Уроки дифференциального диагноза - часть 10

ПРИЧИНЫ ДИСФАГИИ

Воспалительные и неопластические 
заболевания ротовой полости

Логично  обсуждать  причины  дисфагии  свер­

ху  вниз.  Особое  внимание  следует  уделить  дан­
ным  анамнеза  и  обследованиям,  которые  поз­

воляют  провести  дифференциальную  диагнос­

тику (рис. 9-2).

Психогенная

Как  правило,  страдают  женщины  с  истери­

ческими  наклонностями  на  фоне  тревожности. 

Пациенты  чаще  жалуются  на  невозможность 

проглотить,  а  не  на  ощущение  дискомфорта  во 

время  глотания.  Сухость  во  рту  на  фоне  эмо­

ционального  напряжения  может  усиливать  жа­
лобы.  Нередко  жалобы  появляются  при  первом 

обнаружении  небольшого  узлового  зоба,  что  за­
ставляет  пациентку  чувствовать  «ком  в  горле». 
Это  в  свою  очередь  дополнительно  усиливает 

тревожность,  что  проявляется  в  невозможности 

глотать.  Нужно  помнить,  что  дисфагия  на  фоне 
узлового  зоба  возникает  в  исключительных 

случаях,  например  при  остром  кровотечении  в 

кисту при многоузловом зобе.

Синдром Шёгрена

Исходно  описанные  характеристики  синдро­

ма  Шёгрена  —  сухость  глаз  (сухой  кератоконъ- 

юнктивит)  и  ротовой  полости  (ксеростомия), 
увеличение  слюнных  желёз  и  артрит  ревмато­

идного  типа.  Данный  симптомокомплекс  назы­
вают  вторичным  синдромом  Шёгрена,  если  он 
сопутствует  другим  заболеваниям  соединитель­
ной  ткани,  таким,  как  ревматоидный  артрит, 
системная 

красная 

волчанка, 

склеродермия, 

или  аутоиммунным  заболеваниям  —  первичный 
билиарный 

цирроз, 

хронический 

активный 

гепатит,  миастения  и  тиреоидит.  При  изоли­
рованном  поражении  глаз  и  ротовой  полости 

(«сухой»  синдром)  речь  идёт  о  первичном  син­

дроме  Шёгрена.  Сухость  во  рту,  достаточно  вы­

раженная,  чтобы  влиять  на  жевание  и  глотание, 
сочетается  с  красным  болезненным  языком, 

растрескиванием  губ  и  увеличением  слюнных 

желёз.  Сухость  глаз  вследствие  нарушения  об­
разования  слёзной  жидкости  при  вовлечении 

слёзных  желёз  диагностируют  в  ходе  теста 

Ширмера.  В  данном  тесте  один  кончик  полос­

ки  промокательной  бумаги  кладут  под  нижнее 

веко, при этом увлажнения не происходит.

Наиболее  болезненные  заболевания  рта  и 

языка,  как  правило,  легко  диагностировать  на 

основании  жалоб,  анамнеза  и  осмотра.  Лейко­
плакия  (предраковое  состояние)  и  её  последс­

твие  —  рак  языка  могут  влиять  на  акт  глотания. 

На  фоне  различных  нарушений  питания,  из 

которых  важнейший  —  дефицит  железа,  фор­

мируется  глоссит.  Инфекционные  заболевания, 

такие,  как  тонзиллит,  перитонзиллярный  абс­

цесс,  фарингит  и  тяжёлый  кариес,  также  вызы­
вают  боль.  Хотя  пациент,  недавно  потерявший 
все  зубы,  может  и  не  жаловаться  на  дисфагию, 
но  у  него  часто  наблюдают  значительную  поте­
рю  массы  тела,  вероятно,  вследствие  снижения 
объёма принимаемой пищи.

Механические причины______________________

Инородное  тело  (печально  известная  рыбная 

кость)  может  застрять  в  ложе  миндалины  или 
грушевидном  кармане.  Хотя  боль  нарушает  гло­
тание,  исходное  событие  иногда  проходит  и  не­
замеченным.  Гораздо  более  сомнительная  при­
чина  дисфагии  —  протрузия  межпозвоночных 

дисков  нижних  шейных  позвонков  в  заднюю 

стенку  пищевода.  Даже  в  сочетании  с  другими 
симптомами  шейного  спондилёза  не  следует 
сразу  ставить  этот  диагноз,  так  как  рентгено­

логические  изменения  шейной  области  бывают 

очень  часто  и,  как  правило,  не  вызывают  сим­

птомов.

Нейромышечные причины_____________________

В  большинстве  случаев  дисфагия  становится 

лишь  частью  широкого  набора  неврологических 

нарушений,  которые  в  сочетании  создают  осно­
ву  для  постановки  диагноза.  Нервная  регуляция 
глотания  очень  сложна.  Чётко  обозначенного 

анатомического  центра  контроля  глотания  не 
обнаружено,  но  наибольшее  влияние  оказывает 
продолговатый  мозг,  который  также  контроли­
рует  жевание,  слизывание,  отрыгивание,  ка­
шель,  чиханье,  рвоту  и  дыхание.  Эти  действия 
координируются 

афферентными 

импульсами 

от  коры  головного  мозга  через  языкоглоточные 

нервы  и  ветви  блуждающих  нервов.  Возбужде­

ние  по  двигательным  нервным  путям  идет  через 

ядра  черепных  нервов  (V,  VII,  IX,  X,  XI,  XII  и 
двойное  ядро)  и  три  верхних  шейных  сегмен­

Дисфагия • 79

та.  При  поражении  мозжечка  не  происходит 
автоматической  координации  глотания,  речи 
и  дыхания;  незакрытие  надгортанником  дыха­
тельных  путей  в  нужный  момент  может  вызвать 

удушье.

К  бульбарным  причинам  дисфагии  относят 

также  инфекционные  заболевания,  такие  как 
дифтерия  и  полиомиелит.  Этиологическим  фак­

тором  может  быть  сирингобульбия,  которая  час­
то  сочетается  с  платибазией  и  мальформацией 
Арнольда—Киари,  бульбарный  паралич  на  фоне 

болезни  моторного  нейрона,  псевдобульбарный 
паралич  при  двустороннем  инсульте,  миасте­
ния.  При  этом  варианте  дисфагии  сложности 
возникают  скорее  с  проглатыванием  жидкости, 

а  не  твёрдой  пищи.  Как  правило,  в  начале  акта 
глотания  затруднений  нет,  но  жидкость  сразу 
регургитирует  через  нос  или  вызывает  кашель, 
попадая  в  гортань.  Это  отличается  от  двухсе­
кундной  задержки  между  началом  глотания  и 
кашлем  при  наличии  пищеводно-трахеальной 

фистулы.

Фарингеальный карман______________________

Хотя  жидкость  и  твёрдая  пища  легко  про­

глатываются,  они  регургитируются  либо  сразу, 

либо  при  наклоне  вперёд,  либо  при  повороте 

головы.  При  питье  иногда  заметно  выпячива­
ние  на  шее.  Чаще  страдают  пожилые  люди,  и 

основная  опасность  заключается  в  рецидивах 
аспирационной  пневмонии.  Диагноз  подтверж­

дают  при  рентгенологическом  исследовании  с 

контрастированием.

Сидеропеническая дисфагия_________________

При  данном  состоянии  (синонимы:  синдром 

Пламмера—Винсона,  синдром  Паттерсона—Бра­

уна—Келли)  изменения  эпителия  на  фоне  дефи­
цита  железа  иногда  вызывают  глоссит,  однако, 
что  более  важно,  возникают  изменения  в  верх­
них  отделах  пищевода.  Здесь  формируется  сеть 
тончайших  мембран  с  поражением  либо  только 
передней  стенки,  либо  всей  окружности  пи­
щевода.  Пациенты  жалуются  на  застревание  в 
глотке  твёрдой  пищи  сразу  после  глотания  (т.е. 
без  заметной  паузы).  Наличие  временного  про­
межутка  между  началом  глотания  и  появлением 
ощущения  застревания  свидетельствует  об  об­
струкции  в  нижних  отделах  пищевода,  так  как 

прохождение  пищевого  комка  по  пищеводу  за­
нимает  около  10  с,  в  то  время  как  опорожнение

глотки  происходит  практически  моментально. 
Локализацию  обструкции  легче  установить,  за­

секая  время,  чем  по  уровню,  который  ощуща­
ет  пациент.  Ощущение  крайне  ненадёжно,  так 
как  часто  возникает  несколько  выше  истинной 

локализации.  Нередко  симптомы  беспокоят  па­

циента  месяцы  или  годы,  так  как  иногда  они 

возникают  только  при  прохождении  крупного 
пищевого комка и поэтому непостоянны.

Помимо  мембран  в  пищеводе  у  больных,  как 

правило,  женщин  среднего  возраста,  обнаружи­

вают  другие  нарушения:  ложкообразные  ногги 

(койлонихия),  глоссит,  хейлит,  спленомегалию 
и  гипохромную  анемию.  На  сегодняшний  день 
считают,  что  нет  чёткой  связи  между  локализа­
цией  мембран  и  развитием  рака.  Обычно  злока­
чественные  стриктуры,  редко  поражающие  верх­
ний  отдел  пищевода,  имеют  краткий  анамнез 
быстрой  прогрессии.  Диагноз  подтверждают 
характерными  признаками  при  рентгенографи­

ческом  исследовании  с  контрастированием  и 
эзофагоскопии и анализе крови.

Внешнее давление________________________

Внешнее  давление  -  крайне  редкая  причи­

на  дисфагии  с  локализацией  препятствия  на 
уровне  средней  трети  пищевода,  обычно  не  до­
стигающая  степени  полной  обструкции.  Воз­

можны  сосудистые  причины:  аневризма  дуги 
аорты  или  аберрантная  правая  подключичная 
артерия,  отходящая  от  левой  части  аорты, 
идущей  позади  пищевода,  что  вызывает  зуб­

чатость  при  исследовании  с  барием 

(dysphagia 

lusoria).

  Поражение  лимфоузлов  средостения, 

чаще  всего  раком  лёгкого,  обычно  вызывает 
другие  симптомы  до  сдавления  столь  мобиль­

ной  структуры  как  пищевод.  Воспалённые 

лимфоузлы  (туберкулёз)  иногда  припаиваются 

к  пищеводу  с  формированием  тракционно- 
го  дивертикула,  хотя  это  чрезвычайно  редкая 
причина дисфагии.

Склеродермия

При  склеродермии  часто  удаётся  продемонс­

трировать  вовлечение  нижнего  отдела  пищево­

да,  но  симптомы  возникают  относительно  ред­

ко,  и  они  достаточно  слабо  выражены.  Нередки 
изжога  и  регургитация  кислоты.  Уже  на  ран­

них  стадиях  заболевания  возникает  нарушение 

перистальтики  с  недостаточностью  закрытия 
гастроэзофагеального  физиологического  сфин­

80 • Глава 9

ктера.  Из-за  большой  роли  силы  тяжести  это, 
скорее,  вызывает  ГЭРБ,  а  не  дисфагию.  Нару­
шение  лучше  всего  видно  при  антигравитаци­
онном  исследовании  с  барием.  На  поздних  ста­

диях  визуализируется  сужение  нижнего  отдела 

пищевода  с  небольшим  расширением  над  ним, 
что  обычно  связано  с  формированием  пепти­

ческой  стриктуры  на  фоне  длительно  сущест­
вующего  рефлюксного  эзофагита.  Могут  быть 
симптомы  поражения  слизистых  и  кожи,  такие 

как  склеродермия  кожи  кистей  и  лица,  фено­

мен  Рейно,  артрит,  поражение  лёгких  и  почек,  а 

также  нарушение  перистальтики  тонкой  кишки 

с  диареей  и  синдромом  застойной  петли.  Час­

то  именно  эти  симптомы  позволяют  поставить 
диагноз  и  становятся  показанием  для  проведе­

ния исследования с глотком бария.

Ахалазия

Ахалазию  нередко  диагностируют  с  боль­

шим  опозданием  и  кардиомиотомию  (опе­
рацию  Хеллера)  также  выполняют  слишком 

поздно.  Это  весьма  прискорбно,  так  как  очень 
мало  можно  сделать  для  пациента,  достигшего 
стадии  мегапищевода.  Заболевание  вызывается 

идиопатической 

дегенерацией 

ганглионарных 

клеток  сплетения  Ауэрбаха  (сходные  измене­
ния  наблюдают  в  Бразилии  при  болезни  Чага- 
са,  обусловленные  поражением  нейротоксином 

Trypanosoma cruzi).

На  ранних  стадиях  денервации  мышцы  ги- 

перчувствительны  к  эндогенным  и  экзогенным 
холинергическим 

веществам, 

что 

вызывает 

спазм  с  дисфагией  и  болью.  Хотя  иногда  боль 
вызывает  глотание,  особенно  холодной  воды, 
нередко  она  возникает  спонтанно  в  любое  вре­

мя  дня  и  ночи.  Иррадиация  боли  в  шею,  учи­

тывая  её  интенсивность,  в  некоторых  случаях 
заставляет  заподозрить  патологию  сердца.  Хотя 
жидкость  и  твёрдая  пища  легко  уходят  из  глот­

ки,  нарушение  перистальтики  и  расслабления 
сфинктера  замедляют  эвакуацию.  Таким  обра­

зом,  на  ранних  стадиях  не  удаётся  быстро  про­

глотить  ни  жидкую,  ни  твёрдую  пищу.  При  до­
стижении  стадии  мегапищевода  большой  объ­
ём  пищевода  позволяет  пить  быстро.  Пациент 
часто  сам  выпивает  большой  объём  жидкости 

для  облегчения  прохождения  пищи  в  желудок. 

В  отличие  от  рака  с  самого  начала  и  на  всем 

протяжении  времени  имеется  дисфагия  и  твёр­

дой,  и  жидкой  пищи.  Быстрая  прогрессия  от

твёрдой  до  жидкой  дисфагии  более  характер­

на  для  стенозирующего  поражения.  Боль  при 
проглатывании  твёрдой  пищи  также  более  по­

дозрительна  в  отношении  рака  пищевода.  Диа­

гноз,  как  правило,  подтверждают  при  рентге­
нологическом  исследовании  с  глотком  бария, 

диагностическая  ценность  которого  значитель­

но  повышается  в  сочетании  с  видеофлюоро- 
скопией.  В  сомнительных  случаях  выполняют 
манометрию, 

демонстрирующую 

характерное 

снижение  перистальтики  нижнего  отдела  пи­
щевода  в  сочетании  с  отсутствием  расслабле­
ния  нижнего  пищеводного  сфинктера,  дав­

ление  которого  может  оставаться  в  пределах 

нормы  или  быть  повышенным.  На  поздних 
стадиях  при  обзорной  рентгенографии  органов 
грудной  клетки  визуализируется  расширение 

тени  средостения  с  уровнем  жидкости,  исче­

зает  воздушный  пузырь  желудка,  нередки  при­
знаки  рецидивов  аспирационной  пневмонии. 

Рентгенографическое  исследование  с  глотком 

бария  по-прежнему  остаётся  важнейшим  мето­

дом  диагностики,  демонстрирующим  наруше­

ние  перистальтики  и  расширение  пищевода  с 

воронкообразным  сужением.  При  длительной 
ахалазии  в  10%  случаев  развивается  рак  пище­

вода (рис. 9-3).

Доброкачественные стриктуры пищевода

Помимо  редких  и,  как  правило,  очевидных 

причин,  таких,  как  выпивание  кислот  или  ще­

лочей,  доброкачественные  стриктуры  всегда 

бывают  следствием  рефлюкс-эзофагита,  ко­

торый  обычно  возникает  на  фоне  скользящей 

грыжи 

пищеводного 

отверстия 

диафрагмы. 

При  скользящей  грыже  пищеводного  отверстия 

диафрагмы  брюшная  часть  пищевода  смещает­

ся  в  грудную  клетку,  что  нарушает  важнейший 
механизм  защиты  от  рефлюкса.  Пациенты  жа­

луются  на  вздутие  живота,  изжогу  и  регурги- 

тацию,  усиливающиеся  в  положении  лёжа  или 
при  наклоне.  Нередко  бывает  стойкая  желе­
зодефицитная  анемия.  Почти  все  пептические 

стриктуры  пищевода  локализованы  в  его  ниж­
нем  отделе,  но  иногда  могут  достигать  даже  его 
средней  трети.  Как  правило,  жидкость  прохо­

дит  быстро,  задерживается  лишь  твёрдая  пища. 

Болезнь  прогрессирует  медленно,  и  в  начале  в 

отдельные  дни  глотание  не  вызывает  проблем, 
что,  вероятно,  связано  с  отсутствием  в  эти  дни 
рефлюкса  кислоты  желудочного  сока,  вызыва­

Дисфагия • 81

Рис.  9-3. 

Рентгенограмма  органов  грудной  клетки  мужчины, 

69 лет, с длительным анамнезом затруднений при глотании и 

рецидивирующими эпизодами пневмонии в базальных отделах 
справа.  Средостение  значительно  расширено,  содержит 
воздушную  тень  справа  и  слева  от  трахеи  и  неоднородные 

тени внутри неё, прилежащие к правой границе сердца; правый 

рёберно-диафрагмальный угол притуплён. Картина характерна 
для мегапищевода на фоне длительно существующей ахалазии 
кардии, осложнившейся рецидивами аспирационной пневмонии. 
Больной умер от рака пищевода.

Рис.  9-4. 

Рентгенологическое  исследование  с  глотком  бария 

маленького ребёнка, выпившего 8нед назад хлорную известь 
(разъедающее вещество). Видна стриктура на большом про­

тяжении, охватывающая нижнюю треть пищевода, с расширением 

над ней. Поверхность стриктуры несколько неровная из-за явлений 
эзофагита.

ющей  спазм  пищевода.  Такой  спазм,  рентге­
нологически 

характеризующийся 

третичными 

сокращениями  или  феноменом  «щелкунчика», 
также  может  создавать  картину  псевдодисфагии 
с  ощущением  нарушения  прохождения  пищи, 
появляющимся  через  несколько  минут  после 

еды.  Боль  на  фоне  эзофагита  бывает  спровоци­

рована  приёмом  слишком  холодной  или  горя­
чей  пищи,  грейпфрутового  сока  или  алкоголя. 
Диагноз  подтверждают  при  рентгенологическом 

исследовании  с  глотком  бария  или  эзофагоско­

пии (рис. 9-4).

Рак пищевода______________________________

Рак  дна  желудка  с  вовлечением  гастроэзо­

фагеального  перехода  может  протекать  скрыто, 
вплоть  до  появления  особого  типа  дисфагии. 
Сложности  при  глотании  твёрдой  пищи  возни­
кают  в  начале  каждого  приёма  пищи,  но  после 
нескольких  болезненных  глотков  оставшаяся 
часть  еды  проходит  относительно  легко.  Данная 
клиническая  картина  отличается  от  ахалазии  по 

временным  характеристикам,  боли  и  дисфагии 

твёрдой пищи уже на начальных стадиях.

82 • Глава 9

Рис.  9-5. 

Рентгенологическое  исследование  с  глотком  бария 

мужнины .среднего возраста с коротким анамнезом дисфагии 

твёрдой пищи и потерей массы тела. Видна зона неоднородности 

с  множественными  дефектами  наполнения  в  сочетании  с 
отсутствием  перистальтики  и  замедлением  транзита  бария. 
Причина - грибовидная плоскоклеточная карцинома пищевода.

Более 

распространённые 

злокачественные 

стриктуры  нижнего  отдела  пищевода  отличают­
ся  от  доброкачественных  структур  распростра­
нением  как  вдоль,  так  и  по  окружности  пище­

вода (рис. 9-5).

Анамнез  намного  короче,  заболевание  быс­

тро  прогрессирует,  а  боль  при  дисфагии,  выра­
женная  с  самого  начала,  уменьшается  с  тече­

нием  времени  (в  отличие  от  доброкачественной 
стриктуры).  Такое  уменьшение  болевого  синд­
рома  может  быть  кажущимся,  так  как  пациент 
начинает  избегать  приёма  твёрдой  пищи,  но, 

возможно,  это  связано  с  замещением  чувстви­

тельной  слизистой  оболочки  и  перистальтичес­
ких  мышц  опухолью.  В  отличие  от  пептичес­

кой  стриктуры  дисфагия  сопровождает  каждый 
приём  пищи  на  всём  протяжении  болезни.  Не­
редко  быстро  наступает  стадия  невозможнос­
ти  проглатывания  жидкой  пищи  и  появляются 
эпизоды регургитации.

Длительно  существующая  ГЭРБ,  самая  час­

тая  причина  доброкачественных  стриктур,  так­
же  способна  вызывать  трансформацию  плос­

кого  эпителия  нижнего  отдела  пищевода  в 
цилиндрический  эпителий  (пищевод  Баррета). 
У  некоторых  больных  на  фоне  пищевода  Бар­
ретта  возникают  предраковые  диспластические 
изменения  с  дальнейшей  прогрессией  в  аде­
нокарциному  в  области  гастроэзофагеального 
перехода.  При  рецидиве  симптомов  стриктуры 

всегда  нужно  помнить  о  подобной  последова­

тельности.  Всех  пациентов  с  дисплазией  следу­

ет  регулярно  наблюдать  эндоскопически  с  кон­

трольными биопсиями.

Дисфагия • 83

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Температура

Пульс

АД 190/100

Частота дыхания

37 °С

104 в минуту

мм рт.ст.

22 в минуту

Вдова,  52  года,  направлена  из  торакальной 

клиники  с  жалобами  на  рецидивы  затруднения 
глотания  в  течение  3  лет.  Пациентка  жалуется, 
что  через  несколько  секунд  после  заглатывания 
ощущает  застревание  пищи,  особенно  хлеба 
и  мяса,  на  уровне  рукоятки  грудины.  Сначала 
симптомы  появлялись  только  два  раза  в  не­

делю,  обычно  в  начале  приёма  пищи.  Иногда 

примерно  через  5  мин  после  обильного  приёма 
пищи  возникало  сильное  чувство  «застревания» 
у  нижнего  края  грудины.  Жидкость  никогда  не 
вызывала  таких  ощущений  и  боли.  В  последние 
4  мес  затруднения  при  глотании  стали  возни­
кать  чаще.  Она  похудела  с  95  до  89  кг.  Рвоты  не 
было.  В  течение  нескольких  лет  ночью  пациент­

ка  ощущает  дискомфорт  в  положении  лёжа  на 

левом боку.

В  последние  6  мес  её  стала  беспокоить  на­

растающая  одышка  при  физической  нагрузке  в 
сочетании  с  повышенной  утомляемостью.  Каш­

ля  и  мокроты  нет,  однако  в  конце  дня  лодыжки 

иногда отёчны.

В течение 9 лет пациентка наблюдается в рев­

матологическом отделении по поводу ревматоид­
ного  артрита,  который  вызвал  значительную  де­
формацию  кистей.  Сначала  она  принимала  толь­
ко салицилаты по поводу артрита, однако послед­
ние 5 лет лечение низкими дозами преднизона.

При  осмотре:  пациентка  страдает  ожире­

нием;  ортопноэ  нет;  кожа  бледная,  сухая  и 

дряблая;  ногти  ломкие,  слоятся.  Язык  глад­

кий,  влажный  и  блестящий,  сосочки  сглажены. 
Сердечно-сосудистая  система:  пульс  104  в  ми- 
нуту,  ритмичный,  хорошего  наполнения,  АД  — 

190/100  мм  рт.ст.  Верхушечный  толчок  не  паль­

пируется,  короткий  систолический  шум  над 
верхушкой,  акцент  II  тона  над  аортой.  Сим­
метричный  полиартрит  с  поражением  пястных 
суставов  обеих  кистей  с  ульнарной  девиацией, 
проксимальных  межфаланговых  суставов,  лок­
тевых  и  плечевых  суставов.  В  незначительной 
степени  поражены  оба  голеностопных  и  оба 
коленных  сустава.  Пальпируются  подкожные 
узелки вокруг локтевых суставов.

В  торакальной  клинике  проведены  следую­

щие исследования:

Гемоглобин  —79  г/л;  MCV  —72  фл;МСН  — 

24  пг;  анизоцитоз,  микроцитоз  и  гипохромия 
эритроцитов;  лейкоциты  8,7х10

9

/л,  лейкоцитар­

ная формула не изменена, СОЭ — 32 мм/ч.

Рентгенография  органов  грудной  клетки: 

кардиоторакальный  индекс  17н-30  см.  Лёгочные 

поля прозрачны.

Спирометрия: FEV,/FVC = 1,6/2,0 л.

Анализ кала на скрытую кровь: положительный.

Вопросы

1. Каков предположительный диагноз?

2.  Какие исследования необходимы для поста­

новки диагноза?

84 • Глава 9

Обсуждение________________________________

Пациентка  направлена  в  торакальную  кли­

нику  по  поводу  одышки.  Одышка  вызвана 
анемией,  судя  по  характерным  чертам  —  же­

лезодефицитной. 

Дополнительным 

фактором 

послужило  ожирение  и  незначительное  нару­
шение  вентиляции  по  рестриктивному  типу  (на 

основании  спирометрии).  Кардиомегалия  обус­

ловлена  анемией  и  умеренной  артериальной  ги­

пертензией.

Причина  анемии, 

возможно,  заключается 

в  скрытой  потере  крови.  Дисфагия  беспокоит 

давно,  в  то  время  как  симптомы  анемии  по­
явились  недавно.  Можно  предположить,  что 

анемия  стала  следствием  какого-то  процесса, 
который  вызвал  дисфагию.  Маловероятно,  что 

дисфагия  (так  называемая  сидеропеническая 

дисфагия)  обусловлена  длительно  существую­

щим дефицитом железа.

Наиболее  вероятная  причина  дисфагии  — 

стриктура  пищевода.  Несмотря  на  то  что,  по 
словам  больной,  зона  обструкции  располагается 
в  области  рукоятки  грудины,  вполне  возмож­
но,  что  стриктура  локализована  в  нижней  трети 
пищевода.  Ощущение  застревания  пищи  через 
несколько  секунд  после  глотания,  особенно 
твёрдой  пищи,  свидетельствует  об  органической 

стриктуре,  хотя  могут  присутствовать  и  спасти­
ческие  элементы.  Ощущение  «застревания»  на 
уровне  нижнего  края  грудины  очень  похоже  на 
псевдодисфагию  на  фоне  спазма  пищевода  при 
желудочно-пищеводном  рефлюксе.  Этот  симп­
том  чаще  появляется  после  еды,  так  как  сни­
жение  концентрации  гастрина  расслабляет  гас­
троэзофагеальный  сфинктер,  что  способствует 
рефлюксу.  Рефлюкс  также  может  происходить 

ночью,  так  как  в  горизонтальном  положении 
отсутствует  защитный  эффект  силы  притяже­
ния,  и  пациенты  нередко  жалуются  на  усиление 
симптоматики в положении лёжа на левом боку.

Стриктура  вероятнее  всего  носит  доброкачест­
венный  характер  и  обусловлена  фибротическими 
изменениями  на  фоне  эзофагита.  Злокачествен­
ная  природа  маловероятна,  учитывая  длитель­
ность  анамнеза.  Недавнее  ухудшение  состояния 
и  потеря  веса,  по  всей  видимости,  обусловлены 
сужением  стриктуры,  но  нельзя  исключить  и 
развитие  рака,  так  как  рак  нередко  возникает  на 

фоне  хронического  эзофагита  и  пищевода  Бар­

ретта  (аденокарцинома  из  участков  метаплазии 

плоскоклеточного  эпителия  в  цилиндрический 
эпителий желудочного типа).

Изменения  кожи  не  характерны  для  склеро­

дермии,  а  деформирующий  полиартрит  с  типич­

ными  ревматоидными  узелками  говорит  против 
этого  диагноза.  Нет  данных  за  синдром  Шёг- 
рена:  ротовая  полость  достаточно  увлажнена. 
Ахалазия  маловероятна,  так  как  проглатывание 
жидкости  никогда  не  вызывало  затруднений. 

Кроме  того,  нет  спонтанных  болей,  признаков 

рецидивирующих  аспирационных  пневмоний  и 
рентгенологических данных за мегапищевод.

Таким  образом,  обследование  оптимально 

начать  с  рентгенологического  исследования  с 
глотком  бария  и  пищи.  Как  правило,  рентге­
нологическое  исследование  должно  предшест­
вовать 

эзофагоскопии, 

так 

как 

проведение 

эзофагоскопии  вслепую  может  быть  опасно. 

Не  менее  важная  эзофагоскопия  предоставит 

возможность  непосредственного  осмотра  вос­
палённого  пищевода,  визуализации  рефлюкса, 

биопсии  слизистой  оболочки  и  стриктуры.  Если 
стриктура  доброкачественна,  можно  выполнить 
эндоскопическое расширение.

У  данной  пациентки  обнаружилась  скользящая 

грыжа пищеводного отверстия диафрагмы с гаст­

роэзофагеальным  рефлюксом  и  доброкачественной 

стриктурой. Анемия связана с эзофагитом, а так­
же ревматоидным артритом и назначенной по это­

му поводу терапией.

Дисфагия • 85

Глава 10

РВОТА КРОВЬЮ И МЕЛЕНА

Острое  желудочно-кишечное 

кровотечение 

остаётся  одной  из  самых  распространённых  па­
тологий  экстренной  медицины.  К  сожалению, 

смертность  от  желудочно-кишечных  кровотече­
ний в последние 15 лет уменьшилась лишь на 5— 

10%.  При  подробном  анализе  удалось  показать, 

что  частично  это  связано  с  изменением  характе­
ра  заболеваемости  и  увеличением  числа  пациен­
тов  в  группе  высокого  риска.  Многие  из  смер­
тельных  исходов  можно  рассматривать  как  неот­

вратимые,  и  некоторое  улучшение  показателей 
обусловлено  не  столько  применением  высоких 
медицинских  технологий  в  диагностике  и  лече­
нии,  сколько  более  внимательным  отношением 
к  деталям  обученных  и  опытных  терапевтов,  хи­
рургов  и  медицинских  сестёр.  Опубликованные 

данные  свидетельствуют,  что  это  наилучшим 

образом  достигают  в  специализированных  ком­
бинированных 

терапевтически-хирургических 

гастроэнтерологических отделениях.

Пожилой  возраст  —  наиболее  существенный 

фактор  риска  летального  исхода,  поскольку  с 
возрастом  увеличивается  частота  других  заболе­
ваний,  таких,  как  хронический  бронхит  и  ише­
мическая  болезнь  сердца,  которые  значительно 
ухудшают  прогноз  при  кровотечении у  лиц стар­
ше  60  лет  (табл.  10-1).  Хотя  варикозно  расши­
ренные  вены  пищевода  и  рак  желудка  ответс­
твенны  лишь  за  3%  кровотечений  (рис.  10-1), 
смертность  при  них  составляет  соответственно 
45  и  35%  (рис.  10-2).  Общая  смертность  от  кро­
вотечений  на  фоне  этих  заболеваний  выше,  чем 

смертность  от  кровотечения  из  язвы  двенад­
цатиперстной  кишки  (самой  частой  причины 
кровотечений).

Поскольку  тяжесть  кровотечения  из  желу­

дочно-кишечного  тракта  зависит  от  его  при­

чины,  возникает  вопрос,  насколько  расширен­
ными  должны  быть  диагностические  меропри­
ятия  на  ранних  стадиях  кровотечения.  Точный

диагноз  позволяет  выявить  больных  из  группы 

высокого  риска.  Лечение  и  диагноз  в  данном 
случае  неотделимы  друг  от  друга,  поэтому  они 
будут подробно обсуждаться далее.

Экстренные  мероприятия  иногда  предшест­

вуют  постановке  точного  диагноза.  Примерно 

10%  больным  точный  диагноз  вообще  поста­

вить  не  удаётся.  Столь  неудовлетворительные 
результаты  диагностики  относительно  прием­
лемы  у  молодых  больных,  так  как  в  этой  груп­
пе  прогноз  остаётся  хорошим.  На  сегодняшний 
день  с  внедрением  эндоскопии  на  ранних  этапах 
заболевания  выяснено,  что  у  многих  больных, 

которым  ранее  не  удавалось  поставить  диагноз, 
есть  острые  язвы,  эрозии  или  так  называемые 
разрывы  Мэллори—Вейсс  в  области  желудочно- 
пищеводного  перехода,  вызванные  травмой  при 
рецидивирующей  рвоте.  Подобные  изменения 
видны, как правило, только в первые 48 ч.

УСТАНОВЛЕНИЕ ФАКТА КРОВОТЕЧЕНИЯ

Это  редко  вызывает  сомнения,  хотя  больные 

иногда  не  уверены,  была  ли  у  них  примесь  кро­
ви  в  рвотных  массах  или  мокроте.  В  некоторых 
случаях  кровь  из  верхних  дыхательных  путей, 
например,  при  кровотечении  из  носа,  может 
попадать  в  глотку.  Если  собранный  материал 
имеет  низкий  pH,  его  источником  наверня­
ка  служит  желудок,  хотя  при  раке  желудка  и 

эрозиях  возможна  ахлоргидрия.  Рвота  кровью 
практически  всегда  сочетается  с  примесью 
крови  в  кале,  степень  выраженности  которой 
колеблется  от  явной  дёгтеобразной  мелены  до 
положительного  анализа  на  скрытую  кровь.  Ис­
точником  сомнений  может  стать  чёрный  стул 
при  приёме  препаратов  железа  или  антацидов, 
содержащих  висмут.  Как  и  в  других  областях 
медицины, 

бывают 

симулянты, 

рассказыва­

86 • Глава 10