Аритмии сердца. Механизмы, диагностика, лечение

Рис. 9.28. ЭКГ в отведении V1 у молодого человека с желудочковой тахикардией, по-видимому, не

опасной.

Во время тахикардии комплексы QRS по смей форме сопоставимы с наблюдаемыми при синусовом

ритме, осложненном блокадой левой ножки, что позволяет предположить правожелудочковое происхождение
тахикардии. Эпизоды тахикардии прерываются не более чем одним или двумя синусовыми комплексами; при

наличии двух комплексов первый из них не проводится в желудочки из-за блока; один из них (первый)
отражает АВ-блокаду вследствие скрытого проведения в АВ-узле, которая наблюдается также во время

синусового возбуждения, прерывающего тахикардию на втором фрагменте записи (увеличение Р—R). На
предсердно-желудочковую диссоциацию указывает и независимое появление зубцов Р.

Более тщательный анализ данных был проведен у 18-летнего пациента, ЭКГ которого

показана на рис. 9.29. Данные семейного анамнеза не обнаруживали каких-либо особенностей, между
тем   у   больного   имела   место   рекуррентная   желудочковая   тахикардия.   Он   не   проходил
медикаментозного   лечения   и   не   имел   клинических   признаков   явного   заболевания   сердца.   При
электрофизиологическом   исследовании   (рис.   9.30)   единственным   аномальным   признаком   было
пролонгированное внутрижелудочковое проведение. Пациент был оставлен без лечения и через год
внезапно   умер.   И   в   этом   случае   патологоанатомическое   исследование   не   выявило   сердечно-
сосудистых аномалий. Как и у больного, ЭКГ которого показана на рис. 9.28, в этом случае была
тщательно   исследована   проводящая   система   сердца,   но   поскольку   оба   больных   умерли   вне
больницы,   посмертная   аутопсия   не   была   проведена   достаточно   быстро,   что   не   позволило
осуществить   результативные   исследования   с   помощью   электронной   микроскопии   или   других   не
менее точных методов.

Рис. 9.29. ЭКГ практически здорового (в остальном) молодого человека, страдающего желудочковой

тахикардией с обморочными состояниями. Пациент не принимал каких-либо медикаментов. Полученные записи

обнаруживают увеличение интервала Р—R и широкие комплексы QRS причудливой формы с сильным
искажением сегмента ST и Т-волн. Отведения V1, V2 и V3 регистрировались с половинным усилением.

Рис. 9.30. Внутрисердечная ЭГ и стандартная ЭКГ, включая ЭГ левого желудочка (Л Ж), полученные

при скорости записи 100 мм/с у того же больного, что и на рис. 9.29. Единственной аномалией, отмеченной на
внутрисердечных отведениях, является увеличение интервала Н—Q (Н—V) до 70 мс (верхний предел нормы—55

мс). ПП—правое предсердие; ПГ — пучок Гиса.

Заключение

Со времени первой идентификации данного нарушения появилось немало обзоров,

посвященных этому вопросу; среди множества опубликованных данных определенный интерес для
будущих исследователей представляют два аспекта, заслуживающие отдельного рассмотрения. На
клиническом   уровне   основная   диагностическая   проблема   у   больных   с   хронической   рекуррентной
желудочковой   тахикардией   состоит   в   определении   значимости   и   надежности   реинициации
наблюдаемых  нарушений  во   время  электрофизиологических  исследований  [96—98].   Этот  спорный
вопрос   более   детально   рассматривается   в   других   главах   этой   книги.   Существование   данной
проблемы,   вероятно,   связано   с   недостаточной   точностью   используемых   в   настоящее   время
показателей,   если   учесть   необходимость   их   оценки   для   весьма   ограниченной   области   с
потенциальной   циркуляцией   возбуждения.   Другим   важным   аспектом   является   наличие   триггерной
активности,   а   также   ее   роль   в   генезисе   нарушений   ритма   сердца   [17].   Сейчас   возможна   лишь
спекулятивная   оценка   триггерной   активности   в   отношении   ее   значимости   при   некоторых   формах
фокальной   тахикардии,   вероятно,   связанной   с   действием   катехоламинов   и   таких   препаратов,   как

дигоксин. Однако мы пока не располагаем данными, позволяющими провести корреляцию интересных
экспериментальных электрофизиологических находок с теми реальными нарушениями ритма
желудочков, механизмы которых недостаточно известны или не установлены.

ГЛАВА 10. Электрофизиологические исследования при желудочковой тахикардии

Д. С. Озеран, К. Т. Петер и В. Дж. Мандел (D. S. Oseran, К. Т. Peter и W. J. Mandel)

Больные с угрожающей жизни рекуррентной желудочковой аритмией в последние годы

находились   в   поле   зрения   интенсивных   клинических   исследований.   Инвазивные
электрофизиологические   исследования   с   программной   электрической   стимуляцией   сердца,
первоначально проводившиеся только при наджелудочковой тахикардии, в настоящее время вносят
большой вклад в диагностику и лечение больных с желудочковой тахиаритмией.  Wellens  и соавт. в
1972   г.   впервые   описали   индукцию   желудочковой   тахикардии   при   программной   электрической
стимуляции [1]. С этого времени ЭФИ играет все большую роль в ведении больных с подтвержденной
или   подозреваемой   желудочковой   аритмией.   ЭФИ   использовалось   для   подтверждения   диагноза
желудочковой тахикардии в группе больных с расширенным тахикардическим комплексом  QRS  при
подборе   фармакотерапии   рекуррентной   желудочковой   аритмии,   а   также   при   выявлении   больных,
которым показана эндокардиальная резекция или имплантация антитахикардических стимуляторов. С
прогностической   целью   ЭФИ   первоначально   применялось   лишь   у   больных   с   рецидивирующей
стойкой желудочковой тахикардией [2—5], но позднее стало использоваться и у больных, переживших
эпизод внезапной сердечной смерти [6—10], у больных с нестабильной желудочковой тахикардией [11
—14], с обмороками неизвестной этиологии [15—17], а также после инфаркта миокарда [18—21].

Преимущества инвазивного электрофизиологического тестирования при ведении больных с

рекуррентной желудочковой аритмией (в сравнении с неинвазивными методами исследования)
остаются спорными. Graboys и соавт, опубликовали впечатляющие результаты ведения больных с
использованием амбулаторного анализа ЭКГ (включая данные тестирования с физической нагрузкой)
при определении эффективности назначаемых препаратов [22].

Выбор оптимальных методов исследования определяется следующими факторами:

экономической   целесообразностью   их   проведения,   безопасностью   и   комфортом   для   больного,   а
также терапевтической эффективностью.  Несомненно, что для  каждой категории больных  один  из
методов   обладает   явными   преимуществами   по   сравнению   с   другими.   В   этой   главе   обсуждаются
подходы   к   ведению   больных   с   желудочковой   аритмией,   при   которой   используются
электрофизиологические   методы.   Мы   попытаемся   выделить   те   области,   где   данная   методология
может помочь в диагностике и лечении больных с опасными для жизни нарушениями ритма.

Методология

Лабораторные препараты и оборудование для проведения ЭФИ подробно рассматриваются в

первом   томе   (см.   главу   5),   поэтому   здесь   мы   дадим   лишь   краткое   их   описание.
Электрофизиологическое исследование осуществляется в лаборатории катетеризации сердца или в
процедурной   палате,   оснащенной   оборудованием   для   флюороскопии.   В   помещении   должна   быть
специальная каталка и дефибриллятор. Исследования проводятся натощак при условии, что после
назначения того или иного антиаритмика прошло по крайней мере пять периодов его полураспада.
Катетеры   с   многополюсными   электродами   чрескожно   вводят   в   бедренную   вену   и   продвигают   до
верхней   части   правого   предсердия,   верхушки   правого   желудочка   или   области   предсердно-
желудочкового пучка (пучка Гиса). При некоторых вариантах стимуляции и ЭКГ катетеры помещают и
в другие области правого желудочка, а также в коронарный синус или в левый желудочек (схемы
стимуляции   обсуждаются   ниже).   Четырехполюсные   катетеры   используют   таким   образом,   что   два
электрода   служат   для   стимуляции,   а   два   других   —   для   внутрисердечной   электрографии.
Электрограммы фильтруют в диапазоне от 30 до 500 Гц и выводят одновременно по крайней мере в

трех поверхностных отведениях ЭКГ на экран многоканального осциллографа. Сигналы можно
вывести на самописец или записать на магнитную ленту для последующего анализа.

Стимуляция производится с помощью прибора, способного генерировать не менее трех

экстрастимулов.

Схема стимуляции

Схемы желудочковой стимуляции, используемые в клинических электрофизиологических

лабораториях, весьма различны. Они различаются по интенсивности стимуляции, а также по конечной
цели исследования. Отсутствие единой схемы стимуляции затрудняет сравнительный анализ
результатов, получаемых в разных учреждениях. В табл. 10.1 приведены некоторые параметры,
определяемые при стимуляции желудочков. Несмотря на различия в используемых схемах, можно
сделать некоторые общие комментарии относительно значения каждого из этих параметров.

Конечная цель желудочковой стимуляции должна быть определена заранее и для

первоначального исследования, и для долгов срочного фармакологического тестирования. В качестве
конечной   цели   стимуляции   во   время   ЭФИ   у   пациентов   с   желудочковой   аритмией   обычно
рассматривается   три   варианта:   повторный   желудочковый   ответ;   нестабильная   желудочковая
тахикардия; стойкая желудочковая тахикардия. Повторный желудочковый ответ определяется как два
или более преждевременных возбуждения желудочков в ответ на один желудочковый экстрастимул,
приложенный во время синусового ритма, предсердной или желудочковой стимуляции. Определение
повторного ответа показало свою ненадежность либо при оценке риска возникновения аритмии, либо
при оценке эффективности лекарственной терапии у больных идентифицированным типом аритмии.
Чувствительность   определения   повторного   желудочкового   ответа   у   больных   с   подтвержденной
желудочковой   тахикардией   колеблется   от   15   до   92   %   [18,   23—26].   Специфичность   метода,   по
имеющимся   данным,   составляет   57—90   %.   Значительная   вариабельность   данных   может   быть
обусловлена различиями в методах индукции повторного желудочкового ответа.

Таблица 10.1. Схема желудочковой стимуляции

Конечная цель стимуляции:

Повторные желудочковые ответы
Стойкая желудочковая тахикардия
Нестойкая желудочковая тахикардия Параметры стойкой и нестойкой желудочковой тахикардии
Тип и частота вызванного базового ритма (синусовый, предсердный или желудочковый)
Число экстрастимулов
Место стимуляции
Длительность вызванных импульсов Интенсивность стимулов

В большинстве клинических лабораторий электрофизиологии конечной целью стимуляции у

пациентов   с   подтвержденной   или   подозреваемой   стойкой   желудочковой   аритмией   является
стабильная желудочковая тахикардия. Следует отметить, однако, что определения нестабильной и
стабильной форм тахикардии несколько различаются в различных клинических центрах. Некоторые
авторы считают желудочковую тахикардию стойкой, если она длится более 15 с [3], по мнению других,
ее продолжительность должна превышать 1 мин [27]. Эти различия следует иметь в виду при оценке
результатов,   полученных   в   той   или   иной   лаборатории.   В   большинстве   лабораторий   желудочковая
тахикардия определяется как стойкая, если она длится не менее 30 с или приводит к потере сознания
больного.   У   больных   с   ранее   подтвержденной   стабильной   желудочковой   тахикардией   индукция
характерной   для   данного   больного   формы   аритмии   при   стимуляции   доказывает   высокую
специфичность и чувствительность данного метода. Аналогично этому, у больных с подозреваемой
желудочковой   тахикардией   индукция   стойкой   мономорфной   желудочковой   тахикардии   может   быть
конечной   целью   стимуляции.   Однако   в   некоторых   клинических   центрах   индукция   нестабильной
желудочковой   тахикардии   используется   в   качестве   конечной   цели   стимуляции   как   во   время
первоначального   исследования,   так   и   при   последующем   фармакологическом   тестировании.
Сравнительная оценка этих двух методик пока не проводилась.

Способы стимуляции

Успешная инициация желудочковой тахикардии при программной стимуляции желудочков

зависит   от   нескольких   параметров,   включая   количество   экстрастимулов,   их   амплитуду   и   место
приложения.   Для   того   чтобы   повысить   результативность   стимуляции   (в   отношении   вызываемое™
аритмии)   и   избежать   необходимости   катетеризации   левого   желудочка,   были   разработаны   более
жесткие   схемы   стимуляции.   Они   включают  использование   нескольких  точек   стимуляции   в  правом
желудочке, приложение 3—4 экстрастимулов и применение тока большей интенсивности. Существует
мнение, что использование столь жестких схем может обусловить высокую частоту неклинической
(или артефактной) аритмии. С целью проверки этого предположения мы провели клиническую оценку
программы, включающей использование двух точек стимуляции в правом желудочке и приложение до
3 экстрастимулов с амплитудой, превышающей диастолический порог возбуждения в 2 и 5 раз.

Исследование для оценки желудочковой аритмии проводилось у 91 больного; 52 больных

имели   в   анамнезе   один   или   несколько   приступов   стойкой   желудочковой   тахикардии,   39   —
обследовались  после   эпизода  внезапной сердечной  смерти.  У  большинства  больных  (78  %)  были
поражены   коронарные   сосуды.   У   всех   обследованных   применялась   идентичная   программа
желудочковой стимуляции (табл. 10.2). Стимуляция производилась по нарастающей и продолжилась
до возникновения стойкой (более 30 с) желудочковой тахикардии.

Таблица 10.2. Схема стимуляции, проведенной в группе (91 больной) с подтвержденной

желудочковой аритмией

1. Предсердная стимуляция с возрастающей частотой вплоть до АВ-блокады 2:1
2. Одиночные ПЭС при синусовом ритме или предсердной стимуляции с частотой 110 уд/мин
3. Желудочковая стимуляция с возрастающей частотой до 250 уд/мин
4. 1, 2 и 3 ЖЭС при стимуляции с частотой 110 и 150 уд/мин в области верхушки ПЖ импульсами, вдвое

превышающими диастолический порог
5. 1, 2 и 3 ЖЭС при стимуляции с частотой 150 уд/мин в области верхушки ПЖ импульсами, 5-кратно

превышающими диастолический порог
6. 1, 2 и 3 ЖЭС при стимуляции с частотой 150 уд/мин в области выходящего тракта ПЖ импульсами, 5-кратно

превышающими диастолический порог

ПЭС — предсердные экстрастимулы; ПЖ — правый желудочек; ЖЭС — желудочковые экстрастимулы.

Таблица 10.3. Результаты программной стимуляции

Группа больных

Стойкая ЖТ

Нестойкая ЖТ

ФЖ

Аритмия не

вызывается

Стойкая ЖТ (п=52)

41 (79%)

7 (13%)

1 (2%)

3 (6%)

Внезапная сердечная смерть (п=39)

21 (54%)

7 (17%)

1 (3%)

10 (26 %)

ЖТ — желудочковая тахикардия; ФЖ — фибрилляция желудочков.

Результаты программной стимуляции в двух группах больных представлены в табл. 10.3. В

группе   с   подтвержденной   стабильной   желудочковой   тахикардией   в   анамнезе   программная
стимуляция вызвала стабильную аритмию у 41 из 52 больных (79%) и нестабильную — у 7 больных
(13%).   В   группе   с   анамнезом   внезапной   сердечной   смерти   программная   стимуляция   вызвала
стабильную желудочковую тахикардию у 21 из 39 больных (54 %) и нестабильную — у 7 больных
(17%).   У  одного   больного  из  каждой  группы  во   время  ЭФИ  возникла   фибрилляция  желудочков.  В
группе   со   стабильной   желудочковой   тахикардией   в   анамнезе   у   3   больных   (6%)   не   удалось

индуцировать тахиаритмию, тогда как среди переживших внезапную сердечную смерть таких больных
было 10 (26%). Различие данных статистически достоверно (р<;0,02). В итоге желудочковая
тахикардия была вызвана у 48 из 52 больных (92 %) с анамнезом стойкой желудочковой тахикардии и
у 28 из 39 (72 %) — с анамнезом внезапной сердечной смерти (Р<0,02).

Зависимость вызываемости желудочковой тахикардии от способа стимуляции показана в

табл. 10.4. В группе со стабильной желудочковой тахикардией в анамнезе стимуляция предсердий
индуцировала желудочковую тахикардию у 2 больных, а залповая стимуляция желудочков — у 5. С
помощью единственного желудочкового экстрастимула удалось вызвать тахикардию у 3 больных;

Таблица 10.4. Индукция желудочковой тахикардии при стимуляции различными способами

Группа больных ПС

залп,
S1S2

S1S2S3

S1S2S3
S4

5ДП

ВТПЖ

Стойкая ЖТ
(п=48)

Внезапная
сердечная

смерть (п=28)

ПС — предсердная стимуляция; Ж — желудочковая; 5ДП — пятикратный диастолический порог; ВТПЖ — выходящий

тракт правого желудочка.

Рис. 10.1. Зависимость суммарного (кумулятивного) выхода индуцированной желудочковой тахикардии

от способа стимуляции у больных с анамнезом стойкой желудочковой тахикардии.

В скобках указано число больных, у которых данный способ стимуляции вызывал тахикардию. ПС —

предсердная стимуляция; Ж Залп — залповая желудочковая стимуляция; S1S2 — одиночный желудочковый

экстрастимул; S1S2S3 — двойной желудочковый экстрастимул; S1S2S3S4 — тройной желудочковый
экстрастимул; 5ДП — пятикратное превышение диастолического порога; ВТПЖ — выходящий тракт правого

желудочка; ЖТ — желудочковая тахикардия.

11 больным для этого потребовалось 2 экстрастимула, а 19 — три. У 7 больных только

приложение трех экстрастимулов, пятикратно превышавших диастолический порог, позволило

индуцировать желудочковую тахикардию. В одном случае тахикардия была вызвана лишь при
стимуляции выходящего тракта правого желудочка с помощью трех экстрастимулов, превышавших
диастолический порог в 5 раз. И у одного больного три экстрастимула вдвое выше диастолического
порога, приложенные в области верхушки правого желудочка, вызвали фибрилляцию желудочков.

В группе переживших внезапную сердечную смерть предсердная стимуляция не вызвала

желудочковой   тахикардии   ни   у   кого   из   больных.   У   4   больных   желудочковую   тахикардию   удалось
индуцировать залповой желудочковой стимуляцией. Приложение одного экстрастимула не приводило
к тахикардии, тогда как использование двух экстрастимулов дало желаемый результат у 4 больных, а
трех   экстрастимулов   —   у   10.   У   6   больных   желудочковую   тахикардию   удалось   вызвать   тремя
экстрастимулами,   пятикратно   превышавшими   диастолический   порог,   а   у   4   больных   —   только   с
помощью   трех   экстрастимулов   в   5   раз   выше   порога,   приложенных   в   области   выходящего   тракта
правого желудочка. Фибрилляция желудочков возникла у одного больного при стимуляции верхушки
правого желудочка тремя экстрастимулами, вдвое превышавшими порог.

Рис. 10.2. Зависимость суммарного (кумулятивного) выхода индуцированной желудочковой тахикардии

от способа стимуляции у больных с анамнезом внезапной сердечной смерти.

В скобках указано число больных, у которых данный способ стимуляции вызывал тахикардию. Условные

обозначения те же, что и на рис. 10.1.

На рис. 10.1 и 10.2 показан суммарный выход вызываемой желудочковой тахикардии в

зависимости   от   способа   стимуляции.   На   рис.   10.1   видно,   что   у   40   %   больных   со   стабильной
желудочковой   тахикардией   в   анамнезе   аритмия   индуцировалась   с   помощью   двух   желудочковых
экстрастимулов   (схема   постепенной   стимуляции).   Добавление   третьего   экстрастимула   увеличило
выход   тахикардии   до   77   %.   Два   последних   этапа   данной   программы   стимуляции   (5-кратное
превышение диастолического порога и стимуляция в области выходящего тракта правого желудочка)
увеличили   общий   выход   вызываемой   тахикардии   на   15%.   У   больных   с   анамнезом   внезапной
сердечной смерти (рис. 10.2) добавление третьего экстрастимула повысило показатель индуцируемой
желудочковой тахикардии с 21 до 46 %. Стимуляция с 5-кратным превышением порога и стимуляция в
области выходящего тракта увеличили суммарное количество успешной индукции еще на 26%.

Таблица 10.5. Характеристики вызванной желудочковой тахикардии (ЖТ)

Группа больных

Длительность цикла
ЖТ, мс

Число больных

мономорфная ЖТ

полиморфная ЖТ

Стойкая ЖТ (п=48)

311 ±59

Внезапная сердечная смерть
(п=28)

267±56

Характеристики вызванной желудочковой тахикардии в двух группах больных показаны в табл.

10.5.   В   группе   со   стабильной   желудочковой   тахикардией   у   48   больных   удалось   индуцировать
тахикардию.   Продолжительность   вызванной   тахикардии   составила   311±59мс.   Это   значительно
превышает аналогичный показатель у 28 больных с анамнезом внезапной сердечной смерти (267 ±
±56   мс;   р<0,02).   У   44   из   48   пациентов   в   группе   со   стабильной   желудочковой   тахикардией
индуцированная   тахикардия   была   мономорфной,   тогда   как   в   группе   с   анамнезом   внезапной
сердечной смерти — только у 19 из 28 больных (р<0,02). У остальных 4 из 48 больных в группе со
стабильной желудочковой тахикардией вызываемая тахикардия носила полиморфный характер. У 3
из этих 4 больных после назначения антиаритмика 1-го класса наблюдался переход полиморфной
тахикардии   к   мономорфной.   Быстрая   полиморфная   желудочковая   тахикардия   была   вызвана   у   9
больных из группы с анамнезом внезапной сердечной смерти. В группе со стабильной желудочковой
тахикардией у 38 больных ЭКГ в 12 отведениях были получены во время спонтанной аритмии. У 35 из
этих   38   программная   стимуляция   вызывала   тахикардии,   идентичные   спонтанным   (клиническим)
тахикардиям.

Суммарный выход индуцированной желудочковой тахикардии в этом исследовании

сопоставим  с аналогичными  данными,  полученными  другими  авторами  [27—30].  Vandepol  и  соавт,
вызвали   желудочковую   тахикардию   у   91   %   обследованных   больных   с   анамнезом   стойкой
желудочковой   тахикардии,   используя   схему,   включающую   стимуляцию   левого   желудочка   [27].
Применяя   схему   стимуляции,   аналогичную   описанной   выше,  Morady  и   соавт,   индуцировали
клиническую   форму   аритмии   у   76   %   больных   с   подтвержденной   мономорфной   желудочковой
тахикардией [28]. В нашем исследовании частота вызываемой желудочковой тахикардии в группе с
анамнезом   внезапной   сердечной   смерти   несколько   ниже,   чем   у   больных   с   подтвержденной
стабильной   желудочковой   тахикардией.   Эти   данные   согласуются   с   результатами   аналогичных
исследований, проведенных другими авторами.

Представленная программа стимуляции позволяет определить скорее кумулятивный

(суммарный)   выход   индуцируемой   тахикардии,   нежели   чистый   выход   на   каждом   отдельном   этапе
используемой   схемы   стимуляции.   Тем   не   менее   полученные   результаты   отражают   определенные
тенденции. Наибольшие показатели вызы-ваемости аритмии в обеих группах (37 % — у больных с
анамнезом   стабильной   желудочковой   тахикардии   и   25   %   —   в   группе   с   анамнезом   внезапной
сердечной смерти) отмечены при добавлении третьего экстрастимула.  Morady  и соавт, находят, что
приложение   третьего   экстрастимула   требуется   24   %   больных   с   мономорфной   желудочковой
тахикардией [28].  Buxton  и соавт, показали, что использование 3 экстрастимулов правого желудочка
вызывает тахикардию у 22 % больных со стабильной желудочковой тахикардией и у 46 % переживших
внезапную сердечную смерть [29].

Мы оценивали также эффективность стимуляции, 5-кратно превышающей диастолический

порог, и стимуляции в области выходящего тракта правого желудочка. В большинстве опубликованных
исследований стимуляция осуществлялась с двукратным превышением порога. В нашей программе
стимуляции 5-кратное превышение порога увеличивало выход индуцируемой тахикардии на 13 % в
группе со стабильной желудочковой тахикардией и на 15 % — у переживших внезапную сердечную
смерть. В эксперименте на нормальном миокарде собак Hamer и соавт. [31] показали, что стимуляция,
в 5 раз превышающая диастолический порог, не вызывает ложной фибрилляции желудочков, тогда
как применение тока большей интенсивности обусловливает значительное возрастание частоты
фибрилляции желудочков. Полученные данные свидетельствуют о том, что стимуляция, пятикратно
превышающая диастолический порог, увеличивает выход индуцируемой аритмии, не вызывая при
этом желудочковой фибрилляции.

В нашем исследовании стимулирующий катетер помещался в область выходящего тракта

правого желудочка только после стимуляции верхушки правого желудочка с 5-кратным превышением
порога.   При  таком   подходе   стимуляция   в  области  выходящего   тракта   правого   желудочка   вызвала
тахикардию  еще  у  одного  больного  в  группе  со  стабильной  желудочковой  тахикардией  и  еще  у 4
больных в группе с анамнезом внезапной сердечной смерти. Таким образом, в большинстве случаев
тахикардия в обеих группах индуцировалась стимуляцией верхушки правого желудочка. Несколько
больший прирост частоты аритмии, вызываемой стимуляцией выходящего тракта правого желудочка,
отмечается  Doherty  и   соавт.   [32,   33].   В   нашей   схеме   использование   трех   экстрастимулов   и   тока

большей интенсивности в области верхушки правого желудочка часто избавляет от необходимости
стимуляции в области выходящего тракта.

Поскольку эта схема стимуляции не применялась в группе больных без желудочковой аритмии

в   анамнезе,   определенное   заключение   относительно   специфичности   данного   метода   сделать
невозможно. Тем не менее полученные данные позволяют сделать некоторые предположения. Как
показали  Brugada  и   другие   исследователи,   инициация   нестойкой   полиморфной   желудочковой
тахикардии или фибрилляции при агрессивной стимуляции является неспецифической реакцией [34,
35].   Инициация   же   стабильной   мономорфной   желудочковой   тахикардии,   напротив,
высокоспецифична. Мы согласны с этим утверждением и полагаем, что результаты индивидуального
исследования   с   применением   желудочковой   стимуляции   должны   оцениваться   с   учетом   не   только
способа стимуляции, но и характера вызванной аритмии, а также анамнестических данных. Напротив,
нестабильная полиморфная желудочковая тахикардия, вызванная тремя экстрастимулами у больного
без этой формы аритмии в анамнезе, скорее всего является артефактной аритмией, не требующей
лечения.   Инициация   мономорфной   желудочковой   тахикардии   у   больных   с   подтвержденной   или
подозреваемой   аритмией   всегда   должна   приниматься   во   внимание,   тогда   как   возникновение
стабильной   полиморфной   желудочковой   тахикардии   или   трепетания   желудочков   у   больных   с
подтвержденной   рекуррентной   мономорфной   желудочковой   тахикардией   скорее   следует
рассматривать   как   неклиническое   явление.   Интерпретация   некоторых   случаев   остается   неясной.
Например,   значение   индукции   стабильной   полиморфной   желудочковой   тахикардии   у   больных,
перенесших внезапную сердечную смерть, остается неопределенным. Однако можно утверждать, что
высокая диагностическая специфичность программной стимуляции достигается только в том случае,
если учитываются три фактора, а именно — способ инициации, тип вызванной аритмии и анамнез
больного.

Электрофизиологические исследования для оценки эффективности лекарственной
терапии

Электрофизиологическое тестирование было предложено в качестве способа отбора

эффективных антиаритмических препаратов при лечении больных с желудочковой тахикардией [2—5,
36—38]. Этот подход базируется на предположении, что острая или подострая реакция больного на
антиаритмические   агенты,   оцениваемая   с   помощью   программной   желудочковой   стимуляции,
позволяет   спрогнозировать   результат   длительного   применения   этих   препаратов.   Многие
исследователи показали, что у больных с рецидивами стабильной желудочковой тахикардии или с
анамнезом   внезапной   сердечной   смерти   вероятность   индуцирования   желудочковой   тахиаритмии
после   фармакологических   вмешательств   коррелирует   с   клинической   реакцией   больного   при
долговременном   наблюдении.   Этот   подход   получил   широкое   распространение   в   клинической
практике. Однако необходимо иметь в виду, что применение данного метода зависит от определения
эффективности того или иного препарата, а также от методологии фармакологического тестирования.
Кроме   того,   при   использовании   некоторых   антиаритмических   препаратов   результаты   программной
стимуляции могут не предопределить клинический эффект терапии.

Методология серийного фармакологического тестирования

Контрольное исследование осуществляется, как правило, лишь по прошествии достаточного

времени после назначения того или иного антиаритмика (не менее 5 периодов полураспада данного
препарата). Контрольное исследование позволяет точнее оценить эффективность последовательного
фармакологического   вмешательства   путем   сравнения   получаемых   результатов   с   данными
первоначального исследования. Более того, антиаритмические агенты могут иметь проаритмогенный
эффект или способствовать индукции аритмии у данного больного [36, 39, 40]. Во время контрольного
исследования   необходимо   зарегистрировать   воспроизводимость   индуцируемой   желудочковой
тахикардии.   Частоту   и   форму   всех   вызванных   приступов   тахикардии   следует   сопоставить   с
клинической  формой  аритмии  у  данного   пациента,   если  это   возможно.   В   протоколе   должны   быть
также зафиксированы место стимуляции и ее интенсивность.

Вслед за контрольным исследованием проводят последовательное тестирование с

антиаритмическими препаратами. Способы тестирования в разных электрофизиологических
лабораториях различны. Препарат (обычно прокаинамид) могут вводить внутривенно, проводя
повторную программную стимуляцию после достижения терапевтической концентрации препарата в

сыворотке   крови.   Возможно   и   пероральное   назначение   препарата   в   течение   48—72   ч   вплоть   до
достижения его стабильного уровня в крови, после чего осуществляется программная стимуляция.
Сывороточный   уровень   препарата   определяют   во   время   стимуляции   или   сразу   после   нее,   чтобы
зарегистрировать его терапевтическую концентрацию и убедиться, что данный препарат «имеет все
шансы на успех». Таким путем проводят последовательное тестирование с различными препаратами
(или  комбинацией  препаратов)  для  определения  оптимальной  схемы  антиаритмической  терапии  и
выбора агентов, способных предотвращать индукцию тахикардии.

Как отмечалось выше, определение эффективности препарата (или положительной реакции

на   него)   различается   в   разных   лабораториях.   При   электрофармакологическом   тестировании   у
больных   с   желудочковой   аритмией   часто   используются   недостаточно   четкие   критерии   оценки
эффективности антиаритмических препаратов. Пытаясь прояснить эту проблему,  Swerdlow  и соавт,
проана лизировали отдаленные результаты медикаментозного лечения 225 больных с индуцируемой
стабильной желудочковой тахикардией или фибрилляцией [41]. Частота рецидива аритмии на фоне
терапии   определялась   как   функция   числа   вызванных   желудочковых   возбуждений   во   время
первоначального фармакологического тестирования. Авторы отметили, что уменьшение длительности
тахикардии до 11—20 возбуждений является наилучшим прогностическим показателем клинической
эффективности   препарата   в   отношении   предупреждения   рецидива.   В   нашей   клинике   в   качестве
критерия   эффективности   препарата   при   последовательном   тестировании   с   антиаритмиками   у
больных   со   стабильной   желудочковой   тахикардией,   индуцируемой   во   время   контрольного
исследования, используется уменьшение длительности тахикардии до 10 возбуждений. У больных, у
которых   во   время   контрольного   исследования   возникает   только   нестойкая   тахикардия,   критерии
оценки   антиаритмиков   менее   определенные.   При   фармакологическом   тестировании   стимуляция
производится в том же месте, где тахикардию удалось вызвать во время контрольного исследования.
Некоторые авторы полагают, что необходимость повышения интенсивности стимуляции для индукции
тахикардии   при   лекарственной   терапии   свидетельствует   об   эффективности   препарата   [42,   43].   В
нашей   клинике   результат   фармакотестирования   считается   положительным,   если   препарат
эффективен на всех уровнях, предусматриваемых нашей схемой стимуляции.

Процесс последовательного фармакотестирования может быть дорогостоящим и занимает

немало   времени.   Некоторые   авторы   считают,   что   по   реакции   на   внутривенное   введение
прокаинамида   во   время   первоначального   электрофизиологического   исследования   можно
спрогнозировать результаты тестирования с другими стандартными антиаритмиками [44, 45]. Изучая
этот вопрос в своем ретроспективном исследовании, Waxman и соавт, пришли к следующему выводу:
если внутривенное введение прокаинамида не предотвращает индукции желудочковой тахикардии,
дальнейшее   тестирование   с   обычными   антиаритмиками   не   является   необходимым   и   следует
рассмотреть   возможность   хирургического   вмешательства   или   применения   экспериментальных
препаратов,   таких   как   амиодарон.   Чтобы   оценить   целесообразность   определения   реакции   на
внутривенное   введение   прокаинамида   в   качестве   «скрининг-теста»,   мы   провели   проспективное
исследование   эффективности   фармакотерапии   у   23   больных   с   индуцируемой   стабильной
желудочковой  тахикардией.   Во  время  контрольного   исследования  стимуляция   по   описанной  выше
схеме воспроизводимо вы-вывала стабильную желудочковую тахикардию у всех больных.  Затем в
течение   30   мин   внутривенно   вводили   прокаинамид   (10—   15мг   на   1   кг   массы   тела)   и   повторяли
стимуляцию. После этого прокаинамид или хинидин назначали (перорально) в произвольном порядке.
Все больные в разное время получали перорально оба препарата; при этом программная стимуляция
производилась с целью оценки терапевтической эффективности препарата. Положительный эффект
препарата определялся как невозможность индукции желудочковой тахикардии длительностью более
10 возбуждений.

Таблица 10.6. Концентрация прокаинамида и хинидина в сыворотке крови (мкг/мл)

Препарат, способ
введения

Положительная
реакция

Число
больных

Отрицатель
ная реакция

Число больных Достоверность

Прокаинамид, в/в

10,1 ±2,2

11,7±2,1

СНР

Прокаинамид, per os

12,44:3,4

11,8±3,8

СНР

Хинидин, per os

5,4 ±0,6

5,4 ±1,0

СНР

СНР — статистически недостоверное различие.

Результаты желудочковой стимуляции и соответствующие уровни препаратов в крови

представлены   в   табл.   10.6.   У   7   из   23   больных   (30   %)   отмечена   положительная   реакция   на
внутривенное введение прокаинамида, у 12 (52 %)—положительная реакция на хинидин (перорально)
и   у   7   (30   %)   —   положительная   реакция   на   перорально   введенный   прокаинамид.   Значительных
различий в сывороточных концентрациях препаратов у больных с положительной и отрицательной
реакциями   не   наблюдалось.   Частота   положительной   реакции   на   внутривенно   и   перорально
введенный   прокаинамид   вполне   сопоставима   с   данными   других   авторов   [46—49],   но   частота
положительного ответа на перорально введенный хинидин выше, чем в других работах [50—52]. Мы
подозреваем,   что   последнее   отчасти   обусловлено   существенно   высоким   сывороточным   уровнем
препарата, который был достигнут в этом исследовании. Здесь можно провести аналогию с большей
эффективностью   высоких   доз   прокаинамида,   используемых   для   предупреждения   желудочковой
тахикардии, по сравнению с обычными дозами [49].

Степень согласованности ответов на введение данных препаратов показана на рис. 10.3 У 7

из 23 больных (26 %) наблюдаются различия в реакциях на внутривенное и пероральное введение
прокаинамида. У 11 из 23 больных (48 %) отмечается расхождение в ответах на пероральный хинидин
и   внутривенный   прокаинамид.   Наконец,   у   5   из   23   больных   (22   %)   наблюдается   несоответствие
реакций на пероральный хинидин и пероральный прокаинамид. Приведенные данные показывают,
что   острое   тестирование   с   использованием   внутривенного   введения   антиаритмиков   у   больных   с
желудочковой тахикардией может привести к неправильному прогнозу в отношении эффективности
перорального   назначения   препаратов.   Различия   в   эффективности   антиаритмиков   при   их
внутривенном   и   пероральном   назначении   могут   быть   обусловлены   присутствием   активных
метаболитов,   накапливающихся   при   пероральном   введении,   а   также   изменениями   концентрации
препарата   в   миокарде   при   долговременном   пероральном   введении   [53—55].   Учитывая   довольно
высокую степень расхождений ответов на различные антиаритмики, а также возможную токсичность
экспериментальных препаратов (таких как амиодарон), мы по-прежнему проводим последовательное
тестирование   с   обычными   антиаритмиками   независимо   от   реакции   пациента   на   внутривенное
введение прокаинамида.

Рис. 10.3. Влияние внутривенного (в/в) и перорального (п/о) введения прокаинамида (ПА), а также

перорального введения хинидина (X) на индукцию желудочковой тахикардии (ЖТ) у 23 больных. А — сравнение

эффектов внутривенного и перорального назначения ПА. Б — сравнение эффектов внутривенного ПА и
перорального X. В — сравнение эффектов перорального ПА и перорального X. Знаком плюс обозначен

положительный ответ на препарат (вызываемая ЖТ менее 10 сокращений), а знаком минус — отрицательный
ответ (вызываемая ЖТ более 10 сокращений).

Некоторые общие соображения и предостережения

Как уже отмечалось, тестирование с некоторыми антиаритмиками может быть

нецелесообразным в отношении долгосрочного прогнозирования их клинической эффективности. В
первых сообщениях о применении программной желудочковой стимуляции у больных, получающих
амиодарон,   отмечается,   что   устойчивая   вызываемость   нарушений   ритма   на   фоне   терапии   не
позволяет   прогнозировать   дальнейшие   рецидивы   клинической   аритмии   [56—58].   В   более   поздних
работах,   однако,   было   показано,   что   определение   реакции   больных   на   программную   стимуляцию
позволяет предсказать отдаленный клинический эффект амиодарона [59—60]. Как мы уже говорили,
расхождение   результатов   тестирования   может   быть   обусловлено   использованием   разных   схем
стимуляции,   а   также   различиями   в   определении   вызываемости   аритмии   и   эффективности
назначаемых препаратов. Более того, фармакокинетика амиодарона настолько сложна, что вопрос об
оптимальном   времени   оценки   реакции   на   этот   препарат   остается   нерешенным.   Как   и   другие
исследователи,   мы   не   уверены   в   информативности   ЭФИ   при   фармакотестировании   у   больных,
получающих амиодарон. Эффективность ЭФИ при оценке новых антиаритмиков должна определяться
путем   сопоставления   получаемых   данных   с   результатами   исследования   широко   используемых
препаратов.

В заключение следует высказать одно предостережение. Нельзя исключать возможность того,

что определение эффективного препарата при помощи ЭФИ облегчает идентификацию больных с
более  благоприятным  прогнозом по  сравнению с  теми,  у кого  этот метод не  позволяет подобрать
эффективное средство. Хотя некоторые данные показывают, что эффект антиаритмика во время ЭФИ
является Независимым показателем выживаемости [61], результаты проспективных исследований по
этой  проблеме   пока   не   опубликованы.   Характерно,   что   антиаритмики,   оказавшиеся  неспособными
предотвратить   вызываемую   стимуляцией   тахиаритмию,   редко   продолжают   использоваться   при
оценке   спонтанных   рецидивов   тахикардии.  Wellens  и   соавторы,   проводя   последовательное
фармакотестирование,   продолжают   назначать   больным   антиаритмики   независимо   от   результатов
программной стимуляции. Хотя авторы пока не располагают отдаленными результатами проводимой
антиаритмической терапии, работа в этом направлении позволит прямо определить прогностическую
значимость   электрофармакологического   тестирования   у   больных   с   рекуррентной   желудочковой
тахиаритмией.

Электрофизиологические исследования для оценки адекватности хирургического и

пейсмекерного лечения при желудочковой аритмии

Хирургическое вмешательство с целью контроля за желудочковой аритмией стало

признанным   методом   лечения   во   многих   клинических   центрах.   Новейшие   методы,   основанные   на
применении   электрофизиологического   картирования,   существенно   улучшили   результаты
хирургического   лечения   аритмии.   Большинство   больных,   оперированных   по   поводу   желудочковой
аритмии,   имеют   предшествующее   заболевание   коронарных   артерий,   а   также   инфаркт   миокарда,
приведший   к   обширному   рубцеванию   и   формированию   аневризмы.   Аневризмэктомия   с
реваскуляризацией   (или   без   нее)   оказалась   неэффективной   при   купировании   аритмии   у   таких
больных. Прекращение аритмии после удаления аневризмы наблюдается в 40—60 % случаев [62—
66]. Недостаточно высокая степень успеха объясняется здесь отсутствием надежного удаления или
прерывания цепи циркуляции возбуждения, приводящего к тахикардии. Результаты эпикардиального и
эндокардиального картирования во время операции показывают, что цепь циркуляции локализуется
вблизи желудочкового эндокарда на границе аневризмы и нормальной ткани [67—69]. Современные
хирургические методы направлены именно на удаление источника желудочковой аритмии.

Предоперационное обследование таких больных должно включать ЭФИ с катетерным

картированием,   проводимым   в   электрофизиологической   лаборатории   [70].   Референтные   катетеры
устанавливают в области верхушки правого желудочка, пучка Гиса и, довольно часто, в коронарном
синусе.  Катетер,  предназначенный  для  картирования,   помещают  в  разные  точки  правого  и  левого
желудочка   во   время   стойкой   желудочковой   тахикардии.   ЭКГ-отведения   от   различных   точек
желудочков позволяют определить место самой ранней активации. Предполагается, что такое «самое
раннее   место»   является   частью   цепи   циркуляции.   Использование   этого   метода   возможно   лишь   в
случае   стабильной   гемодинамики   во   время   тахикардии.   Иногда   для   замедления   тахикардии   и
облегчения   картирования   применяются   антиаритмические   препараты.   Необходимо   стремиться   к
получению карт активации для всех морфологически различных вариантов вызванной желудочковой
тахикардии.

Во время операции может осуществляться как эпикардиальное, так и эндокардиальное

картирование с использованием ручного электрода. Как и в случае катетерного картирования,
определяется место самой ранней активации, которое предположительно является частью цепи
циркуляции возбуждения. Другим методом выявления источника аритмии является картирование во
время базовой стимуляции [71, 72] и при синусовом ритме [73, 74].

Существует несколько хирургических способов удаления или разрыва цепи циркуляции.

Harken  и Josephson  при лечении больных с рекуррентной желудочковой тахикардией настаивают на
проведении ограниченной субэндокардиальной резекции, определяемой на основании картирования
[66,   75—77].   Другие   исследователи   предпочитают   более   обширную   эндокардиальную   резекцию   с
удалением   всего   видимого   эндокардиального   рубца   [78].  Guiraudon  и   соавт,   в   качестве   способа
удаления   или  разрыва   цепи   циркуляции   предложили   круговую   эндокардиальную   вентрикулотомию
[79]. Наконец, для купирования рекуррентной желудочковой тахикардии применяется криохирургия,
отдельно   или   в   сочетании   с   другими   методами   [80].   Все   перечисленные   хирургические   подходы
следует   иметь   в   виду   при   выборе   методов   лечения   больных   с   рефрактерной   злокачественной
желудочковой тахикардией (см. главу 14, том 3).

Как уже отмечалось, программная стимуляция может вызвать желудочковую тахикардию у

большинства   больных,   у   которых   эта   аритмия   возникает   спонтанно.   Исследования   в
электрофизиологических   лабораториях   показывают,   что   с   помощью   стимуляции   в   большинстве
случаев   можно   также   остановить   вызванную   тахикардию   (предположительно   благодаря
проникновению   стимулирующего   импульса   в   цепь   циркуляции).   Этот   результат   достигается   при
использовании различных методик, включающих underdrive pacing (стимуляция с частотой, несколько
меньшей   частоты   тахикардии),  overdrive  pacing  (стимуляция   с   частотой,   превышающей   частоту
тахикардии),   залповую   стимуляцию   и   множественные   экстрастимулы   (или   при   сочетании   этих
методик) [81, 82]. Однако программная стимуляция или стимуляция, направленная на прекращение
аритмии,   повышает   частоту   желудочковой   тахикардии   или   ускоряет   развитие   фибрилляции
желудочков [83—85], что существенно ограничивает применение этих методов при долговременном
контроле   или   лечении   желудочковой   тахикардии.   Используемые   сейчас   антитахикардические
пейсмекеры   управляются   самим   больным   или   работают   в   автоматическом   режиме.   В   последнем
случае   имплантированный   стимулятор   способен   распознать   тахикардию   и   прекратить   аритмию,
обеспечив   определенную   (запрограммированную)   последовательность   импульса.   Перед
имплантацией   подобных   устройств   необходимо   провести   детальное   ЭФИ   с   целью   определения
алгоритма   стимуляции,   который   воспроизводимо   прерывает   тахикардию,   не   повышая   частоты
аритмии.   В   настоящее   время   имплантируемые   стимуляторы   не   обладают   способностью
дефибрилляции, что ограничивает их применение у больных с желудочковой тахиаритмией (см. главу
3, том 3).

Для контроля рекуррентной желудочковой тахикардии или фибрилляции предложено два

других устройства.  Mirowski  и соавт. разработали автоматический имплантируемый дефибриллятор-
кардиовертер, способный распознавать желудочковую фибрилляцию или тахикардию (частота > 150
уд/мин)   обеспечивать   синхронизированный   электрошок   (от   25   до   35   Дж)   [86].   Имплантация   этого
устройства   требует   подшивания   электронных   пластин   к   поверхности   левого   желудочка.   При
имплантации   осуществляется   электрофизиологическое   исследование   для   подбора   порога
чувствительности   прибора   и   интенсивности   дефибриллирующего   удара.   Разработано   также
имплантируемое   устройство,   включающее   трансвенозную   катетерную   систему,   способную
осуществлять   кардиоверсию   желудочковой   тахикардии   импульсами   низкой   энергии.   В   настоящее
время   ведутся   клинические   испытания   обеих   систем.   Безусловно,   идеальное   имплантируемое
антитахикардическое   устройство   для   больных   с   рекуррентной   и   медикаментозно   рефрактерной
желудочковой   тахикардией   должно   обеспечивать   кардиоверсию,   дефибрилляцию   и   базовую
стимуляцию. К сожалению, таких приборов пока нет (см. главу 14, том 3).

Электрофизиологические исследования в специфических группах больных

Как уже отмечалось в начале этой главы, ЭФИ с программной желудочковой стимуляцией

было   предложено   в   качестве   целесообразного   метода   исследования   при   различных   клинических
состояниях.   Как   и   в   случае   любого   нового   метода,   оценка   диагностической   чувствительности,
специфичности и прогностической информативности такого тестирования весьма противоречива. Тем
не менее очевидно, что проведение ЭФИ целесообразно у больных с расширенным тахикардическим
комплексом неясного происхождения. Хотя определенные выводы можно сделать при анализе ЭКГ в
12   отведениях   [88],   дифференциация   наджелудочковых   ритмов   часто   бывает   затруднительной.   В
таких случаях инициация тахикардии во время ЭФИ позволяет провести дифференциальный диагноз.

Параметры, позволяющие отличить наджелудочковую тахикардию с аберрацией от желудочковой
тахикардии, включают временную связь электрографических проявлений предсердий, пучка Гиса и
желудочков, а также ответ на предсердную и желудочковую стимуляцию при тахикардии.

Электрофизиологическое исследование с программной желудочковой стимуляцией было

впервые   проведено   у   больных   с   рекуррентной   стойкой   желудочковой   тахикардией.   Как   уже
отмечалось,   подобное   тестирование   целесообразно   при   выборе   как   медикаментозного,   так   и
хирургического лечения. У большинства таких больных (80—90 %) программная стимуляция вызывает
желудочковую   тахикардию,   по   своей   морфологии   обычно   напоминающую   спонтанную.   Многие
исследователи   отмечают   высокую   прогностическую   ценность   (как   при   положительном,   так   и   при
отрицательном прогнозе) фармакотестирования с программной стимуляцией желудочков в отношении
превентивного   эффекта   у   больных   со   спонтанной   тахикардией   [2—5,   36,   37].   Ценность   данного
метода   для   больных   с   нестабильной   желудочковой   тахикардией,   по-видимому,   не   столь   высока.
Нестабильная желудочковая тахикардия часто является неспецифическим ответом на стимуляцию по
жесткой  схеме,   поэтому  электрофармакотестирование   в  таких  случаях  может  быть  гораздо   менее
информативным. Более того, поскольку общий прогноз у таких больных значительно лучше, чем при
стабильной желудочковой тахикардии, тестирование с антиаритмиками в этой группе больных может
иметь   лишь   ограниченное   значение.   Применимость   подобных   исследований   у   больных   с
повторяющимися обморочными состояниями обсуждается в главе 2 третьего тома. Показано, что у
некоторых больных с органическим  поражением  сердца ЭФИ может помочь в выяснении причины
обмороков   и   в   выборе   адекватного   метода   лечения   [15—17].   Больные,   пережившие   эпизод
внеклинической остановки сердца, имеют плохой прогноз; по опубликованным данным, смертность
составляет 20—30 % в первый год и от 30 до 40 % — в течение 2 лет [89]. Программная желудочковая
стимуляция   может   вызвать   желудочковую   тахикардию   у   30—75   %   этих   больных   [6—10].
Лекарственная   терапия,   проводимая   на   основании   результатов   ЭФИ,   способна   эффективно
предупреждать   рецидивы   желудочковой   аритмии   у   таких   больных.   Более   того,   идентификация
больных без индуцируемой аритмии может помочь в отношении прогнозирования в различных группах
больных,   переживших   внезапную  сердечную   смерть,   поскольку,   по   имеющимся  данным,   прогноз   у
этих больных лучше, чем у больных с индуцируемой желудочковой тахикардией [90].

Заключение

Электрофизиологическое исследование с программной желудочковой стимуляцией,

первоначально   использовавшееся   для   изучения   механизмов   желудочковой   тахикардии,   сегодня
является   неотъемлемой   частью   клинического   обследования   и   лечения   больных   с   желудочковой
тахиаритмией. Чувствительность и специфичность различных методов стимуляции, используемых при
ЭФИ, теперь уже неплохо изучены. Адекватное применение этих методов в определенных группах
больных может помочь в выборе медикаментозного хирургического или пейсмекерного лечения. В
настоящее   время   выясняется   возможность   идентификации   при   помощи   ЭФИ   постинфарктных
больных   с   высоким   риском   внезапной   смерти,   что   еще   больше   расширит   границы   клинического
применения электрофизиологического тестирования.

ГЛАВА 11. Поздние желудочковые потенциалы: механизмы, методы исследования,
распространенность и клиническое значение

Г. Брейтхардт и М. Боргриф (G. Breithardt и М. Borggrefe)

В последние годы экспериментальные и клинические исследования позволили получить

убедительные доказательства того, что циркуляция возбуждения играет основную роль в развитии
наиболее опасных нарушений ритма желудочков [1—5]. Для возникновения циркуляции необходим
ряд   условий,   включая   однонаправленный   блок,   замедленное   проведение   и   медленное
восстановление возбудимости ткани перед фронтом волны активации [5]. В связи с этим одной из
наиболее   ярких   находок,   предположительно   обусловленных   медленным   проведением,   явилось
обнаружение   задержанной   фракционированной   электрической   активности   во   время   диастолы   в

области   экспериментального   инфаркта   миокарда   [1—3].   Поскольку   наблюдаемые   потенциалы
наиболее  часто  связаны с сегментом  ST,  они получили название  «поздних потенциалов»  [7].  Они
характеризуются   множественными   низкоамплитудными   зубцами,   иногда   разделенными
изоэлектрическими   интервалами.   Наличие   таких   ЭГ-проявлений   при   синусовом   ритме   может
указывать   на   потенциальную   локализацию   цепей   циркуляции   возбуждения.   Задержанные   и
фрагментарные потенциалы наблюдались при эпикардиальном и эндокардиальном картировании во
время   хирургической   операции   (рис.   11.1)   [6—9],   а   также   при   эндокардиальном   картировании   с
помощью катетерного электрода у больных с желудочковой тахикардией [10, 11].

Сравнительно недавно поздние желудочковые потенциалы удалось зарегистрировать с

помощью неинвазивных методов при использовании соответствующей техники регистрации и
фильтрации сигналов [7, 12—19]. В этой главе обсуждаются методы регистрации и доступные в
настоящее время клинические данные, полученные у больных с желудочковой тахикардией, а также
возможная роль поздних потенциалов в идентификации больных с риском желудочковой тахиаритмии
после инфаркта миокарда.

Электрофизиологические и анатомические основы поздних желудочковых потенциалов

El-Sherif и соавт. [1] с помощью специально сконструированных композитных электродов

зарегистрировали   при   экспериментальном   инфаркте   миокарда   непрерывную   электрическую
активность, регулярно и предсказуемо возникавшую на протяжении всего диастолического интервала
между   основным   возбуждением   и   циркуляторными   возбуждениями,   а   также   между
последовательными   циркуляторными   возбуждениями   (рис.   11.2).   Эти   данные   подтверждаются
известными   анатомическими   характеристиками   инфаркта   миокарда,   в   зоне   которого   могут
существовать   островки   относительно   жизнеспособной   миокардиальной   ткани,   перемежающейся
участками   некроза.   Несколькими   годами   раньше  Waldo  и  Kaiser  [20],   используя   биполярные
электроды, зарегистрировали при экспериментальном инфаркте миокарда аналогичную непрерывную
электрическую активность. Подобная активность предшествует появлению желудочковой аритмии.

Рис. 11.1. Регистрация фрагментарной активности с помощью метода эндокардиального биполярного

картирования во время операции у больного с подтвержденной желудочковой тахикардией. Регистрация
осуществлялась в пограничной зоне аневризмы. Фрагментарная активность начинается до окончания комплекса

QRS на стандартной ЭКГ и захватывает часть сегмента ST.

Позднее были осуществлены более детальные исследования электрофизиологических и

анатомических основ поздних желудочковых потенциалов. Gardner и соавт. [21] удалось показать, что
медленное   проведение,   обусловленное   угнетением   потенциала   покоя   и   уменьшением   скорости
нарастания   потенциала   действия   при   повышении   концентрации   калия   в   перфузионном   растворе,
сопровождается   снижением   амплитуды   и   увеличением   их   длительности   на   ЭГ,   но   не   вызывает
фрагментарной активности. Следовательно, медленное проведение как таковое неспособно вызвать
фрагментарную   активность.   Электрическая   активность   с   выраженной   фрагментарностью
наблюдается только на ЭГ препаратов из зоны хронического инфаркта, в которой интерстициальный
фиброз   привел   к   образованию   изолирующих   границ   между   мышечными   пучками.   Следовательно,
отдельные   компоненты   фрагментарных   электрограмм   скорее   всего   отражают   асинхронную
электрическую   активность   каждого   изолированного   пучка   выжившего   миокарда   вблизи   места
регистрации.   Естественная   асимметрия   активации   миокарда   вследствие   выделенной   ориентации
волокон усиливается инфарктом и может предрасполагать к возникновению циркуляции возбуждения
[21, 22]. Трансмембранные потенциалы кардиомиоцитов в областях с фрагментарной активностью,
расположенных   на   эпикардиальной   границе   зоны   зажившего   инфаркта,   имеют   нормальные
характеристики   без   признаков   угнетения   [21].   Наблюдаемое   в   этой   зоне   медленное   проведение
объясняется сокращением числа контактов между мышечными волокнами. Снижение амплитуды на
ЭГ, по-видимому, является результатом того, что под регистрирующим электродом оказывается очень
мало   выживших   мышечных   волокон,   которые   в   основном   замещены   соединительной   тканью;   это
снижение   не   связано   с   угнетением   потенциалов   действия.   Следовательно,   в   тех   областях,   где
регистрируется фрагментарная активность, указывающая на медленное неоднородное проведение,
по-видимому,   имеется   анатомический   субстрат   для   циркуляции   возбуждения.   Однако   подобные
электрограммы   могут   быть   получены   в   области,   где   миокардиальные   волокна   разделены
соединительной тканью даже в отсутствие циркуляции возбуждения.  Richards  и соавт. [22] удалось
показать, что поддерживающаяся циркуляция может возникать на очень небольших (объемом 5 см

)

участках эпикарда, где регистрируется фрагментарная активность.

Аритмии сердца. Механизмы, диагностика, лечение - часть 42