Уроки дифференциального диагноза - часть 9

Глава 8

ПЛЕВРАЛЬНЫЙ ВЫПОТ

Плевральный  выпот  —  симптом  заболева­

ния,  а  не  полноценный  диагноз.  Тем  не  менее 
плевральный  выпот  может  быть  самым  ранним 
или  самым  выраженным  симптомом,  позволяю­
щим  найти  основное  заболевание.  Сам  по  себе 
плевральный  выпот  вызывает  такие  симптомы, 
как  дискомфорт  в  грудной  клетке  и  одышку, 
тяжесть  которой  зависит  от  объёма  выпота. 

В  клинической  практике  врачу  часто  приходит­
ся  сталкиваться  с  дифференциально-диагнос­

тическим поиском причины выпота.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ПРИЗНАКИ

При  объективном  осмотре  можно  обна­

ружить  только  выпот  (скопление  жидкости  в 
плевральной  полости),  достигший  объёма  око­

ло  500  мл.  Наиболее  характерными  признака­

ми  служат  абсолютная  тупость  при  перкуссии, 
отсутствие  или  резкое  ослабление  дыхательных 
шумов,  снижение  голосовой  проводимости  и 
голосового  дрожания.  Тупость  распространяет­
ся  в  подмышечную  область,  что  служит  диффе­
ренциальным  признаком  с  уплотнением  левой 
доли  или  её  коллапсом.  Над  выпотом  имеется 
небольшая  зона  бронхиального  дыхания.  Боль­
шой  выпот  способен  смещать  средостение  со 

смещением  верхушечного  толчка  сердца  и  тра­

хеи.  Всё  это  признаки  скопления  жидкости  в 
плевральной  полости,  но  жидкость  может  так­
же  накапливаться  в  междолевой  щели  или  над 
диафрагмой  (подплевральный  выпот),  не  созда­

вая никаких физикальных феноменов.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

Минимальный  выпот,  видимый  на  рентге­

нограмме,  визуализируется  как  заполнение  рё­

берно-диафрагмального  угла,  что  рентгенологи 
часто  описывают  как  реакция  плевры.  Более 
объёмный  выпот  имеет  выпуклую  верхнюю  гра­
ницу  и  создаёт  тень,  идущую  до  подмышечной 
области.  Эта  картина,  нередко  описываемая  как 
«подъём»  жидкости  до  подмышечной  области, 
обусловлена  тем,  что  на  жидкость  смотрят  под 
углом  и  делают  ошибочный  вывод,  что  зона 
изменения  звука  при  перкуссии  также  должна 

доходить  до  подмышечной  зоны.  Подлёгочный 

выпот  выглядит  как  подъём  половины  диафраг­
мы,  но  если  пациент  лежит  на  боку,  неинкапсу- 

лированная  жидкость  смещается.  Междолевые 

выпоты  создают  затемнение  лёгочных  полей, 
которое  может  напоминать  опухоль  лёгкого. 

Большой  плевральный  выпот  иногда  полностью 

заполняет  половину  грудной  клетки.  С  практи­
ческой  точки  зрения  имеет  значение,  что  верх­
няя  граница  выпота  по  рентгенограмме  может 
казаться  ниже,  чем  при  объективном  обследо­
вании.  При  принятии  решения  об  уровне,  на 
котором  следует  осуществлять  аспирацию,  луч­
ше  полагаться  на  распространённость  тупости 
при  перкуссии.  Небольшие  или  инкапсулиро­

ванные  выпоты  иногда  лучше  видны  при  уль­

тразвуковом  исследовании,  которое  позволяет 

направлять иглу и дренаж во время аспирации.

ЭТИОЛОГИЯ ПЛЕВРАЛЬНОГО ВЫПОТА

Накопление  плеврального  выпота  связано 

с  экссудацией  или  транссудацией  (врезка  8-1). 
Кровотечение  в  плевральную  полость  сопро­
вождается  развитием  гемоторакса.  Хилоторакс 
формируется  при  истечении  в  полость  плевры 
лимфы.  Дифференциальная  диагностика  осно­
вана  на  знании  основного  заболевания  и  пока­
зателях  содержания  белка  и  клеток  в  жидкос­
ти.  Экссудат  обусловлен  воспалением  плевры  и

Плевральный выпот • 

71

характеризуется  более  высокой  концентрацией 
белка  по  сравнению  с  транссудатом,  как  пра­
вило,  более  30  г/л,  хотя  могут  быть  и  спорные 

ситуации.  Транссудат  образуется  за  счёт  выхо­

да  жидкости  из  капилляров  плевры,  и  причи­

ны  появления  транссудата  не  отличаются  от 
этиологии  других  отёков  (см.  главу  3).  Обычно 
жидкость  имеет  соломенно-жёлтый  цвет  и  не 
осаждается  при  длительном  отстаивании.  Кро­

вянистый  выпот  связан  либо  с  травмой,  либо  со 
злокачественным  поражением.  Лимфа  напоми­
нает по внешнему виду молоко.

В  норме  концентрация  глюкозы  в  плевраль­

ной  жидкости  равна  концентрации  глюкозы 
в  плазме  крови,  за  исключением  выпота  при 
ревматоидном  артрите,  туберкулёзе,  эмпиеме 
и  некоторых  злокачественных  опухолях.  Число 

клеток  в  транссудате  не  превышает  1000  /мм

3

, 

включая  лимфоциты,  полиморфноядерные  и 
мезотелиальные  клетки.  В  экссудате  число  кле­

ток  выше,  однако  этот  параметр  не  имеет  диа­

гностического значения.

Врезка 8-1. 

Причины плеврального выпота

Транссудат

•  Сердечная недостаточность.
•  Цирроз печени.
•  Нефротический синдром.
•  Перитонеальный диализ.
Экссудат
•  Инфекция, например пневмония, туберкулёз.
•  Злокачественное новообразование (первичное 

или вторичное).

•  Инфаркт лёгкого.
•  Системные заболевания соединительной ткани с 

поражением сосудов.

Гемоторакс
• Травма.
Хилоторакс
• Лимфома, рак, травма.

__________________________

:

 __________

Плевральный экссудат

Большинство  плевральных  выпотов  состав­

ляют  экссудаты,  которые  обычно  формируются 

как  осложнение  уже  диагностированной  лёгоч­
ной  патологии.  В  качестве  этиологических  фак­

торов  в  первую  очередь  следует  рассматривать 

следующие состояния.

Инфаркт  лёгкого 

—  нередко  вызывает  слож­

ности  при  диагностике.  Одно  из  частых  ос­

ложнений  —  плевральный  выпот,  как  правило, 

небольшого  объёма  и  не  сопровождается  само­
стоятельной  клинической  симптоматикой.  Рас­

пространено  мнение,  что  выпот  носит  гемор­

рагический  характер,  однако  иногда  он  имеет 

соломенно-жёлтый  цвет,  особенно  сразу  после 
инфаркта.  Выпот  содержит  нейтрофилы  и  лим­
фоциты,  а  в  некоторых  случаях  —  большое  ко­

личество  эозинофилов.  Аспирация  и  исследо­

вание  жидкости  никогда  не  позволяют  подтвер­

дить  диагноз  инфаркта  лёгкого.  Обычно  диа­

гноз  выставляют  на  основании  обнаруженного 

источника  эмболии,  т.е.  тромбоза  глубоких  вен 
нижних  конечностей  или  вен  таза.  Исследова­
ние  жидкости  целесообразно,  когда  выпот  рас­
сматривают  как  единственный  симптом  заболе­
вания  и  проводят  дифференциальную  диагнос­
тику  инфаркта  лёгкого  со  злокачественным  или 
туберкулёзным процессом.

Пневмония.  Плевральный  выпот  осложняет 

бактериальную  пневмонию,  но  редко  сопутст­
вует  пневмонии  вирусной  этиологии.  Пост- 
пневмонийный  выпот  становится  средой  для 

пиогенных  бактерий,  создавая  основу  для  эмпи­
емы.  Как  правило,  выпот  формируется  уже  пос­

ле  начала  антибактериальной  терапии.  С  разви­
тием  эмпиемы  состояние  пациента  ухудшается, 

возникает  лихорадка.  В  таких  случаях  показана 
полная  аспирация  жидкости,  которая  обыч­
но  имеет  соломенно-жёлтый  цвет  и  содержит 
большое  число  нейтрофилов.  Жидкость  всегда 
следует  отправлять  на  посев,  хотя  нередко  она 

стерильна.  Аспирация  выпота  в  сочетании  с 
соответствующей  антибактериальной  терапией 
обычно  приводят  к  полному  выздоровлению. 
Бактериальная  пневмония,  особенно  осложнив­
шаяся  плевральным  выпотом,  может  быть  пер­
вым  симптомом  рака  лёгкого.  В  этой  ситуации 
показаны  исследование  плеврального  выпота 
на  злокачественные  клетки  и  биопсия  плевры. 

Подозрение  на  рак  лёгкого  усиливается,  если 
после  полной  аспирации  жидкость  быстро  на­

капливается вновь.

Злокачественное 

новообразование. 

Самая 

частая  причина  плеврального  выпота  при  зло­

качественных  новообразованиях  —  первичный 

рак  лёгкого  с  поражением  плевры.  Иногда  вы­

пот  становится  первым  симптомом  опухоли. 

Часто  выпот  достигает  большого  объёма,  сме­
щая  средостение,  быстро  накапливаясь  и  вы­

зывая  одышку.  При  наличии  сопутствующего 
коллапса  лёгкого,  обусловленного  опухолью, 
средостение  парадоксальным  образом  смещает­
ся  в  сторону  выпота.  Как  правило,  на  момент 
осмотра  рак  лёгкого  бывает  уже  диагностиро­

72 • Глава 8

ван  и  присутствуют  другие  симптомы,  вызван­
ные  опухолью  или  метастатическими  отсевами. 
Аспирированная  жидкость  нередко  окрашена 
кровью,  но  может  иметь  и  соломенно-жёлтый 
цвет.  Часто  она  быстро  накапливается  вновь 
после  аспирации,  что  характерно  именно  для 
выпота  при  злокачественных  опухолях.  В  жид­
кости  могут  присутствовать  злокачественные 
опухолевые  клетки,  однако  их  отсутствие  абсо­

лютно  не  исключает  диагноз.  Если  опухоль  ещё 

не  диагностирована,  целесообразно  выполне­
ние биопсии плевры.

Плевральный  выпот  может  быть  осложнени­

ем  и  других  опухолей  лёгких.  Метастатические 
опухоли  иногда  поражают  плевру  ещё  до  обна­
ружения  новообразования  первичной  локализа­
ции.  Выпот  также  становится  первым  симпто­

мом  рецидива  после  удаления  первичной  опухо­

ли.  Выпот  может  быть  двусторонним,  лёгочные 

поля  инфильтрированы  метастазами.  Пораже­
ние  плевры  не  исключено  при  злокачественной 

лимфоме;  в  этом  случае  на  рентгенограмме  ор­

ганов  грудной  клетки  видны  другие  признаки 
заболевания,  например  увеличенные  лимфоуз­

лы  ворот  лёгких  и  средостения.  Цитологическое 

исследование  позволяет  предположить  характер 
злокачественного  новообразования.  Через  лим­
фатическую  систему  плевра  вовлекается  при 
раке  молочной  железы.  За  счёт  гематогенного 
метастазирования  плевральный  выпот  формиру­
ется  при  раке  яичников  или  органов  желудочно- 
кишечного  тракта.  Первичные  злокачественные 
заболевания  плевры  в  настоящее  время  возни­
кают  редко,  однако  мезотелиомы  плевры  диа­

гностируют  у  лиц,  подвергшихся  воздействию 
асбестной  пыли  30  лет  назад.  Возможна  визуа­

лизация  других  рентгенологических  признаков 

асбестоза:  фиброз  в  нижних  отделах  лёгких  и 
кальцифицированные бляшки на плевре.

Туберкулёз.  Формирование  плеврального  вы­

пота  при  туберкулёзе  обусловлено  сочетанием 
непосредственного  инфицирования  микобакте­
риями  плевральной  полости  с  развитием  гипер­
чувствительности  к  ним.  Выпот  в  редких  случа­
ях  осложняет  первичную  инфекцию  у  малень­
ких  детей.  У  этих  больных  выпот,  как  правило, 
сопровождается  другими  рентгенологическими 
признаками  инфекции  (первичный  очаг  или 
увеличение  лимфатических  узлов  ворот  лёг­

ких).  Аспират  часто  содержит  микобактерии 

туберкулёза.  У  подростков  плевральный  выпот

может  быть  единственным  симптомом  болезни, 
хотя  в  отсутствии  лечения  позднее  появляются 
и  другие  признаки  инфекции.  У  взрослых  ин­

фицирование  плевральной  полости  микобакте­

риями  наблюдают  редко,  только  как  осложне­
ние  туберкулёзной  бронхопневмонии  или  при 
разрыве каверны в плевральную полость.

Выпот  может  быть  очень  большого  объёма, 

и  в  аспирате  после  центрифугирования  нередко 

обнаруживают 

кислотоустойчивые 

бактерии. 

Целесообразен  посев  жидкости,  при  этом  по­

вторные  посевы  увеличивают  вероятность  об­
наружения  инфекции.  Для  диагностики  тубер­
кулёза  при  наличии  выпота  показана  биопсия 
плевры.  У  этих  больных  всегда  положительна 
проба  Манту,  так  как  выпот  служит  признаком 
гиперчувствительности.

Заболевания  соединительной  ткани.  Ревмато­

идный  артрит  чаще  осложняется  поражением 
лёгких  у  мужчин.  Самое  частое  осложнение  — 
плевральный  выпот.  Его,  как  правило,  наблюда­

ют  у  больных  с  уже  установленным  диагнозом, 

но  может  быть  и  первым  симптомом.  Плевраль­
ный  выпот  более  характерен  для  больных  с  под­

кожными  узелками  и  высоким  титром  ревма­

тоидного  фактора.  При  аспирации  —  жидкость 

чистая  с  высоким  содержанием  белка  и  низкой 

концентрацией  глюкозы.  При  подозрении  на 

туберкулёзную  или  злокачественную  этиологию 
выпота  показана  биопсия.  При  ревматоидном 

артрите  биопсия  обычно  показывает  хроничес­
кое  неспецифическое  воспаление,  хотя  в  неко­

торых  случаях  обнаруживают  изменения,  напо­

минающие  ревматоидные  гранулемы.  Неболь­

шой  выпот  иногда  наблюдают  при  системной 

красной волчанке.

Другие  причины.  Плевральный  выпот  может 

осложнять  заболевания  органов,  расположен­

ных  ниже  диафрагмы,  например,  поддиафраг- 
мальный  абсцесс  или  абсцесс  печени.  Хотя,  как 
правило,  присутствуют  другие  признаки  забо­
левания,  диагностика  подциафрагмального  абс­

цесса  иногда  вызывает  сложность.  Больные  жа­

луются  на  боль  в  плече,  других  симптомов,  по­

мимо лихорадки и плеврального выпота, нет.

Острый  панкреатит  также  сопровождается 

плевральным  выпотом.  Механизм  его  форми­
рования  неясен,  однако  обычно  выпот  окрашен 
кровью и имеет высокую активность амилазы.

Актиномикоз  —  крайне  редкая  причина 

плеврального выпота.

Плевральный выпот • 73

Плевральный транссудат____________________

Общие  механизмы  образования  жидкости 

в  плевральной  полости  не  отличаются  от  ме­
ханизмов  накопления  интерстициальной  жид­
кости  в  других  полостях.  Основные  причины 
плеврального транссудата.

•  Сердечная  недостаточность  —  самая  частая 

причина  плеврального  транссудата.  Прояв­
ляются  также  другие  признаки  сердечной 
недостаточности.  Обычно  обнаруживают  не­
большой  выпот  с  двух  сторон.  Если  выпот 

односторонний,  то  он  локализован  на  пра­
вой  стороне  и  может  быть  очень  объёмным. 
При  рентгенографии,  как  правило,  выявляют 

другие  признаки  сердечной  недостаточности: 

расширение  вен  верхних  долей  лёгких  и  тени 
сердца  (см.  рис.  2-2,  А).  Плевральный  выпот 
сопутствует  и  констриктивному  перикардиту, 

диагноз  становится  крайне  вероятным,  если 

визуализируются кальцификаты перикарда.

•  Гипопротеинемические  состояния.  Гипопроте- 

инемию  чаще  всего  вызывают  цирроз  печени, 
нефротический  синдром  и  синдромом  мальаб- 
сорбции.  Как  правило,  у  больного  наблюдают 
значительную задержку натрия и воды. При всех 
этих  состояниях  может  возникать  плевральный 
выпот.  Обычно  диагноз  не  вызывает  сомнений, 
так как есть другие симптомы, и выявляют низ­
кую концентрацию альбумина в плазме.

Хилозный плевральный выпот

Перфорация  грудного  протока  приводит  к 

накоплению  лимфы  в  плевральном  пространс­
тве  и  образованию  хилозного  плеврального  вы­
пота  (хилоторакс).  В  большинстве  случаев  это 

состояние  связано  с  травмой  или  хирургичес­

ким  вмешательством,  реже  хилоторакс  образу­

ется  при  инфильтрации  грудного  протока  пер­

вичной  или  вторичной  злокачественной  опухо­
лью  или  лимфомой.  Характерен  большой  объём 
выпота,  который  быстро  накапливается  вновь 

после  аспирации.  Жидкость  с  высоким  содер­

жанием  белка  похожа  на  молоко.  При  повтор­
ных  аспирациях  развивается  лимфопения,  в 

большом количестве теряется белок.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПРИ ПЛЕВРАЛЬНОМ ВЫПОТЕ

Во  многих  случаях  плеврального  выпота  его 

причина  очевидна,  и  дополнительные  иссле­

дования  не  нужны.  Рутинные  исследования: 

общий  анализ  крови,  рентгенография  органов 
грудной  клетки,  посев  и  цитология  мокроты  — 
предоставляют  врачу  основную  необходимую 
информацию.  Тем  не  менее  бывают  пациенты, 
у  которых  нет  очевидных  признаков  заболева­

ния,  а  исследование  мокроты  и  рентгенография 
органов  грудной  клетки  не  позволяют  поставить 

диагноз.  В  таких  случаях  необходима  аспирация 

плевральной жидкости.

Биопсию  плевры  и  аспирацию,  как  правило, 

производят  одновременно.  Не  следует  аспири-- 

ровать  жидкость  слишком  быстро,  без  риска 

для  пациента  можно  удалить  около  500  мл  жид­

кости.

Жидкость, 

окрашенная 

кровью, 

возмож­

на  при  злокачественном  поражении,  реже  её 
причиной  становится  инфаркт  лёгкого.  Чистая 
прозрачная  жидкость  характерна  для  транссу­

дата,  обычно  двустороннего.  Эмпиеме  присуще 

гнойное  содержимое.  Концентрация  белка  в 
выпоте  позволяет  дифференцировать  транссу­

дат  и  экссудат,  однако  это  редко  имеет  принци­

пиальное значение.

Обязателен  бактериологический  посев  с  це­

лью  обнаружения  пиогенных  микроорганиз­

мов,  но  положительный  результат  посева  не 

исключает 

злокачественное 

новообразование. 

Во  всех  случаях  диагностической  аспирации 
показан  посев  жидкости  на  микобактерии  ту­
беркулёза.

Целесообразно  цитологическое  исследова­

ние  выпота.  Большое  число  нейтрофилов  сви­

детельствует  о  гнойной  инфекции,  преоблада­

ние  лимфоцитов  —  о  туберкулёзе  или  лимфо- 
ме.  Вызывает  интерес  обнаружение  большого 
количества  эозинофилов  в  аспиратах:  это  хоть 
и  не  точный  диагностический  признак,  но,  как 
правило,  эозинофилия  сопутствует  доброкачес­
твенному воспалению.

После  аспирации  обязательно  повторение 

рентгенологического 

исследования 

грудной 

клетки,  так  как  удаление  выпотной  жидкости 
нередко  позволяет  визуализировать  основную 
патологию.

Обычно  вышеперечисленных  обследований 

достаточно,  чтобы  установить  диагноз.  Иногда 
при  подозрении  на  злокачественную  опухоль 
проводят  дополнительные  исследования,  на­

пример,  КТ,  бронхоскопию  и  биопсию  под  ви- 
зуализационным контролем.

74 • Глава 8

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Температура

Пульс

АД 90/60

Частота дыхания

37 °С

160 в минуту

мм рт.ст.

30 в минуту

Женщина,  55  лет,  страдает  бронхиальной  аст­

мой  в  течение  10  лет;  последние  7  лет  в  связи 

с  данным  заболеванием  принимает  перорально 

глкжокортикоиды.  В  течение  этого  времени  у 

неё  периодически  возникают  боли  в  верхних 
отделах  живота,  уменьшающиеся  после  приё­
ма  антацидов  или  курса  ранитидина.  Послед­
ние  2  мес  перед  поступлением  стала  плохо  себя 
чувствовать,  быстро  уставала,  в  течение  дня  её 
беспокоил  кашель  без  мокроты.  Пациентка  не 
курит.  За  неделю  до  поступления  тяжесть  те­
чения  бронхиальной  астмы  резко  возросла,  и 
больная  вынуждена  была  увеличить  дозу  пред- 
низолона  до  40  мг  в  сутки,  что  принесло  неко­

торое  облегчение  и  позволило  снизить  дозу  до 

20  мг  к  моменту  поступления.  За  2  ч  до  поступ­

ления  возникла  внезапная  тяжёлая  боль  в  верх­

них  отделах  живота  и  женщина  упала  в  обморок 

на остановке по дороге домой.

При  обследовании  состояние  крайне  тяжё­

лое:  температура  38,8  °С,  пульс  90  в  минуту,  АД 

160/100  мм  рт.ст.  При  аускультации  грудной 

клетки: 

генерализованные 

свистящие 

хрипы 

на  выдохе,  при  перкуссии  —  тупость  в  правых 
базальных  отделах  сзади,  идущая  до  подмы­
шечной  области.  Напряжение  мышц  брюш­
ной  стенки  с  диффузной  болезненностью  при 
пальпации.  Перистальтика  не  выслушивается. 

Перед  лапаротомией  пациентке  ввели  гидро­
кортизон,  терапия  которым  была  продолжена  в 
послеоперационном  периоде.  Во  время  опера­
ции  в  брюшной  полости  обнаружена  свободная 

жидкость  и  небольшая  перфорация  язвы  на  зад­

ней  стенке  двенадцатиперстной  кишки.  Перфо­
рация ушита.

Ранний  послеоперационный  период  про­

текал  нормально,  однако  на  3-и  сутки  после 

операции  появилась  стойкая  лихорадка  с  тем­

пературой  тела  до  39  °С.  При  обследовании:  ту­
пость  в  базальных  отделах  справа  в  сочетании  с 

отсутствием  дыхательных  шумов  и  зона  брон­

хиального  дыхания  в  базальных  отделах  слева. 

Пациентке  назначены  амоксициллин  и  эритро­

мицин,  сначала  внутривенно,  в  течение  7  дней. 

Симптоматика  слева  улучшилась,  однако  спра­

ва  картина  без  изменений.  При  рентгенографии 

органов  грудной  клетки  визуализирован  плев­

ральный  выпот  справа,  пятнистые  затемнения 

слева  в  базальных  отделах,  воздух  под  диафраг­
мой 

и 

кальцифицированный 

лимфатический 

узел в воротах лёгких.

Вопросы

1. Какова наиболее вероятная причина плев­

рального выпота справа?

2.  Какие исследования наиболее целесообразны 

для постановки диагноза?

3.  Каковы немедленные терапевтические ме­

роприятия?

Плевральный выпот • 75

Обсуждение________________________________

Больная  бронхиальной  астмой  в  течение 

многих  лет  принимала  высокие  дозы  глюкокор- 

тикоидов.  У  неё  возникла  перфорация  язвы,  что 

бывает  характерным  осложнением  подобной 

терапии.  Возможно,  это  связано  с  повышением 
дозы  ЛС.  Однако  она  почувствовала  себя  хуже 

ещё  за  несколько  недель  до  острой  ситуации, 
и  на  момент  поступления  у  больной  уже  были 
признаки  плеврального  выпота  справа.  Вероят­
ная  причина  плеврального  выпота:  туберкулёз 
лёгких  или  злокачественное  новообразование 

(рак  лёгких  или  метастазы).  Плевральный  выпот 
нередко  становится  первым  симптомом  рака 

лёгкого  или  рака  молочной  железы,  даже  если 
клинически молочные железы не изменены.

Хотя  перфорация  язвы  двенадцатиперстной 

кишки  может  осложняться  подциафрагмаль- 
ным  абсцессом  и  после  любой  операции  может 
развиться  эмболия  лёгочной  артерии,  но  они  не 

объясняют  плохое  самочувствие  и  объективные 
симптомы  больной  до  операции.  Пиогенная 
инфекция  также  сопровождается  плевральным 
выпотом,  но  она  редко  протекает  хронически. 

С  другой  стороны,  туберкулёз  —  значимое  ос­

ложнение  длительной  глюкокортикоидной  тера­
пии,  способствующей  активизации  первичного 
очага.  О  наличии  такого  очага  свидетельствует 

кальцификация  лимфоузла  в  воротах  лёгких. 

Признаков сердечной недостаточности нет.

Важно  выполнить  аспирацию  плеврального 

выпота  с  биопсией  плевры.  Жидкость  следует 
посеять  на  кислотоустойчивые  и  пиогенные 
бактерии.  Целесообразно  цитологическое  ис­
следование  для  обнаружения  злокачественных 
клеток.  Если  все  эти  исследования  дают  отри­

цательный  результат,  а  выпот  сохраняется,  же­

лательно повторить аспирацию и биопсию.

Радиоизотопное  исследование  лёгких  позво­

ляет  исключить  эмболию  лёгочной  артерии,  но 

в  данном  случае,  когда  есть  клинические  и  рент­
генологические  изменения  в  обоих  лёгких,  это 

маловероятный  диагноз.  Необходимо  исследо­
вание  мокроты  на  микобактерии  туберкулёза 
и  злокачественные  клетки.  Обязателен  общий 
анализ  крови,  но  вряд  ли  он  даст  диагностичес­
кую  информацию.  Можно  предположить,  что 
проба  Манту  будет  положительной,  учитывая 
кальцификат  в  воротах  лёгких;  при  активной 

форме  заболевания  она  резко  положительна. 

Однако  глюкокортикоиды  способны  подавить 

реактивность  организма,  поэтому  в  данном  слу­
чае  проба  Манту  также  не  имеет  диагностичес­

кого значения.

В  плане  лечения  оптимально  продолжение 

глюкокортикоидной  терапии,  так  как  больная 
перенесла  серьёзное  хирургическое  вмешатель­
ство  и  принимала  глюкокортикоиды  в  течение 
7  лет.  В  отношении  левосторонней  пневмонии 
в  базальных  отделах  лёгких,  которая  уже  почти 
исчезла,  показаны  физиотерапия  и  продолже­
ние  антибактериальной  терапии.  Плевральный 
выпот  лечить  не  следует,  пока  не  будет  найдена 

его причина.

При  аспирации  получена  мутная  жидкость  с 

большим числом лимфоцитов. При биопсии диагнос­
тирован туберкулёз. При посеве жидкости обнару­
жены микобактерии туберкулёза, чувствительные к 
антибиотикам первой линии. Через год после лечения 
пациентка  чувствовала  себя  достаточно  хорошо, 
при рентгенографии органов грудной клетки визуа­

лизировалось остаточное утолщение плевры справа.

76 • Глава 8

Глава 9 

ДИСФАГИЯ

При  жалобах  на  затруднения  при  глотании 

часто  автоматически  отправляют  больных  на 
рентгенологическое  исследование 

с  глотком 

бария  и  эндоскопию.  Хотя  оба  обследования 
иногда  и  позволяют  поставить  диагноз,  весьма 
информативен  просто  тщательный  сбор  анам­
неза.  Умение  задавать  правильные  вопросы 
предполагает  определённые  знания  физиологи­
ческих  основ  акта  глотания  и  заболеваний,  ко­
торые  могут  его  нарушать.  Предположение  диа­
гноза  на  основе  жалоб  и  анамнеза  не  только  со­
здаёт  основу  для  дальнейших  обследований,  но 
и  способствует  ранней  диагностике  и  лечению. 
Итак,  объективный  осмотр  по  информативнос­
ти  уступает  первое  место  анамнезу,  но  иногда 
позволяет  выявить  признаки  заболевания  со 
стороны  других  органов  и  систем,  например  со 
стороны центральной нервной системы.

ФИЗИОЛОГИЯ АКТА ГЛОТАНИЯ

Твёрдую  пищу  нужно  сначала  разжевать,  для 

чего  необходимы  здоровые  зубы,  эффектив­
ное  жевание,  адекватное  увлажнение  слюной 
и  отсутствие  болезненных  участков  на  языке  и 
слизистой  оболочке  рта.  Глотание  начинается 
со  смыкания  мягкого  нёба  с  основанием  язы­
ка,  что  способствует  обхватыванию  пищевого 
комка.  Язык  как  поршень  проталкивает  комок 
кзади  в  глотку,  при  этом  мягкое  нёбо  подни­
мается,  закрывая  носоглотку.  Неэффективность 
последнего  этапа  приводит  к  регургитации 
пищи  через  нос.  Поскольку  пищевой  комок 

движется  кзади,  надгортанник  наклоняется  над 

гортанью,  что  закрывает  дыхательные  пути  и 
препятствует  вдоху.  Нарушение  на  этом  этапе 
способствует  попаданию  пищи  и  жидкости  в 

дыхательные  пути  во  время  глотания.  Данный 

механизм  отличается  от  попадания  пищи  в  ды­

хательные  пути  при  регургитации  через  неко­
торое  время  после  еды  или  ночью.  Небольшая 

пауза  происходит  на  этапе  релаксации  верхне­
го  пищеводного  сфинктера  (перстнеглоточная 
мышца).  В  норме  данный  сфинктер  находит­
ся  в  закрытом  состоянии  с  давлением  в  покое 
30  мм  рт.ст.  (рис.  9-1).  Именно  дискоордина- 

ции  релаксации  приписывают  этиологическую 
роль  в  формировании  глоточного  кармана,  при 
этом  высокое  давление,  создаваемое  в  глотке 
во  время  глотания,  не  удаётся  передать  далее 
на  пищевод,  что,  естественно,  приводит  к  об­
разованию  выпячивания  в  слабом  месте  задней 

стенки глотки.

После  расслабления  перстнеглоточная  мыш­

ца  сразу  же  сокращается,  создавая  давление, 
в  два  раза  превышающее  давление  покоя.  Это 

обеспечивает  невозможность  рефлюкса,  обус­

ловленного 

первичной 

пищеводной 

перис­

тальтической  волной  с  давлением  30  мм  рт.ст. 

С  момента  от  сокращения  глотки  и  начала  пе­

ристальтического  передвижения  болюса  до  до­

стижения  им  нижнего  отдела  пищевода  прохо­

дит  около  9  с,  чему  в  значительной  мере  спо­

собствует  сила  тяжести.  Таким  образом,  для 
обнаружения  начальных  нарушений  перисталь­

тики,  например  при  склеродермии,  необходимо 
оценивать  проглатывание  бария  в  антигравита­
ционном положении.

В  то  время  как  первичная  перистальтика  за­

пускается  произвольным  актом  глотания,  вто­
ричная  пищеводная  перистальтика  происходит 
рефлекторно  в  ответ  на  растяжение  пищевода 
частицами  пищи  любого  размера.  Возможно,  в 

отношении  анатомического  нижнего  пищевод­

ного  сфинктера,  области  относительного  вы­
сокого  давления  (около  15  мм  рт.ст.)  в  нижних 

7  см  пищевода  этот  принцип  не  совсем  верен. 

Данный физиологический сфинктер располо-

Дисфагия • 77

Рис. 9-1. Давление в покое и во время глотания.

жен  частично  над  и  частично  под  (4  см)  диа­

фрагмой.  Поддиафрагмальная  часть,  на  кото­
рую  передаётся  положительное  внутрибрюшнбе 

давление,  играет  ключевую  роль  в  предотвра­

щении  желудочно-пищеводного  рефлюкса,  так 
как  любое  повышение  внутрибрюшного  давле­
ния  изменяет  и  внутрижелудочное,  и  внутрипи- 
щеводное  давление.  Через  1—2  с  после  запуска 

первичной  перистальтики  желудочно-пищевод- 
ный  сфинктер  начинает  расслабляться,  чтобы 
позволить  пищевому  комку  пройти  в  желудок. 

Однако  давление  не  падает  до  уровня  внутриже- 

лудочного  (5  мм  рт.ст.),  иначе  мог  бы  возник­

нуть  рефлюкс,  так  как  во  внутригрудном  отделе 
пищевода  сохраняется  отрицательное  давление. 

Недостаточность  расслабления  в  этом  месте 

вызывает  симптомы  ахалазии.  При  ахалазии 
гидростатическое  давление  пищи  и  жидкости, 
накопившихся  в  нижнем  отделе  пищевода,  мо­
жет, наконец, превысить тонус сфинктера.

Рис. 9-2. 

Диагностический алгоритм при дисфагии.

78 • Глава 9