Уроки дифференциального диагноза - часть 11

ющие  о  рвоте  кровью  или  симулирующие  её. 

Выделение  свежей  крови  из  прямой  кишки  без 

рвоты  кровью  характерно  для  локализации  ис­
точника в толстой или прямой кишке.

ПОСЛЕДСТВИЯ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Важные  факторы  —  объём  и  скорость  кро- 

вопотери. 

Эффективность 

компенсаторных 

механизмов  пациента  зависит  от  возраста  и 

сопутствующих  сердечно-лёгочных  и  церебро­
васкулярных  заболеваний.  Острая  кровопотеря 

может накладываться на хроническую.

На  начальных  этапах  основная  проблема  за­

ключается  в  снижении  объёма  циркулирующей 
жидкости,  т.е.  в  шоке,  а  не  в  нарушении  пере­
носа  кислорода  (анемии).  Чем  выше  скорость 
кровопотери,  тем  больше  вероятность  появле­
ния  у  пациента  рвоты  кровью;  чем  медленнее 

кровотечение,  тем  вероятнее  жалоба  на  мелену. 
В  одном  исследовании  смертность  среди  паци­
ентов,  поступивших  с  рвотой  кровью,  была  в 

два  раза  выше,  чем  у  пациентов,  обративших­

ся  по  поводу  мелены  (12,0%  против  5,4%).  К 
моменту  срыва  адаптационных  механизмов  с 
увеличением  ЧСС  и  падением  АД  молодой  па­
циент  может  потерять  до  50%  циркулирующего 
объёма  плазмы.  После  столь  тяжёлого  кровоте­
чения  в  последующие  24  ч  происходит  гемоди- 

люция.  Это  означает,  что  исходная  концентра­

ция  гемоглобина  может  быть  в  пределах  нормы 
и  истинный  объём  кровопотери  можно  устано­
вить  только  через  сутки  после  кровотечения.  В 
более  тяжёлых  случаях  показано  переливание 

крови.  В  отсутствие  возможности  быстрого  и 
точного  определения  объёма  кровопотери  ре­

шение  о  переливании  крови  принимают  исходя 

из  возраста  и  общего  состояния  больного  (пот­
ливость,  вазоконстрикция),  ЧСС  (более  100  в 

минуту),  АД  (ниже  100  мм  рт.ст.  систоличес­

кое  или  снижение  АД  более  чем  на  20  мм  рт.ст. 

при  переходе  в  вертикальное  положение).  Кро­

ме  того,  исходную  концентрацию  гемоглоби­

на  ниже  100  г/л  рассматривают  как  показание 

для  переливания.  Существует  риск  избыточной 

трансфузии,  провоцирующей  левожелудочко­
вую недостаточность и отёк лёгких.

Рис. 10-1. 

Диагностический алгоритм при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Рвота кровью и мелена • 87

Таблица 10-1. 

Частота и смертность от кровотечений из язв 

желудка  или  двенадцатиперстной  кишки  в  зависимости  от 

возраста

Заболева­

ние

Младше 60 лет

Старше 60 лет

Число

случаев

Число

летальных

исходов

Число

случаев

Число ле­

тальных 

исходов

Язва же­

лудка

57

1

 (

1

,

8

%)

98

25 (26%)

Язва две­

надцати­

перстной 

кишки

122

1 (0,8%)

88

9 (10,2%)

Это  особенно  опасно  у  пожилых  больных,  у 

которых уже имевшаяся анемия привела к состо­
янию  с  большим  объёмом  сердечного  выброса. 
У  таких  больных  целесообразно  во  время  транс­

фузии  не  только  регулярно  аускультировать  ба­
зальные  отделы  лёгких  и  измерять  давление  в 
яремных  венах,  но  и  контролировать  централь­
ное  венозное  давление,  изменяя  в  зависимос­
ти  от  этого  показателя  скорость  переливания. 

При  необходимости  быстрого  переливания  и 

высоком  риске  развития  сердечной  недостаточ­
ности  показано  введение  короткодействующих 

диуретиков,  таких  как  фуросемид.  Может  пона­
добиться  дигоксин,  особенно  при  фибрилляции 

предсердий.  Трансфузия  позволяет  предотвра­
тить  шок  и  ишемические  повреждения  органов. 

Однако  иногда  развиваются  инсульт  и  инфаркт 
миокарда  (при  инфаркте  нередко  отсутствует 

характерная  боль).  Часто  обнаруживают  уме­
ренное  повышение  концентрации  мочевины 

сыворотки  крови  без  изменения  уровня  креати- 
нина,  что  связано  с  эффектом  «белковой  пищи» 

(крови)  на  желудочно-кишечный  тракт.  Кроме 

того,  замедляется  кровоток  в  почках,  в  редких 

случаях  развивается  острая  почечная  недоста­
точность.  У  больных  циррозом  печени  крово­
течение  из  варикозно  расширенных  вен  пище­
вода  сопровождается  снижением  кровотока  в 
печени,  что  в  сочетании  с  «белковой  пищей» 
предрасполагает  к  развитию  печёночной  недо­
статочности  и  портосистемной  энцефалопатии. 

Ишемия  сетчатки  вызывает  острые  изменения, 
напоминающие  злокачественную  гипертензию, 

что  может  приводить  к  атрофии  зрительно­
го  нерва.  Ещё  одним  важным  основанием  для 
возмещения  кровопотери  служит  тот  факт,  что 
у  15-20%  больных  кровотечение  либо  продол­
жается, либо рецидивирует после поступления,

что  клинически  проявляется  резким  ухудшени­
ем  состояния  больного,  компенсированного  по 
поводу начальной кровопотери.

Опасности  переливания  крови  хорошо  из­

вестны.  При  переливании  большого  объёма 

крови  существует  риск  усиления  кровотечения, 
что  связано  со  многими  причинами,  включая 
снижение  концентрации  факторов  свёртывания 
в  консервированной  крови,  связывание  кальция 
цитратом,  применяемым  в  качестве  консерванта 
и  т.д.  Для  уменьшения  подобного  риска  после 
быстрого  переливания  большого  объёма  крови 
показано  введение  свежезамороженной  плаз­
мы,  особенно  больным  с  циррозом  печени,  для 
которых  характерны  недостаточность  факторов 
свёртывания и низкое число тромбоцитов.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

После  установления  факта  желудочно-ки- 

шечного  кровотечения  берут  анализ  крови  для 
определения 

группы 

крови, 

резус-фактора,

Рис. 10-3. Причины смертельных желудочно-кишечных крово­

течений.

88 • Глава 10

концентрации  гемоглобина  и  микроскопичес­

кого  исследования.  На  этом  этапе  внутривен­
ную  инфузию  начинают  с  физиологического 

раствора  (для  сохранения  доступа)  или  колло­

идного  раствора,  например  желатина  (при  шоке 

до  начала  гемотрансфузии).  Далее  следует  как 

можно  подробнее  собрать  анамнез  у  больного 

и  его  родственников  и  осмотреть  пациента,  пы­

таясь  определить  причину  кровотечения  и  его 

последствия.  Хотя  острая  и  хроническая  пеп­

тическая  язва  (включая  25%  приходящихся  на 

острые  эрозии)  ответственны  за  90%  всех  кро­
вотечений,  всегда  следует  помнить  о  менее  час­

тых  причинах  оставшихся  10%  кровотечений, 

так  как  именно  они  требуют  особого  подхода 
к лечению.

У  пациента  может  быть  желудочно-кишеч­

ный  анамнез,  у  некоторых  уже  были  кровоте­
чения,  больные  обследованы,  поэтому  вопрос 

об  источнике  решается  сразу  же.  Однако  в  по­
следние  годы  с  ростом  применения  нестероид­

ных  противовоспалительных  средств  у  пожилых 

больных  с  артритами  наметилась  угрожающая 

тенденция:  кровотечение  и  перфорация  стано­

вятся первым симптомами пептической язвы.

Язва двенадцатиперстной кишки

Некоторые  больные  жалуются  на  ночные 

боли  в  эпигастрии  на  голодный  желудок,  кото­
рые  уменьшаются  после  приёма  пищи,  молока, 

антацидов  или  отрыжки.  Язвенная  боль  обычно 

исчезает  во  время  кровотечения;  если  у  пациента 

сохраняется  сильная  или  нарастающая  боль  пос­

ле  кровотечения,  следует  думать  о  возможности 

относительно  редкого  сочетания  кровотечения 

и  перфорации.  Другие  диагностические  момен­
ты  —  обнаружение  язвы  двенадцатиперстной 
кишки  ранее  и  наследственный  анамнез  данной 
патологии.  Часто  больные  очень  ответственны  и 

амбициозны  по  складу  личности,  нередки  указа­

ния на недавно перенесённый стресс.

Язва желудка

Язва  желудка  встречается  гораздо  реже  язвы 

двенадцатиперстной  кишки.  Однако  они  име­

ют  большую  склонность  к  кровотечению  и  от­
ветственны  за  25%  всех  случаев  желудочно-ки- 
шечных  кровотечений  (по  сравнению  с  35%  из 
язв  двенадцатиперстной  кишки).  Частота  язв 

желудка  увеличивается  с  возрастом,  и  именно 

в  этой  группе  высокого  риска  целесообразно

раннее  хирургическое  вмешательство.  Боль  воз­

никает,  как  правило,  после  еды,  часто  больные 
опасаются  есть,  что  приводит  к  потере  массы 

тела.  Рвота  может  ослаблять  боль.  При  ранней 

гастроскопии  по  поводу  язвы  двенадцатиперст­
ной  кишки  или  желудка  иногда  визуализируют­
ся  признаки  недавнего  кровотечения,  такие  как 
видимая  культя  сосуда  в  основании  язвы,  тромб 
или  красные  пятна  на  дне  язвы.  Эти  стигмы 
свидетельствуют  о  высоком  риске  продолже­
ния  или  рецидива  кровотечения  и  становятся 
основанием  для  продолжения  стационарного 
наблюдения пациента.

Острые язвы и эрозии

Диагноз  может  быть  установлен  только  при 

непосредственной  визуализации  во  время  гаст­
роскопии  в  острую  фазу  заболевания:  от  ге­
нерализованного 

геморрагического 

гастрита 

(диффузный  гастростаксис)  до  множественных 

и  единичных  острых  поверхностных  язв  слизис­

той  оболочки  желудка,  пищевода  или  двенадца­
типерстной  кишки.  Только  в  исключительных 

случаях  удаётся  увидеть  кровоточащую  артерию 
большого  размера  в  основании  язвы.  Продол­

жение  кровотечения  маловероятно.  В  качестве 

важных  этиологических  факторов  острых  эро­
зий  рассматривают  JIC  и  алкоголь.  Большинс­

тво  пациентов  принимают  один  из  40  вариантов 

ацетилсалициловой 

кислоты, 

выписываемых 

врачами,  а  чаще  —  одно  из  многочисленных 

«средств  без  рецепта».  Хотя  больные  могут  го­

ворить,  что  приняли  аспирин,  только  когда  уже 
плохо  себя  почувствовали,  тем  не  менее  лекарс­
твенный  препарат  способен  перевести  простое 
нарушение  пищеварения  в  рвоту  кровью.  Обез­

боливающий  и  противовоспалительный  эффект 
НПВП,  включая  аспирин,  обусловлен  подавле­

нием  простагландинсинтетазы.  К  сожалению, 

они-  одновременно  подавляют  синтез  других 

простаноидов,  которые  обладают  цитопротек- 
тивными  свойствами  в  отношении  слизистой 

оболочки  желудка.  Хотя  диспепсия  служит  про­

тивопоказанием  к  терапии  антикоагулянтами, 

их  приём  всё  же  может  стать  причиной  крово­

течения  либо  из-за  резкого  снижения  протром- 

бинового  времени,  либо  из-за  сопутствующей 
патологии  желудка.  Таким  больным  показан 
витамин  К,  несмотря  на  небольшой  риск  тром­
боза,  связанного  с  быстрой  нейтрализацией  эф­
фекта антикоагулянтов.

Рвота кровью и мелена • 89

При  острой  эрозии  анамнез  диспепсии,  как 

правило,  короткий.  Пациенты  иногда  берут  с 
собой  свои  таблетки,  глюкокортикоиды  или 
карту  антикоагулянтной  терапии.  Осмотр  обыч­
но не даёт дополнительной информации.

Эзофагит__________________________________

Рефлюкс-эзофагит,  часто  сочетающийся  со 

скользящей 

грыжей 

пищеводного 

отверстия 

диафрагмы,  давно  признан  причиной  железо­
дефицитной  анемии,  обусловленной  хроничес­

кой  кровопотерей  у  пожилых  полных  женщин. 

Нередко  у  них  нет  диспепсических  жалоб  или 

изжоги.  Ответ  на  вопрос,  явился  ли  источни­
ком  острого  кровотечения  эзофагит,  можно  по­

лучить  только  после  проведения  гастроскопии, 

однако  это  всё  же  наблюдают  редко.  Иногда  у 
пациента  со  скользящей  грыжей  пищеводного 

отверстия  диафрагмы  в  пищеводе  образуется 

язва  в  области  перехода  секреторного  цилин­
дрического  эпителия  в  нормальный  плоско­

клеточный  эпителий  пищевода  (язва  Баррета). 
Фиксированные  грыжи  обнаруживают  значи­
тельно  реже,  но  они  обладают  большей  склон­
ностью к кровотечению.

Синдром Мэллори-Вейсс_____________________

Разрывы  слизистой  оболочки  нижней  трети 

пищевода  возникают  в  результате  длительной 

или  тяжёлой  рвоты.  Ключевым  моментом  в 
анамнезе  становится  приступ  рвоты,  часто  пос­

ле  алкогольного  эксцесса  или  в  первом  тримес­
тре  беременности,  в  конце  рвотные  массы  со­
держат  примесь  свежей  крови.  Окончательный 
диагноз  устанавливают  только  при  проведении 

гастроскопии.

Язва анастомоза___________ __ _____________

После  резекции  желудка  или  ваготомии  и 

пилоропластики  по  поводу  кровотечения  из 

пептической  язвы  остаётся  риск  повторения 
кровотечения  (5%).  Как  правило,  источником 

становятся  язвы  анастомоза  или  рецидив  пеп­
тической  язвы.  Обычно  больные  предъявляют 
типичные  диспепсические  жалобы,  хотя  хирур­

гическое  вмешательство  может  изменить  ло­
кализацию  болевого  синдрома.  Со  снижением 

частоты  выполнения  плановых  и  экстренных 

операций  на  желудке  эту  причину  отмечают  всё 

реже.

Рак желудка_______________________________

Раньше  считали,  что  рак  желудка  -  причина 

хронической,  а  не  острой  кровопотери.  Однако 
в  настоящее  время  рак  желудка  всё  чаще  рас­

сматривают  как  причину  острого  кровотечения, 
особенно  у  больных  старше  60  лет.  Анамнез 
напоминает  анамнез  язвы  желудка  в  сочетании 
с  анорексией,  потерей  веса,  хотя  болевой  син­
дром  может  быть  менее  выражен.  При  осмот­
ре  иногда  удаётся  пропальпировать  опухоль  в 
эпигастрии  и  увеличенный  надключичный  узел 

Вирхова  слева.  Диагноз  подтверждают  при  гас­

троскопии  с  биопсией.  Биопсию  следует  прово­
дить  из  всех  язв  желудка,  даже  внешне  добро­

качественных.  Если  имеются  продолжающееся 
кровотечение  или  стигмы  угрожающего  крово­

течения,  выполнение  биопсии  можно  отсрочить 
до  момента  уменьшения  риска  через  48  ч  или  до 

обязательной  контрольной  гастроскопии  после 

4-недельного курса противоязвенной терапии.

Варикозно расширенные вены пищевода 
и желудка_________________________________

Лежащая  в  основе  портальная  гипертензия  в 

большинстве  случаев  развивается  на  фоне  цир­
роза  печени  (алкогольный  цирроз  в  западных 
странах  встречается  чаще  вирусного).  У  боль­
ных  циррозом,  в  особенности  алкогольным  и 

билиарным,  выше  частота  пептической  язвы. 

В  связи  с  этим  не  все  случаи  рвоты  кровью  у 

больного  циррозом  можно  автоматически  отно­
сить  к  кровотечению  из  варикозно  расширен­

ных  вен,  однако  до  обнаружения  иной  причины 

следует  проводить  лечение,  предполагая  имен­
но этот диагноз!

Внепечёночную 

портальную 

гипертензию 

обнаруживают  редко.  Данный  вариант  гипер­

тензии  обусловлен  обструкцией  воротной  вены. 

Она  может  развиваться  ещё  в  младенчестве  на 

фоне  тромбоза  воротной  вены  при  пупочном 
сепсисе  или  во  взрослом  возрасте  при  злокачес­
твенном  поражении  вены  на  фоне  гепатоцел- 

люлярного  рака  или  рака  головки  поджелудоч­

ной  железы.  К  этиологическим  факторам  так­

же  относят  полицитемию,  собственно  цирроз 

печени  и  портальную  пиемию,  например  при 
аппендикулярном  абсцессе.  Кровотечение  на 
фоне  фиброза  печени,  вызванного  шистосом- 
ной  инфекцией,  имеет  относительно  благопри­
ятный  прогноз,  так  как  функция  печени  при 
этом  обычно  почти  не  нарушена.  Основные

90 • Глава 10

прогностические  факторы  при  кровотечении  из 
варикозно  расширенных  вен  пищевода  отраже­
ны  в  классификации  Чайлда—Пью  (табл.  10-2). 

Таблица 10-2. 

Классификация Чайлда-Пью тяжести цирроза на 

момент поступления с кровотечением из варикозно расширенных 
вен в отношении прогноза

Показатель

1 балл

2 балла

3 балла

Билирубин,

мкмоль/л

17-34

35-50

>51

Удлинение про- 
тромбинового 

времени, с

1-4

5-6

>7

Альбумин, г/л

>35

28-34

<28

Асцит

Нет

Неболь­

шой

Умерен­

ный/тяжё­

лый

Портосистем­

ная энцефа­

лопатия, стадия

0

1-2

3-4

Смертность при поступлении по поводу острого 

кровотечении из варикозно расширенных вен: 

стадия А (5—6 баллов): 5%; 

стадия В (7-9 баллов): 20%; 
стадия С (10-15 баллов): более 40%.

Рвота  кровью  может  быть  первым  симпто­

мом  цирроза  или  возникать  на  фоне  общего 
плохого  самочувствия,  отёков  и  асцита.  Вне 
зависимости  от  этиологии  портальной  гипер­
тензии  селезёнка  практически  всегда  увеличена 
и  пальпируется,  на  передней  стенке  брюшной 
полости  иногда  видны  расширенные  венозные 
коллатерали.  Увеличение  печени  —  непостоян­
ный  симптом,  нередко  она  уменьшена  и  фиб- 
розирована.  У  пациента  обнаруживают  другие 
признаки  поражения  печени,  такие  как  паль- 

марную  эритему,  лейконихии,  сосудистые  звёз­

дочки,  гинекомастию,  атрофию  яичек,  увели­

чение  околоушных  слюнных  желёз  и  контрак­
туру  Дюпюитрена.  Асцит  и  желтуху  относят  к 
неблагоприятным  прогностическим  признакам. 

Необходимо  тщательное  нейропсихиатрическое 

обследование  с  регулярным  контролем  показа­

телей  для  исключения  портосистемной  энце­

фалопатии.  Печёночный  запах  часто  незаметен 
за  столь  же  неприятным  запахом  переваренной 
крови.  Механизмы,  запускающие  кровотечение, 

до  конца  неизвестны,  возможно,  кровотечение 

начинается  при  изменении  давления  внутри 
варикозов.  Для  подтверждения  столь  опасного 

диагноза  и  начала  специфического  лечения  по­

казана экстренная гастроскопия.

Редкие причины кровотечения_______________

Кровотечение  из  верхних  отделов  желудоч- 

но-кишечного  тракта  может  быть  вызвано  за­
болеваниями  крови,  такими  как  тромбоцито- 
пения,  гемофилия,  болезнь  фон  Виллебранда, 
пурпура  Шёнлейна—Геноха.  Кровотечение  при 

лейкозе  возникает  на  фоне  тромбоцитопении, 

тромбоза  воротной  вены  и  инфильтрации  и 
изъязвления  стенки  желудка.  К  наследственным 
причинам  относят 

pseudoxanthoma  elasticum,

  при 

которой  дефект  эластической  ткани  не  только 
ослабляет  стенки  сосудов,  но  и  создаёт  харак­

терные  складки  на  коже  шеи  и  ангиоидные 

полоски  на  сетчатке.  При  похожем  синдроме 
Элерса—Данло  возникает  дефект  соединитель­
ной  ткани,  определяющий  предрасположен­

ность  к  кровотечениям;  для  данного  синдрома 

характерна  повышенная  растяжимость  кожи  с 
замедленным  восстановлением  её  формы.  На­
следственная  геморрагическая  телеангиэктазия 
и  множественные  ангиомы,  как  правило,  при­
водят  к  хронической  кровопотере.  Острые  кро­
вотечения  также  не  характерны  для  синдрома 

Пейтца—Джигерса, 

включающего 

кишечный 

полипоз  и  пигментацию  губ  (за  исключением 
детского  возраста).  Дивертикулы  желудочно- 

кишечного  тракта  редко  осложняются  массив­
ным  кровотечением,  исключение  представляет 

меккелевский  дивертикул,  который  может  быть 
выстлан  эктопированной  слизистой  оболочкой 

желудка,  склонной  к  изъязвлениям.  При  дан­
ной  патологии  возможно  тяжёлое  кровотечение, 

единственный симптом которой — мелена.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ 
И ХРОНИЧЕСКИХ ЯЗВ

Дальнейшее  лечение  требует  тесного  сотруд­

ничества  с  хирургами,  которые  должны  осмат­
ривать  всех  пациентов  с  кровотечением  вместе 
с  терапевтом  ещё  при  поступлении.  Несмотря 
на  то  что  в  хирургическом  лечении  нуждает­
ся  меньшая  часть  больных  (менее  20%),  хи­
рург  должен  оценить  состояние  больного  ещё 
до  начала  интенсивной  терапии  и  проведения 
седации.  Если  больной  старше  60  лет  с  чётким 
анамнезом  язвы  желудка  или  двенадцатиперст­
ной  кишки  (даже  с  кровотечениями),  со  стиг­

мами  угрожающего  кровотечения  при  эндоско­

пии  и  объём  переливания  уже  превысил  6  ед,

Рвота кровью и мелена • 91

есть  все  показания  для  хирургического  лечения. 
Предпочтительно  оперировать  после  остановки 

кровотечения,  однако  хирург  должен  быть  го­
тов  к  операции  в  случае  продолжения  или  ре­

цидива  кровотечения,  особенно  при  сложнос­
тях  обеспечения  кровью  в  связи  с  редкой  груп­
пой  крови  пациента.  В  этих  обстоятельствах, 
когда  показана  экстренная  операция,  отсрочка 
хирургического  вмешательства  и  продолжение 
массивной  трансфузии  ухудшает  прогноз.  В  по­
хожей  ситуации  у  молодого  пациента  меньше 

аргументов  в  пользу  хирургического  лечения. 
Однако,  хотя  сосуды  в  дне  язвы  у  молодых  и  не 

поражены  атеросклерозом,  в  наилучшем  случае 

можно  ожидать  рубцевания,  а  не  заживления 

дефекта,  и  сохраняется  вероятность  повторного 
кровотечения в будущем.

У  пациента  с  неясной  причиной  кровоте­

чения  остаётся  вопрос  о  продолжении  или  ре­
цидиве  кровотечения.  На  сегодняшний  день 

общепринятая  практика  заключается  в  раннем 
проведении  гастроскопии  с  целью  постановки 

диагноза.  Гастроскопия  превосходит  по  диа­
гностической 

ценности 

рентгенологический 

метод.  Г  астроскопия  особенно  показана  при  не­
скольких  возможных  источниках  кровотечения 
и  для  обнаружения  эрозий  желудка,  которые  не 
видны  при  рентгенографии.  Необходимость  в 
хирургическом  вмешательстве  и  риск  повтор­
ного  кровотечения  снижаются  после  проведе­
ния  лечебной  эндоскопии  с  лазерной,  терми­
ческой  или  электрической  коагуляцией  места

кровотечения  или  с  инъекцией  эпинефрина 

(сосудосуживающего  препарата)  и  склерозиру- 

ющего вещества.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ЛЕЧЕНИЕ ВАРИКОЗНО 
РАСШИРЕННЫХ ВЕН

Помимо  основной  проблемы  возмещения 

кровопотери,  при  кровотечении  из  варикозно 
расширенных  вен  перед  врачом  стоят  ещё  две 

цели:  остановка  кровотечения  и  профилактика 
печёночной комы.

При  циррозе  удлиняется  протромбиновое 

время,  что,  как  правило,  связано  с  поврежде­
нием  паренхимы  печени,  а  не  с  дефицитом  ви­
тамина  К.  И  всё-таки,  в  этой  ситуации  показа­
но  парентеральное  введение  данного  витамина. 

Глипрессин

р

  и  нитраты  или  октреотид  (аналог 

соматостатина)  или  баллонная  тампонада  не 
более  чем  на  24  ч  могут  на  некоторый  период 
прекратить  кровотечение  и  дать  время  для  под­
готовки  к  более  радикальному  способу  лечения 
путём склеротерапии или лигирования.

Лечение  и  профилактика  печёночной  комы 

заключается  в  очищении  кишечника  от  крови  с 
помощью  лактулозы,  а  также  в  подавлении  рос­
та  кишечных  бактерий  неомицином  перораль­

но,  в  сочетании  с  поддержкой  кровообращения 
и  питания  путём  трансфузии  крови  и  инфузии 
концентрированного  раствора  глюкозы  через 
крупную вену.

92 • Глава 10

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Температура

Пульс

АД 90/60

Частота дыхания

36 °С

130 в минуту

мм рт.ст.

34 в минуту

Полный  мужчина,  55  лет,  владелец  бара, 

поступил  в  2  ч  ночи  в  субботу  с  жалобами  на 
рвоту  большим  объёмом  свежей  и  изменённой 
крови  4  ч  назад.  Последние  3  дня  его  беспокои­
ла  нарастающая  сильная  боль  в  эпигастральной 
области.  Она  возникала  сразу  после  еды,  дваж­
ды  была  рвота  недавно  съеденной  пищей,  при 
этом  боль  уменьшалась.  Последние  6  мес  его 
беспокоил  небольшой  дискомфорт  в  верхних 
отделах  живота;  ухудшился  аппетит,  он  похудел 
на  7  кг.  Пациент  отрицает  избыточное  употреб­
ление  алкоголя,  хотя  соглашается  с  тем,  что  он

достаточно  общителен.  Выкуривает  30  сигарет  в 
день. Масса тела — 90 кг.

Последние  6  лет  в  зимний  период  пациент 

страдает  бронхитом.  Четыре  года  назад  нахо­

дился  в  стационаре  по  поводу  желтухи  в  тече­

ние  2  нед,  получил  рекомендацию  уменьшить 
приём алкоголя.

При  осмотре  больной  в  состоянии  шока, 

беспокоен, 

кожные 

покровы 

бледные; 

АД 

105/70  мм  рт.ст.,  пульс  115  в  минуту,  ритмич­

ный.  Отчётливая  сенильная  дуга,  желтухи  нет. 

Давление  в  яремных  венах  не  повышено,  хотя 

отмечена  умеренная  отёчность  лодыжек.  При 
аускультации  в  лёгких  рассеянные  хрипы,  кре­
питации  нет.  Изменение  пальцев  по  типу  «бара­
банных  палочек»,  пальмарная  эритема.  Значи­
тельное  ожирение  передней  брюшной  стенки, 
селезёнка  не  пальпируется.  Край  печени  пальпи­
руется  на  3  см  ниже  края  рёберной  дуги,  повер­
хность  печени  гладкая,  ровная,  безболезненная. 

Диффузная  болезненность  в  эпигастрии,  однако 

напряжения  мышц  нет.  Асцит  не  определяется. 

При  ректальном  обследовании  дёгтеобразные 

каловые массы — по типу мелены.

Гемоглобин  96  г/л,  гипохромия  и  анизоцитоз 

эритроцитов. Больному в течение последующих
6  ч  перелили  3  ед  крови.  ЧСС  уменьшилась  до 
85 в минуту, АД повысилось до 140/80 мм рт.ст.

Ещё  через  час  в  связи  с  резкими  болями  в 

верхних  отделах  живота  и  в  нижних  отделах 

грудной  клетки  в  палату  к  больному  вызван 
врач.  Состояние  крайне  тяжёлое,  кожа  холодная 

и  бледная.  Пульс  130  в  минуту,  ритмичный,  но 
малого  наполнения,  АД  90/60  мм  рт.ст.  Профуз- 
ный  пот.  Быстрое  поверхностное  дыхание.  При 
пальпации  живота  выраженная  болезненность  в 
эпигастрии, кишечные шумы выслушиваются.

Вопросы

1. Какова вероятная причина поступления в 

стационар?

2.  Какова причина резкого ухудшения состоя­

ния уже в стационаре?

3.  Какие ещё заболевания есть у пациента?

4.  Какова тактика дальнейшего лечения?

Рвота кровью и мелена • 93

Обсуждение________ _____________ __________

Источником  желудочно-кишечного  кровоте­

чения,  скорее  всего,  стала  банальная  язва  желуд­
ка.  Анорексия,  потеря  массы  тела  и  боль  после 
еды  также характерны  и для рака желудка,  одна­
ко  рак  реже  вызывает  массивное  кровотечение. 

Клиническая  картина  нетипична  для  язвы  две­

надцатиперстной  кишки.  Острая  эрозия  желудка, 
например,  после  употребления  алкоголя,  способ­

на  вызвать  подобное  кровотечение,  но  она  ма­

ловероятна,  учитывая  шестимесячный  анамнез. 

Низкий  уровень  гемоглобина  при  поступлении, 

возможно,  обусловлен  массивной  кровопотерей, 

однако  гипохромия  и  анизоцитоз  свидетельству­
ют  о  хроническом  кровотечении.  Профессия  па­
циента,  анамнез,  гепатомегалия,  утолщение  кон­
цевых  фаланг  и  пальмарная  эритема  свидетель­
ствуют  об  алкогольном  циррозе  печени.  Однако 

нет  признаков  портальной  гипертензии,  таких, 
как  спленомегалия,  чтобы  можно  было  заподоз­

рить  кровотечение  из  варикозно  расширенных 

вен  пищевода.  Цирроз  печени  увеличивает  риск 
развития пептической язвы.

Ухудшение  состояние  в  стационаре  можно 

объяснить  рецидивом  кровотечения.  Однако 
нет  продолжающейся  рвоты  кровью,  а  сильная 
боль  после  кровотечения  возникает  крайне  ред­
ко.  Нельзя  исключить  перфорацию  язвы.  Кли­
ническая  картина  острого  панкреатита,  напри­

мер,  на  фоне  приёма  алкоголя,  очень  похожа 
на  картину  перфорации  язвы,  но  боль  часто 
иррадиирует  в  спину  и  сопровождается  рвотой. 

В  обеих  ситуациях  ещё  в  течение  нескольких 

часов  может  выслушиваться  перистальтика  ки­
шечника, иногда даже усиленная.

Инфаркт  миокарда  тоже  объясняет  внезап­

ное  падение  АД,  тем  более  что  он  бывает  харак­
терным  осложнением  массивного  кровотечения. 

Ранее  ишемическая  болезнь  сердца  могла  про­

текать  бессимптомно.  Хотя  боль  при  инфаркте 

миокарда  трудно  локализовать,  болезненность 
при  пальпации  в  эпигастрии  свидетельствует 
против  этого  диагноза.  Клиническая  картина 
напоминает  массивную  эмболию  лёгочной  ар­
терии,  однако  это  осложнение  на  данной  ста­

дии  заболевания  маловероятно,  и  нет  признаков 

тромбоза глубоких вен нижних конечностей.

Наиболее  вероятный  диагноз:  кровотечение 

из  язвы  желудка  и  её  перфорация,  что  требует 
немедленного  хирургического  лечения.  Таким 

образом,  необходимо  ограничиться  экстренным 
набором 

быстровыполнимых 

обследований. 

Обзорная  рентгенография  органов  брюшной 

полости  позволяет  визуализировать  свободный 
газ  под  куполом  диафрагмы.  Желательно  полу­
чить  результаты  ЭКГ  для  исключения  инфар­
кта  миокарда.  Чтобы  обеспечить  возможность 

выполнения  операции,  пациент  нуждается  в 

дальнейшей  инфузионной  терапии.  Учитывая 

возникшую  боль,  сразу  после  принятия  реше­
ния  о  проведении  лапаротомии  больному  сле­
дует  ввести  обезболивающее,  например  диа­

морфин

Во время лапаротомии обнаружен источник кро­

вотечения:  язва  по  малой  кривизне  желудка.  Язва 
перфорировала в малый сальник. У больного также 
имеется микронодулярный цирроз печени без призна­
ков  портальной  гипертензии.  Язва  ушита,  однако, 
несмотря на обширную интенсивную терапию, боль­
ной умер через 12 ч после операции.

94 • Глава 10