Аритмии сердца. Механизмы, диагностика, лечение - часть 44

Рис. 11.15. Регистрация методом усреднения ЭКГ-сигнала и схематически представленная

фрагментарная низкоамплитудная активность (горизонтальные черточки), возникающая в различные моменты
возбуждения желудочков. Активность рано возбуждающегося участка может оказаться скрытой внутри

комплекса QRS.

Это. возможно, например, при преждевременном возбуждении, что подтверждается

изменением фрагментарной активности на отдельных участках в ответ на экстрастимул при
экспериментальном инфаркте миокарда [3].

Таким образом, наличие поздних потенциалов оказалось ни достаточно чувствительным, ни

специфичным   критерием   для   больных   с   клиническими   проявлениями   желудочковой   тахиаритмии.
Кроме   того,   длительность   поздних   потенциалов   в   группе   больных   с   анамнезом   желудочковой
тахикардии или фибрилляции во многих случаях не превышает аналогичного показателя у больных
без   желудочковой   тахиаритмии.   Большая   длительность   поздних   потенциалов   у   больных   с
желудочковой тахикардией может указывать на то, что активация отдельных участков миокарда у этих
больных является более фрагментарной и, вероятно, более медленной, чем у больных без признаков
желудочковой тахикардии. Возникает вопрос, почему поздние потенциалы не выявляются у всех без
исключения   больных   с   анамнестическими   данными   желудочковой   тахикардии   или   фибрилляции.
Существует   несколько   причин.   Во-первых,   нестабильность   запуска   при   усреднении   может
препятствовать   регистрации   поздних   потенциалов,   которые   самоуничтожаются   при   постоянном
изменении во  времени.  Это,  по-видимому,   не   играет  решающей роли,   так  как  колебания  момента
запуска в нашей системе были относительно небольшими. Во-вторых, сигналы могут иметь слишком
низкую   амплитуду,   что   не   позволяет   выделить   их   из   шума.   В-третьих,   фрагментарная   активация
какой-то области миокарда может происходить слишком рано, что скрывает ее внутри комплекса QRS
[35]   (рис.   11.15);   поэтому   такая   активность   не   всегда   проявляется   после   окончания   нормальной
активации желудочков. В-четвертых, сигналы могут быть слишком слабыми и могут возникать сразу
же по окончании комплекса QRS, когда сильно сказывается звон фильтра. И последнее, у некоторых
больных   с   индуцируемой   желудочковой   тахикардией   аритмия   может   развиваться   не   по   типу
циркуляции   возбуждения,   а   по   механизму   триггерной   активности   [51,   52].   Однако   это   последнее
утверждение   'пока   остается   чисто   спекулятивным,   поскольку   еще   не   доказано,   что   триггерная
активность может вызывать желудочковые нарушения ритма у человека.

Корреляция между поздними потенциалами и функцией левого желудочка

В случае подтвержденной желудочковой тахикардии наибольшая частота выявления поздних

потенциалов отмечается у  больных  с аневризмой стенки левого  желудочка  вследствие  поражения
коронарных сосудов. Наблюдается также четкая корреляция между выявлением поздних потенциалов
и функцией левого желудочка у больных без ранее зарегистрированной желудочковой тахикардии или
фибрилляции   (см.   табл.   11.2)   [35].   С   другой   стороны,   степень   поражения   коронарных   артерий
непосредственно не влияет на частоту возникновения поздних потенциалов у больных с желудочковой
тахикардией   или   фибрилляцией;   возможна   лишь   косвенная   связь   через   развитие   аномалий
сократительной активности левого желудочка.

Рис. 11.16. Корреляция наличия и длительности поздних потенциалов с различными типами нарушений

сократимости левого желудочка (по данным левожелудочковой ангиографии).

Рис. 11.17. Дооперационная (а) и послеоперационная (б) регистрация с использованием метода

усреднения сигнала у больного со стабильной желудочковой тахикардией. В ходе антиаритмической операции,

проведенной на основании данных картирования, склонность к развитию тахикардии была полностью устранена.
После операции (б) низкоамплитудная активность больше не выявлялась.

Такая корреляция между наличием поздних потенциалов и функцией левого желудочка

впоследствии была подтверждена в большой группе из 404 проспективно обследованных больных без
документированной желудочковой аритмии высоких градаций (рис. 11.16) [G. Breithardt и М. Borggrefe,
неопубликованные данные]. Поздние потенциалы большой длительности (>40 мс) были при этом
выявлены исключительно у больных с гипокинезией, акинезией или аневризмой сердца. Более того,
около 20 % поздних потенциалов зарегистрировано у больных с «нормальным» левым желудочком

при ангиографии (рис. 11.17). Однако, несмотря на отсутствие каких-либо аномалий левого желудочка
при ангиографии, у многих из этих больных подозревалось нарушение функции левого желудочка.
Большинство из них жаловались на атипичную стенокардию, и у многих были обнаружены такие
аномалии, как депрессия сегмента ST при физической нагрузке, несмотря на нормальные коронарные
артерии, аномальное повышение давления в легочных артериях при нагрузке, а также дефекты
кровоснабжения, выявленные сцинтиграфией с использованием таллия.

Более частое выявление поздних потенциалов у больных с регионарными или диффузными

аномалиями   сократимости   желудочков   (см.   табл.   11.1   и   рис.   11.17)   свидетельствует   о   том,   что
анатомическим   субстратом   поздних   потенциалов   является   пораженная   ткань.   Очевидно,   что   при
трансмуральном инфаркте может не наблюдаться аномальной картины активации, так как ткань в
зоне инфаркта электрически невозбудима. С другой стороны, ткань, непосредственно прилегающая к
зоне   инфаркта,   состоит   из   жизнеспособного   миокарда,   перемежающегося   фиброзными   участками
[53].   Такая   ткань   может   обусловить   фрагментацию   распространяющегося   фронта   активации   с
последующим возникновением высокочастотных компонентов на электрограмме [53—55]. Сравнение
данных,   полученных   при   усредненной   ЭКГ   в   грудных   отведениях,   и   результатов   картирования
активации   во   время   хирургического   вмешательства   показывает,   что   местом   возникновения
задержанных желудочковых потенциалов является пограничная зона зажившего инфаркта миокарда
[36;  G.  Breithardt  и   М.  Borggrefe,   неопубликованные   данные].   Поскольку   поздние   потенциалы   у
больных с подтвержденной желудочковой тахикардией устраняются с помощью частичной или полной
субэндокардиальной вентрикулотомии [24,  37, 38,  57],  представляется  весьма вероятным,  что  они
отражают   предрасположенность   к   желудочковой   тахикардии   и,   по-видимому,   происходят   из
пограничной зоны между зарубцевавшимся и нормальным миокардом.

Корреляция между спонтанной желудочковой аритмией и поздними потенциалами

Было проведено сравнение данных 24-часового ЭКГ-мониторинга и усредненных ЭКГ (см. рис.

11.14). Хотя при этом отмечается существенное повышение частоты поздних потенциалов с
увеличением числа желудочковых экстрасистол, очевидно также отсутствие достоверной корреляции
между поздними потенциалами большой длительности (^40 мс) и спонтанными нарушениями ритма.
Они наблюдались как у больных без экстрасистол, так и у больных с менее чем 30 экстрасистолами в
час, а также у больных с парными экстрасистолами или «пробежками» тахикардии. Таким образом,
спонтанные желудочковые экстрасистолы не обнаруживают зависимости от наличия или отсутствия
фрагментарной активности миокарда.

Корреляция между поздними потенциалами и уязвимостью миокарда

С целью изучения механизмов и прогностического значения поздних потенциалов было

проведено   исследование   в   группе   из   110   больных   (мужчин)   без   подтвержденной   желудочковой
тахикардии или фибрилляции, а также без клинической смерти или обмороков в анамнезе [50]. Кроме
регистрации   поздних   потенциалов,   осуществлялось   электрофизиологическое   исследование.
Программная   стимуляция   правого   желудочка   включала   нанесение   одиночных   и   парных
экстрастимулов при синусовом ритме, а также стимуляцию желудочков с частотой 120, 140, 160 и 180
уд/мин. Повторные ответы желудочков учитывались в том случае, если после одиночного или парного
преждевременного   стимула   наблюдались   одна   или   несколько   спонтанных   преждевременных
деполяризации.   Так   как   в   анамнезе   обследованных   больных   не   было   желудочковой   тахикардии,
программную   стимуляцию   желудочков   прекращали,   как   только   удавалось   вызвать   4   или   больше
последовательных   преждевременных   возбуждения.   На   основании   результатов   предыдущего
исследования [58] такую реакцию считали аномальной. Желудочковую тахикардию определяли как 10
или больше последовательных преждевременных возбуждений.

Отмечена хорошая корреляция между наличием или отсутствием поздних потенциалов

желудочков   и   результатами   программной   электрической   стимуляции.   У   70   больных   без   поздних
потенциалов   на   поверхностной   ЭКГ   4   или   более   последовательных   желудочковых   возбуждения
удавалось   вызвать   реже,   чем   у   больных   с   поздними   потенциалами.   Частота   аномальных   ответов
возрастала   относительно   длительности   поздних   потенциалов  (

= 20,97; р<0,01). Так, у 11 из 12

больных   (92   %)   с   длительностью   поздних   потенциалов   ^40   мс   удавалось   вызвать   4   или   больше
последовательных   желудочковых   ЭХО-возбуждений.   Поздние   потенциалы   четко   коррелировали   с
функцией   левого   желудочка  (

= 12,96; р< 0,0115). Связь между поздними потенциалами и

результатами программной стимуляции желудочков была выражена слабее (см. табл. 11.3; 

= 5,49;

р< 0,0643), в то время как индуцируемые ответы желудочков тесно коррелировали с функцией левого
желудочка (

= 16,24; р< 0,0003).

Полученные данные свидетельствуют о том, что поздние потенциалы могут служить

показателем повышения уязвимости миокарда. У больных с поздними потенциалами миокард был
более   уязвим,   чем   у   больных   без   поздних   потенциалов.   Как   показывает   статистический   анализ,
доминирующим фактором является нарушение функции левого желудочка, а поздние потенциалы и
индуцируемая ритмическая активность желудочков достоверно коррелируют с этим показателем [50].
Связь   между   ритмической   активностью   желудочков   и   поздними   потенциалами   оказалась   менее
четкой. Однако появление поздних потенциалов длительностью свыше 40 мс с высокой точностью
предсказывает вызываемость 4 или более последовательных желудочковых экстравозбуждений. Тем
не менее даже в отсутствие поздних потенциалов желудочковую тахикардию удается вызвать у 9 %
больных   [50].   Это   видимое   противоречие   можно   объяснить   несколькими   путями.   Во-первых,
индуцированная   желудочковая   тахикардия   может   быть   связана   не   с   регионарным   замедлением
проведения, а с каким-либо другим механизмом, например с триггерной активностью [51, 52]. Хотя это
вовсе   не   исключается,   более   вероятным   представляется   другое   объяснение:   в   зависимости   от
момента   прихода   возбуждения   тот   или   иной   участок   с   замедленным   проведением   может
активироваться слишком рано, так что его активность будет полностью скрыта в комплексе QRS (см.
рис.   11.15)   [36].   Активация   участка   с   медленным   проведением   сможет   частично   захватить   фазу
диастолы только при наличии некоторого дополнительного воздействия, например преждевременного
возбуждения сердца. У ряда больных аномальные ответы желудочков не индуцировались, несмотря
на   наличие   поздних   потенциалов.   Возможно,   это   обусловлено   тем,   что   при   стимуляции   сердца
использовалось только одно положение электрода. Если бы стимуляцию осуществляли в нескольких
разных точках или наносили бы более двух преждевременных стимулов одновременно, то количество
аномальных реакций возросло бы. Однако была применена схема интенсивной стимуляции.

Влияние антиаритмического хирургического вмешательства на поздние потенциалы

Хотя полученные ранее данные предполагают существование причинной связи между

поздними потенциалами и склонностью больного к желудочковой тахикардии, такая связь могла быть
и случайным совпадением. Более поздние наблюдения у больных с подтвержденной желудочковой
тахикардией, у которых была успешно проведена антитахикардическая операция с предварительным
картированием активации, дали дополнительные данные в пользу патогенетического значения
поздних потенциалов.

Рис. 11.18. Регистрация с использованием метода устранения сигнала до и после операции у больного

со стабильной рекуррентной желудочковой тахикардией. а — до операции амплитуда фильтрованного (общего)
комплекса QRS в последние 40 мс низкая [V (40) = 6,03 мкВ}; длительность позднего потенциала автоматически

определяется равной 50 мс; б — после хирургической операции, проведенной на основании картирования,
амплитуда комплекса QRS в последние 40 мс нормальная [V (40)=127,15 мкВ]; в конце QRS больше нет

низкоамплитудного хвоста. После операции желудочковая тахикардия у больного не возникала ни спонтанно, ни
при программной стимуляции.

Практически у всех больных, поздние потенциалы у которых были устранены (или была

существенно уменьшена их длительность) в результате такого хирургического вмешательства,
желудочковая тахикардия больше не индуцировалась стимуляцией (см. рис. 11.17 и 11.18) [24, 25, 37,
38]. И наоборот, если после операции поздние потенциалы сохраняются, очень часто удается вновь
вызвать желудочковую тахикардию. В отличие от этого долговременное ЭКГ-мониторирование не
позволяет оценить склонность к желудочковой тахикардии до или после операции.

Возникает вопрос, почему поздние потенциалы устраняются при хирургическом

вмешательстве.   При   использовании   круговой   эндокардиальной   вентрикулотомии   цепь   циркуляции
теоретически   должна   быть   изолирована   от   сокращающейся   стенки   желудочка.   Таким   образом,
циркуляторная   тахикардия   может   по-прежнему   развиваться   и   после   операции;   однако   такое
возбуждение теперь не способно захватывать нормальный миокард желудочков, что предотвращает
ухудшение насосной функции сердца. Согласно этой концепции, следовало бы ожидать, что поздние
потенциалы будут выявляться и после операции. Однако у большинства больных этого не происходит.
Одно   из   возможных   объяснений   состоит   в   том,   что   при   комбинированном   хирургическом
вмешательстве   (субэндокардиальная   круговая   вентрикулотомия   с   удалением   аневризмы),
использовавшемся в нашем исследовании, аритмогенная зона не только изолируется, но и теряет
свою возбудимость [59, 60]. Другим объяснением может быть то, что электрическая активность этой
зоны   сохраняется,   но   она   больше   не   синхронизируется   с   нормальным   сокращением   сердца   в
результате блока входа (и выхода) и, следовательно, не выявляется при усреднении сигнала. С другой
стороны, при использовании метода экстирпации миокарда для устранения желудочковой тахикардии
цепь   циркуляции   теоретически   либо   повреждается,   либо   полностью   удаляется,   поэтому   после
успешной операции у таких больных поздние потенциалы в принципе не будут наблюдаться [25].

Таким образом, в качестве нового неинвазивного метода оценки эффективности

антитахикардической   операции   у   больных   с   подтвержденной   желудочковой   тахикардией   и
предшествующим инфарктом миокарда может использоваться усреднение сигнала ЭКГ. Этот метод
применим только у тех больных, у которых поздние потенциалы были зарегистрированы до операции.
Следовательно,   метод   усреднения   сигнала   ЭКГ   может   служить   дополнением   программной
электрической   стимуляции   или   даже   ее   заменой   при   контроле   успешности   хирургического
вмешательства.   Устранение   поздних   потенциалов   в   результате   хирургической   операции
свидетельствует об эффективном удалении аномальной ткани. Но и в случае сохранения поздних
потенциалов операция может быть клинически успешной благодаря изменению среды возникновения
или   поддержания   тахикардии   или   же   (по   крайней   мере)   благодаря   уменьшению   объема   ткани,
доступной для циркуляторного возбуждения.

Влияние антиаритмических препаратов на поздние потенциалы

Типичным действием антиаритмических препаратов 1-го класса (хинидиноподобные

препараты) является замедление проведения в нормальной и аномальной тканях. Следовательно,
можно ожидать, что препараты этой группы будут оказывать определенное влияние на длительность
поздних желудочковых потенциалов.

Рис. 11.19. Запись с усреднением сигнала и фильтрацией в отведениях X, Y и Z (векторная,

амплитуда), полученная с помощью регистрирующей системы Simson [18} у больного с подтвержденной
желудочковой тахикардией. При контрольной регистрации отмечена низкоамплитудная активность

длительностью 65 мс, которая после продолжительного лечения энкаинидом (75 мг 3 раза в день) увеличилась
до 122 мс.

Таблица 11.4. Изменения поздних желудочковых потенциалов при антиаритмической терапии и

корреляция с изменениями в их индукции с помощью программной стимуляции желудочков

Изменения в индукции

Длительность поздних потенциалов, мс

контроль

при лечении

Без изменений

34+30

34+27

Труднее индуцируются

37+55

35+43

Подавление

46+50

40+40

Это могло бы использоваться в качестве средства неинвазивного контроля антиаритмического

эффекта у больных с подтвержденной желудочковой тахикардией и выявляемыми поздними
потенциалами на поверхностной ЭКГ.

Однако при применении некоторых типичных антиаритмиков 1-го класса не удается выявить

какого-либо закономерного эффекта. Длительность поздних потенциалов при антиаритмической
терапии не отличается достоверно от их длительности до начала лечения; не отмечается также какой-

либо корреляции между изменениями в вызываемости желудочковой тахикардии при программной
стимуляции и реакцией поздних потенциалов (табл. 11.4). Лишь у нескольких больных наблюдались
существенные изменения длительности поздних потенциалов после введения антиаритмических
препаратов 1-го класса (рис. 11.19).

Аналогично этому Simson и соавт. [61] отмечают, что желудочковая тахикардия может быть

устранена без изменений формы и длительности низкоамплитудной активности в конце усредненного
и отфильтрованного комплекса  QRS.  Такие же данные получены  Rozanski  и соавт. [16].  Jauernig  и
соавт. [62] также не наблюдали какого-либо закономерного влияния антиаритмических препаратов на
поздние   потенциалы  при  синусовом   ритме.   Однако  если  изменения  синусового   ритма,   вызванные
антиаритмическими   препаратами,   устраняются,   а   частота   сердца   поддерживается   на   постоянном
уровне   с   помощью   стимуляции   предсердий   с   частотой   100   или   120   уд/мин,   то   антиаритмические
препараты   вызовут   небольшое,   но   достоверное   увеличение   длительности   поздних   потенциалов.
Правда, столь малый эффект не может использоваться для оценки эффективности антиаритмических
препаратов при предупреждении желудочковой тахикардии [62].

В настоящее время не существует ясного и убедительного объяснения отсутствия влияния

антиаритмических препаратов на поздние потенциалы. Однако, согласно последним данным Gardner
и соавт. [21], антиаритмические препараты не способны влиять на медленное проведение, вызванное
уменьшением межклеточных контактов, по крайней мере при исследованных частотах сердечного
ритма. Вполне вероятно, что при индукции раннего преждевременного возбуждения влияние
антиаритмических препаратов окажется более значимым.

Прогностическое значение поздних потенциалов

Хотя тесная связь между поздними желудочковыми потенциалами и предшествующей

стабильной желудочковой тахикардией не вызывает сомнений, большее клиническое значение имеет
определение проспективной роли выявления поздних потенциалов у больного без каких-либо
предшествующих симптомов или нарушений.

Для этого было проведено проспективное исследование у 160 больных с недавно

перенесенным острым инфарктом миокарда. Продолжительное наблюдение (7,5 ± 3,2 мес) показало,
что регистрация поздних желудочковых потенциалов с поверхности тела позволяет прогнозировать
последующее возникновение симптоматической стабильной желудочковой тахикардии после выписки
из больницы [47]. Поздние потенциалы разной длительности на конце или после окончания комплекса
QRS были довольно частой находкой; они обнаруживались примерно у 50 % больных. У 4 больных, у
которых   позднее   развилась   стабильная   желудочковая   тахикардия   (3   из   них   пришлось
реанимировать), еще до выписки были выявлены поздние потенциалы. Более того, ни у одного из
больных,   у   которых   поздние   потенциалы   не   обнаруживались,   не   наблюдалось   приступов
симптоматической желудочковой тахикардии. С другой стороны, у больных, впоследствии умерших
внезапно,  не  отмечалась более высокая частота выявления поздних  потенциалов по сравнению  с
остальными.

В настоящее время аналогичные исследования проведены уже у 511 больных при

продолжительности  наблюдения  свыше  б  мес (в   среднем  18  ±  12,9)  [G.  Breithardt  и  М.  Borggrefe,
неопубликованные   данные].   В   это   проспективное   исследование   были   включены   как   больные   со
свежим инфарктом миокарда, так и больные, подвергшиеся ангиографии коронарных сосудов. После
выписки   из   больницы   стабильная   симптоматическая   желудочковая   тахикардия   развилась   у   14
больных; 16 больных умерли внезапно в пределах 1 ч после появления симптомов, еще 3 — умерли
внезапно в пределах 24 ч. Зарегистрировано еще 20 случаев смерти вследствие заболевания сердца
(сердечная недостаточность или повторный инфаркт), а также 2 случая нелетального инфаркта и 4
смерти,   не   связанные   с   заболеванием   сердца;   106   больных   были   прооперированы   по   поводу
аортокоронарного шунтирования и (или) удаления аневризмы.

Общий уровень смертности был низок среди больных без поздних потенциалов (7,2 %) или с

поздними потенциалами длительностью 40 мс (длительность от 10 до 19 мс—6,5 %; от 20 до 39 мс —
8,4 %); в то же время общая смертность среди больных с длительностью поздних потенциалов > 40
мс была примерно в 2—3 раза выше (17,3 %; 

= 5,9; р<0,02).

У больных с поздними желудочковыми потенциалами вероятность внезапной смерти (<1 ч)

была   приблизительно   в   2   раза   выше,   чем   у   остальных   (рис.   11.20).   Если   учесть   также   больных,
умерших   в   пределах   24   ч,   то   процент   внезапно   умерших   будет   более   чем   в   4   раза   выше   среди
больных   с   длительностью   поздних   потенциалов   ^   40   мс   (по   сравнению   с   больными   без   поздних
потенциалов). Частота внезапной смерти «24 ч) после 1 года составила 0,95 % среди больных без

поздних потенциалов и 3,1 % — с поздними потенциалами. При статистическом анализе отмечается
достоверность различий в частоте внезапной смерти (<24 ч) после 1 года (р<0,01 по Breslow; p<0,02
no Mantel— Сох). Однако если учитывать только больных, умерших в течение 1 ч, то различие будет
менее достоверным.

Рис. 11.20. Прогностическая ценность определения поздних потенциалов в группе из 511 больных

(проспективное исследование). Обсуждение в тексте.

Поздние потенциалы были обнаружены у 11 из 14 больных, у которых впоследствии развилась

стабильная   симптоматическая   желудочковая   тахикардия   (чувствительность   78,6   %).   С   другой
стороны,   у   315   из   497   больных   без   желудочковой   тахикардии   за   все   время   наблюдения   поздние
потенциалы выявлены не были (специфичность 63,3 %). Из 193 больных с поздними потенциалами у
182   в   течение   короткого   периода   наблюдений   стабильная   симптоматическая   желудочковая
тахикардия не возникла (ложноположительные результаты в 94,3 % случаев). В 11 из 14 случаев (78,6
%)   симптоматическая   стабильная   желудочковая   тахикардия   развилась   у   больных,   обследование
которых было начато не позднее первых 6 нед после острого инфаркта миокарда. Прогностическая
ценность определения поздних потенциалов в среднем составила 5,7 %. Этот показатель значительно
ниже (2,1 %) у больных, обследованных позднее чем через 6 нед после острого инфаркта миокарда,
или у не имевших в анамнезе предшествующего инфаркта миокарда; и наоборот, прогностическая
ценность положительного теста значительно выше (9,2 %) у больных, подвергшихся исследованию не
позднее   первых   6   нед   после   диагностики   инфаркта   миокарда.   Более   того,   вероятность   развития
стабильной   симптоматической   желудочковой   тахикардии   зависела   от   длительности   поздних
потенциалов. Она была существенно выше для больных с длительностью поздних потенциалов ^ 40
мс  (прогностическая  ценность  15,4   %)   по   сравнению  с  больными  без  поздних  потенциалов  или  с
потенциалами длительностью < 40 мс (см. рис. 11.20).

Таблица 11.5. Возникновение стойкой желудочковой тахикардии в зависимости от места инфаркта

и времени после инфаркта

Время после инфаркта
миокарда, месяцы

Место акинезии или дискинезии

передняя стенка

задняя стенка

ПП, +

ЖТ

ПП, +

ЖТ

<1,5

10 (32,3 %)

6(60%)

10(47,6%)

>1,5

21(42 %)

1(4,8 %)

18 (58,1 %) 1 (5,6 %)

ПП — поздние потенциалы; ЖТ — желудочковая тахикардия.

В подгруппе больных с изолированным инфарктом передней или задней стенки (при

ангиографии желудочков) последующее возникновение стабильной желудочковой тахикардии
зависело от локализации инфаркта. Тахикардия развилась у 7 из 81 больного (8,6 %) с инфарктом
передней стенки и только у 1 из 52 (1,9 %) — с инфарктом нижней стенки (табл. 11.5). Частота
последующего развития симптоматической стабильной желудочковой тахикардии была максимальной
в группе обследованных в течение первых 6 нед после инфаркта передней стенки (60 %) (см. табл.
11.5).

Результаты опубликованных до настоящего времени проспективных исследований

прогностического   значения   поздних   потенциалов   суммированы   в   табл.   11.6.   В   трех   группах   было
обследовано 1139 больных [47, 63, 64]. Обследование 332 из них было начато в пределах 6 нед после
постановки диагноза инфаркта миокарда; 518 больных начали обследовать между 6-й и 8-й неделей
по   программе   реабилитации;   у   289   больных   инфаркт   произошел   более   чем   за   6   нед   до   начала
исследования   или   же   отсутствовал   в   анамнезе.   Результаты   последующих   исследований
неоднозначны ввиду имеющихся различий в оценке (см. табл. 11.6). Данные  Denniss  и соавт. [63], а
также   наши   данные   обнаруживают   достоверное   повышение   частоты   стабильной   желудочковой
тахикардии у больных с поздними потенциалами. В отношении общей смертности или смертности
вследствие   сердечных   заболеваний  von  Leitner  и   соавт.   [64],   а   также   наша   группа   отметили   ее
повышение   в   зависимости   от   наличия   (и   длительности)   поздних   потенциалов.   Таким   образом,
имеющиеся в настоящее время данные свидетельствуют о потенциальной прогностической ценности
поздних потенциалов у больных, перенесших инфаркт миокарда.

Одной из причин различий в результатах, полученных разными авторами, может быть

различие   в   оценке   и   основных   подходах   к   исследованию.   В   нашей   работе   больные,   умершие
внезапно   в   пределах   нескольких   секунд   или   минут   после   появления   симптомов   или   же   во   сне,
учитывались   отдельно   от   группы   больных   с   симптоматической   стабильной   желудочковой
тахикардией. Однако примерно /з больных с диагнозом стабильной симптоматической желудочковой
тахикардии  потребовалось  немедленное  вмешательство  врачей  из-за  развития  гемодинамического
коллапса. Таким образом, не исключено, что эти больные умерли бы без соответствующей терапии
или   дефибрилляции.   Возможно,   именно   вследствие   такой   классификации   причин   смерти   нами
отмечена высокая частота стабильной симптоматической желудочковой тахикардии при относительно
низкой частоте внезапной сердечной смерти.

Клинические подходы при оценке состояния больных после инфаркта миокарда

С клинической точки зрения неинвазивные процедуры явно предпочтительнее при

скрининговых обследованиях, в то время как для определенной группы больных вполне допустимо
применение более агрессивных, инвазивных методов. Использование поэтапного подхода, начиная с
неинвазивной   регистрации   поздних   желудочковых   потенциалов,   позволит   осуществить
предварительный   отбор   больных   для   дальнейшего   их   обследования   инвазивными
электрофизиологическими   методами.   Правомерность   такого   подхода   была   проверена   в   ходе
проспективного исследования у 132 больных после инфаркта миокарда [65].

Это наглядно показывает комбинированное использование методов усреднения сигнала и

программной   стимуляции   желудочков,   помогающее   идентифицировать   подгруппы   больных   с   явно
различным   риском   возникновения   спонтанной   симптоматической   стабильной   желудочковой
тахикардии (рис. 11.21). Больные с поздними потенциалами (независимо от их длительности) имеют в
4,4  раза  больший риск  развития симптоматической стабильной желудочковой тахикардии  (7 из  59
больных,   т.   е.   11,9   %),   чем   больные   без   поздних   потенциалов   (2   из   73   больных,   т.   е.   2,7   %).
Дальнейшее   повышение   риска   желудочковой   тахикардии   наблюдается   у   больных   с   поздними
потенциалами   и   аномальными   реакциями   желудочков   на   электрическую   стимуляцию.   Спонтанная
желудочковая тахикардия развилась впоследствии у 7 из 35 больных (20 %) с аномальной реакцией
желудочков на стимуляцию и не наблюдалась ни у одного из 24 больных с нормальными реакциями.
Еще   одним   важным   критерием   является   частота   индуцированной   желудочковой   тахикардии.
Спонтанные приступы желудочковой тахикардии возникали только в том случае, когда эта частота
была   ниже   270   уд/мин.   Таким   образом,   вызываемость   трепетания   или   фибрилляции   желудочков
(частота >270 уд/мин) не имеет клинического прогностического значения в отличие от индуцируемости
мономорфной и относительно медленной тахиаритмии.

Таблица 11.6. Прогностическая ценность определения поздних потенциалов (по данным

проспективных исследований)

Исследования

Число

больных

Время после

инфаркта

Продолжител
ьность

наблюдения

Прогностическая ценность, %

ПП

общая
смертность

внезапная
смерть

стабильная
ЖТ

[47]

511

<6 нед п=222
:>6 нед или

18±13 мес

без ИМ
п==289

Нет

7,2

2,5

0,9

10—19 мс

6,5

4,3

2,2

20—39 мс

8,4

3,2

2,1

>40мс

17,3

5,8

15,4

[64]

518

6—8 нед
(группа

реабилитации
)

10 мес (в

средн.)

ПП

Сердечн.
смертность

Внезапная
смерть

Стабильная
ЖТ

Нет

1,5

0,9

Нет

Есть

7,3

3,6

[63]

110

7—28 дней (в
среднем 11)

2—12 мес (в
средн. 5)

Нет
Есть

Нет данных
Нет данных

1,1 17,4

Всего 1139

ПП — поздние потенциалы; ЖТ — желудочковая тахикардия.

Рис. 11.21. Значимость определения потенциалов и проведения стимуляции желудочков для

прогнозирования спонтанного возникновения стойкой желудочковой тахикардии у 132 больных после недавнего

инфаркта миокарда. ОВЖ — отражённое (зхо) возбуждение желудочков; ПП — поздний потенциал; Ст. ЖТ —
стойкая желудочковая тахикардия; ДН — длительное наблюдение; ПВЖ — преждевременное возбуждение

желудочков

Таким образом, больные с наибольшим риском развития симптоматической стабильной

желудочковой тахикардии после инфаркта миокарда характеризуются следующим: 1) наличием
поздних потенциалов; 2) аномальными реакциями на программную стимуляцию желудочков; 3)
относительно низкой (менее 270 уд/мин) частотой индуцированной желудочковой тахикардии (см. рис.
11.21). У больных этой подгруппы наиболее эффективна традиционная антиаритмическая терапия.

После того как эти результаты будут подтверждены дальнейшими исследованиями,

необходимо   будет   также   установить,   какую   антиаритмическую   терапию   следует   назначить   таким
больным   и   как   контролировать   ее   эффективность.   Предшествующий   опыт   лечения   больных   с
подтвержденной   стабильной   желудочковой   тахикардией   показывает,   что   наиболее   адекватным
методом   исследования   в   подобных   ситуациях   является   серийное   электрофизиологическое
тестирование [66—68]. Это особенно справедливо в случае спонтанной желудочковой экстрасистолии
низких   градаций   между   приступами.   Что   касается   больных   с   частой   и   сложной   желудочковой

эктопией, предварительные данные свидетельствуют об улучшении прогноза при использовании
антиаритмических препаратов для подавления спонтанной аритмии [69, 70].

Выводы

Судя по имеющейся в настоящее время информации, усреднение сигнала ЭКГ при выявлении

поздних желудочковых потенциалов представляется весьма многообещающим современным методом
идентификации   больных   с   риском   желудочковой   тахиаритмии.   Однако   для   сравнительной   оценки
этого   метода   в   отношении   прогноза   желудочковой   тахикардии   и   внезапной   сердечной   смерти
требуются дальнейшие исследования. Дальнейшая оценка необходима также для наиболее значимых
характеристик   низкоамплитудной   фрагментарной   активности   (длительность,   амплитуда,   спектр
частот)   при   прогнозировании   состояния   больных   после   инфаркта   миокарда.   Большое   число
ложноположительных результатов (что справедливо не только для метода усреднения ЭКГ-сигнала,
но   и   для   долговременного   ЭКГ-мониторинга),   по-видимому,   не   позволяет   рассчитывать  на   то,   что
какой-либо один метод будет способен определить риск стабильной желудочковой тахикардии или
внезапной смерти для любого конкретного больного.

В связи с этим долговременный ЭКГ-мониторинг и усредненная электрокардиография могут

оказаться полезными в качестве скрининг-методов, тогда как программная стимуляция желудочков
может служить для дальнейшего уточнения степени риска.

ГЛАВА 1. Холтеровское мониторирование

В. Дж. Мандел, К. Т. Петер, С. Б. Блейфер (W. J. Mandel, С. Т. Peter, S. В. Bleifer)

Термином «холтеровское мониторирование» обозначают непрерывную регистрацию на

магнитную ленту электрической активности сердца в течение 24 ч и более. В своей основе такой ЭКГ-
мониторинг принципиально отличается от других методов периодической электрокардиорегистрации,
при которой электрическая активность сердца записывается лишь в течение короткого времени и
которую поэтому нельзя считать истинно холтеровским мониторированием.

Возможность передачи электрокардиограмм с помощью радиоволн была впервые

продемонстрирована Холтером уже в 1949 г. (рис. 1.1) [1]. Дальнейшее развитие этого метода
Холтером и его коллегами привело к разработке первого регистрирующего магнитофона [2—4 ]. В
течение последующих двух десятилетий целесообразность данного метода была
продемонстрирована большим количеством исследователей [5—30 ].

Благодаря удачным характеристикам первой электронной схемы холтеровского монитора

удалось создать компактный прибор, способный записывать электрокардиографические данные в
течение более 8 ч при использовании подзаряжаемого источника постоянного тока. Существенный
прогресс в электронике позволил впоследствии значительно повысить качество записей, уменьшив
при этом размеры и вес магнитофонов. Кроме того, появились многоканальные регистраторы,
способные осуществлять одновременную запись в двух (или более) отведениях, а также имеющие
дополнительный канал для регистрации временных отрезков.

Рис. 1.1. Оригинальная система электрокардиографической телеметрии в лаборатории д-ра Холтера [1].

Большинство современных систем холтеровского мониторирования необязательно

удовлетворяет   существующим   стандартам   Американской   ассоциации   кардиологов   в   отношении
частоты   ЭКГ-регистрации   (т.   е.   0,05—100   Гц)   [31   ].   Однако   при   условии   адекватного   соединения
электродов такая регистрация позволяет точно воспроизводить аномалии сердечного ритма и формы
сегмента  ST.  При оценке качества мониторной записи необходимо рассматривать систему в целом,
включая как само регистрирующее устройство, так и систему воспроизведения.

Рис. 1.2. Современные регистрирующие устройства для холтеровского мониторирования (а и

б): .двухканальный катушечный магнитофон с трактом цифровой записи меток времени (а); кассетный
магнитофон с тремя каналами для электрокардиографических данных и каналом для регистрации времени.

Блок обработки ЭКГ-данных в реальном времени (в); используется в системе анализа, показанной на

рис. 1.4, в. Карманный регистратор (г), обеспечивающий регистрацию трех различных

электрокардиографических событий продолжительностью 30 с по команде больного. Данные затем могут быть
считаны с помощью телефонной системы.

Аппаратура для холтеровского мониторирования

Холтеровские магнитофоны невелики по размерам, питаются от батарей (сменяемых или

перезаряжаемых)   и   используют   стандартные   магнитофонные   кассеты   или   магнитную   ленту   на
катушках.   Размеры   магнитофонов   могут   быть   различными,   у   наиболее   компактных   моделей   они
составляют   9   х   12,5   х   4   см,   у   других   же   —   лишь   ненамного   больше;   вес   также   различен,   у
большинства   моделей  он  не  превышает  450   г  (рис.  1.2,   а  и  б).   Столь  малый вес  и компактность
позволяют больному носить рекордер с собой (на ремне через плечо или на поясе), не причиняя ему
каких-либо   неудобств.   Большинство   рекордеров   снабжено   как   маркером   времени,   который   может
включаться   больным   в   случае   появления   симптомов,   так   и   постоянно   работающим   цифровым
индикатором времени, что помогает больному фиксировать (в своем дневнике) точное время начала
любого   симптома.   Более   того,   некоторые   модели   имеют   каналы   записи   меток   времени,   что
обеспечивает весьма точное определение момента событий.

Другие устройства

Было разработано и выпускается большое количество компактных амбулаторных устройств,

способных регистрировать или передавать электрокардиографические сигналы. Такие амбулаторные

устройства можно условно разделить на следующие группы: 1) автоматические, 2) активируемые
пациентом и 3) телефонные передатчики.

Регистраторы электрической активности сердца используются уже в течение многих лет. Они

содержат   специальный   препроцессор,   запускающий   регистрацию   электрокардиографического
сигнала при появлении некоторых заданных характеристик, определяемых по изменениям частоты
сердечного ритма, формы комплекса QRS или по проявлениям аритмии в соответствии с заложенной
программой.   Кроме   автоматической  регистрации,   больной   может   включить  запись   самостоятельно
при возникновении симптомов. Более того, такие приборы запрограммированы для автоматического
получения коротких записей с регулярными интервалами  времени.  Этот  подход имеет следующие
ограничения:   1)   регистрирующая   кассета   имеет   небольшой   объем,   и   лента   может   заполниться
раньше,   чем   возникнут   наиболее   важные   для   врача   асимптоматические   или   симптоматические
события;   2)   надежность   препроцессора   в   выявлении   всех   важных   событий   из   огромного   спектра
возможных ЭКГ-изменений остается неясной. Трудности, встречающиеся при компьютерном анализе
аритмий как при обычной, так и при холтеровской электрокардиографии, показали, что это является
намного более сложной задачей, чем считалось вначале.

Альтернативным подходом является регистрация, активируемая больным при проявлении

симптомов.   Активность   сердца   больного   при   этом   записывается   на   амбулаторный   магнитофон,
причем   каждая   запись   инициируется   либо   самим   больным   при   возникновении   симптомов,   либо   в
соответствии   с   определенными   инструкциями.   Однако   и   такой   подход   имеет   ряд   недостатков:
например,   больной   может   оказаться   неспособным   включить   регистрацию   (из-за   обморока   или
вследствие изменения в сознании во время приступа) или же время реакции больного будет слишком
продолжительным,   и,   следовательно,   диагностически   важные   изменения   могут   остаться
незафиксированными, в частности нарушения ритма непосредственно перед появлением симптомов.

Как автоматическая, так и активируемая симптомами запись не обеспечивает регистрации

каждого   сердечного   цикла,   а   именно   это   и   составляет   основу   холтеровского   мониторинга.   Было
неоднократно   показано,   что   действительно   информативные   или   диагностические   изменения   на
электрокардиограмме   обычно   возникают   в   отсутствие   каких-либо   симптомов;   в   настоящее   время
такие   изменения   лучше   всего   выявляются   при   непрерывной   записи.   Кроме   того,   оценка
количественных   данных,   особенно   о   преждевременных   желудочковых   комплексах,   требует
регистрации всех таких комплексов без исключения. Для получения других количественных данных,
например   о   направлении  изменений  или  о   смещении  сегмента  ST,   также   требуется   непрерывная
регистрация.

Третий тип амбулаторных устройств основан на передаче электрокардиографического сигнала

по телефону. Подобные устройства в принципе отличаются от холтеровского электрокардиографа и от
двух   других   типов   устройств,   описанных   выше:   ЭКГ-сигнал   здесь   передается   по   телефону   и
воспроизводится непосредственно через самописец с записью (или без нее) на магнитную пленку.
Обычно   больной   начинает   передавать   электрокардиограмму   при   возникновении   симптомов   или
потому, что препроцессор указывает ему на появление изменений. Этот подход не получил широкого
распространения по следующим причинам: 1) для нормальной работы системы она должна иметь
немедленный   доступ   к   телефонной   линии;   2)   принимающая   станция   должна   обеспечить
круглосуточную готовность как к приему сигнала, так и к выдаче больному определенных инструкций;
3) больной может испытывать чувство тревоги, если поблизости нет телефона или если его сигнал не
принимается   с   достаточной   точностью.   (В   отличие   от   описанного   метода   передача   по   телефону
пейсмекерных сигналов получила широкое признание, так как она позволяет больному с водителем
ритма чувствовать себя более уверенно.)

Новейшие

приборы

позволяют

больному

зарегистрировать

важные

электрокардиографические события с помощью автономного блока, а затем в удобное время
передать сигнал по телефону (см. рис. 1.2).

Рис. 1.3. Типичное расположение отведений при стандартном холтеровском мониторировании с

помощью 5 электродов.

Используются две пары биполярных электродов, а также нейтральный электрод, показанный на правой

нижней границе грудной клетки. К — канал.

Технические аспекты. Наиболее важный аспект метода регистрации — надежность

подсоединения регистратора к телу больного врачом-лаборантом. Технически адекватная
регистрация в течение 24 ч обеспечивается подготовкой кожи, использованием хороших электродов
(предпочтительно серебряных с хлорсеребряным покрытием) и надежным закреплением электродов
на грудной клетке (рис. 1.3).

Считывающие устройства, или анализаторы сигнала, значительно различаются по своей

конструкции и функции (рис. 1.4, а и б). Основной принцип просмотра и обработки лент состоит в
возможности осуществления высокоскоростного анализа с выявлением при этом каждой аномалии.
Типичная 24-часовая запись содержит более 100 000 сердечных циклов. Первостепенное внимание
уделяется   тем   участкам   записи,   которые   содержат   определенные   аномалии,   такие   как
преждевременные комплексы, блоки предсердно-желудочкового проведения и приступы тахикардии.
Первоначально   визуальное   сканирование   осуществлялось   путем   наложения   друг   на   друга   всех
последовательных  P-QRS-T  комплексов,   так   что   если   комплексы   идентичны   (т.   е.   наблюдается
синусовый   ритм),   то   картина   оказывается   стабильной.   Если   какой-либо   комплекс   отличается   от
предыдущего   (например,   в   случае   преждевременного   возбуждения),   то   такой   несовпадающий
комплекс   легко   выявить   при   визуальной   оценке   записи.   Скорость   воспроизведения   записи
вариабельна,   но   обычно   она   в   60—120   раз   превышает   время   регистрации.   При   этом   опытный
наблюдатель   способен   выявить   электрокардиографические   изменения   и   затем   вывести   их   на
самописец в реальном масштабе времени.

В некоторых анализирующих системах дополнительно к визуальной картине обеспечивается

подача   звукового  сигнала   (постоянный  звук),   высота   тона  которого  зависит от  частоты  сердечного
ритма.   Чем   выше   частота   ритма   сердца,   тем   выше   основной   тон   звукового   сигнала.   Внезапный
приступ тахикардии проявляется в этом случае резким повышением частоты основного тона, и даже
единственное эктопическое возбуждение приводит к прерыванию постоянного шумового фона. Все
это   помогает   выявить   любое   изменение   частоты   сердечного   ритма   или   формы
электрокардиографического комплекса.

Рис. 1.4. Современные системы анализа данных, получаемых при холтеровском мониторировании. а —

система анализа записей на катушках со вспомогательным компьютером; б — система анализа записей на
кассетах с центральным компьютером и твердым магнитным диском; позволяет проводить анализ в

полуавтоматическом режиме; в — центральный блок обработки данных системы, использующей
препроцессорное устройство, показанное на рис. 1.2, б.

Были разработаны также системы «полного обнаружения», обеспечивающие более быстрое

сканирование даже при небольшом опыте работы с подобной аппаратурой. Эта техника позволяет
воспроизводить зарегистрированные данные со скоростью, в 120 раз превышающей скорость записи,
и получать отчет о тех или иных событиях с отметками времени (рис. 1.5). Просматривая такой отчет,
можно   исследовать   все   события,   несмотря   на   сжатость   записи,   а   также:   1)   проверить   качество
регистрации;   2)   проверить   точность   работы   врача-лаборанта;   3)   физически   подсчитать   все
преждевременные   комплексы.   Кроме   того,   эта   техника   позволяет   осуществлять   восстановление
реального сигнала на основе сжатых данных, что может быть использовано для вывода отдельных
участков  записи  в  реальном   масштабе  времени.  Системы  визуального  сканирования  в настоящее
время   снабжаются   дополнительными   микропроцессорами,   способными   создать   эталонную   форму
QRS,  что   помогает   оператору   с   большей   точностью   определять   нормальную,   артефактную   и
аномальную формы комплекса QRS.

содержание .. 42 43 44 45 ..