Уроки дифференциального диагноза - часть 8

гипертензии  и  обратного  шунтирования  крови  с 
цианозом  и  деформацией  пальцев  по  типу  «ба­
рабанных  палочек».  Тот  факт,  что  шум  в  сердце 

выслушивался  32  года  назад,  подтверждает  диа­
гноз.  Данные  осмотра  противоречат  диагнозу 
митрального  стеноза,  хотя  при  узком  митраль­
ном  стенозе  диастолический  митральный  шум 
может  и  не  выслушиваться.  Тем  не  менее  нет 
щелчка  открытия,  а  есть  фиксированное  рас­
щепление  II  тона,  шум  нарастающего  потока  в 

лёгочном  стволе  и  шум  трикуспидальной  регур- 

гитации,  обусловленные  длительной  лёгочной 
гипертензией.

У  пациента  есть  и  лёгочные,  и  сердечные 

причины  для  одышки  и  цианоза,  и  для  опреде­
ления  вклада  каждой  из  составляющих  необхо­
димы  дополнительные  исследования.  Целесо­
образно  выполнение  рентгенографии  органов 
грудной  клетки.  Как  правило,  при  эмфиземе 
определяют  низкое  стояние  и  уплощение  диа­
фрагмы,  также  рентгенография  позволяет  диа­
гностировать  другие  заболевания  лёгких,  сопро­

вождающиеся  одышкой,  например  бронхоэкта- 

тическую  болезнь  и  лёгочный  фиброз.  В  этом 

случае  будет  увеличено  сердце  и  подчёркнуты 

лёгочные  артерии.  При  дефекте  межпредсерд- 

ной  перегородки  формируется  плетора  лёгких. 
Увеличение  сердца  и  расширение  лёгочной  ар­

терии  с  «отсечением»  периферических  сосудов 
лёгких  могут  быть  обусловлены  тяжёлым  хрони­

ческим  бронхитом  и  эмфиземой.  В  этом  случае 

должна  быть  задержка  С0

2

,  а  при  спирометрии 

вероятно  выявление  тяжёлого  вентиляционного 
нарушения.

ЭКГ  позволяет  подтвердить  фибрилляции 

предсердий  с  исчезновением  характерных  для 

лёгочной  гипертензии  зубцов 

Р

  (высокие  зуб­

цы 

Р

  за  счёт  гипертрофии  правого  предсердия  в 

правых  прекардиальных  и  нижних  отведениях). 
Лёгочная  гипертензия  любой  этиологии  вызы­

вает  увеличение  амплитуды  зубцов 

R

  и  инвер­

сию  зубцов 

Т

  в  правых  прекардиальных  отведе­

ниях  и  увеличение  зубцов 

S

  в  левых  прекарди­

альных  отведениях.  Комплекс 

QRS

  может  быть 

расширен,  а  при  дефекте  межпредсердной  пе­

регородки  определяется  блокада  правой  ножки 

пучка  Гиса.  Классический  дефект  межпредсерд­
ной  перегородки  по  типу 

secundum

  обусловли­

вает  отклонение  оси  сердца  вправо  в  отличие  от 
отклонения  влево  при  дефекте  по  типу 

primum, 

который  должен  был  бы  проявиться  в  гораздо 
более молодом возрасте.

На  ЭхоКГ  можно  будет  увидеть  увеличение 

правых  отделов  сердца  с  лёгочной  гипертензией, 

лёгочным  сердцем  и  дефектом  межпредсердной 

перегородки.  При  цветном  допплеровском  кар­

тировании  можно  следить  за  движением  крови 

через  дефект.  Практически  всегда  при  лёгочной 

гипертензии  бывает  трикуспидальная  недоста­

точность.  Целесообразно  опосредованно  изме­

рить  давление  в  лёгочной  артерии.  ЭхоКГ  поз­
волит  диагностировать  любую  сопутствующую 
патологию левых отделов.

Следует  назначить  анализ  газового  состава 

крови  с  определением  раС0

2

,  ра0

2

  и  спиро­

метрию.  Уровень  ра0

2

  будет  низким,  так  как 

у  пациента  цианоз,  однако  показатель  десату­
рации  ничего  не  говорит  об  этиологии  циано­
за.  Десатурация  указывает  на  степень  тяжести 
патологии  сердца  или  лёгких.  Сниженный  или 

в  пределах  нормы  уровень  раС0

2

  лишний  раз 

подтверждает  дефект  межпредсердной  перего­
родки.  Значительное  повышение  раС0

2

  чётко 

указывает  на  тяжёлую  лёгочную  патологию,  хотя 
и  не  исключает  сочетание  с  перегородочным  де­

фектом.  При  тяжёлом  хроническом  бронхите  и 

эмфиземе  спирометрия  покажет  снижение  FVC 

и  пропорционально  большее  снижение  FEV,. 
Умеренное  снижение  FEV,  и  FVC  не  может  вы­
звать гипоксемию или гиперкапнию.

У  данного  пациента  лёгкий  хронический  брон­

хит, эмфизема и дефект межпредсердной перего­

родки с обратным шунтированием. При обследова­

нии:  раС0

2

  5,32  кПа,  ра0

2

  6,4  кПа,  FEV

I

  /  FVC  = 

2,2/3,6.  После  назначения  100%  кислорода  ра0

2

 

составило  7,0  кПа.  На  12-канальной  ЭКГ  выявле­
на  блокада  правой  ножки  пучка  Гиса,  отклонение 
оси сердца вправо и фибрилляция предсердий. ЭхоКГ 
подтвердила дефект межпредсердной перегородки с 
обратным шунтированием.

Одышка и цианоз • 63

Глава 7

КРОВОХАРКАНЬЕ

Кровохарканье  -  распространённый  симп­

том,  быстро  приводящий  пациента  к  врачу.  Па­
циенты  исходно  рассматривают  кровохарканье 
как  начальный  симптом  грозного  заболевания, 
требующего  обследования  и  объяснения.  Как 
правило,  всё  это  можно  провести  амбулатор­

но,  так  как  кровохарканье  само  по  себе  редко 
настолько  массивно  или  продолжительно,  что­
бы  быть  опасным.  Однако  если  кровохарканье 
сочетается  с  тяжёлыми  внезапно  возникшими 
симптомами,  такими,  как  одышка,  свидетельс­
твующими  о  развитии  эмболии  лёгочной  арте­
рии, показана немедленная госпитализация.

Кровохарканье  сопутствует  многим  заболе­

ваниям.  Формируя  концепцию  дифференци­
альной  диагностики,  важно  помнить  о  следу­
ющих  анатомических  и  патофизиологических 
понятиях:

•  дыхательные пути;
•  лёгочная паренхима;
•  сердце и сосудистое русло лёгких;
•  нарушения свёртываемости.

Дополнительные  симптомы  и  данные  осмот­

ра  создают  основание  для  дальнейших  обследо­
ваний,  при  этом  рентгенографию  органов  груд­
ной  клетки  выполняют  всем  больным  с  крово­
харканьем.  Кровохарканье  может  стать  самым 
ранним  симптомом  заболевания,  поэтому,  если 
начальное  обследование  не  даёт  результатов, 
пациент  должен  оставаться  под  наблюдением 

минимум  в  течение  6  мес  с  повторением  рент­
генографии  грудной  клетки.  У  большинства  па­
циентов  даже  полноценное  начальное  обследо­
вание  и  наблюдение  не  выявляют  в  дальнейшем 
никаких  изменений,  и  кровохарканье  прекра­
щается  самостоятельно.  У  некоторых  диагнос­

тируют хронический бронхит.

В  первую  очередь  необходимо  установить, 

действительно  ли  у  пациента  имеется  отхожде-

ние  крови  из  лёгких.  Как  правило,  это  не  вы­

зывает  сложности:  кровохарканью  обычно  со­
путствуют  другие  симптомы,  такие,  как  кашель 

или  отхождение  мокроты,  которые  свидетельс­
твуют  о  патологии  именно  лёгких.  Часто  паци­

енты  описывают  истинное  кровохарканье  как 
«кровь,  внезапно  попавшая  в  горло».  Особенно 
важно  провести  дифференциальную  диагности­
ку  с  рвотой  кровью.  Некоторые  пациенты  не 
способны  чётко  описать  своё  состояние,  что 

создаёт  определённые  проблемы  врачу.  В  таких 
случаях  обследование  всегда  проводят  с  учётом 

другого возможного источника кровотечения.

Следующий  вопрос,  могут  ли  быть  источни­

ком  кровотечения  верхние  дыхательные  пути, 
нос  или  рот.  Необходимо  осматривать  эти  ор­
ганы  и  исключать  очевидные  изменения,  такие 
как  язвы,  невусы  или  карциномы.  Иногда  па­

циенты  путают  кровотечение  из  больных  дёсен 
с  кровохарканьем,  но  связь  подобного  крово­

течения  с  чисткой  зубов  и  внешний  вид  дёсен 

обычно  становятся  ключом  к  диагнозу.  Доста­

точно  легко  обнаружить  появление  небольшого 

количества  крови,  например,  при  прикусыва- 
нии  щеки  (очень  редко  это  служит  симптомом 
злокачественного 

поражения), 

но 

подобное 

предположение  не  исключает  проведения  стан­

дартного обследования.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

В  первую  очередь  необходимо  уточнить  ха­

рактер  кровохарканья:  имеет  ли  кровь  ярко- 

красный  цвет,  её  количество  и  связь  с  мок­
ротой.  Следует  исключить  недавнюю  травму. 

Опосредованная 

травма 

(например, 

ударной 

волной  при  взрыве)  или  более  очевидные  пря­
мые  травмы,  например  при  игре  в  регби,  спо­
собны вызвать кровохарканье спустя некоторое

64 • Глава 7

Рис. 7-1. 

Алгоритм диагностического поиска при кровохарканье.

время.  Важно  определить  продолжительность 
симптомов,  так  как  длительное  кровохарканье 
небольшого  объёма  отличается  по  этиологии  от 
однократных массивных кровотечений.

Целесообразно  выяснить  другие  симптомы 

со  стороны  дыхательных  путей:  кашель,  отхож- 

дение  мокроты,  боль  в  грудной  клетке,  одышку, 

свистящие  хрипы.  Они  могут  нацелить  на  вер­
ную  диагностику.  Так,  кашель  с  отхождением 
гнойной  мокроты  свидетельствует  об  инфекци­
онном  заболевании,  а  плевритическая  боль  в 
грудной  клетке  в  сочетании  с  кровохарканьем 
характерна  для  инфаркта  лёгкого.  Кровохарка­
нье  разной  степени  выраженности  часто  наблю­

дают  при  туберкулёзе.  Возможны  более  общие 

симптомы,  и  врач  должен  спросить  пациента  о 
наличии  лихорадки,  ночных  потов,  потери  веса, 
кровотечений  других  локализаций  (кожа,  моча, 
кал) для исключения системного васкулита.

Нередко  имеет  значение  медицинский  анам­

нез.  Болезни  органов  дыхания  в  детстве  с  ре­
цидивирующим  кашлем  с  мокротой  дают  ос­
нование 

предположить 

бронхоэктатическую 

болезнь,  способную  в  дальнейшем  вызвать 
кровохарканье  в  любом  возрасте.  В  некоторых 
случаях  бронхоэктатической  болезни  кровохар­

канье  небольшого  объёма  становится  ведущей 
жалобой,  при  этом  практически  отсутствует 
гнойная  мокрота  (так  называемая  сухая  брон- 
хоэктатическая  болезнь).  Существуют  кардиог 

логические 

заболевания, 

сопровождающиеся

кровохарканьем.  Ревматизм  в  детстве  мог  быть 

причиной  митрального  стеноза,  для  которого 
характерны  рецидивы  кровохарканья.  Крово­
харканьем  может  сопровождаться  левожелудоч­
ковая  недостаточность  или  недостаточность  ле­
вого предсердия любой этиологии.

Эмболия  лёгочной  артерии  на  фоне  тромбо­

за  глубоких  вен  нижних  конечностей,  как  пра­
вило,  носит  рецидивирующий  характер,  поэто­
му  данные  о  венозном  тромбозе  или  эмболии 

лёгочной  артерии  в  анамнезе  имеют  принципи­

альное  значение.  Тромбоз  глубоких  вен  нижних 

конечностей  или  вен  таза,  служащий  источни­
ком  эмболов,  часто  не  имеет  клинического  про­
явления.  В  связи  с  этим  очевидна  ценность  ин­

формации  обо  всех  факторах  риска  венозного 

тромбоза,  таких  как  роды,  приём  пероральных 
контрацептивов,  недавнее  оперативное  вмеша­
тельство или травма, иммобилизация.

В  наследственном  анамнезе  следует  обратить 

внимание  на  склонность  к  кровотечениям,  на­
пример  на  геморрагическую  телеангиэктазию  и 
нарушения  свёртывания  крови.  Члены  семьи  и 
близкие  могут  страдать  туберкулёзом  и  другими 
заболеваниями  лёгочной  системы,  что  направит 
врача по верному пути.

У  детей  крайне  важно  помнить  о  возможнос­

ти  попадания  инородного  тела  в  дыхательные 
пути,  что  сопровождается  бронхиальной  об­
струкцией,  коллапсом  и  иногда  кровохаркань­
ем.  Обследуя  взрослых,  необходимо  иметь  чёт­

3

 

-2725

Кровохарканье • 65

кое  представление  о  вредных  привычках,  т.е.  о 

курении.  Нередко  курильщик  с  многолетним 

стажем,  прекративший  курить  только  несколь­

ко  дней  назад,  говорит,  что  он  не  курит  и  даже 

не упоминает о том, что курил раньше.

ФИЗИКАЛЬНЫЙ ОСМОТР

Общий  вид  больного  иногда  позволяет  запо­

дозрить  какое-то  тяжёлое  заболевание,  напри­

мер  злокачественную  опухоль,  но  большинство 
пациентов  с  кровохарканьем  выглядят  здоровы­
ми.  Необходимо  обратить  внимание  на  харак­

терное  «митральное»  лицо,  одутловатость  лица 

и  шеи  и  набухание  яремных  вен  (рак  лёгкого  с 
обструкцией  средостения).  Может  быть  пурпу­
ра  как  результат  генерализованного  нарушения 

свёртывания.  Деформация  пальцев  по  типу  «ба­
рабанных  палочек»  бывает  симптомом  и  рака,  и 
хронической  гнойной  патологии  лёгких,  и  поз­

дних  стадий  лёгочного  туберкулёза.  Гипертро­

фическая  лёгочная  остеоартропатия,  включая 

«барабанные  палочки»,  как  правило,  сопутс­

твует  немелкоклеточному  раку  лёгкого  и  может 

быть ошибочно расценена как артрит.

Фибрилляция  предсердий  на  фоне  митраль­

ного  стеноза  создаёт  неритмичный  пульс  малого 
наполнения.  При  тяжёлой  артериальной  гипер­

тензии  возникают  носовые  кровотечения,  иногда 

напоминающие  кровохарканье.  Показано  обсле­

дование  глазного  дна  для  исключения  гиперто­

нической  ретинопатии  и  кровоизлияний,  свиде­

тельствующих  в  пользу  нарушений  свёртывания. 

Необходимо осмотреть рот, дёсны и глотку.

Вероятнее  всего,  самые  важные  изменения 

удастся  обнаружить  со  стороны  грудной  клет­
ки.  Типичную  картину  наблюдают  при  бронхи­
те,  бронхоэктатической  болезни  и  пневмонии. 

Вовлечение  верхушек  лёгких  свидетельствует  в 

пользу  туберкулёзного  процесса.  Коллабирова- 
ние  доли  или  всего  лёгкого  у  ребёнка  связано 
с  попаданием  инородного  тела  в  дыхательные 
пути,  а  у  взрослого  тот  же  симптом  сопутству­
ет  раку  или  аденоме.  Над  зоной  обструкции 
нередко  выслушиваются  хрипы.  Шум  трения 
плевры  характерен  как  для  инфекции,  так  и  для 
инфаркта 

лёгкого. 

Локальная 

болезненность 

грудной  клетки  возможна  при  переломе  ребра, 
особенно,  если  боль  усиливается  при  «дополни­
тельном  сдавлении»  грудной  клетки.  Значимая 
симптоматика  со  стороны  сердца  возникает  при

митральном  стенозе  и  сердечной  недостаточ­

ности.  При  плотном  митральном  стенозе  шум 
иногда  отсутствует.  Обследование  ног  позволя­
ет  исключить  тромбоз  глубоких  вен.  Помимо 
болезненности  и  отёка  следует  обратить  внима­

ние  на  переполнение  поверхностных  вен  с  по­

теплением кожи над ними.

ОБСЛЕДОВАНИЕ

Самый  информативный  метод  —  рентгено­

графия  органов  грудной  клетки.  В  большинс­

тве  случаев  диагноз  ставят  только  на  основании 

клинических  данных  и  результатов  рентгено­

логического  исследования.  Как  правило,  хо­

рошо  видны  изменения  при  туберкулёзе,  раке, 
пневмонии,  абсцессе  лёгкого  и  аневризме,  час­
то  удаётся 

заподозрить  бронхоэктатическую 

болезнь  и  инфаркт  лёгкого.  Визуализируются 
переломы  рёбер,  хотя  нередко  диагностика  пе­
реломов  рёбер  столь  сложна  при  рентгенологи­
ческом  исследовании,  что  приходится  выпол­
нять  изотопную  сцинтиграфию  костей.  Контур 
сердца  позволяет  предположить  митральный 
стеноз  или  левожелудочковую  недостаточность. 

При  малейшем  подозрении  на  порок  сердца  це­

лесообразно проведение ЭхоКГ.

Цитологический  анализ  мокроты  позволяет 

диагностировать  рак  даже  в  отсутствие  рентге­

нологических  изменений.  Анализ  мокроты  на 
кислотоустойчивые  бактерии  редко  даёт  поло­
жительный  результат  и  не  способствует  диагно­
зу,  если  нет  данных  за  туберкулёз  при  рентге­
нографии  органов  грудной  клетки.  Очень  часто 
у  пациентов  с  кровохарканьем  обнаруживают 
фиброз  верхушек  лёгких,  который  бывает  обус­

ловлен  давно  перенесённым  туберкулёзом.  Воз­

никновение  кровохарканья  не  всегда  свидетель­
ствует  о  реактивации  процесса,  и  для  ответа  на 
этот  вопрос  целесообразен  рентгенологический 
мониторинг.  Зоны  повреждения  лёгкого  мо­
гут  отражать  локализацию  бронхоэктазов  или 
полости,  содержащей  мицетому.  На  рентгено­
грамме  мицетома  имеет  характерный  вид  плот­
ного  шара  с  полостью,  окружённой  воздушной 

тенью.  В  мокроте  обнаруживают  аспергиллы. 

У  всех  больных  с  кровохарканьем  обязательно 
исследование  мокроты  и  посев  на  туберкулёз. 

Другие  патогенные  микроорганизмы  редко  вы­

зывают  кровохарканье,  исключение  составляет 

только клебсиелла (клебсиельная пневмония).

66 

• Глава 7

Рис. 7-2. Сцинтиграфия лёгких.
А - Нормальная перфузионная сцинтиграфия, демонстрирующая гомогенное распределение технеция.
Б - Нормальная вентиляционная сцинтиграфия у того же больного, демонстрирующая гомогенное распределение криптона.

Рис. 7-3. Сцинтиграфия лёгких.
А  -  Перфузионная  сцинтиграфия,  демонстрирующая  множественные  участки  сниженной  перфузии  у  больного  с  множественной 
эмболией лёгочной артерии.
Б  -  Вентиляционная  сцинтиграфия  у  того  же  больного,  демонстрирующая  нормальное  распределение  криптона.  Подобное 
несоответствие вентиляционной и перфузионной сцинтиграфий характерно для эмболии лёгочной артерии.

ЭКГ  может  продемонстрировать  перегрузку 

правых  отделов,  свидетельствующую  об  эмбо­

лии  лёгочной  артерии  (см.  главу  4,  рис.  4-6). 

Иногда 

выявляют 

фибрилляцию 

предсердий, 

способствующую  формированию  тромба  в  пра­

вом  предсердии,  который  становится  причиной 
лёгочной  эмболии  и  кровохарканья.  Плевраль­
ный  выпот  следует  аспирировать  и  отправить 
на  цитологическое  исследование.  Выпот  в  плев­
ральную  полость  при  инфаркте  миокарда  часто 

содержит 

большое 

количество 

эозинофилов, 

а 

цитологическое 

исследование 

плевральной 

жидкости  при  туберкулёзе  или  раке  подтверж­

дает вовлечение плевры (см. главу 8).

При  подозрении  на  аспирацию  инородно­

го  тела  или  рак  лёгкого  самый  информативный 
метод  —  бронхоскопия.  Она  позволяет  точно 
поставить  диагноз,  в  некоторых  случаях  удалить 
инородное  тело,  получить  ткань  опухоли.  Уста­
новление  неоперабельное™  опухоли  позволяет 
избежать  ненужной  торакотомии.  Даже  если  опу­

холь  не  обнаруживается,  бронхоскопия  позволя­

ет  аспирировать  секрецию  бронхиального  дерева 

для цитологического исследования и посева.

КТ  в  настоящее  время  вытеснила  бронхогра­

фию  и  томографию,  а  КТ  с  высоким  разреше­
нием  стала  методом  выбора  диагностики  брон- 
хоэктазов.

з

;

Кровохарканье • 67

У  любого  пациента  с  подозрением  на  эм­

болию  лёгочной  артерии  показана  экстрен­
ная 

сцинтиграфия 

лёгких. 

При 

одиночной 

или  множественной  эмболии  визуализируются 
крупные  дефекты  перфузии,  даже  в  отсутствие 

изменений  при  рентгенологическом  исследо­

вании  грудной  клетки.  В  идеале  осуществляют 
дополнительно  вентиляционную  сцинтиграфию 
лёгких,  однако  этот  метод  широко  не  доступен. 

При  одновременном  проведении  вентиляцион­

ной  и  перфузионной  сцинтиграфии  у  пациента 
с  эмболией  визуализируются  зоны  гипоперфу­
зии  с  сохранением  вентиляции  (рис.  7-3).  Если 

есть  изменения  на  рентгенограмме  и  имеются 

данные  только  перфузионного  исследования, 

очень 

сложно 

провести 

дифференциальную 

диагностику  между  тромбоэмболией  и  други­

ми 

лёгочными 

заболеваниями. 

Нормальные 

результаты  вентиляционной  и  перфузионной 
сцинтиграфий,  как  правило,  исключают  эмбо­
лию  лёгочной  артерии,  а  характерные  измене­
ния  на  одной  из  них  с  высокой  вероятностью 

свидетельствуют о её наличии.

Сложности  возникают  при  «вероятных»  из­

менениях.  В  данном  случае  показано  доппле­
ровское  исследование  вен  нижних  конечностей

или  венография.  При  обнаружении  патологии 
терапию  осуществляют  по  алгоритму  лечения 

эмболии  лёгочной  артерии.  Если  и  эти  методы 
не  дают  ответа,  конечным  арбитром  становится 
ангиография  лёгких,  однако  это  исследование 
выполняют  нечасто  (оно  также  позволяет  диа­
гностировать  такую  редкую  патологию,  как  ан­
гиома лёгких).

Повышение  концентрации  D-димеров,  про­

дуктов  протеолиза  фибрина,  опосредованного 
плазмином,  определяют  у  многих  больных  с  до­

казанной  эмболией  лёгочной  артерии,  что  так­

же облегчает дифференциальную диагностику.

У  значительного  числа  больных  ни  одно  из 

исследований  не  демонстрирует  патологическо­
го  результата,  причина  кровохарканья  остаётся 
невыясненной  и  кровотечение  прекращается 
самостоятельно.  В  некоторых  случаях  периоди­
ческое  кровохарканье  продолжается,  что  часто 

связано  с  бронхоэктазами,  но,  к  счастью,  объём 

такого  кровохарканья  обычно  минимален.  Если 

все  простые  исследования  не  дают  результата, 
следует  ещё  раз  оценить  возможность  развития 
эмболии  лёгочной  артерии,  так  как  существу­
ет  эффективное  лечение  этого  потенциально 
смертельного заболевания.

68 

• Глава 7

КЛИНИЧЕСКИИ СЛУЧАИ

Температура

Пульс

АД 160/100

Частота дыхания

38,8 °С

90 в минуту

мм рт.ст.

26 в минуту

Мужчина,  47  лет,  школьный  учитель,  об­

ратился  к  лечащему  врачу  с  жалобами  на  не­
сильное  кровохарканье  в  течение  последних 
нескольких  недель.  Пациент  также  отметил  ка­
шель  с  отхождением  умеренного  объёма  жёлтой 

мокроты,  кроме  того,  прогрессивно  ухудшается 
его  общее  самочувствие.  При  прямом  расспро­
се  пациент  отметил  нарастающую  одышку  в  по­
следний  месяц,  которая  не  позволяла  ему  без 
остановки  пройти  три  лестничных  пролёта  до 
квартиры.  После  физической  нагрузки  пациент 
стал  замечать  тяжёлое  дыхание,  которое  только 
постепенно  проходило  в  покое.  За  это  время  у 
него  ухудшился  аппетит,  он  потерял  5  кг  мас­
сы  тела.  Курит  10  сигарет  в  день  и  умеренно 

употребляет  алкоголь.  Раньше  чувствовал  себя 
хорошо,  заболеваний,  связанных  с  органами 

грудной  клетки,  и  других  заболеваний  не  было. 
Отец  пациента  много  лет  страдает  хроническим 
бронхитом.

При  осмотре  состояние  средней  тяжести, 

однако  в  покое  цианоза  и  одышки  нет.  Темпе­
ратура  38,8  °С.  Пульс  95  в  минуту,  ритмичный. 

АД  150/90  мм  рт.ст.  Над  лёгкими  выслушивает­

ся  диффузная  крепитация  в  сочетании  с  неко­

торым  удлинением  выдоха.  На  исходной  рент­
генограмме  органов  грудной  клетки  отмечено 
уплотнение  в  базальных  отделах  лёгких  с  двух 

сторон, более выраженное справа.

Назначены  амоксициллин,  сальбутамол  и 

теофиллинат  холина®  без  особого  эффекта.  Че­
рез  неделю  всё  ещё  сохранялись  лихорадка  и 
небольшое  кровохарканье.  Больной  госпитали­
зирован.

Помимо 

вышеописанных 

симптомов 

при 

поступлении  были  жалобы  на  боль  за  грудиной, 
нарастающую  при  глубоком  дыхании,  боль  в 
коленях  и  локтях  с  умеренной  скованностью, 
суставы неотёчны.

При  осмотре температура — 38,8 °С, пульс — 

90  в  минуту,  АД  —  160/100  мм  рт.ст.  При  аус­
культации  крепитация  более  отчётлива,  осо­
бенно  над  правой  нижней  долей  лёгкого.  При 
обследовании 

сердечно-сосудистой 

системы 

выслушивается  чёткий  шум  трения  перикарда, 
но  признаков  тампонады  нет.  Глазное  дно  без 
патологии.  Нет  признаков  артрита.  При  общем 
анализе  мочи  —  следы  белка  и  слабо  положи­

тельная реакция на кровь.

Вопросы

1. Каковы наиболее вероятные диагнозы?

2.  Какие показаны дополнительные исследова­

ния?

Обсуждение

Рецидивирующее  кровохарканье  предпола­

гает  проведение  полного  обследования.  Ма­
ловероятно,  что  оно  связано  только  с  простой 

бактериальной  инфекцией,  а  данные  рентге­
нографии  органов  грудной  клетки  предостав­

ляют  возможности  для  различных  интерпрета­

ций.  Кровохарканье  может  сопутствовать  обос­

трению  бронхита,  но  это  встречается  редко  и 

вряд  ли  продолжается  несколько  недель.  Таким 

образом,  несмотря  на  кашель,  мокроту  и  ли­
хорадку,  острый  бронхит  маловероятен,  как  и 

обычная  бронхиальная  астма,  для  которой  ха­

рактерны  сипящие  хрипы,  приступы  удушья  и 
жёлтая  мокрота  с  большим  количеством  эози- 
нофилов.  Небольшая  примесь  крови  в  ржавой 
мокроте  типична  для  пневмококковой  пневмо­
нии,  но  общая  картина  заболевания,  медлен­

ное  прогрессирование  и  невысокая  температура 

тела  свидетельствуют  против  этого  диагноза. 

Окрашивание  кровью  мокроты  характерно  для

Кровохарканье • 69

пневмонии,  вызванной  клебсиеллой,  но  это 

заболевание  протекает  более  остро  и  тяжёло, 
чаще  у  пациентов  старшей  возрастной  группы, 
с поражением верхних долей лёгких.

Лихорадка,  кровохарканье  и  потеря  веса 

возможны  при  туберкулёзной  инфекции,  одна­
ко  нехарактерна  рентгенологическая  картина. 

Кроме  того,  туберкулёз  не  осложняется  острым 

перикардитом.

К  редким  заболеваниям,  способным  вызвать 

такую  клиническую  картину,  относят  систем­

ные  васкулиты,  которые  в  настоящее  время 
классифицируют  в  зависимости  от  диаметра 
поражённых  сосудов,  симптомов  и  серологичес­
ких  маркёров.  Классический  узелковый  поли­
артериит  поражает  артерии  среднего  диаметра 
с  вовлечением  мышц,  нервов,  кожи  и  органов 

брюшной  полости,  включая  почки,  и  может  вы­
звать  артериальную  гипертензию.  Обнаружива­
ются  уплотнения  лёгочной  ткани  или  инфиль­
траты  в  сочетании  с  болью  в  грудной  клетке. 

Диагноз  устанавливают  на  основании  результа­

тов  ангиографии  почек  или  биопсии  поражён­
ных  мышц.  Мелкие  сосуды  повреждаются  при 

микроскопическом  полиангиите,  гранулематозе 

Вегенера  и  синдроме  Черджа—Стросс.  У  боль­

ных  гранулематозом  Вегенера  до  поражения 
почек  (очагово-сегментарный  или  диффузный 
некротизирующий  гломерулонефрит)  и  лёгких 

(гранулёмы  с  образованием  полостей)  в  анам­

незе  могут  быть  хронические  заболевания  верх­

них  дыхательных  путей  (синусит,  отит  среднего 

уха,  рецидивирующий  ринит).  При  синдроме 

Черджа—Стросс  бронхиальной  астме  позднего 
начала  с  лёгочными  инфильтратами  и  эозино- 
филией  может  длительное  время  предшество­
вать  аллергический  ринит  и  полипоз  носовых 
ходов.  Часто  наблюдают  узелковую  папулёзную 
сыпь  и  мононеврит,  последний  нередко  позво­

ляет  выставить  диагноз  на  основании  биопсии 

икроножного  нерва,  демонстрирующей  васку- 

лит 

vasa  nervorum.

  Типичное  поражение  сердца 

часто  становится  причиной  смерти.  В  то  время 
как  гистологическое  подтверждение  диагно­

за  при  исследовании  гранулёмы  (гранулематоз 

Вегенера)  или  нерва  (синдром  Черджа—Стросс) 

удается  получить  не  всегда,  обнаружение  анти- 

нейтрофильных 

цитоплазматических 

антител 

(ANCA  —  anti-neutrophil  cytoplasmic  antibodies) 

стало  большим  шагом  вперёд  в  диагностике. 

Для  гранулематоза  Вегенера  патогномонично 

выявление  c-ANCA,  а  для  синдрома  Черджа— 
Стросс  —  p-ANCA.  Вероятность  системной  па­

тологии  возрастает  при  диагностике  перикар­
дита,  хотя  плевроперикардиальный  шум  трения 

нередко  выслушивают  при  пиогенных  инфек­
ционных  процессах  в  левом  лёгком.  Ни  в  кли­
нической  картине,  ни  в  данных  обследований  у 

больного нет признаков лёгочной эмболии.

Планируемые  исследования  должны  вклю­

чать  общий  анализ  крови  с  определением  СОЭ. 

Следует  повторить  рентгенографию  органов 

грудной  клетки  и  эхокардиографически  под­
твердить  диагноз  перикардита.  Показан  анализ 

мокроты  на  кислотоустойчивые  бактерии,  зло­
качественные клетки и эозинофилы.

Почечные  нарушения  —  характерный  при­

знак  системных  васкулитов.  Поражение  почек 
можно  заподозрить  по  повышению  АД  и  выяв­

лению  белка  и  эритроцитов  в  моче.  Целесооб­

разно  полноценное  исследование  мочи  и  опре­

деление  концентрации  мочевины  и  креатинина 

в сыворотке крови.

При обследовании у пациента обнаружена лёгкая 

анемия, нейтрофилъный лейкоцитоз и очень высокая 

СОЭ. Отмечена эозинофилия. Мокрота содержа­

ла больше  эозинофилов, чем  нейтрофилов, в ней не 

было злокачественных клеток и кислотоустойчивых 
бактерий. В анализе мочи: умеренная протеинурия 
с  микрогематурией.  Мочевина  крови  в  норме.  При 

электрофорезе белков сыворотки значительно повы­

шен  уровень  у-глобулинов,  однако  антинуклеарный 
фактор  отрицателен.  На  ЭКГ  подъём  ST  во  всех 
отведениях, что соответствует картине перикар­
дита. Положителен анализ на антинейтрофильные 
цитоплазматические антитела (p-ANCA), что под­
твердило диагноз синдрома Черджа—Стросс.

70 • Глава 7