Аритмии сердца. Механизмы, диагностика, лечение - часть 43

Рис. 11.2. Нарушение проведения в зоне экспериментального инфаркта, которое вызывает циркуляцию

возбуждения.

Ниже   представлены   стандартная   ЭКГ   и   регистрация   активности   в   зоне   ишемии   (ЗИ)   с   помощью

композитного электрода (Комп) и трех биполярных электродов (Бип 1, Бип 2 и Бип 3), расположенных недалеко

друг от друга. На фрагменте Б композитный электрод (точечная линия) не покрывает всего пути циркуляции,
поэтому последовательность регистрируемой им активности в ишемической зоне (Комп) в виде многочисленных

асинхронных пиков не является непрерывной [1].

Четкая корреляция между наличием непрерывной фрагментарной электрической активности и

стабильностью   желудочковой   тахикардии   была   продемонстрирована  Garan  и   соавт.   [23].   Эти
исследования показали, что электрическая стимуляция, которая возбуждает желудочки, не влияя на
непрерывную электрическую активность, не способна прекратить желудочковую тахикардию. Однако
трансформация непрерывной активности в прерывистую, судя по дискретным ЭГ, полученным при
быстрой   стимуляции,   прекращает   желудочковую   тахикардию.   Приостановка   непрерывной
электрической   активности   однократным   электрическим   стимулом   без   возбуждения   всей   массы
желудочков   во   время   желудочковой   тахикардии   способно   устранить   тахикардию.   Хирургическое
удаление   участка,   где   поддерживается   непрерывная   электрическая   активность,   исключает
возможность   инициации   желудочковой   та   хикардии.   Это   подтверждается   и   наблюдениями   за
больными   с   желудочковой   тахикардией,   у   которых   склонность   к   данному   нарушению   ритма   была
успешно устранена в результате хирургического вмешательства [24, 25]. Проведенные исследования
ясно   показывают   патогенетическое   значение   участков   с   непрерывной   активностью   для   развития
желудочковой тахикардии.

Высказывалось также предположение о том, что фрагментарная активность, регистрируется в

клинических исследованиях с помощью внутриполостных катетерных электродов [10, 11, 26], может
быть   всего   лишь   артефактом   метода   регистрации   вследствие   движения   катетерного   электрода
относительно   ткани   или   искажения   электрограмм   из-за   частотных   характеристик   усилителей   [27].
Однако   такие   электрограммы   с   фрагментарной   активностью   могут   быть   получены   и   с   помощью
униполярных   или   биполярных   электродов   на   изолированных   перфузируемых   препаратах,
механическое   движение   которых   пренебрежимо   мало.   Поскольку   такие   электроды   обеспечивают
непрерывный и высококачественный контакт с тканью, очевидно, что получаемые электрограммы с
фрагментарной активностью не являются артефактными.

Методологические аспекты неинвазивной регистрации поздних желудочковых 
потенциалов

Амплитуда   поздних   желудочковых   потенциалов   составляет   единицы   милливольт   даже   при

прямой   регистрации   биполярными   электродами   на   поверхности   миокарда.   При   обычной
электрокардиографии такие сигналы редко регистрируются на поверхности тела [28]. Однако их все
же можно записать с поверхности тела при высоком усилении электрокардиографического сигнала и
использовании методов компьютерного усреднения, как это было впервые показано  Berbari  и соавт.
[12]   в   эксперименте   на   животных,   а   также  Fontaine  и   соавт.   [7]   —   у   больных   с   идиопатической
желудочковой тахикардией. Это подтверждается множеством последующих работ [13—19, 29, 30].

Основная   проблема   при   большом   усилении   сигнала   состоит   в   повышении   уровня   шума,

генерируемого несколькими источниками (табл. 11.1), что вынуждает использовать различные методы
подавления шума. Амплитуда полезного сигнала в таких случаях часто меньше электрического шума
того   или   иного   источника.   Кроме   тщательного   экранирования   кабеля   и   использования   почти
бесшумных   входных   предусилителей,   для   устранения   оставшегося   случайного   шума   применяется
также   усреднение   сигнала.   С   возрастанием   числа   усредняемых   записей   амплитуда   шума,
накладывающегося   случайным   образом   на   каждую   запись,   снижается,   тогда   как   амплитуда
повторяющегося истинного сигнала стабилизируется, увеличивая таким образом отношение сигнал —
шум   (рис.   11.3).   В   разработанной   нами   системе   для   получения   стабильного   сигнала   достаточно
получить от 100 до 200 повторений.

Таблица 11.1. Причины шумов при ЭКГ-регистрации с высоким усилением

Шумы окружающей среды
Шум, генерируемый на границе между кожей и электродом
Миотический шум
Шум усилителя

Этот метод применим только для повторяющихся электрокардиографических сигналов и не

способен выявлять динамические изменения сигнала в последовательных регистрациях.

Частота   оцифровки   сигнала   в   системе   накопления   и   усреднения   записей   определяется

частотной составляющей этого сигнала. Для получения хорошего качества частотные характеристики
прибора   должны   соответствовать   частотной   составляющей   сигнала.   В   идеале   входной   сигнал,
включая   шум,   не   должен   иметь   составляющих   с   частотой   выше   частоты   оцифровки.   Частотные
компоненты   входного   сигнала   с   частотой,   превышающей   половину   частоты   оцифровки,   вызывают
смещение частотных составляющих, располагающихся в спектре ниже половины частоты оцифровки,
на столько же герц, насколько эти составляющие в исходном сигнале превышают данный предел. В
нашей   системе   смещенные   частотные   компоненты   не   создают   никаких   проблем,   так   как   входной
сигнал фильтруется аналоговым фильтром с частотой пропускания до 300 Гц и оцифровывается с
частотой 10 кГц [14].

Одной   из   проблем   высокого   усиления   биологических   сигналов   является   «звон»   фильтра,

особенно   при   использовании   фильтров   с   мощными   характеристиками   [31].   Такое   явление   может
возникнуть   при   быстром   спаде   высокоамплитудного   сигнала   к   нулевой   линии.   Обычные   методы
фильтрации   значительно   усиленного   комплекса  QRS  искажают   окончание   сигнала.   Интенсивность

звона   фильтра   увеличивается   при   повышении   нижней   частоты   пропускания.   Однако   устранение
низкочастотных   компонентов   сигнала   является   необходимым   условием   для   предотвращения
насыщения усилителя во время сегмента  ST  при исключительно высоком усилении, используемом
для детектирования поздних потенциалов, а также для исключения дыхательных колебаний. Таким
образом,   во   всех   работах,   посвященных   изучению   поздних   потенциалов,   необходимо   указывать
характеристики   фильтра.   Было   показано,   что   в   некоторых   схемах   фильтров   после   окончания
комплекса  QRS  довольно   продолжительное   время   отмечаются   многократные   колебания   сигнала
(звон)   [18].   В   нашей   системе,   в   которой   используется   однополюсный   фильтр   (6   дБ   на   1   октаву),
возможны   только   кратковременные   колебания   в   течение   нескольких   миллисекунд   после   резкого
окончания   прямоугольного   сигнала   (рис.   11.4).   Разумеется,   это   тоже   может   мешать   выявлению
коротких   низкоамплитудных   сигналов   непосредственно   после   окончания   комплекса  QRS.  Однако
такой звон не оказывает существенного влияния на сигналы, появляющиеся более чем через 20 мс
после   резкого   окончания  QRS.  Simson  и   соавт.   [18]   предложили   иное   решение,   основанное   на
использовании двусторонних фильтров, обрабатывающих комплекс QRS в обратном направлении во
времени   после   их   компьютерной   регистрации.   Таким   способом   удается   детектировать
низкоамплитудные   сигналы   в   терминальной   части   комплекса  QRS  без   какого-либо   влияния   звона
фильтра после окончания высокоамплитудного сигнала комплекса  QRS,  предшествующего поздним
потенциалам.

Рис. 11.3. Постепенное улучшение качества конечного сигнала по мере увеличения числа усредненных

циклов в диапазоне от 1 до  1000 у  больного с  аневризмой  левого  желудочка и  желудочковой  тахикардией.
Наблюдаемая высокочастотная активность представляет собой поздний потенциал, возникающий вскоре после

комплекса QRS.

 
Одно из требований метода усреднения сигнала — идентичность усредненных желудочковых

комплексов.   Следовательно,   необходимо   исключить   преждевременные   возбуждения.   Этого   можно
добиться   либо   путем   простого   исключения   всех   возбуждений   с   заданной   степенью
преждевременности  [14],   либо   более   специфично   —   посредством   пропускания   всех   ЭКГ-сигналов
через   программу   распознавания   символов   для   устранения   эктопических   возбуждений   и   слишком
зашумленных сигналов [18]. При последнем подходе первые 8 возбуждений принимаются как эталон,
если   среднее   стандартное   отклонение   сигнала   в   этой   группе   меньше   20   мкВ.   Все   последующие
возбуждения   сравниваются   с   эталоном   и   принимаются,   если   отклонение   меньше   двукратного

стандартного отклонения, использованного при создании эталона. Эталон обновляется через каждые
4 возбуждения.

Другим   условием   применения   метода   усреднения   сигнала   является   стабильный   запуск

отсчета   сигнала   при   оцифровке   компьютером.   В   случае   значительных   колебаний   точки   отсчета
большая   часть   высокочастотного   сигнала   утрачивается,   действуя,   таким   образом,   как
высокочастотный фильтр.

Оборудование для неинвазивной регистрации поздних потенциалов

В   настоящее   время   существует   два   основных   метода   неинвазивной   регистрации   поздних

желудочковых потенциалов. Первый состоит в усреднении сигнала во времени; при этом усредняется
большое   число   идентичных   сердечных   циклов,   регистрируемых   одним   биполярным   электродом   в
течение длительного времени [12—19]. Вторым является метод пространственного усреднения, при
котором   пытаются   уменьшить   амплитуду   шума   однократного   возбуждения   посредством
одновременной регистрации активности множеством близкорасположенных электродов, предполагая,
что   они   регистрируют   практически   идентичный   комплекс  QRS,  тогда   как   шум   при   каждом   входе
распределяется случайным образом [32, 33].

Рис. 11.4. Влияние пограничной частоты фильтра (однополюсные RC-фильтры, 6 дБ/октава) на форму

сигнала.

Прямоугольный сигнал (показана лишь его конечная часть) подавался на пред-усилитель и усреднитель

с использованием фильтров; нижняя граница частоты изменялась от 0,3 до 100 Гц. Верхняя граница составляла

300  Гц.   Повышение  нижней   границы  частоты   приводило  к  выраженному  угнетению   горизонтального  участка
сигнала непосредственно после ступеньки, что делало невозможной идентификацию сигналов в течение этого

короткого периода (приблизительно 10 мс).

 
Основное   оборудование   для   усреднения   сигнала   во   времени   включает       предусилитель,

аналого-цифровой   преобразователь (АЦП), усреднитель. сигнала и устройство для представления и
хранения данных- (рис. 11.5). Кроме того, предусматривается подача триггерного сигнала либо от того
же ЭКГ-источника, либо от другого отведения. Триггерный сигнал используется для запуска процесса
усреднения с заданной точки каждого комплекса QRS. Для возможности регистрации части сигналов
ЭКГ до момента  подачи триггерного сигнала необходимо специальное устройство  для временного

хранения данных. Как отмечалось ранее, аномальные сигналы QRS должны исключаться из процесса
усреднения.

Рис.   11.5.  Блок-схема   установки,   используемой   нами   для   регистрации   поздних   желудочковых

потенциалов.

Основные   технические   различия   применяемых   в   настоящее   время   систем   состоят   в

использовании разных положений регистрирующего электрода, различных характеристик фильтра, а
также   разных   систем   представления,   хранения   и   оценки   данных.   Ниже   приведено   описание
некоторых систем.

В   разработанной   нами   системе   регистрации   и   усреднения   сигналов   [14]   используются   4

биполярных электрода, соединенных экранированными проводами с низкошумовым предусилителем,
имеющим высокий коэффициент усреднения и питающимся от батарей (Princeton  Applied  Research,
модель 113). Мы используем однополюсный аналоговый фильтр (6 дБ/октава) с полосой пропускания
от 100 до 300 Гц. Низкочастотный фильтр, не пропускающий частоты ниже 100 Гц, необходим для
устранения   дыхательного   дрейфа   нулевой   линии   и   сглаживания   сегмента  ST,  который   при
используемом коэффициенте усиления будет иметь круговой наклон. Частота пропускания фильтра
высоких   частот   выбрана   на   уровне   300   Гц   для   устранения   любого   шума,   возникающего   из-за
сократительной   активности   миокарда.   После   предварительного   усиления   сигнал   подается   на
двухканальную систему усреднения (Princeton Applied Research, усреднитель сигналов, модель 4202).
Оба канала комбинируются для одного блока памяти (2048 бит). Усреднитель запускался извне от
комплекса  QRS,  регистрируемого   в   двух   дополнительных   биполярных   отведениях,   специально
расположенных   так,   чтобы   комплекс  QRS   был  монофазным   и   высокоамплитудным.   Порог
подбирается таким образом, чтобы запуск усреднения происходил приблизительно в одно и то же
время.   Колебания   момента   запуска   составляют   ±1,5   мс.   Триггерный   сигнал   запускает   развертку,
которая захватывает 204,8 мс (состоит из 2048 последовательных интервалов, каждый из которых
длится   100   мкс).   При   таком   режиме   работы   сигнал   оцифровывается   с   частотой   10   кГц.   Система
усреднения сигнала позволяет осуществлять непрерывное наблюдение за процессом усреднения на
осциллографе   с   блоком   памяти.   В   большинстве   случаев   число   усредняемых   сердечных   циклов
варьирует  от  150  до  200.   Предпринимается  ряд превентивных  мер,   благодаря  которым  в процесс
усреднения  не  попадают преждевременные  возбуждения  желудочков.   Для  этой цели  используется
специальная   схема,   обеспечивающая   автоматическое   измерение   интервала  R—R  между
возбуждениями. Таким образом, при преждевременном возникновении возбуждения запуск процесса
усреднения исключается. Усредненные сигналы фотографируются поляроидной камерой.

Система,   разработанная  Simson  [18],   основывается   на   использовании   трех   биполярных

ортогональных отведений  X,  Y  и  Z.  Электрография с высоким разрешением усиливается в 1000—
5000 раз и предварительно фильтруется с полосой пропускания от 0,05 до 300 Гц. Сигнал от каждого
отведения   проходит   через   4-полюсные   высокочастотные   фильтры   (250   Гц)   и   подается   затем   на
аналого-цифровой   преобразователь   (1000   образцов   в   секунду;   12   бит).   Оцифрованные   данные

хранятся на гибких дисках настольного компьютера Hewlett—Packard, модель 9826. Запись в каждом
отведении   осуществляется   последовательно   в   течение   133   с.   В   каждом   отведении   усредняются
отдельно только те комплексы, которые программой распознавания символов идентифицируются как
нормальные.   Для   устранения   низкочастотных   компонентов   электрокардиограммы   используется
двусторонний   цифровой   фильтр   с   нижней   границей   частоты   25   Гц   (4-полюсный   низкочастотный
фильтр Баттерворта). Фильтр обрабатывает сигнал в прямом направлении в течение первых 40 мс
комплекса  QRS,  после   чего   фильтр   перезапускается   и   обрабатывает   сигнал   с   конца   в   обратном
направлении до той же точки в комплексе QRS. При таком подходе устраняется «звон» фильтра после
окончания   комплекса  QRS  [18].   Отфильтрованные   сигналы   для   каждого   из   трех   отведений   затем
комбинируются   для   получения   векторной   величины  (х

2

+у

2

+z

2

)

1/2

,  называемой   «отфильтрованным

комплексом QRS». Начало и окончание суммарного сигнала автоматически определяется по точкам,
где средняя амплитуда сигнала в течение 5 мс в 3,5 раза превышает амплитуду случайного шума.
Затем   рассчитывают   среднюю   амплитуду   суммарного   сигнала,   исходя   из   точек   начала   и   конца
регистрации.   Более   того,   система   определяет   среднюю   амплитуду   за   последние   40   и   50   мс
регистрации [18].

Uther и соавт [19] для выявления фрагментарной низкоамплитудной активности использовали

векторкардиографические поверхностные отведения. В других исследованиях [15, 16] применялись
промышленные электрокардиографы с дополнительными приспособлениями для усреднения сигнала
(усреднитель сигналов Marquette MAC).

Так как метод усреднения сигнала во времени позволяет обнаруживать лишь повторяющиеся

электрокардиографические сигналы, с его помощью невозможно выявить их динамические изменения
в каждом сердечном цикле. Для определения динамики событий  El-Sherif  и соавт. [33] разработали
метод   пространственного   усреднения.   При   таком   подходе   электронная   суммация   потенциалов,
зарегистрированных   множеством   парных   электродов,   осуществляется   с   помощью   специально
разработанного   объемного   проводника.   Предполагается,   что   ЭКГ-сигнал   между   любой   парой
электродов   практически   одинаков,   тогда   как   шум   от   электромиографических   источников   (между
поверхностью   тела   и   электродами),   а   также   собственный   шум   усилителей   не   полностью
коррелированы. При пространственном усреднении предполагаются усиление идентичных полезных
сигналов и ослабление  шума.  Хотя шумы на границе  между электродами  и телом, а  также  шумы
усилителей можно рассматривать как совершенно случайные, электромиографические потенциалы не
являются полностью  независимыми  [34].  Чем  больше  расстояние между электродами,  тем  слабее
корреляция между электромиографическими сигналами.

Использование   объемного   проводящего   электрода   [33]   улучшает   отношение

электрокардиографического и электромиографического сигналов, так как биоэлектрический источник
электромиографических сигналов находится прямо под кожей, а сердечный источник располагается
на   большем   расстоянии.   Как   электромиографический,   так   и   электрокардиографический   сигналы
уменьшаются   приблизительно   пропорционально   квадрату   расстояния.   Но   поскольку
электромиографический   источник   расположен   ближе,   его   ослабление   оказывается   менее
выраженным.

Поздние потенциалы, зарегистрированные различными методами

Постепенное   увеличение   числа   усреднений   с   улучшением   качества   сигнала   при

использовании   нашего   подхода   [14]   показано   на   рис.   11.3.   Типичная   усредненная
электрокардиограмма здорового человека, на которой отмечаются конечная часть комплекса  QRS  и
часть  сегмента  ST  непосредственно  после  этого  комплекса,  показана  на  рис.  11.6.  Одновременно
здесь   представлены   результаты   двух   независимых   усреднений,   которые   демонстрируют   хорошую
воспроизводимость.   Отмечается   «гладкий»   переход   разогнанного   большим   усилением   комплекса
QRS  в   сегмент  ST,  который   не   обнаруживает   каких-либо   низкоамплитудных   высокочастотных
сигналов. Небольшие флюктуации нулевой линии обусловлены остаточным шумом, уровень которого
не превышает 1 мкВ. Колебаний, связанных со звоном фильтра, не наблюдается.

Типичный поздний потенциал у больного с инфарктом миокарда показан на рис. 11.7.
Результаты   обработки   сигнала,   полученного   у   здорового   человека   с   помощью   системы,

описанной  Simson  [18], представлены на рис. 11.8. Длительность комплекса  QRS  в норме (86 мс);
окончание усиленного комплекса QRS после фильтрации (нижняя граница полосы пропускания 25 Гц)
не сопровождается какими-либо низкоамплитудными колебаниями; средний потенциал последних 40
мс   комплекса  QRS  довольно   высок   (V[40]   =   128,52   мкВ),   что   указывает   на   отсутствие
низкоамплитудной активности. Окончание высокоамплитудного отфильтрованного комплекса QRS на
верхней записи соответствует окончанию  QRS  в стандартных  поверхностных отведениях  X, Y  и Z

(внизу).  В отличие от этого  на  записи у больного со стабильной желудочковой тахикардией после
инфаркта миокарда виден низкоамплитудный хвост  на конце высокоамплитудной части  комплекса
QRS (рис. 11.9). Длительность всего комплекса QRS после инфильтрации составила 134 мс; средний
потенциал   последних   40   мс   комплекса  QRS  оказался   низким   (V[40]   =   3,57   мкВ).   На   рис.   11.10
низкоамплитудный   сигнал   захватывает   значительную   часть   сегмента  ST.  Недавно   разработанная
программа   автоматизированной   обработки   сигналов   [40]   (рис.   11.11)   позволяет   идентифицировать
сигнал длительностью 55 мс (рис. 11.9) и 138 мс (рис. 11.10).

Рис. 11.6.  Запись, полученная путем усреднения 200 сердечных циклов, показывает конечную часть

комплекса   QRS  и  часть  сегмента  ST  здорового  человека.   В  конечной  части  комплекса   QRS  и  в  сегменте  ST

поздние   потенциалы   отсутствуют.   При   быстром   окончании   комплекса   QRS     отмечается   плавный   переход   в
сегмент ST. Для демонстрации   воспроизводимости сигнал был зарегистрирован дважды.

Рис.   11.7.  Визуальная   идентификация   поздних   потенциалов   при   различной   степени   усиления   у

больного после инфаркта миокарда.

Верхний фрагмент: при небольшом усилении (10 мкВ на 1 деление) низкоамплитудный сигнал (между

стрелками) появляется после бокового окончания высокоамплитудной части комплекса QRS. Средний фрагмент:

после   грубой   визуальной   идентификации   позднего   потенциала   используется   большее   усиление   (2   мкВ   на   1
деление)   для   более   точного   определения   начала   и   окончания   позднего   потенциала.   Средняя   амплитуда

позднего потенциала оценивается, начиная от той части сигнала, которая была идентифицирована при более
низком усилении (на верхнем фрагменте). Начало и конец позднего потенциала отмечены стрелками. Нижний

фрагмент: двухканальная регистрация, показывающая поздний потенциал (верхняя кривая) при усилении 4 мкВ

на 1 деление, а также последнюю часть (без фильтрации) поверхностной ЭКГ, где видно появление позднего

потенциала в пределах сегмента ST.

Рис.   11.8.  Оригинальная   запись   с   помощью   системы,   разработанной  Simson  [18},   у   больного   с

нормальной функцией левого желудочка и без желудочковой тахикардии в анамнезе.

Вверху: векторная амплитуда при регистрации с усреднением сигнала и фильтрацией (нижняя граница

частоты   25   Гц)   в   ортогональных   отведениях   X,  Y  и  Z  поверхностной   ЭКГ.   В   конце   комплекса   QRS   (при
использовании фильтров) низкоамплитудный сигнал отсутствует. Внизу: регистрация с усреднением сигнала в

отведениях поверхностной ЭКГ при более низком усилении. Обсуждение в тексте.

Рис. 11.9.  Регистрация с усреднением и фильтрацией в отведениях X,  Y  и  Z  (векторная амплитуда) у

больного с желудочковой тахикардией.

Длительность QRS — 134 мс. При такой регистрации общая длительность комплекса QRS автоматически

оценивается   в  214  мс  на   горизонтальной  оси.   Амплитуда,  автоматически   измеряемая   по   описанной   в  тексте
программе   [18],   в   последние   40   мс   низкая   [V   (40)   =3,57   мкВ].   С   помощью   программы   автоматического

распознавания определяется также начало низкоамплитудной активности (159 мс на горизонтальной оси) [40].
Последняя версия программы позволяет, кроме того, измерить средний вольтаж позднего потенциала (VLP), его

максимальную величину (Vmax) и средний вольтаж комплекса QRS (V QRS).

Определение поздних желудочковых потенциалов на усредненных поверхностных ЭКГ

На   рис.   11.11   схематически   представлены   различные   подходы   к   определению   поздних

потенциалов.

Поздние   желудочковые   потенциалы   обычно   определяются   как   низкоамплитудная

фрагментарная активность, возникающая после окончания комплекса  QRS  и захватывающая часть
сегмента  ST.  В   настоящее   время   не   существует   общепризнанных   критериев   оценки   поздних
потенциалов.   Один   из   основных   вопросов   таков:   только   ли   потенциалы,   возникающие   после
окончания комплекса QRS, следует называть «поздними желудочковыми потенциалами» или же этот
термин применим к любой низкоамплитудной активности, даже если она начинается до окончания
комплекса QRS на поверхностной электрограмме. Наша группа [14, 35] и ряд исследователей [18] не
принимаем во  внимание окончание комплекса  QRS  (см. рис.  11.11), тогда  как другие считают,  что
низкоамплитудную активность можно рассматривать как поздние потенциалы только в том случае,
если   она   хотя   бы   некоторое   время   продолжается   за   пределами   комплекса  QRS  (см.   рис.   11.11).
Первый   подход   базируется   на   данных,   полученных   при   эндокардиальном   картировании   во   время
хирургической операции, которые показывают, что фрагментарная низкоамплитудная активность (в
основном на границе с аневризмой) начинается еще до окончания комплекса QRS. Недавно это было
подтверждено  Simson  и соавт. [36]. Следовательно, в некоторых случаях окончание комплекса  QRS
на   стандартной   поверхности   ЭКГ   отражает   низкоамплитудную   активность.   Именно   поэтому   .после
успешного   устранения   аритмогенной   зоны   в   ходе   операции,   выполненной   на   основании   данных
картирования   последовательности   активации   с   применением   круговой   субэндокардиальной
вентрикулотомии [24, 37, 38] или резекции субэндокарда [25], такие потенциалы на конце комплекса
QRS больше не регистрируются, а сам комплекс QRS укорачивается [25].

Рис. 11.10. Поверхностная ЭКГ, полученная тем же способом, что и на рис. 11.9. У данного больного,

также   имеющего   стабильную   желудочковую   тахикардию   и   аневризму   левого   желудочка,   наблюдается   очень
длинный   низкоамплитудный   «хвост»,   захватывающий   часть   сегмента  ST.   Кроме   того,   на   стандартной   ЭКГ

отмечаются некоторые флюктуации.

Рис. 11.11. Различные способы определения поздних потенциалов (см. текст).

Рис.   11.12.  Длительность   поздних   потенциалов   (ПП)   у   26   больных   с   единственным   приступом

желудочковой тахикардии (ЖТ), у 62 больных с хронической рекуррентной желудочковой тахикардией (ХРЖТ) и

у 15 больных с фибрилляцией желудочков (ФЖ), не связанной с острым инфарктом миокарда. Обсуждение в
тексте.

Мы   в   своем   подходе   используем   визуальную   идентификацию   поздних   потенциалов   на

усредненных записях (см. рис. 11.7 и 11.11). При этом мы не пытались связать момент появления
позднего потенциала с окончанием комплекса  QRS  на стандартной электрограмме. Если на конце
усиленного   комплекса  QRS  визуально   определяется   низкоамплитудный   сигнал,   то   первый   этап
измерения длительности позднего потенциала состоит в обнаружении его конца. В качестве эталона
берется амплитуда шума нулевой линии (в конце сегмента ST). Согласно нашему критерию, поздний
потенциал оканчивается и переходит в шум нулевой линии в точке, где низкоамплитудный сигнал
превышает   средний   уровень   шума   не   более   чем   в   3   раза.   Затем   начало   позднего   потенциала
визуально   определяется   по   положению   изоэлектрического   сегмента   между   комплексом  QRS  и
поздним потенциалом. В более частых случаях, когда поздние потенциалы постоянно сливаются с
комплексом  QRS,  начало   позднего   потенциала   определяется   визуально   как   точка,   в   которой
амплитуда   сигнала   значительно   превышает   амплитуду   средней   и   терминальной   частей   позднего
потенциала. Длительность позднего потенциала в каждом конкретном случае измеряется от начала
до конца сигнала, определяемых описанным выше способом. Минимальная длительность позднего
потенциала считается равной 10 мс.

Рис.   11.13.  Определение   истинного   QRS,   общего   QRS   и   позднего   потенциала,   используемое   при

автоматической   идентификации   поздних   потенциалов   в   компьютерной   программе,   разработанной  Karbenn  и
соавт. [41].

С другой стороны, Deff и соавт. [39], в основном использующие ту же систему [14], определяют

максимальную   длительность   комплекса  QRS  в   б   отведениях   с   низким   разрешением   (рис.   11.12).
Фрагментарная   электрическая   активность,   превышающая   максимальную   длительность   комплекса
QRS по крайней мере на 10 мс, определяется как задержанная деполяризация.

По   мнению  Simson  [18],   задержанную   деполяризацию   (поздний   потенциал)   можно   считать

обнаруженной,   если   величина   вектора,   полученная   для   последних   40   мс   отфильтрованного   и
усредненного комплекса  QRS,  не превышает 25 мкВ (см. рис. 11.9 и 11.10). Естественно, это более
объективный   подход,   поскольку   измерение   амплитуды   терминальной   части   усиленного   комплекса
QRS осуществляется с помощью компьютерной программы.

Позднее  Denes  и соавт. [40] предложили идентифицировать поздний потенциал, определяя

его начало от точки, где сигнал комплекса QRS становится меньше 40 мкВ (см. рис. 11.11). Интервал
между   этой   точкой   и   окончанием   усиленного,   отфильтрованного   и   усредненного   комплекса  QRS,
согласно оценке, предложенной в программе  Simson  [18], определяется как длительность позднего
потенциала.

В   дополнение   к   первоначальной   компьютерной   программе,   описанной  Simson  [18],   мы

недавно разработали другой алгоритм для автоматического распознавания поздних потенциалов [41]
(см. рис. 11.11). Поскольку начало и конец полного отфильтрованного комплекса QRS автоматически
определяются исходной программой, новый алгоритм предложен для распознавания точки перехода
между   «истинным»   комплексом  QRT  и   поздним   потенциалом   (если   он   существует).   Определения
«полного  QRS»,  «истинного  QRS»  и «позднего потенциала» даны на рис. 11.13. Новая программа
ретроградно   обрабатывает   «полный   комплекс  QRS»  и   определяет   момент   появления   и   вольтаж
каждого   отклонения   (максимального   и   минимального)   сигнала.   Для   того   чтобы   максимальную
величину   можно   было   отнести   к   низкоамплитудному   фрагментарному   сигналу,   необходимо
выполнение особых условий, определенных в ходе первоначальной фазы обработки методом проб и
ошибок.   Такое   определение,   получаемое   в   процессе   уточнения   самого   алгоритма,   оказалось
надежным, объективным и хорошо воспроизводимым в ходе последующей фазы обработки данных в
другой группе, включающей 50 больных. Что же касается диагностики наличия или отсутствия поздних
потенциалов   у   того   или   иного   больного,   здесь   отмечается   полное   соответствие   результатов
визуальной оценки электрокардиограмм тремя независимыми наблюдателями и данных, полученных

с   помощью   новой   компьютерной   программы   у   40   из   50   больных   (80   %);   неполное   соответствие
отмечено у других 6 больных (всего 92 %). У 26 из 50 больных (52 %) начало поздних потенциалов
было определено как наблюдателями, так и программой с точностью +2 мс.

По  сравнению  с визуальным  анализом  .автоматическая  обработка усиленных усредненных

сигналов имеет ряд преимуществ: она позволяет исключить субъективные ошибки наблюдателей, не
зависит от личного опыта исследователя и дает хорошо воспроизводимые результаты. Тем не менее
не   следует   безоговорочно   доверять   результатам   автоматизированного   анализа;   некоторый
визуальный контроль все же необходим.

Сравнительная оценка различных методов

Для   оценки   методологических   проблем   неинвазивной   регистрации   поздних   желудочковых

потенциалов было проведено сравнительное исследование на базе нескольких научных центров [42].
В   одной   и   той   же   группе   из   109   больных   (80   —   с   ишемической   болезнью   сердца   и   29   —   с
дилатационной   кардиомиопатией)   сравнивались   различные   системы   регистрации;   в   двух   из   них
использовался усреднитель сигнала  Princeton  4202 (методы А и Б) [14, 39], в одной — усреднитель
сигнала Marquette MAC I (метод В) и в последней — система компьютерного программного цифрового
усреднения сигнала, разработанная Simson [18] (метод Г). Исследование у каждого больного всеми 4
методами продолжалось не более 2 ч. Основное отличие методов А и Б состояло в том, что при
методе А поздние потенциалы учитывались только в случае их определения за концом комплекса
QRS в стандартных ЭКГ-отведениях.

Поздние   желудочковые   потенциалы   были   зарегистрированы   методом   А   у   12   %   больных,

методом Б—у 21 %, методом В— у 14 % и методом Г—у 20 %. Соответствие было положительным в 6
% случаев и отрицательным — в 69 % случаев. Различия результатов при сравнении с тремя другими
методами отмечены для метода Г в 12 случаях, метода Б — в 5 случаях и метода А — в 2 случаях. У
10   %   больных   результаты   двух   методов   были   одинаковыми.   Несмотря   на   различия   результатов,
полученных   разными   методами,   детальный   анализ   ЭКГ   больных   с   противоречивыми   данными
показал,   что   эти   различия   (в   основном   между   методами   А,   Б   и   В)   обусловлены   различиями   в
визуальной оценке.  Методы, не  учитывающие  длительность комплекса  QRS  (методы Б и Г),  дали
большее число положительных результатов, чем методы, использующие эту величину (методы А и В).
Дальнейшие проспективные исследования должны показать, возможно ли обнаружение задержанной
деполяризации в конечной части комплекса  QRS  или же прогностическое значение имеет лишь ее
определение после окончания комплекса QRS.

Частота поздних потенциалов у больных с желудочковой тахикардией и без нее

У людей без клинических признаков заболевания сердца, а также у больных без аномалий

коронарных артерий (по данным ангиографии) и без нарушения функции левого желудочка поздние
потенциалы   не   выявляются   (табл.   11.2)   [35].   Аналогично   низкоамплитудные   потенциалы   не
наблюдаются   в   последние   40   мс   отфильтрованного   комплекса  QRS  у   больных   без   желудочковой
тахикардии   и   анамнестических   данных   о   желудочковой   аритмии   высоких   градаций   [18].   Таким
образом,   электрическая   активность,   предполагающая   медленную   активацию   желудочков,   никогда
(или почти никогда) не обнаруживается у людей с нормальной функцией левого желудочка [15, 16, 39,
43, 44].

С другой стороны, вероятность выявления поздних желудочковых потенциалов весьма высока

у больных с предшествующей (подтвержденной) желудочковой тахикардией или фибрилляцией [14,
16,   18,   35].   Из  63   больных  с  анамнезом   желудочковой  тахикардии  или  фибрилляции  у  45   (71   %)
отмечены   поздние   желудочковые   потенциалы   разной   длительности.   Число   больных   с   поздними
потенциалами возрастает с 37 до 47 (79 %), если учитывать только больных с ишемической болезнью
сердца (см. табл. 11.2) [35]. У больных с желудочковой тахикардией наблюдался низкоамплитудный
сигнал   в   последние   40   мс   комплекса  QRS,  которого   не   было   в   комплексе  QRS  у   больных   без
желудочковой   тахикардии   [18].   Оказалось,   что   определение   вольтажа   в   последние   40   мс
фильтрованного комплекса QRS позволяет различить больных с желудочковой тахикардией и без нее.
У больных с желудочковой тахикардией высокочастотный сигнал составил в среднем 15 ± ± 14,4 мкВ,
а у больных без желудочковой тахикардии — 74 + +77,7 мкВ (р<:0,0001). Порог, используемый при
дифференциальной   диагностике   у   больных,   имевших   и   не   имевших   желудочковую   тахикардию   в
анамнезе, был равен 25 мкВ [18]. Только у 3 из 39 больных с желудочковой тахикардией (8 %) средняя

величина сигнала превышала 25 мкВ. Кроме того, вольтаж отфильтрованного комплекса  QRS  имеет
тенденцию   к   снижению   у   больных   с   желудочковой   тахикардией   по   сравнению   с   больными   без
тахикардии (103 ± 30 против 127 ± 43 мкВ; различие недостоверно). Длительность  QRS  больше у
больных   с  желудочковой  тахикардией  (139+26   против  95   +   10   мс;   р<0,0001).   Применение   метода
Фурье   при   анализе   частотного   спектра   сигнала   показывает,   что   у   больных   с   желудочковой
тахикардией вклад высокочастотных компонентов в терминальную часть комплекса QRS больше, чем
у здоровых людей [45].

Таблица   11.2.   Корреляция   между   выявлением   поздних   потенциалов   и   ангиографическими

данными

Больные без ЖТ/ФЖ

Больные с ЖТ/ФЖ

Здоровые люди

0/12

Нормальные коронарные артерии и нормальный 

ЛЖ

0/15

1/3

БКА, нормальный ЛЖ

3/17

Застойная кардиомиопатия

3/9

4/7

Диффузная гипокинезия, БКА

3/15

5/8

Регионарная гипокинезия, БКА

8/36

3/3

Акинезия, БКА

14/26

4/6

Аневризма, БКА

18/43

.25/30

Различные находки

3/6

Средняя длительность потенциалов, мс

31±15,3

51±31,5

ЖТ — желудочковая тахикардия; ФЖ — фибрилляция желудочков; ЛЖ — левый желудочек; БКА — болезнь коронарных артерий.

Некоторые различия в частоте выявления поздних потенциалов у больных с подтвержденной

желудочковой тахиаритмией обусловлены типом аритмии. Так, поздние потенциалы обнаруживались
у 46 из 62 больных (74 %) с хронической рекуррентной желудочковой тахикардией, что практически
совпадает   с   результатами,   полученными   у   больных   с   однократным   приступом   желудочковой
тахикардии в анамнезе (21 из 26 больных, т. е. 80 %). С другой стороны, поздние потенциалы были
зарегистрированы   только   у   8   из   15   больных   (53   %)   с   анамнезом   фибрилляции   желудочков,   без
острого инфаркта миокарда и отсутствием подтвержденной ранее стойкой желудочковой тахикардии
[46].

Длительность поздних потенциалов может варьировать от 15 до 180 мс [14, 35, 46]. Средняя

длительность поздних потенциалов у больных с одним (40 мс) или несколькими (35 мс) эпизодами
желудочковой тахикардии больше, чем у больных с фибрилляцией желудочков в анамнезе (16 мс; см.
рис. 11.12). Отмечена обратная зависимость между длительностью поздних потенциалов и частотой
стабильной желудочковой тахикардии; однако она статистически недостоверна ввиду существенного
разброса данных. Механизмы, обусловливающие такую зависимость, пока не установлены. Поздние
потенциалы могут быть короткими вследствие малых размеров участка замедленного проведения или
из-за   ускоренного   проведения   по   длинному   пути.   Но   поскольку   волновой  фронт,   вероятнее   всего,
продвигается   одновременно   по   нескольким   путям   и   в   разных   направлениях,   рассчитать   скорость
проведения   или   длину   волны   невозможно.   Аналогичные   результаты   получены   в   недавнем
экспериментальном исследовании [22]. У собак через 8— 22 дня после экспериментального инфаркта
длительность  активности  миокарда  на   эпикардиальных  электрограммах  над  зоной инфаркта  была
значительно больше, а амплитуда — гораздо меньше по сравнению с контрольными собаками (при
измерении  in  vivo   и  in  vitro).   Кроме   того,   амплитуда   и   длительность   активности   миокарда   на
электрограммах у собак с индуцируемой фибрилляцией желудочков были ближе к норме, чем у собак
с индуцируемой желудочковой тахикардией [22].

Учитывая меньшую длительность поздних потенциалов у больных, реанимированных после

фибрилляции   желудочков,   по   сравнению   с   больными,   страдающими   стабильной   желудочковой
тахикардией (см. рис. 11.12), определение поздних потенциалов при выявлении больных с риском
развития   стабильной   желудочковой   тахикардии   более   целесообразно,   чем   при   идентификации
больных с риском внезапной смерти. Действительно, это представляется вполне справедливым, на

что   указывают   и   результаты   наших   последних   наблюдений   (см.   ниже   в   разделе,   посвященном
прогностическому значению поздних потенциалов).

Значительной   корреляции   между   способом   индукции   желудочковой   тахиаритмии   и

длительностью поздних потенциалов не отмечается, однако выявляются определенные тенденции.
Средняя   длительность   поздних   потенциалов   у   больных,   у   которых   желудочковая   тахикардия
вызывается одиночным  или парным преждевременным стимулом  при  синусовом ритме,  несколько
больше   (60   мс),   чем   у   больных,   тахикардию   у   которых   можно   вызвать   одиночным   или   парным
стимулом   только   при   постоянной   стимуляции   с   частотой   120   уд/мин   или   выше   (45   и   40   мс
соответственно) [46].

Таблица   11.3.   Распространенность   поздних   потенциалов   у   655   больных   (по   данным

проспективного исследования)

Отсутствуют

405

(60,9 %)

Присутствуют

260

(39,1 %)

10—19 мс

58

(8,7%)

20—39 мс

138

(20,8 %)

>40 мс

64

(9,6%)

Средняя длительность 29,7± 12,8 мс

Поздние   желудочковые   потенциалы  удается   выявить   не   только   у  больных   с  желудочковой

тахикардией   в   анамнезе,   но   и   у   бессимптомных   больных.   Это   показывает   проспективное
исследование   в   группе   из   146   больных,   направленных   на   коронарную   ангиографию   с   целью
подтверждения   или   исключения   диагноза   заболевания   коронарных   сосудов   [35].   Ни   у   одного   из
обследованных   не   отмечено   приступов   желудочковой   тахикардии   или   фибрилляции   вне   острого
периода   инфаркта   миокарда.   У   49   из   этих   146   больных   (33,6   %)   были   обнаружены   поздние
потенциалы (см. табл. 11.2). Средняя длительность поздних потенциалов у них составляла 31 ± 15,3
мс, что достоверно отличалось (р< 0,001) от аналогичного показателя у больных с документированной
желудочковой тахикардией или фибрилляцией (51 ±31,5 мс) после заживления инфаркта. Средняя
амплитуда поздних потенциалов у бессимптомных больных составила 9 ± 10,8 мкВ, что не отличалось
достоверно от аналогичного параметра у больных с желудочковой тахикардией или фибрилляцией в
анамнезе (17±22,4 мкВ).

В настоящее время подобные данные получены уже у 665 больных, включая большое число

перенесших   острый   инфаркт   миокарда   (табл.   11.3)   [G.  Breithardt,  M.  Borggrefe,   неопубликованные
данные]. У 405 из 665 больных (60,9 %) метод усреднения сигналов после многократного усиления не
выявил поздних потенциалов. У 260 больных (39,1 %) обнаружены поздние потенциалы различной
длительности. Средняя длительность поздних потенциалов в этой подгруппе больных составила 29,7
±12,8 мс. Частота выявления поздних потенциалов у больных, обследованных не позднее чем через 6
мес после инфаркта миокарда, несколько выше (46 %), чем у обследованных в более поздние сроки
(36 %) и у больных без инфаркта миокарда в истории болезни (25 %).

В   подгруппе   больных   с   недавним   инфарктом   миокарда   [47]   частота   выявления   поздних

потенциалов после  инфаркта  задней стенки намного  выше  (63  %),  чем  после инфаркта  передней
стенки   (34   %).   Возможным   объяснением   такого   различия   может   быть   то,   что   различные   участки
левого желудочка активируются в разное время. Так как участки задней стенки и основания левого
желудочка   активируются   в   последнюю   очередь,   возникающие   там   поздние   потенциалы
фиксированной   длительности   наверняка   обнаружатся   за   пределами   комплекса  QRS.   С  другой
стороны,   потенциалы   той   же   или   даже   большей   длительности,   возникающие   на   других   участках
стенки левого желудочка, например в передней стенке, могут «скрыться» в комплексе QRS и не выйти
за   его   пределы,   так   как   они   будут   начинаться   раньше   (рис.   11.14).   Такое   предположение
подтверждается данными, полученными Simson и соавт. [48].

Рис. 11.14. Корреляция данных 20-часового ЭКГ-мониторинга и результатов усреднения ЭКГ-сигнала у

170 больных без подтвержденной желудочковой тахикардии или фибрилляции (проспективное исследование).
Показаны превалирование поздних потенциалов и их длительность.

Длительность поздних  потенциалов у больных с желудочковой тахикардией больше, чем у

больных   без   нарушений   ритма   желудочков   [35].   Эти   данные   вполне   согласуются   с   результатами
инвазивных   исследований  Klein  и   соавт.   [8],   а   также  Spielman  и   соавт.   [10],   которые   определяли
электрическую активность миокарда в ходе операции на открытом сердце, используя эпикардиальное
и эндокардиальное картирование  или при эндокардиальном  картировании с  помощью катетерного
электрода. Авторы отмечают более высокую частоту и выраженность задержанной фрагментарной
активности   миокарда   желудочков   у   больных   с   диагностированной   желудочковой   тахикардией   по
сравнению   с   больными   без   такого   нарушения   ритма.   Аналогичные   данные   были   недавно
опубликованы Wiener и соавт. [49]. Фрагментарная ЭГ-активность была зарегистрирована на 33—58,3
% площади пограничной зоны аневризмы у больных с желудочковой тахиаритмией и только на 0 —
16,7 % площади пограничной зоны у больных без тахикардии. Электрическая активность эндокарда
пограничной зоны,  которая продолжается после окончания комплекса  QRS,  наблюдалась у 5 из б
больных с желудочковой тахикардией и лишь у 1 из б больных без тахикардии. Это говорит о том, что
критическое   увеличение   задержки   проведения   может   способствовать   возникновению   циркуляции
возбуждения.   Соответственно   при   программной   стимуляции   желудочков   частота   индуцированной
желудочковой аритмии возрастает при увеличении длительности поздних потенциалов [50]. Тем не
менее   задержка   проведения   ни   в   этом   исследовании,   ни   в   предыдущем   [35]   была   недостаточно
большой, чтобы выйти за пределы рефрактерного периода желудочков, что обеспечило бы повторное
возбуждение   нормальной   ткани.   Таким   образом,   следует   предположить,   что   для   критического
увеличения   задержки   проведения   на   том   или   ином   участке   необходимо   какое-то   «стрессорное»
воздействие.