Уроки дифференциального диагноза - часть 12

Глава 11

ОСТРАЯ БОЛЬ В ЖИВОТЕ

При  острой  боли  в  животе  не  всегда  показа­

но  хирургическое  лечение.  Тем  не  менее  про­
блема  ранней  диагностики  чрезвычайно  важна, 

учитывая,  что  промедление  с  удалением  ганг­

ренозно  изменённого  аппендикса,  ушиванием 
перфорации  язвы  или  устранением  кишечной 
непроходимости 

подвергает 

жизнь 

пациента 

серьёзной  опасности.  Опасна  как  отсрочка  хи­

рургического  лечения,  так  и  необоснованная 

лапаротомия, например при панкреатите.

Также  не  следует  поддаваться  искушению 

устранить  боль,  часто  интенсивную,  при  помо­
щи  опиатов  или  других  анальгетиков  до  приня­
тия  решения  о  лапаротомии.  Преждевременное 

назначение  анальгетиков  по  просьбе  пациента 
может  «затушевать»  клиническую  картину,  на 
основании  которой  можно  было  бы  поставить 
правильный  диагноз.  Кроме  того,  картину  бо­

лезни  способно  значительно  изменить  длитель­

ное применение глюкокортикоидов.

Перенесённые 

оперативные 

вмешательс­

тва  иногда  вызывают  нетипичные  проявления 
заболевания.  Так,  боль  при  рецидивирующей 
язве  или  язве  анастомоза  может  значительно 
отличаться  по  локализации  и  характеристикам. 

Кроме  того,  к  осложнениям  хирургического 

лечения  относят  спаечную  кишечную  непрохо­
димость,  демпинг-синдром  и  синдром  приводя­

щей петли после резекции желудка.

Множественные  послеоперационные  рубцы 

и  указания  на  многократные  госпитализации  в 
анамнезе  пациента,  не  имеющего  работы  или 
семьи,  должны  насторожить  врача  в  отношении 
симуляции  и  синдрома  Мюнхгаузена.  Однако 
пока  этот  диагноз  не  поставлен,  юридические 
преграды  заставляют  врача  верить  больному  на 
слово.

Ниже  описаны  самые  частые  причины  и  ва­

рианты боли в животе.

КОЛИКА

Колика  —  истинная  висцеральная  боль,  появ­

ляющаяся  при  растяжении  или  спазме  гладкой 

мускулатуры  стенки  полого  органа.  При  всех 
коликах  (почечной,  печёночной  или  кишечной) 
отмечают  обструкцию  полого  органа.  Так  как 
боль  часто  вызвана  усилением  перистальтичес­

кой  активности  органа,  нередко  считают,  что 

основное  проявление  колики  —  приступ  схват­
кообразной  боли.  Это  не  всегда  так,  особенно 
если  речь  идёт  о  почечной  или  печёночной  ко­

лике.  Надавливание  в  области  проекции  боли 

в  некоторых  случаях  несколько  уменьшает  её, 
поэтому  иногда  больные  занимают  характер­
ное  вынужденное  положение.  Пациенты  иног­

да  поднимают  ноги,  поворачиваются  или  даже 

ходят.

Почечная колика___________________________

Самая  частая  причина  почечной  колики  — 

камень,  стоящий  либо  в  области  перехода  ло­
ханки  в  мочеточник,  либо  в  мочеточнике  (чаще 
в  месте  соединения  мочеточника  с  мочевым 

пузырём).  Колику  могут  вызвать  сгустки  крови 
при  массивном  кровотечении  из  почки  в  ло­

ханочную  систему.  Считают,  что  обструкция  в 

месте  соединения  лоханки  и  мочеточника  иног­

да  обусловлена  аберрантной  почечной  артери­

ей.  Однако  чаще  подобная  клиническая  кар­
тина  обусловлена  спазмом  мочеточника  в  этом 

участке  (нейромышечная  аномалия).  Присту­

пы  колики  возникают  во  время  мочеиспуска­
ния  после  употребления  большого  объёма  воды 
за короткий промежуток времени.

Клиническая  картина  почечной  колики  ти­

пична.  Боль  возникает  в  пояснице  (если  при­
ступ  колики  начинается  с  лоханки)  иррадииру-

Острая боль в животе • 95

ет  в  пах,  яичко  (у  женщин  —  в  половые  губы) 
и  бедро.  Боль  мучительна,  часто  сопровожда­
ется  тошнотой  и  рвотой,  пациент  бледен,  кож­
ные  покровы  влажные,  увеличена  ЧСС.  Иногда 
между  приступами  сохраняется  тупая  остаточ­
ная  боль  в  пояснице  в  течение  нескольких  ча­
сов.  Характерны  изменения  в  общем  анализе 

мочи,  например,  выявляют  эритроциты,  иногда 

лейкоциты или белок.

Причину  мочекаменной  болезни  обнаружи­

вают  редко,  тем  не  менее  всегда  следует  исклю­
чить  гиперпаратиреоз  или  гиперкальциемию 

другой  этиологии.  У  некоторых  больных  диа­

гностируют  идиопатическую  гиперкальциурию. 

Наиболее  важный  метод  исследования,  особен­

но  в  диагностике  обструкции  на  уровне  лоханки 

и  мочеточника,  —  внутривенная  урография,  ко­

торую  проводят  в  экстренном  порядке.  Острое 

течение  пиелонефрита  часто  сопровождает  боль 
в  области  почки,  однако  при  пиелонефрите 

боль  постоянная  с  учащенным  мочеиспускани­
ем,  дизурией  и  пиурией  в  сочетании  с  выражен­

ным  интоксикационным  синдромом  (высокая 

лихорадка  и  озноб).  Также  боль,  напоминаю­

щую  почечную  колику,  можно  обнаружить  при 
аппендиците  с  ретроцекальным  расположением 
отростка, панкреатите и ЖКБ.

Печёночная колика

Печёночная  колика  может  быть  первым 

симптомом  ЖКБ.  В  типичных  случаях  больной 
ощущает  интенсивную  боль  в  эпигастральной 
области  или  правом  подреберье.  Иногда  боль 
возникает  после  обильной  еды,  однако  чаще 
очевидная  причина  провокации  приступа  от­
сутствует.  Боль  с  иррадиацией  в  правую  лопатку 
нарастает  в  течение  10—40  мин,  сопровождаясь 
тошнотой,  рвотой  и  беспокойным  поведением 

больного.

Если  камень  фиксируется  в  кармане  Гарт- 

манна,  то  в  результате  инфицирования  застой­
ной  жёлчи  происходит  присоединение  острого 
холецистита (рис. 11-2). В этом случае повыша-

Рис. 11-1. Диагностический алгоритм при острой боли в животе.

96 • Глава 11

Рис. 11-2. 

Осложнения желчнокаменной болезни

ется  температура,  а  область  жёлчного  пузыря 
становится  чрезвычайно  болезненной  при  паль­
пации,  особенно  на  вдохе.  Иррадиация  боли  в 

лопаточную  область  возникает  из-за  того,  что 
воспалённую  брюшину,  покрывающую  жёлч­
ный 

пузырь, 

иннервирует 

диафрагмальный 

нерв,  входящий  в  состав  четвёртого  шейного 
сегмента  спинного  мозга.  У  половины  больных 
камень  попадает  в  общий  жёлчный  проток,  со­
провождаясь  умеренно  выраженной  обгураци- 
онной  желтухой.  Обычно  обтурация  неполная, 
однако  если  камень  не  пройдёт  дальше,  может 
присоединиться  восходящий  холангит,  сопро­
вождаемый  гектической  лихорадкой  и  ознобом. 

Накопление  жёлчи  вызывает  увеличение  пече­

ни.  Острый  холецистит  также  может  сопровож­

дать  желтуха,  причина  которой  неясна.  Пред­
полагают,  что  продукты  воспаления  способны 
напрямую  повреждать  прилежащую  ткань  пе­

чени  или  сдавливать  печёночный  или  общий 
жёлчный  проток  (синдром  Мирицци).  Выпол­
нение  холецистэктомии  ни  в  коем  случае  не  га­
рантирует  в  будущем  отсутствия  жёлчных  кам­

ней,  колики  и  желтухи,  так  как  формирование 

камней  может  происходить  в  культе  пузырного 
протока  или  в  печёночных  протоках.  Сочетание 
колики  и  желтухи  даёт  ключ  к  установлению 

диагноза.  В  отсутствие  билирубинурии  или  уве­
личения  концентрации  билирубина  в  сыворот­

ке  крови  нельзя  исключить  другие  заболевания: 
почечную 

колику, 

панкреатит, 

перфорацию 

язвы  желудка  или  двенадцатиперстной  кишки, 

инфаркт  миокарда,  аппендицит,  кишечную  ко­

лику.  Обзорная  рентгенография  брюшной  по­
лости  малоинформативна  и  в  настоящее  время 

вытеснена  УЗИ,  так  как  только  10-15%  жёлч­

ных камней рентгенопозитивны (рис. 11-3).

Кишечная колика

Кишечная  колика  —  основной  симптом 

кишечной  непроходимости.  Именно  кишеч­
ная  колика  носит  истинный  схваткообразный 

характер,  когда  приступ  боли  сменяет  период 

её  полного  отсутствия.  При  обтурации  тонкой 

кишки  у  худощавых  субъектов  иногда  во  время 
приступа  боли  видна  перистальтика  и  слышно 
громкое  урчание  в  животе.  Боль,  как  правило, 
возникает  в  околопупочной  области  или  чуть

Рис. 11-3. 

Ультразвуковое исследование жёлчного пузыря — жёлчный камень с типичной акустической тенью. Жёлчный пузырь 

также содержит взвесь (сладж), стенки его утолщены, что говорит о перенесённых приступах холецистита (любезно предоставлено 
доктором Хакаманеси).

4-2725

Острая боль в животе • 97

ниже 

при 

толстокишечной 

непроходимости. 

Схваткообразная  боль  в  начале  приступа  может 

стать  постоянной,  особенно  при  странгуляции 
или  инфаркте  кишки.  Рвота  —  ранний  симптом 
тонкокишечной  непроходимости,  с  течением 
времени  может  приобрести  каловый  характер. 
Хотя  в  исходе  стул  отсутствует,  в  начале  воз­
никает  диарея.  Симптомы  со  стороны  сердеч­

но-сосудистой  системы,  такие,  как  тахикардия, 
гипотензия,  дегидратация  и  недостаточность 
периферического  кровообращения,  связаны  с 
гиповолемией  (в  просвет  кишки  на  фоне  обту­
рации  секретируется  большой  объём  жидкости) 
и токсинемией.

Причины 

механической 

непроходимости 

различны.  Любая  перенесённая  операция  на 

органах  брюшной  полости  может  спровоциро­

вать  формирование  спаек.  Следует  тщательно 

обследовать  типичные  места  образования  грыж, 

доступные  для  непосредственного  осмотра,  в 

особенности  в  бедренном  треугольнике.  Бед­
ренная  грыжа  чаще  возникает  у  пожилых  жен­
щин,  а  болезненное  образование  ниже  паховой 

связки  либо  не  замечают  из-за  застенчивости 

некоторых  пациенток,  либо  неверно  расцени­

вают  как  увеличенный  болезненный  лимфа­

тический  узел.  Для  каждой  возрастной  группы 

характерны  свои  причины  механической  не­
проходимости.  Самая  частая  причина  ОКН  у 

детей  —  инвагинация,  для  которой  характерны 

внезапное  появление  боли  (крик!),  приведение 
нижних  конечностей  к  животу  и  рвота,  при 
этом  в  животе  пальпируют  объёмное  образо­
вание  цилиндрической  формы.  Возможна  при­
месь  крови  в  испражнениях.  У  пожилых  людей 

основной  механизм  возникновения  кишечной 

непроходимости  —  заворот  сигмовидной  киш­
ки  со  странгуляцией  брыжейки.  В  начале  забо­
левания  объёмное  образование  локализовано  в 
левой  половине  живота.  Странгуляция  брыжей­

ки опасна гангреной кишки.

Нередко  первое  проявление  рака  дистально­

го  отдела  толстой  кишки  —  обтурационная  ки­
шечная  непроходимость.  Стриктуры,  например, 
на  фоне  болезни  Крона,  туберкулёза  или  лимфо- 

мы,  особенно  с  поражением  подвздошной  киш­

ки,  обычно  вызывают  подострую  непроходи­

мость  и  их  сопровождают  другие  симптомы  ос­

новного  заболевания.  Обтурация  копролитом  — 

крайне  редкое  явление.  Непроходимость  из- 
за  жёлчного  камня  следует  включать  в  список 
заболеваний  при  проведении  дифференциаль­

ной  диагностики,  но  на  практике  её  встречают 
очень  редко.  После  гастроэнтеростомии  возрас­

тает  риск  обтурации  плохо  пережёванной  пи­

щей, например долькой апельсина.

Пациенты  с  заболеваниями  сердечно-сосу­

дистой  системы  (ревматический  стеноз  мит­

рального  клапана,  с  недавно  возникшей  фиб­
рилляцией  предсердий,  недавно  перенесённый 
инфаркт  миокарда  с  тромбом  в  полости  сердца 
или  распространённый  атеросклероз)  входят  в 
группу  риска  по  возникновению  окклюзии  ме­

зентериальной  артерии  (тромбоз  или  тромбо­
эмболия),  которая  приводит  к  некрозу  кишки 
и  кишечной  непроходимости.  Боль  чаще  носит 
постоянный,  а  не  коликообразный  характер;  у 
пациента  возникает  шок;  при  пальцевом  иссле­
довании  прямой  кишки  обнаруживают  кровь. 

Чаще  всего  наблюдают  окклюзию  верхней  бры­

жеечной артерии с инфарктом тонкой кишки.

Важнейший  метод  диагностики  кишечной 

непроходимости  —  обзорная  рентгенография 
живота.  В  вертикальном  положении  она  позво­
ляет  обнаружить  уровни  жидкости  и  скопления 
газа  в  тонкой  кишке.  По  характеру  расположе­

ния  скоплений  газа  определяют  уровень  непро­

ходимости.  Не  всегда  удаётся  уверенно  опреде­
лить  тень  скопления  газа  от  ближайшей  к  месту 

непроходимости петли кишки (рис. 11-4).

Кишечная  колика  может  быть  вызвана  функ­

циональными 

нарушениями 

(спазм 

толстой 

кишки).  Боль  при  функциональных  нарушени­
ях  иногда  настолько  выражена,  что  может  на­
поминать другие заболевания.

ИШЕМИЧЕСКИЙ КОЛИТ

Всё  чаще  диагностируют  ишемический  колит 

с  поражением  селезёночного  угла,  области  на 
границе  зон  кровоснабжения  верхней  и  нижней 
брыжеечных  артерий.  В  наиболее  тяжёлой  фор­

ме  его  сопровождает  развитие  толстокишечной 

непроходимости  вследствие  инфаркта  всей  тол­
щи  стенки  кишки,  что  приводит  к  быстрому 
ухудшению  состояния  пациента  и  сосудистой 

недостаточности  вследствие  токсин-  и  септице­
мии.  В  кале  появляется  примесь  крови.  На  об­
зорной  рентгенограмме  живота  видны  признаки 
непроходимости  в  сочетании  с  изменением  сли­
зистой  по  типу  булыжной  мостовой  (отёк  сли­
зистой).  В  лёгких  случаях  при  жизнеспособнос­

ти мышечного слоя кишки отторжение отёчной

98 • Глава 11

Рис. 11-4. 

Обзорная рентгенография брюшной полости в вер­

тикальном положении. Пациентка среднего возраста поступила 
с  острой  болью  в  центральных  отделах  живота,  вздутием 
живота  и  рвотой.  Видны  многочисленные  уровни  жидкости 

в  расширенных петлях тонкой кишки вследствие обструкции 
старыми  спайками.  Плотные  тени  справа  от  четвёртого  и 
пятого поясничных позвонков, обусловленные кальцификацией 

лимфатических  узлов  [любезно  предоставлено  доктором 
Хакаманеси (Hakhamaneshi)].

некротизированной  слизистой  вызывает  диа­
рею  и  боль,  напоминая  воспалительные  забо­
левания  кишечника  или  инфекционный  колит. 

В  процессе  заживления  частично  ишемизиро­

ванную  слизистую  оболочку  замещают  фиброз­
ные  тяжи,  образующие  стриктуры,  чаще  в  об­
ласти селезёночного угла (см. рис. 12-2, А).

АППЕНДИЦИТ

Аппендицит  —  самая  частая  причина  ост­

рой  боли  в  животе.  Классическую  клиническую 

картину  в  учебниках  описывают  следующим 
образом:  боль  в  околопупочной  области,  не­

редко  схваткообразная,  перемещающаяся  в  те­
чение  нескольких  часов  в  правую  подвздошную 

область.  Боль  сочетается  с  тошнотой,  рвотой  и 
небольшим  повышением  температуры.  На  на­
чальных  стадиях  присутствует  болезненность

при  пальпации  с  напряжением  мышц  брюш­
ной  стенки  в  правом  нижнем  квадранте  живо­

та.  При  вовлечении  в  воспалительный  процесс 

париетальной  брюшины  определяют  дефанс  и 

симптом  Блюмберга.  К  сожалению,  типичную 
симптоматику  наблюдают  менее  чем  у  полови­
ны  больных.  В  зависимости  от  анатомическо­

го  расположения  аппендикса  симптомы  могут 

быть  более  выражены  при  пальцевом  исследо­

вании  прямой  кишки  (тазовое  расположение) 

или  в  поясничной  области  (ретроцекальное 
расположение).

При  промедлении  с  установлением  диагноза 

в  отростке  нарастает  трансмуральное  давление 

(оттоку  экссудата  препятствует  обтурация  от­

ростка  копролитом),  что  и  приводит  к  гангрене 
и  перфорации.  В  этом  случае  либо  формирует­

ся  абсцесс  (пальпаторно  болезненная  опухоль), 

либо  разлитой  перитонит  (боль  в  животе,  де­

фанс,  вздутие  живота,  исчезновение  перисталь­

тики) (рис. 11-5).

В  список  заболеваний  для  дифференциаль­

ной  диагностики  входят  правосторонний  пие­

лонефрит,  почечная  колика,  холецистит,  пра­

восторонний  сальпингит,  разрыв  трубы  при 
внематочной  беременности  и  перекрут  ножки 
кисты  яичника.  Высокую  частоту  необоснован­
ных  лапаротомий  у  женщин  можно  объяснить 
наличием  широкого  круга  гинекологических 
заболеваний.  В  некоторых  случаях  у  малень­
ких  детей  удаляют  неизменённый  аппендикс. 

Диагноз  мезаденита  выставляют  ретроспектив­

но  при  обнаружении  увеличенных  прилежащих 
лимфатических узлов.

Надёжного  способа  диагностики,  позволяю­

щего  избежать  диагностических  лапаротомий, 
не  существует.  Также  не  существует  специфи­
ческих  исследований,  позволяющих  подтвер­

дить  диагноз  аппендицита.  В  некоторых  слу­

чаях  обнаруживают  лейкоцитоз  и  стерильную 
пиурию.  Особенно  опасны  атипичные  вари­
анты  течения  заболевания  у  пожилых  людей  и 

детей.  Аппендицит  довольно  редко  встречают 

в  старческом  возрасте,  поэтому  крайне  велика 
вероятность  ошибочной  диагностики,  что  ес­

тественно ухудшает прогноз.

ДИВЕРТИКУЛИТ

Дивертикулы  толстой  (особенно  сигмовид­

ной) кишки крайне часто обнаруживают у лиц

4

*

Острая боль в животе • 99

Рис. 11-5. 

Осложнения аппендицита и острого дивертикулита.

старше  40  лет.  В  большинстве  случаев  диверти­
кулы  не  бессимптомны,  что  называют  диверти­
кул  ёзом.  Стадию  заболевания,  характеризующу­
юся  присоединением  диареи  и  поноса  с  болью  в 

левых  отделах  живота,  называют  дивертикуляр- 
ной  болезнью.  У  некоторых  пациентов  развива­

ется  острый  дивертикулит.  Картина  напомина­
ет  аппендицит,  но  с  левой  стороны,  и  характе­

ризуется  сильной  болью  в  левой  подвздошной 

области,  тошнотой,  рвотой,  лихорадкой  и  запо­

ром.  Иногда  в  кале  появляется  примесь  крови 
и  гноя.  После  острой  стадии  возможно  обра­

зование  абсцесса.  Разрыв  абсцесса  приводит  к 

разлитому  перитониту,  образованию  свищевых 

ходов  в  мочевой  пузырь  или  влагалище.  При 

ишиоректальном  абсцессе  возможно  образова­
ние наружного свища (см. рис. 11-5).

ОСТРЫЙ ПЕРИТОНИТ

Перитонит  осложняет  инфекционный  про­

цесс  (острый  аппендицит,  дивертикулит  и  сеп­
тический  аборт).  Редко  перитониту  не  предшес­

твуют  симптомы  этих  заболеваний.  Часто  основ­
ная  причина  перитонита  —  перфорация  язвы. 

В  этом  случае  нередко  в  анамнезе  можно  найти 

указания  на  боль  в  эпигастрии  после  еды,  из-за 
чего  пациенты  иногда  боятся  есть  (язва  желуд­
ка),  или  на  голодные  ночные  боли  (язва  двенад­
цатиперстной  кишки).  Однако  учащение  назна­
чения  НПВП  по  поводу  артрита  спровоцировало 
появление  большой  группы  больных,  у  которых 
кровотечение  или  перфорация  язвы  становятся 
первым  симптомом  язвенной  болезни.  Для  пе­
ритонита  при  перфорации  характерна  внезапная 
интенсивная  боль  в  верхних  отделах  живота  в 
сочетании  с  доскообразным  напряжением  пе­
редней  брюшной  стенки  и  боязнью  совершить 
малейшее  движение.  Иногда  наблюдают  рвоту, 
поэтому  пациент  поступает  в  стационар  по  по­
воду  рвоты  кровью.  Хотя  боль  может  начаться  до 
кровотечения,  обычно  после  него  она  исчезает, 
поэтому,  если  боль  сохраняется,  нельзя  исклю­
чить  редкое  сочетание  перфорации  и  кровоте­

чения  (см.  «Клинический  случай»  в  главе  10). 

После  начального  приступа  боли  и  шока  у  неко­

торых  пациентов  наблюдают  некоторое  улучше­

100 

• Глава 11

ние  состояния  в  течение  нескольких  часов,  хотя 
сохраняется  дефанс,  учащение  дыхания  и  ЧСС. 

Для  развития  разлитого  перитонита,  как  прави­
ло, необходимо около пяти часов.

У  пациента  возникает  дегидратация  и  гемо­

концентрация  (даже  если  рвота  была  минималь­
на)  из-за  значительной  экссудации  в  брюшную 
полость.  Придание  при  шоке  положения  с  при­
поднятыми  нижними  конечностями  вызывает 
перемещение  экссудата  в  верхний  этаж  брюш­
ной  полости  с  раздражением  диафрагмы  и  появ­

лением  боли  в  лопаточной  области.  Решающий 

метод  диагностики  —  обзорная  рентгенография 
брюшной  полости  в  вертикальном  положении 
(обнаружение свободного газа под диафрагмой).

При  нетипичной  клинической  картине  не­

обходимо  учесть  при  дифференциальной  диа­

гностике  терапевтическую  патологию  (инфаркт 
миокарда, 

нижнедолевую 

пневмонию, 

криз 

при  серповидно-клеточной  анемии,  диабетичес­

кий  кетоацидоз,  диабетическую  кому  и  острую 
порфирию).  Экстренное  хирургическое  вме­

шательство  показано  в  случае  разрыва  трубной 

беременности.  Иногда  вследствие  массивного 

кровотечения  развивается  шок.  При  пальцевом 
исследовании  прямой  кишки  часто  болезненна 

пальпация  в  проекции  дугласова  пространства. 

При  влагалищном  исследовании  обнаруживают 
кровянистые  выделения.  Указание  на  отсутс­

твие  менструации  необязательно.  Редкий  сим­

птом  —  синеватое  окрашивание  вокруг  пупка  - 
обусловлен  истечением  крови  из  ретроперито- 
неального пространства (симптом Каллена)

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

Острый  панкреатит  характеризует  сильная 

боль  в  верхних  отделах  живота  с  иррадиацией  в 
поясницу.  Хотя  рвота  и  приводит  к  небольшой 
потери  жидкости,  основная  причина  гиповоле- 
мии  —  внутренние  потери  из  воспалённой,  а 
иногда  и  геморрагически  изменённой  поджелу­

дочной  железы.  Кроме  того,  панкреатит  сопро­

вождает  выброс  вазоактивных  пептидов  в  сис­
темный  кровоток.  Всё  это  формирует  картину 
шока.

При  осмотре  живот  не  такой  напряжённый 

и  болезненный,  как  при  перитоните  на  фоне 
перфорации  язвы  (главное  заболевание,  с  ко­

торым  нужно  проводить  дифференциальную 
диагностику).  Редко  видно  синеватое  окраши­
вание  кожи  вокруг  пупка  или  в  боковых  отделах 
живота,  обусловленное  кровотечением  в  забрю- 
шинное  пространство.  В  Великобритании  ост­
рый  панкреатит  чаще  всего  вызывают  жёлчные 
камни,  реже  —  алкоголь.  В  20%  случаев  причи­
ну найти не удаётся.

Самый 

показательный 

метод 

диагности­

ки  —  повышение  уровня  сывороточной  амила­
зы,  однако  он  имеет  свои  ограничения,  так  как 
концентрация  амилазы  повышается  при  многих 

других  заболеваниях,  сопровождаемых  острой 

болью  в  животе.  Подъём  может  быть  прехо­

дящим,  однако  повышение  более  1000  единиц 

при  верхней  границе  нормы  280  единиц  —  до­
стоверный признак острого панкреатита.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Температура

Пульс

АД 100/60

Частота дыхания

39 °С

130 в минуту

мм рт.ст.

30 в минуту

Мужчина,  73  лет,  работник  типографии  на 

пенсии.  В  течение  двух  лет  после  смерти  жены 
живёт  один.  Поступил  в  больницу  с  жалобами 

на  боль  в  левой  половине  живота,  кровавый  по­

нос  и  рвоту,  возникшие  внезапно  шесть  часов 

назад.  Вначале  боль  была  коликообразной,  за­

тем  стала  постоянной.  Рвота  не  приносит  об­
легчения;  рвотные  массы  содержали  жёлчь,  без 
примеси  крови.  Испражнения  жидкие  с  приме­

сью свежей и изменённой крови.

В  течение  нескольких  лет  пациент  страда­

ет  хроническим  бронхитом,  тяжесть  которого

все  время  нарастает,  и  в  настоящее  время  из- 
за  бронхита  переносимость  физических  нагру­
зок  ограничена  (подъём  на  один  лестничный 
пролет  или  ходьба  на  200  м).  При  аналогичной 
физической  нагрузке  также  возникает  давящая 
боль  за  грудиной.  Шесть  лет  назад  больной  пе­

ренёс  инфаркт  миокарда;  в  возрасте  28  лет  ап- 
пендэктомию.

В  течение  многих  лет  пациент  страдает  запо­

рами,  а  также  периодически  кровоточащим  ге­

морроем. За последние два года похудел на 4 кг.

При  осмотре:  фебрильное  состояние,  обиль­

ное 

потоотделение, 

признаки 

дегидратации. 

Температура  39  “С.  Артериальное  давление 

100/60  мм  рт.ст.,  тахикардия  (ЧСС  130),  пульс 

ритмичный,  слабого  наполнения.  Пульс  на  ар­
териях  тыла  стопы  и  в  подколенной  ямке  сле­
ва  не  пальпируется.  При  осмотре  глазного  дна 
артериовенозный  перекрест  с  сужением  и  из­
вилистостью  артерий.  Гипертрофия  левого  же­
лудочка,  признаков  сердечной  недостаточности 
нет.  При  осмотре  грудной  клетки  обнаружена 

эмфизема,  однако  данных  за  острый  инфекци­
онный  процесс  нет.  Живот  не  вздут,  отмечена 
выраженная  болезненность  и  симптом  Блюм­
берга  слева.  Пальпация  затруднена  из-за  де- 

фанса.  Слегка  болезненная  сигмовидная  киш­
ка  пальпируется  в  левой  подвздошной  области. 
Перистальтические  шумы  не  выслушиваются. 
Грыжевые  ворота  без  изменений.  Рубец  от  ниж­
несрединной  лапаротомии.  Пальцевое  исследо­
вание  прямой  кишки  безболезненно,  объёмные 
образования  не  пальпируются,  на  перчатке  — 

свежая  и  изменённая  кровь  без  примеси  гноя 

и слизи.

Вопросы

•  Какова вероятная причина заболевания?
•  Какие  исследования  необходимо  выполнить 

для  установления  диагноза  и  назначения  ле­
чения?

102 • Глава 11