками отёка между 

ними («булыжная мос­

товая»)

Отёк слизистой («отпечатки 
пальцев») и неравномер­
ность в раннюю острую 
фазу

ПРОСТОЙ ЗАПОР

Существуют  два  основных  варианта,  кото­

рые  следует  различать,  так  как  подход  к  ле­
чению  при  них  имеет  существенные  отличия. 

Состояние,  называемое  ректальной  дисхези- 

ей,  упоминалось  при  обсуждении  дефекации. 
У  этих  пациентов  пассаж  кишечного  содержи­

мого  не  изменён,  но  присутствует  задержка  при 

опорожнении  прямой  кишки.  При  ректальном 
исследовании 

обнаруживают 

большой 

объ­

ём  кала.  В  гериатрической  практике  нередко 
встречают  истинный  каловый  завал  с  ложной 

диареей  переполнения.  Пожилой  возраст,  спу­
танное  сознание  и  сходные  нарушения  вызыва­
ют  гиподинамию  у  таких  больных,  не  позволяя 

им  своевременно  осуществлять  акт  дефекации. 

Часто  в  их  рационе  не  хватает  грубых  волокон, 

они  пьют  мало  жидкости,  а  болезненные  по­
вреждения  области  заднего  прохода,  например 

геморроидальные  узлы,  дополнительно  подав­
ляют дефекацию.

При  втором  варианте  чрезвычайно  замедлен 

пассаж  кишечного  содержимого  от  слепой  до 
прямой  кишки,  что  способствует  формирова­
нию  очень  плотных  и  твёрдых  каловых  масс, 
которые  иногда  вызывают  боль  при  дефекации. 
Состояние  сходно  со  спастическим  вариантом 
СРК.  Данный  тип  запора  называют  идиопати-

ческим  мегаколоном.  Его  нужно  отличать  от 

болезни  Гиршспрунга  у  детей  и  болезни  Чагаса 
(возбудитель  — 

Trypanosoma  cruzi

),  при  которых 

возникает деструкция ганглионарных клеток.

Запор  —  важный  симптом  депрессии;  так  же 

как  и  нарушение  дефекации,  нарушение  сна, 
часто  с  ранним  пробуждением  и  невозможнос­
тью  снова  уснуть  могут  стать  ключом  к  этому 

диагнозу.

НАРУШЕНИЯ 

ДЕФЕКАЦИИ 

МЕТАБОЛИЧЕСКОЙ, 

ЭНДОКРИННОЙ И ЛЕКАРСТВЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ

Гиперкальциемию  любой  этиологии  сопро­

вождает  запор,  как  правило,  также  возникает 
никтурия  вследствие  недостаточности  концен­

трационной  функции  почек,  вялость,  боль  в 
животе,  тошнота,  рвота,  нарушения  психики 

вплоть до психоза.

Для  тиреотоксикоза  характерна  диарея,  а  за­

пор — частый симптом микседемы.

Карциноидный  синдром  вследствие  метаста­

зов  в  печень  опухоли,  секретирующей  5-гидрок- 
ситриптамин,  имеет  проявления  в  виде  диареи, 
приливов,  бронхиальной  астмы  и  поражения 
трёхстворчатого и клапана лёгочной артерии.

К  редким  эндокринным  опухолям,  вызываю­

щим  диарею,  относят  гастрин-секретирующую

110 • Глава 12