Аритмии сердца. Механизмы, диагностика, лечение

Рис. 6.6. Непосредственное влияние окклюзии коронарной артерии на ЭГ-проявления

активности   эпикарда   у   собаки   при   биполярной   регистрации.   Слева   и   справа   представлены
биполярные   ЭГ,   полученные   в   7   различных   областях   (первые   7   кривых)   и   ЭКГ   во   II   отведении
(нижняя кривая). Первые 5 ЭГ получены в области, ставшей ишемической после окклюзии левой
передней   нисходящей   коронарной   артерии   (ЛПНКА),   а   6-я   и   7-я   ЭГ   —   в   нормальном   миокарде.
Первые фрагменты слева — запись, сделанная до окклюзии коронарной артерии (контроль). На
всех   электрограммах  активность   имеет   вид   коротких  высокоамплитудных   зубцов.   Справа   от
контрольной записи — кривые, полученные через I, 2, 3 и 3,16 мин после полной окклюзии ЛПНКА у
ее основания. Видно постепенное уменьшение амплитуды и увеличение длительности зубцов на
ЭГ, полученных в зоне ишемии, и отсутствие ЭГ-изменений в неишемических областях. Изменения
сегмента ST на ЭКГ начинают наблюдаться с 3-й минуты. Активность в зоне ишемии через 3 мин
10 с регистрируется с большим усилением. Дискретные зубцы электрической активности теперь
не видны. На 4 верхних ЭГ активность становится фрагментарной; непрерывная электрическая
активность   очевидна.   Это   сопровождается   возникновением   преждевременной   деполяризации
желудочков [38}.

аритмии. Хотя такая электрическая активность в желудочковом миокарде человека не может

быть   зарегистрирована   в   первые   несколько   минут   острой   ишемии,   вызывающей   желудочковую
аритмию, подобная активность зарегистрирована в зоне хронической ишемии при старых инфарктах
миокарда   и   аневризмах   (см.   ниже).   Это   позволяет   предположить,   что   такая   аномальная
электрическая   активность,   приводящая   к   нарушениям   ритма,   может   возникать   в   ишемическом
миокарде желудочков человека сразу после начала острого приступа. В настоящее время наиболее
предпочтительным   объяснением   непрерывной   электрической   активности   является   наличие
циркуляции возбуждения; эта гипотеза основывается на следующем: непрерывная низкоамплитудная
фрагментарная   активность   вызывается   замедлением   проведения   импульсов   по   одному   или
нескольким замкнутым путям в ишемическом миокарде, вероятно, вследствие того, что мышечные
клетки   теряют   мембранный   потенциал   покоя   и   генерируют   медленно   проводящиеся   потенциалы
действия.   Если   это   происходит,   непрерывная   электрическая   активность   регистрируется   в   течение
всей   диастолы.   Индукция   подобной   непрерывной   активности   обычно   сопровождается   появлением
преждевременных желудочковых комплексов и развитием тахикардии [38, 39]. Однако, несмотря на
свою   привлекательность,   эта   гипотеза   ни   в   коей   мере   не   доказывает   наличия   циркуляции   в
ишемической зоне. Непрерывное следование низкоамплитудных возбуждений при высокой частоте
деполяризации, проявляющееся на внеклеточных электрограммах в виде непрерывной активности,
может быть связано с ранней постдеполяризацией в ишемическом миокарде, обусловленной токами
повреждения,   или   же   с   триггерной   активностью,   вызванной   повышением   внутриклеточной
концентрации   ионов   кальция   [40].   Это   особенно   вероятно   при   высоком   уровне   катехоламинов,
характерном   для   первых   минут   окклюзии   коронарной   артерии   [41].   Следовательно,   непрерывная
электрическая   активность,   наблюдаемая   на   ЭКГ,   может   объясняться   наличием   двух   (или   более)
механизмов изменений электрофизиологических свойств клеток.

Реперфузионные нарушения ритма

Еще в 1935 г. Tennant и Wiggers [42] описали возникновение фибрилляции желудочков при

внезапном восстановлении кровотока в коронарной артерии у собаки (фибрилляция при реперфузии
или устранении окклюзии). Это первое лабораторное наблюдение привлекло к себе большой интерес
клиницистов   и   экспериментаторов   после   того,   как   было   установлено,   что   у   жертв   внезапной
сердечной смерти (при фибрилляции желудочков) в случаях реанимации и тщательного наблюдения
необязательно выявляются признаки миокардиального повреждения и инфаркта [43]. В связи с этим
было высказано предположение, что внезапная смерть (в случаях невыявления у жертв признаков
некроза миокардиальных клеток) была ускорена фибрилляцией желудочков, вызванной реперфузией,
скорее   всего,   при разрушении тромба  или  резком   прекращении  спазма   коронарной  артерии.   Хотя
использование   этих   данных   применительно   к   человеку   вовсе   не   безусловно,   демонстрация
внезапного характера желудочковой фибрилляции при реперфузии в сердце собаки может служить
хорошей   моделью,   помогающей   клиницистам   понять   природу   внезапной   сердечной   смерти   у
человека. Поэтому нарушения ритма, возникающие при восстановлении кровотока, стали предметом
интенсивных   экспериментальных   исследований,   направленных   на   изучение   механизмов
реперфузионной   фибрилляции   желудочков   и   разработку   эффективных   схем   применения
антиаритмических препаратов для предотвращения рецидивов внезапной сердечной смерти. Удалось
выяснить, что одним из основных факторов, определяющих развитие реперфузионной фибрилляции
желудочков,  является  продолжительность  предшествующей  окклюзии  коронарной артерии.  Blake  и
соавт., исследовав влияние этого параметра, отметили, что вероятность развития реперфузионной
фибрилляции   желудочков   в   модели   Окклюзии   ЛПНКА   наиболее   высока   при   продолжительности
окклюзии   20—30   мин   [44].   Наибольшая   частота   возникновения   реперфузионной   фибрилляции
желудочков   в   это   время   может   быть   связана   с   индуцированным   (обратимым)   ишемическим
повреждением   миокарда,   которое   достигает   максимума   именно   к   этому   моменту.   Позднее
наблюдаются необратимое повреждение клеток и некроз миокарда [45].

Другим важным параметром, влияющим на развитие фибрилляции желудочков, является

объем   поврежденного   (ишемического)   миокарда,   который   реперфузируется.  Austin  и   соавт.   [46],
используя   регрессионную   модель   логической   зависимости,   описали   связи   между   возникновением
фибрилляции   желудочков   и   объемом   миокарда,   повреждаемого   вследствие   окклюзии   коронарной
артерии   (рис.   6   7).   Авторы   полагают,   что   их   модель   позволяет   с   одинаковой   степенью   точности
прогнозировать   низкую   и   высокую   вероятность   фибрилляции   соответственно   при   небольшом   и
обширном   (массивном)   объеме   повреждаемого   миокарда;   причем   при   промежуточных   величинах
объема   отмечается   прямая   корреляция.   Это   исследование   во   многом   объясняет   значительную
вариабельность   частоты   реперфузионной   фибрилляции,   которая   наблюдается   как   результат
вариаций   объема   повреждаемого   миокарда   в   связи   с   различиями   в   величине   коллатерального
кровотока в зоне ишемии. Однако в этой работе не проводилась систематическая оценка возможного
дополнительного   влияния   ускорения   сердечного   ритма   и   снижения   системного   артериального
давления на сердечный выброс при реперфузии. Например, повышение частоты сердечного ритма у
собак с меньшим объемом повреждаемого миокарда до сравнимых уровней, наблюдаемых у собак с
большим   объемом   повреждаемого   миокарда,   приводит   к   более   частому   возникновению
реперфузионной фибрилляции желудочков. Важная роль относительного учащения ритма сердца в
генезисе желу

Рис. 6.7. Связь между объемом повреждаемого миокарда и вероятностью фибрилляции

желудочков при окклюзии (слева) и реперфузии после 20-минутной окклюзии (справа). Сплошная
линия определяется с помощью уравнения (приведено на соответствующем фрагменте);
пунктирными линиями отмечен. 95 % доверительный интервал. Наблюдаемая частота случаев
фибрилляции желудочков для каждого приращения миокарда на 5 г показана точками. Количество
животных в каждой группе дано в скобках [46}.

дочковой аритмии в первые 20—30 мин окклюзии коронарной артерии отмечается Scherlag и

соавт. [47].

Клеточные электрофизиологические механизмы и непосредственные причинные факторы

реперфузионной   желудочковой   аритмии   по-прежнему   привлекают   исключительный   интерес   и
продолжают   интенсивно   исследоваться.   В   одном   из   возможных   объяснений   ответственность   за
возникновение   реперфузионных   нарушений   ритма   возлагается   на   изменение   химических   и
электрических градиентов вследствие вымывания различных ионов и метаболитов, накопленных в
зоне ишемии. В одной работе [39] было установлено вымывание больших количеств лактата и ионов
калия   после   реперфузии.   Выброс   ионов   калия   во   внеклеточное   пространство,   окружающее
нормальные   миокардиальные   клетки,   может   вызвать   их   частичную   деполяризацию   и   развитие
ритмической   пейсмекероподобной   активности,   напоминающей   описанную  Cranfield  [21],   а   также
Katzung и соавт. [23]. Такая активность, если она действительно присутствует в интактном миокарде
собаки, может вызвать приступы желудочковой тахикардии и фибрилляцию. Более того, вымывание
кислых метаболитов способно вызвать аномальную реполяризацию с осцилляциями во время фазы
3, как описано  Coraboeuf  и соавт. [26, 27], что в интактном сердце может привести к ритмической
деполяризации с последующей желудочковой аритмией. Изложенные выше возможные объяснения
вполне   правомерны,   однако   они   нуждаются   в   экспериментальной   верификации.   Более   того,
вызванная   калием   частичная   деполяризация   затронутых   миокардиальных   клеток   может
инактивировать потенциалы действия с быстрым ответом и увеличить число потенциалов действия с
медленным   ответом   при   проведении   импульсов.   Такие   импульсы   распространяются   медленно   и
способствуют   возникновению   однонаправленного   блока.   Все   эти   события   в   итоге   приводят   к
циркуляторной преждевременной деполяризации желудочков [32, 40]. В зависимости от размеров и
количества   волн,   циркулирующих   одновременно   при   преждевременном   возбуждении,   ритм
желудочков   может   проявляться   в   диапазоне   от   одиночных   преждевременных   желудочковых
комплексов (одна большая цепь циркуляции) до фибрилляции (множество небольших циркулирующих
волн) [18]. Следовательно, как и в случае ишемической желудочковой тахиаритмии, реперфузионные
нарушения   ритма   могут   быть   связаны   как   с   механизмом   циркуляции,   так   и   с   определенной
автоматической активностью [18].

Akiyama удалось зарегистрировать трансмембранные потенциалы в субэпикардиальных

клетках   реперфузируемого   участка   рабочего   миокарда   во   время   фибрилляции   желудочков,
вызванной реперфузией (рис. 6.8) [48]. Автор отметил, что клетки реперфузируемого участка имеют
сниженный   мембранный   потенциал   покоя   и   чувствительны   к   верапамилу   (блокатор   медленных
каналов), но не к тетродотоксину (блокатор быстрых каналов). Полученные данные свидетельствуют о
том, что миокардиальные клетки в зоне реперфузии имеют потенциалы действия типа медленного
ответа.  Downar  и соавт. [13] находят, что для клеток реперфузируемого участка характерна высокая
гетерогенность   конфигурации   трансмембранных   потенциалов   (рис.   6.9),   причем   некоторые   клетки
остаются   невозбудимыми,   другие   же   —   обнаруживают   нормальную   возбудимость.   Эти   данные
позволили авторам предположить, что столь гетерогенный электрофизиологический субстрат вполне
может   послужить   причиной   аритмии   циркуляторного   типа.   Хотя   в   проведенных   микроэлектродных
исследованиях не был документирован клеточный автоматизм [13, 48], отсутствие таких данных не
означает,   что   во   время   реперфузионной   желудочковой   аритмии   не   может   действовать   некий
автоматический механизм. И действительно, в своем предварительном сообщении  Ten  Eick  и соавт.
[55]   показали,   что   клетки,   расположенные   глубоко   в   ишемическом   миокарде,   могут   генерировать
спонтанные   импульсы,   что   предполагает  способность   реперфузируемых  миокардиальных  клеток   в
зоне ишемии инициировать автоматическую активность.

Levine и соавт. [49] построили кривые зависимости силы стимуляции от длительности

импульса   (как   для   анодной,   так   и   для   катодной   стимуляции)   в   первые   несколько   минут   острой
окклюзии коронарной артерии у  собаки,  а также  сразу после  реперфузии в период максимальной
частоты желудочковой аритмии. Авторы отмечают повышенную возбудимость миокарда, что хорошо
коррелирует с развитием нарушений ритма как в начале окклюзии, так и при реперфузии. Более того,
возбудимость при анодной стимуляции лучше коррелирует с частотой возникновения аритмии, чем
катодная   возбудимость   [49].   Изменения   пороговой   возбудимости   и   рефрактерности   также   были
продемонстрированы  Elharrar  и   соавт.   [50].  Lazzara  и   соавт.   [51]   описали   увеличение   периода
постреполяризационной рефрактерности в ишемических

Рис. 6.8. Регистрация трансмембранных потенциалов действия в эндокардиальных

желудочковых   клетках   во   время   фибрилляции   желудочков   (ФЖ),   вызванной   реперфузией
ишемической   зоны.   Потенциалы   действия   (ПЛ)   и   униполярные   эпикардиальные   электрограммы
(ЭП) регистрировались одновременно в зоне реперфузии через I мин (верхний фрагмент) и 5 мин
(средний фрагмент — с меньшей скоростью развертки, нижний — с большей скоростью) после
начала фибрилляции. Нулевой уровень мембранного потенциала (стрелки справа) определялся при
выведении электрода из эпикарда в раствор Тироде, тонким слоем покрывавший его поверхность
(средний   фрагмент).   В   начале   фибрилляции   в   желудочковых   клетках   наблюдались   потенциалы
действия   различной   амплитуды   при   частоте   более   300   уд/мин.   Как   видно   на   рисунке,   один  из
потенциалов действия имеет максимальный диастолический потенциал — 58 мВ и овершут — 2
мВ (верхний фрагмент). Позднее (при фибрилляции) частота локального возбуждения снизилась и
оставалась относительно стабильной — около 150/ мин, что позволило мембранному потенциалу
достигнуть стабильного уровня во время диастолы. В этом случае потенциал покоя равен —61
мВ, а овершут составил 3 мВ. Обратите внимание на увеличение овершута (3 мВ) в тот момент,
когда   частота   локального   возбуждения   снизилась   и   диастолический   потенциал   перед   началом
фазы нарастания стал более отрицательным (кривые на среднем и нижнем фрагментах) [48].

Рис. 6.9. Трансмембранные потенциалы действия, зарегистрированные в субэпикарде

левого желудочка (на расстоянии до 1 мм друг от друга) сердца свиньи in situ после окклюзии левой
передней   нисходящей   коронарной   артерии.   Локализация   клеток   1   и   2   одинакова,   но   клетка   1
располагалась   глубже.   Потенциалы   действия   клеток   3   и   1,   а   также   клеток   3   и   2
регистрировались   одновременно   со   сдвигом   всего   в   1   мин,   хотя   параметры   стимуляции

оставались без изменений. Стимулирующий электрод располагался вблизи клетки 3. Все три
клетки находились на расстоянии до 1 мм друг от друга. Обратите внимание на задержку и
блокирование импульса между клетками 3 и 1 [13].

миокардиальных волокнах (т. е. неспособность клетки генерировать потенциал действия в

течение почти 200 мс после полной реполяризации), а также зависимое от времени восстановление
возбудимости   миокарда,   которое   может   иметь   аномальную   связь   с   частотой   ритма   сердца   (т.   е.
длительность   постреполяризационной   рефрактерности   может   возрастать   при   повышении   частоты
сердечного   ритма)   [52].   Такое   событие   вполне   способно   снизить   скорость   проведения,   что
благоприятствует возникновению циркуляции преждевременного возбуждения.

Реперфузионная желудочковая тахиаритмия представляет собой сложное явление, поэтому

ее возникновение и поддержание могут обеспечиваться множеством различных механизмов [53, 54].

Хотя в развитии нарушений ритма как в ранний постокклюзионный период, так и во время

реперфузии   могут   принимать   участие   многие   сложные   механизмы,   между   механизмами,
действующими в столь разных условиях, имеются определенные различия [56, 57]. Coker и Parratt [67]
отмечают,   что   внутрикоронарное   введение   простациклина   существенно   снижает   частоту
возникновения   фибрилляции   желудочков   при   реперфузии   после   40-минутной   окклюзии   ЛПНКА   у
собаки.   Авторы   полагают,   что   высвобождение   эндогенного   простациклина   может   иметь   защитный
эффект во время реперфузии ишемического миокарда, но при окклюзионной аритмии его действие
бывает иным. Для выяснения различий клеточных электрофизиологических механизмов и факторов,
способствующих   возникновению   потенциально   летальных   нарушений   ритма   при   окклюзии   и
реперфузии, необходимы дальнейшие исследования.

Фармакологические подходы

Медикаментозное лечение и ведение больных с желудочковой аритмией на ранней стадии

острой   ишемии   представляет   в   целом   трудно   разрешимую   проблему,   так   как   лекарственные
препараты почти (или совсем) не имеют доступа к участку возникновения аритмии.  Wit  и Bigger  [58]
считают, что если препарат способен достигнуть места развития нарушения ритма, то в обеспечении
эффективного антиаритмического действия должны участвовать два взаимоисключающих механизма.
С одной стороны, препарат должен полностью блокировать проведение в зоне ишемии, а с другой —
восстановить   нормальное   проведение.   Более   того,   в   свете   последних   данных,   потенциально
эффективные   антиаритмики   должны   также   подавлять   аномальный   автоматизм,   возможно,
обусловленный   ранней   постдеполяризацией   [23,   27].  Wenger  и   соавт.   [59]   внутривенно   вводили
собакам прокаинамид через 40 мин после полной окклюзии левой огибающей коронарной артерии;
они отметили прогрессивное снижение миокардиальной концентрации препарата в зависимости от
выраженности ишемии [59]. В наиболее ишемизированных зонах концентрация прокаинамида была
наименьшей.  Zito  и соавт. [60] обнаружили более низкую концентрацию лидокаина в ишемической
зоне у собак при введении препарата через 2 ч после окклюзии ЛПНКА.  Тем  не менее даже столь
низкое   поступление   препарата   в   зоны   выраженной   ишемии,   по-видимому,   может   обусловить
электрофизиологические эффекты в начале постокклюзионного периода. Исследования Kupersmith и
соавт. [61] показали, что лидокаин, введенный через 2 ч после полной окклюзии ЛПНКА, вызывает
повышение   рефрактерности   прежде   всего   в   зоне   инфаркта,   уменьшая   тем   самым   различие   в
рефрактерности   между   нормальной   и   пораженной   областями,   которое   наблюдалось   до   введения
лидокаина. Более того, лидокаин увеличивает время активации миокарда в зоне инфаркта, не влияя
на   здоровые   ткани.   Однако   в   этой   работе   не   оценивались   антиаритмические   последствия   (если
таковые были) подобных локальных электрофизиологических изменений при воздействии лидокаина
на   остро   ишемизированные   ткани.   Более   того,   терапевтическая   значимость   уменьшенного
поступления антиаритмических препаратов в зону острой ишемии миокарда при подавлении аритмии
остается   неясной.  Nattel  и   соавт.   [62]   показали,   что   введение   антиаритмика   (априндин)   в
потенциально   аритмогенную   область   до   окклюзии   коронарной   артерии   может   обусловить
неоднородность регионарного распределения препарата, а также различия в электрофизиологических
изменениях и антиаритмической эффективности [62]. На основании данных о частоте возникновения
аритмии авторы полагают, что вызываемое препаратом дополнительное замедление проведения в
зоне ишемии, скорее всего, повысит вероятность ранней желудочковой тахикардии и фибрилляции
[62].   Это   исследование   показало,   что   антиаритмики   при   достаточно   высокой   их   концентрации   в
ишемической   зоне   действительно   способны   обострить   раннюю   постокклюзионную   аритмию.   Для
более ясного понимания этого важного вопроса необходимы дальнейшие исследования.

В отношении реперфузионной фибрилляции желудочков большинство антиаритмических

препаратов обнаружило свою неэффективность [63, 64]. Однако, как отмечается в более позднем

исследовании,   где   при   статистической   обработке   данных   учитывался   объем   повреждаемого
(ишемического) миокарда,  бретилий снижает частоту  возникновения фибрилляции  желудочков  при
реперфузии   [65].   Весьма   обнадеживает   продемонстрированная   недавно   возможность   введения
медикаментов в зону острой ишемии миокарда при ретроградной перфузии через коронарную вену
(ретроперфузия)   [68,   69].  Meerbaum  и  соавт.   [68]   удалось   растворить   тромб   в  ЛПНКА   с   помощью
стрептокиназы,   введенной   через   большую   сердечную   вену,   которая   отводит   кровь   из   области,
питаемой   ЛПНКА   [70].   Однако   пока   неясно,   способно   ли   введение   антиаритмиков   в   зону   острой
ишемии при ретроинфузии через сердечные вены предотвратить возникновение или снизить частоту
ранних нарушений ритма. Тем не менее такой подход представляется многообещающим [69].

Механизмы ранней постокклюзионной аритмии у человека весьма трудны для исследования

ввиду   экстраординарных   условий,   в   которых   они   функционируют.   В   своем   предварительном
сообщении  Cinca  и соавт. [66] сравнивают ЭКГ в грудных отведениях, полученные в первые минуты
острого   инфаркта   миокарда   у   людей,   с   результатами   экспериментальной   окклюзии   коронарной
артерии собаки (рис. 6.10). Авторы полагают, что изменения клеточной электрофизиологии у людей
могут   быть   аналогичными   наблюдаемым   у   экспериментальных   животных   [66].   Если   это   так,   то
медикаментозная   терапия   в   раннюю   фазу   аритмии   будет   исключительно   трудным   делом.   Однако
возможность  возникновения  аналогичных   электрофизиологических  аномалий в  клетках  человека   и
при   экспериментальной   ишемии   свидетельствует   о   том,   что   экспериментальные   исследования,
направленные на выяснение механизмов действия и фармакологических эффектов препаратов в этих
условиях, могут помочь в лечении и профилактике нарушений ритма на ранней стадии.

Вторая фаза желудочковой аритмии

Если собака переживает раннюю фазу аритмии, вызванной постоянной окклюзией ЛПНКА, то

наступает период относительного спокойствия в электрической активности сердца, который

Рис. 6.10. Трансмембранные потенциалы действия и внеклеточные потенциалы, зарегистрированные в сердце

собаки in situ.

Потенциалы до окклюзии левой передней нисходящей коронарной артерии и через 5 мин после окклюзии

накладываются друг на друга при использовании артефакта стимуляции предсердий в качестве точки отсчета во
времени. Отмечается крайне большая задержка активации ишемической клетки эпикарда, которая деполяризуется тогда,
когда нормальная клетка уже реполяризовалась. Отрицательная «волна Т» на локальной электрограмме, полученной в
зоне ишемии, представляет собой внутреннюю дефлексию, вызванную задержкой активации. Слева показано протекание
тока повреждения в момент, отмеченный пунктирной линией. В этот момент сердечного цикла ток повреждения
образует источник тока в нормальном миокарде пограничной зоны и сток — в мне ишемии [66].

может длиться до 10 ч. За периодом отсутствия нарушений ритма следует продолжительный

период спонтанного возникновения быстрой желудочковой тахикардии, который может продолжаться
до   72   ч   [10,   11,   43,   51].   В   следующих   разделах   мы   представим   экспериментальные   данные,
свидетельствующие о том, что место возникновения, клеточные электрофизиологические механизмы
и   реакция   нарушений   ритма   на   антиаритмические   препараты   в   этом   случае   отличаются   от
наблюдаемых   при   аритмии,   развивающейся   вскоре   после   постоянной   окклюзии   или   после
кратковременной окклюзии при реперфузии. Более того, мы постараемся представить четкие данные,

показывающие, что такие нарушения ритма во многом аналогичны наблюдаемым в госпитальную
фазу желудочковой аритмии, возникающей у больных в первые несколько дней после проявления
острых симптомов, указывающих на инфаркт миокарда.

Продолжительная ишемия миокарда вследствие окклюзии ЛПНКА у собаки вызывает некроз

миокардиальных   клеток,   который   может   захватить   все   переднеперегородочные   структуры   левой
половины сердца [72, 76]. Обычно четко определяются боковая, верхняя и задняя границы инфаркта.
На эпикардиальной поверхности выявляется кольцевая зона клеток (иногда достигает трети толщины
стенки   левого   желудочка),   сохраняющих   свою   жизнеспособность   [72,   76].   Граница   этой   зоны   со
стороны   эпикарда   имеет   неправильную   форму   и   не   очень   четкая;   иногда   небольшие   участки
инфарктного миокарда отделены от основной зоны инфаркта незатронутой, жизнеспособной тканью.

На эндокардиальной поверхности перед зоной инфаркта 2— 4 слоя миокардиальных клеток,

определяемых как волокна Пуркинье, сохраняют свою жизнеспособность [74, 75]. Практически во всей
центральной   части   зоны   инфаркта   миокарда   (т.   е.   внутри   стенки   левого   желудочка)   выявляется
относительно   гомогенный   некроз   ткани.   Интересно,   что   структура   инфарктной   зоны   в   случае
кратковременной   окклюзии   ЛПНКА   с   последующей   реперфузией   отличается   от   таковой   при
постоянной окклюзии ЛПНКА. При инфарктах, вызванных кратковременной окклюзией, повсюду в зоне
инфаркта   определяются   участки   неповрежденного   миокарда,   которые   либо   полностью   окружены
повреждённой тканью, либо в виде ответвлений нормального миокарда вдаются в прилегающую зону
инфаркта   [76].   Боковые   границы   инфаркта   имеют   крайне   неровные   очертания;   как   на
эндокардиальном, так и на эпикардиальном краях зоны инфаркта число слоев клеток, сохраняющих
жизнеспособность, довольно вариабельно. На эндокардиальной поверхности инфаркта определяется
от 4  до 15 таких слоев,  что  составляет  почти  треть толщины эпикарда  [76].  Анатомия и характер
некроза   миокардиальных   клеток   при   правостороннем   инфаркте,   вызванном   постоянной   окклюзией
правой   коронарной   артерии   у   собаки,   определенно   напоминают   инфаркт   при   кратковременной
окклюзии ЛПНКА: некроз миокарда практически гетерогенен; края зоны весьма неровные; в пределах
основной   зоны   инфаркта   часто   обнаруживаются   пучки   жизнеспособных   мышечных   волокон   [77].
Структура зоны инфаркта миокарда, особенно в случае кратковременной окклюзии ЛПНКА, во многом
напоминает наблюдаемую у больных с ишемической болезнью сердца или инфарктом миокарда [78,
80].   Сходство   определяется   следующими   характеристиками:   1)   наличие   на   эндокардиальной
поверхности   инфаркта   участков   миокардиальных   клеток   (15—20   слоев)   с   нормальными
характеристиками   окрашивания;   2)   нормально   окрашивающиеся   пучки   миокардиальных   клеток
разбросаны   в   толще   пораженной   инфарктом   стенки   левого   желудочка.   Такие   признаки
обнаруживаются во многих случаях аутопсии сердца человека

[78, 80], а также в случаях неокклюзивной коронарной недостаточности с инфарктом

внутренней эндокардиальной части стенки

[81]. Аналогично этому, структура и характер некроза миокардиальных клеток при инфаркте

правого желудочка у человека [82] обнаруживают большое сходство с инфарктом правого желудочка
сердца собаки [77, 83] в отношении гетерогенности некроза и выживаемости субэндокардиальных
волокон, покрывающих зону инфаркта.

Для определения места возникновения спонтанной желудочковой аритмии в позднюю фазу El-

Sherif и соавт. [84] осуществили одновременную биполярную регистрацию электрической активности
во   многих   точках   эпикардиальной   поверхности   и   на   отдельных   участках   эндокарда,   а   также
интрамурально   с   помощью   метода   компьютерного   мультиплексирования.   Авторы   отметили,   что
нарушение ритма возникает в фокусе, расположенном в сети выживших субэндокардиальных волокон
Пуркинье перед зоной инфаркта, причем часто происходит смещение доминирующего пейсмекера. В
ранних  исследованиях,   где   использовалось  ограниченное   количество   биполярных  регистрирующих
электродов,   также   указывается   на   субэндокардиальную   сеть   волокон   Пуркинье   как   место
происхождения   тахиаритмии   [47,   74,   85].   Более   того,  Scherlag  и   соавт.   [47]   находят,   что   многие
эктопические возбуждения возникают в эпикарде зоны инфаркта, так как электрическая активность в
этом   месте   предшествует   тахикардическому   зубцу  Q  [47].   При   исследовании   экспериментального
инфаркта, ограниченного исключительно правым желудочком сердца собаки, Sugi и соавт. [83] пришли
к выводу, что спонтанная желудочковая тахиаритмия в позднюю фазу возникает как в эндокарде, так и
в эпикарде. Как сообщалось этими авторами, желудочковая аритмия развивается также через 24 ч
после постоянной окклюзии правой коронарной артерии у собаки [83].

Кроме спонтанной формы желудочковой аритмии, у тех же собак при стимуляции с частотой

свыше 300 уд/мин возникает другая форма желудочковой тахиаритмии при частоте  от 230 до 450
уд/мин (в среднем 345 уд/мин),  т.  е. при более  высокой частоте,  чем  спонтанная тахикардия (154
уд/мин)   [86,   87].   Данные,   полученные  El-Sherif  и   соавт.   [87]   при   компьютерных   исследованиях   с
изохронным картированием, предполагают, что искусственно индуцированная быстрая желудочковая
тахикардия   возникает   в   выживших,   но   явно   электрофизиологически   аномальных   эпикардиальных
слоях зоны инфаркта левого желудочка при участии механизма циркуляции [87]. Более того, такая

тахикардия легко переходит в фибрилляцию желудочков, особенно если вызванный быстрый ритм
является полиморфным желудочковым ритмом, а тахикардия развивается по типу torsade de pointes
[87].

С целью выяснения механизма (ов) спонтанной желудочковой аритмии Scherlag и соавт. [47]

определяли   «автоматизм»   желудочков   после   замедления   предсердной   активности   с   помощью
стимуляции   вагуса.   Оказалось,   что   при   парасимпатической   стимуляции   «автоматический»   ритм
желудочков в среднем составляет 166 уд/мин (сравните: 39 уд/мин у контрольных собак) [47]. Более
того, такой желудочковый ритм подавляется при высокой частоте стимуляции предсердий. Авторы
полагают, что  причиной спонтанных нарушений  ритма является усиление автоматизма желудочков
[47]. Регистрация трансмембранных потенциалов в частично деполяризованных субэндокардиальных
волокнах Пуркинье, изолированных из зоны инфаркта левого желудочка в позднюю фазу аритмии,
показала   наличие   спонтанной   диастолической   деполяризации,   приводящей   к   генерированию
импульсов (аномальный

Рис. 6.11. Трансмембранные потенциалы, зарегистрированные в субэндокардиальных волокнах Пуркинье

изолированного инфарктного миокарда собаки.

На обоих фрагментах (А и Б) верхняя кривая показывает потенциалы действия, зарегистрированные в

эндокардиальной клетке на поверхности зоны инфаркта, а нижняя кривая — потенциалы действия в клетке прилегающего
участка нормального миокарда. А — первые два импульса вызваны электрической стимуляцией препарата. В момент,
отмеченный стрелкой, стимуляция была прекращена. В волокнах Пуркинье зоны инфаркта развивается спонтанная
диастолическая деполяризация, приводящая к возникновению автоматической активности. Б — запись в тех же клетках
несколькими минутами позже; импульсы возникают в автоматических волокнах Пуркинье зоны инфаркта (верхняя кривая) и
проводятся в нормальный миокард [74].

автоматизм), способных распространяться и возбуждать прилегающую ткань нормального

миокарда (рис. 6.11) [74, 75, 88]. Позднее El-Sherif и соавт, показали, что в выживших в зоне инфаркта
субэндокардиальных волокнах Пуркинье с потенциалом покоя —60 мВ (в среднем) может иметь место
задержанная постдеполяризация с последующим развитием триггерного автоматизма либо при
частой стимуляции, либо при изменении медленного автоматизма волокон Пуркинье, который обычно
присутствует в этот период аритмии (рис. 6.12) [74, 88].

Отдельные исследования тканей, полученных у собак с изолированным правожелудочковым

инфарктом в 24-часовой период аритмии, также показали повышенную автоматическую активность
выжившего   субэндокардиального   волокна   Пуркинье,   что   свидетельствует   об   ответственности
повышенного автоматизма в этом месте за возникновение нарушений ритма в этот период [83]. Таким
образом,   микроэлектродные   исследования   подтверждают   представление   о   том,   что   некий
автоматический   механизм   (аномальный   и/или   триггерный)   может   послужить   причиной   появления
эктопических возбуждений желудочков (по крайней мере многих из них) в позднюю фазу аритмии.

Позднее Fujimoto и соавт. [89] отметили отсутствие явной связи между замедлением

интрамиокардиального проведения в ишемической зоне и возникновением желудочковых нарушений

Рис. 6.12. Инициация триггерной активности за счет слабого фонового автоматизма волокон Пуркинье,

выделенных из препарата сердца собаки через 24 ч после создания постоянной окклюзии левой передней нисходящей
коронарной артерии.

На фрагментах А и Б представлена трансмембранная регистрация в волокнах Пуркинье в двух разных

препаратах инфарктного эндокарда. Шкала времени (Т) показывает 1-секундные интервалы [84].

ритма в позднюю фазу у собак с постоянной окклюзией ЛПНКА. Авторы полагают, что

механизмом развития поздней фазы желудочковой аритмии является аномальный автоматизм [89].
Быстрый желудочковый ритм, возникающий в выживших субэндокардиальных мышечных клетках при
электрической   стимуляции,   по-видимому,   обусловлен   циркуляторным   механизмом   [86,   87],   хотя
определенную   роль   здесь   может   играть   и   триггерный   автоматизм   [84].   Значительное   увеличение
длительности потенциала действия субэндокардиальных волокон Пуркинье и возможность задержки
проведения  преждевременного   стимула   с  последующей  индукцией  быстрой спонтанной повторной
активности   в   препаратах  in  vitro  [75,   90]   явно   указывают   на   циркуляцию   возбуждения   в
субэндокардиальных зонах как на наиболее вероятный механизм, независимый от упомянутых выше
субэндокардиальных участков, что может быть выяснено с помощью программной преждевременной
стимуляции   в   позднюю   фазу   аритмии.   Кроме   того,   еще   недостаточно   ясны   изменения
электрофизиологических  свойств  выживших  субэпикардиальных  мышечных клеток  и  их возможная
роль,   а   также   механизм   развития   нарушений   ритма   в   позднюю   фазу   [86,   87].   Таким   образом,
очевидно,   что   механизм   (или   механизмы)   24-часовой   аритмии   гораздо   сложнее,   чем   считалось
раньше [9, 10].

Когда в спонтанно деполяризующихся волокнах Пуркинье возникает автоматический импульс,

который распространяется на соседние клетки нормального миокарда желудочков, следует ожидать
появления желудочковых эктопических возбуждений и соответствующего ритма. Время от времени по
периметру зоны инфаркта возникает блок выхода различной степени [90]. Следовательно, нарушения
ритма, которые развиваются в результате аномального автоматизма или даже триггерной активности,
включают   следующее:   учащенный   идиовентрикулярный   ритм;   непароксизмальная   желудочковая
тахикардия; независимые от основного ритма преждевременные возбуждения желудочков. Все они
довольно обычны для первых нескольких дней после острого инфаркта миокарда у человека [43].
Например,   ускоренный   идиовентрикулярный   ритм   наблюдается   у   30—40   %   больных   с   острым
инфарктом   миокарда,   что   вполне   соответствует   частоте   аномального   автоматизма   при
экспериментальном инфаркте миокарда.

Гистологические и ультраструктурные исследования показывают, что при некоторых

переднеперегородочных формах инфаркта миокарда на эндокардиальной поверхности инфарктной
зоны   сохраняются   интактные   волокна   Пуркинье   [91].   Более   того,   выжившие   волокна   содержат
липидные   включения,   аналогичные   выявляемым   в   волокнах   Пуркинье   при   экспериментальном
инфаркте   миокарда   у   собаки   [72,   74,   75].   Кроме   указанного   сходства   экспериментального   и
клинического   инфаркта,   следует  отметить,  что,  по   данным   электрофизиологических  исследований,
проведенных   в   лаборатории   катетеризации,   желудочковая   тахикардия,   наблюдающаяся   в   первый
день после появления симптомов инфаркта, во многих случаях связана с аномальным автоматизмом
[92]. Такие  нарушения ритма не могут индуцироваться или  устраняться с  помощью электрической
стимуляции   желудочков.   Эти   данные   показывают,   что,   несмотря   на   различия   между
экспериментальным   и   наблюдаемым   в   клинике   инфарктом   миокарда,   исследования   на   моделях
животных позволяют получить важную информацию о механизмах клинических нарушений ритма.

Фармакологические подходы

Изменения миокарда в месте возникновения нарушений ритма, а также изменения

механизмов желудочковой аритмии в позднюю фазу (в отличие от ранней фазы) могут иметь важное
значение  для выбора  медикаментозной терапии.   Например,  Nattel  и  соавт.   [62]  отмечают,   что   при
введении апринидина через 24 ч после окклюзии ЛПНКА его антиаритмическое действие существенно
отличается от наблюдаемого в случае применения этого препарата сразу после окклюзии, хотя его
концентрация   в   соответствующих   миокардиальных   зонах   в   обоих   случаях   практически   одинакова.
Авторы полагают, что при 24-часовой аритмии апринидин более эффективен, чем в раннюю фазу
аритмии,   так   как   он   способен   подавлять   усиленный   желудочковый   автоматизм,   ответственный   по
крайней мере за часть поздних нарушений ритма [62].

Аналогичные результаты получены в других исследованиях при использовании лидокаина и

прокаинамида,   которые   оказались   весьма   эффективными   при   24-часовой   аритмии   [93].   То   же
отмечается   в   отношении   более   новых   экспериментальных   препаратов   —   этмозина   [94]   и
пропафенона   [95].   Интересно   отметить,   что   реакция   24-часовой   экспериментальной   желудочковой
тахикардии   на   антиаритмические   препараты   во   многих   отношениях   аналогична   реакциям   на   эти
препараты   у   человека   [43].   В   отделении   интенсивной   терапии   антиаритмики   обычно   успешно
используются для контроля и подавления желудочковой тахикардии у больных, недавно перенесших
инфаркт миокарда [43].

Третья фаза желудочковой аритмии

У больных хронической ишемической болезнью сердца, перенесших инфаркт миокарда или

страдающих   аневризмой   желудочков,   возможно   развитие   рекуррентной   стабильной   желудочковой
тахикардии   [96,   97].   Было   показано,   что   желудочковая   тахикардия,   аналогичная   возникающей
спонтанно,   может   быть   вызвана   у   таких   больных   при   программной   электрической   стимуляции
желудочков с помощью катетерного электрода. Кроме того, после инициации тахикардии ее удается
остановить с помощью той же электрической стимуляции. На основании проведенных клинических
исследований   был   сделан   вывод,   что   тахикардия,   которая   может   быть   вызвана   и   прекращена   с
помощью электрической стимуляции желудочков, обусловлена механизмом циркуляции возбуждения;
последнее   подтверждается   исследованием   изолированных   препаратов   миокардиальной   ткани,   где
циркуляторная   тахикардия   инициируется   и   останавливается   таким   путем   [98,   99].   Однако   для
окончательного   доказательства   этой   гипотезы   необходимо   детальное   картирование   картины
возбуждения   желудочков   во   время   аритмии.   Следовательно,   проведение   более   тщательных
электрофизиологических   исследований   желудочковой   тахикардии,   вызываемой   и   прекращаемой
преждевременным   возбуждением,   весьма   важно,   ибо   именно   такая   тахикардия   приводит   к
фибрилляции желудочков и внезапной смерти и может реагировать на антиаритмические препараты
иначе, чем другие типы желудочковой аритмии. Исследования с целью определения механизмов и
причинных факторов аритмии такого типа лучше всего проводить на экспериментальных животных,
поскольку это позволяет легко осуществить регистрацию электрической активности во всех областях
желудочков   и   выполнить   множество   различных   экспериментальных   вмешательств,   которые
невозможны в клинике [100].

Использование экспериментальной собачьей модели ишемии и инфаркта миокарда

существенно улучшило наше понимание патофизиологических и фармакологических механизмов,
принимающих участие в инициации желудочковой тахиаритмии при программной стимуляции у
людей. В данном разделе мы обсудим некоторые достижения в этой области, осознавая вместе с тем,
что имеющиеся в настоящее время знания ни в коей мере не являются полными.

Важное значение структуры и геометрии зоны инфаркта миокарда для индукции стойкой

желудочковой   тахикардии   посредством   преждевременного   стимула   желудочков,   нанесенного   в
определенный момент, подчеркивается в работах Karagueuzian и соавт. [76, 101 ]. Авторы находят, что
для обеспечения индукции аритмии необходима определенная критическая масса инфарктного или
ишемического   миокарда,   составляющая   в   среднем   35   %   левого   желудочка.   Более   того,   для
возникновения   стойкой   желудочковой   тахикардии   структура   инфарктной   зоны   должна,   быть
гетерогенной, т. е. гибель миокардиальных клеток в" зоне инфаркта не должна быть однородной, или
гомогенной,   и   в   тесной   близости   от   некротизированных   клеток   должно   определяться   некоторое
количество   жизнеспособных   миокардиальных   клеток.   Такая   структура   ишемического   повреждения
миокарда, способствующая возникновению нарушений ритма, обеспечивается временной окклюзией

коронарной   артерии   с   последующей   реперфузией   [75,   76,   101].   Получаемая   при   этом   структура
поврежденной зоны позволяет легко (т. е. с помощью одного преждевременного возбуждения) (рис.
6.13)   и   воспроизводимо   индуцировать   тахикардию   в   отличие   от   модели   инфаркта   миокарда,
вызываемого   постоянной   окклюзией   коронарной   артерии,   где   гибель   миокардиальных   клеток
относительно гомогенна и индукция стабильной желудочковой тахикардии удается значительно реже
[76, 100, 101]. У собак с постоянным инфарктом и гомогенным некрозом миокардиальных клеток легко
индуцируется только нестойкая (продолжительностью менее 10 с) желудочковая тахикардия. Более
того, поскольку эксперимент проводился на бодрствующих собаках и каждая собака исследовалась в
течение нескольких дней, удалось установить связь между возрастом инфаркта и частотой индукции
тахикардии   [76,   100,   101].   Как   было   показано,   при   старении   инфаркта   (спустя   неделю)   аритмия
больше   не   индуцируется   преждевременным   стимулом,   что,   вероятно,   отражает   изменение
электрофизиологических   свойств   миокардиальных   клеток   в   зоне   ишемии   («стабилизация»
пораженного желудочка). Отметим, однако, что в эксперименте на собаках с открытой грудной клеткой
индукция   нарушений   ритма   была   возможна   вплоть   до   3   нед   [102].   Это,   по-видимому,   связано   с
повышением уровня циркулирующего катехоламина в подобной модели, что, как известно, облегчает
индукцию   аритмии   и   в   экспериментальных   [94],   и   в   клинических   условиях   [124].   Следует   также
отметить,   что   у   кошек   экспериментальный   инфаркт   миокарда,   вызванный   окклюзией   коронарной
артерии,   сопровождается   спонтанными   нарушениями   ритма   желудочков   в   течение   6   мес   после
заживления острого повреждения [103]. Остается выяснить, можно ли на кошачьей модели в течение
столь же продолжительного периода времени индуцировать желудочковую тахикардию посредством
стимуляции.

Значение объема инфарктного повреждения миокарда для воз

Рис. 6.13. Возникновение продолжительного приступа желудочковой тахикардии у собаки на 3-й день реперфузии

после 2-часовой окклюзии левой передней нисходящей коронарной артерии.

На всех фрагментах ЭКГ (А—Г) желудочки стимулировались с постоянным интервалом в 350 мс и на этом фоне

наносился одиночный экстрастимул (стрелка) желудочков. А — интервал сцепления стимулированного экстравозбуждения
составляет 205 мс; затем следует одно невызванное возбуждение. Синусовый ритм возобновляется после паузы 390 мс. Б
— интервал сцепления преждевременного импульса, вызванного стимуляцией, составляет 195 мс; затем отмечается 5
невызванных возбуждений. Морфология QRS и длительность цикла спонтанных возбуждений вариабельны. После паузы в
720 мс синусовый ритм восстанавливается. В — интервал сцепления стимулированного экстравозбуждения — 190 мс;

атем в течение 10 мин наблюдается тахикардия; нижняя запись на этом фрагменте получена через 8 мин после

инициации тахикардии. Г — за одиночным преждевременным импульсом, вызванным стимуляцией (интервал 170 мс),
следуют 2 невызванных импульса. Синусовый ритм возникает через 760 мс [76]

никновения аритмии в модели окклюзии коронарной артерии с последующей реперфузией

было впоследствии изучено  Gang  и соавт. [114]. Они показали, что при обширном инфаркте порог
фибрилляции   снижается   и   стойкая   желудочковая   тахикардия   индуцируется   гораздо   легче   [114].
Аритмогенный потенциал гетерогенного инфаркта миокарда, экспериментально вызванного у собаки
окклюзией  коронарной  артерии с  последующей  реперфузией,   отмечается  Michelson  и  соавт.   [104].
Определяя существенную неоднородную возбудимость и рефрактерность миокарда в гетерогенной
зоне инфаркта, авторы обнаружили значительную несоразмерность этих параметров. Они полагают,
что   подобная   несоразмерность   вполне   может   способствовать   индукции   нарушений   ритма   при
программной электрической  стимуляции [104].  Более того,  они показали,  что  место  электрической
стимуляции по отношению к локализации инфаркта имеет важное значение для индукции аритмии
[105].   Например,   наибольший   успех   индукции   нарушений   ритма   достигался   при   стимуляции
интрамуральным электродом, расположенным на глубине до 2 см в зоне инфаркта [105]. Проводились
также микроэлектродные исследования миокардиальных тканей, изолированных из собачьего сердца
после   инфаркта,   вызванного   окклюзией   и   реперфузией   ЛПНКА.  Karagueuzian  и   соавт.   [75]
исследовали   характеристики   трансмембранных   потенциалов   субэндокардиальных   волокон   в
инфарктной зоне. Они обнаружили, что в течение периода, когда сердце интактной собаки наиболее
чувствительно к индукции тахикардии при электрической стимуляции, выжившие субэндокардиальные
волокна   Пуркинье   и  клетки  рабочего   миокарда   были   практически   нормальны  и   преждевременные
импульсы   проводились   в   этом   месте   без   всякой   задержки   [75].   В   них   не   наблюдались   также   ни
задержанная  постдеполяризация,   ни  триггерная автоматическая  активность  [75].   Авторы  пришли к
заключению,   что   выжившие   субэндокардиальные   волокна   вблизи   зоны   инфаркта   нельзя
рассматривать как основное место возникновения нарушений ритма [75]. Таким образом, в развитии
нарушений   ритма,   возможно,   участвуют   и   другие   структуры,   а   именно:   интрамуральные   и
субэпикардиальные мышечные клетки, окружающие зону инфаркта [100]. Несколько позже  Spear  и
соавт.   [106]   исследовали   характеристики   трансмембранных   потенциалов   изолированных
субэпикардиальных   мышечных   волокон   вокруг   зоны   инфаркта   у   собак   после   кратковременной
окклюзии   коронарной   артерии   и   последующей   реперфузии.   Они   отметили,   что   потенциал   покоя,
амплитуда потенциала действия, максимальная скорость деполяризации и длительность потенциала
действия на уровне 30 % реполяризации в инфарктной зоне значительно меньше, чем в нормальном
миокарде. Более того, скорость проведения в зоне инфаркта снижена до 0,15 м/с по сравнению с 0,54
м/с в норме [106]. Кроме того, авторы считают, что уменьшение постоянного пространства в эпикарде
инфарктной зоны является еще одним важным фактором (помимо снижения реактивности мембраны)
замедления   скорости   проведения   [107].   Медленное   проведение   и   угнетение   трансмембранных
потенциалов эпикардиальных мышечных клеток в инфарктной зоне у собак с постоянной окклюзией
ЛПНКА описаны Gessman и соавт. [108].

Механизм развития желудочковой тахикардии при электрической стимуляции на поздней

стадии инфаркта миокарда изучался многими исследователями [109, НО]. В этих исследованиях с
помощью   метода   компьютерного   мультиплексирования   и   биполярной   ЭГ-регистрации   во   многих
точках в  желудочках составлялись изохронные карты активации желудочков  во  время тахикардии.
Исследования   проводились   с   целью   определения   картины   и   последовательности   активации
желудочков при тахикардии для выяснения механизма и места происхождения аритмии.  El-Sherif  и
соавт.  [109]   показали,   что   причиной   21   %   индуцированных   возбуждений   является   циркуляция,
возникающая на эпикардиальной поверхности зоны инфаркта. Более того, авторам удалось доказать
существование в сердце  in  situ  зоны функционального блока проведения, вокруг которого волновой
фронт активации распространяется радиально, вызывая повторное возбуждение  желудочков [109].
Как   полагают   эти   исследователи,   эпикардиальные   отведения   имеют   ограниченную   ценность   для
анализа  индуцированных возбуждений желудочков,  поскольку в процесс развития  аритмии  вполне
могут   вовлекаться   не   только   эпикардиальные   волокна   зоны   инфаркта,   но   и   другие   структуры,   а
именно   выжившие   мышечные  клетки,  расположенные  интрамурально   в  инфарктной  зоне   [76,   100,
101].   Тщательное   исследование  Wit  и   соавт.   [110],   в   котором   осуществлялась   одновременная
регистрация в 192 различных точках эпикарда, также показало, что наиболее вероятным механизмом
возникновения индуцированной желудочковой тахикардии является циркуляция. Относительно места
ее  происхождения  авторы полагают,  что  нестабильная  форма  тахикардии развивается в передней
части   левого   желудочка   на   границе   между   инфарктной   зоной   и   выжившим   эпикардом   по   ее
периметру,  как это  показывают характеристики циркуляторного  движения возбуждения в эпикарде.
Однако при стойкой форме индуцированной тахикардии в выжившем эпикарде не наблюдается такого
циркуляторного   движения   волны   активации,   что   свидетельствует   о   вовлечении   в   процесс   других
участков миокарда [100, 110]. Действительно, недавние исследования Kramer и соавт. [130] показали,

что  интрамуральные клетки пораженного инфарктом  левого желудочка у собак  вполне  могут  быть
местом   возникновения   подобной   циркуляторной   желудочковой   тахикардии.   Весьма   интересно
отметить,   что   при   охлаждении   замкнутого   пути,   участвующего   в   поддержании   индуцированной
тахикардии на эпикардиальной поверхности, аритмия сразу же прекращалась [108, 111].

Можно не без удовольствия отметить, что характеристики трансмембранных потенциалов в

выживших   эпикардиальных   клетках   обнаруживают   угнетение   потенциалов   действия   и   замедление
скорости   проведения,   что   дает   вполне   приемлемое   объяснение   для   части   циркуляторных
возбуждений, вызванных на данном участке. Однако еще предстоит установить изменения клеточной
электрофизиологии   и   точную   анатомическую   локализацию   источника   вызванных   желудочковых
возбуждений, возникающих не на эпикардиальной поверхности, как в случае индуцированной стойкой
желудочковой тахикардии. В своих ранних исследованиях с использованием композитных электродов
для регистрации в обширных областях эпикарда El-Sherif и соавт. [112, 113] интерпретируют наличие
непрерывной электрической активности, длящейся при тахикардии в течение всего сердечного цикла,
как   доказательство   возникновения   циркуляции,   хотя   последовательность   электрической   активации
желудочка   не   определялась.   Однако  Wit  и   соавт.   [40,   110]   считают,   что   подобная   электрическая
активность, зарегистрированная в заданном месте, не может служить доказательством циркуляции.
Авторы представили убедительные данные одновременной регистрации активности во многих точках
и   составленные   ими   изохронные   карты,   показывающие,   что   электрическая   активность   на
исследуемом   участке   регистрируется   в   течение   всего   сердечного   цикла   в   отсутствие   явной
циркуляции   [НО].   Аналогичные   данные   получены  Janse  и   соавт.   [18]   при   регистрации   активности
вскоре после окклюзии коронарной артерии. Следовательно, как полагают Wit и соавт., в настоящее
время представляется разумным не считать возникновение непрерывной электрической активности
показателем циркуляции возбуждения, даже если такая активность определяется в той области, где
циркуляция возбуждения может не наблюдаться [40, 110].

Связь с клиническими явлениями

Почти все электрофизиологические аномалии на клеточном уровне, наблюдаемые на

собачьей модели инфаркта миокарда, отмечаются и в изолированном миокарде желудочков человека
при хроническом инфаркте и ишемии. Это говорит о том, что клеточные электрофизиологические
механизмы желудочковой тахиаритмии у людей могут быть аналогичными таковым при ишемических
нарушениях ритма желудочков у собаки.

Spaer и соавт. [122] зарегистрировали трансмембранные потенциалы сердечных волокон на

эндокардиальной поверхности препаратов, выделенных из зоны инфаркта или аневризмы у человека
(рис.   6.14).   Хотя  некоторые   из  этих потенциалов  действия,   по-видимому,   характерны  для  волокон
Пуркинье, остальные же могли быть зарегистрированы в мышечных клетках желудочков. В некоторых
из   выживших   волокон   наблюдались   фаза   4   деполяризации   и   автоматическое   возникновение
импульса.   Такие   потенциалы   действия   распространялись   медленно   и   были   чувствительны   к
верапамилу.   Более   того,   в   тканях,   выделенных   из   области   аневризмы,   наблюдались
разноамплитудные   потенциалы   действия   —   от   нормального   до   быстроугнетенного   и   медленного
ответов. Авторы

Рис. 6.14. Трансмембранные потенциалы, зарегистрированные на эндокардиальной

поверхности в зоне инфаркта у человека.

Слева отмечаются спонтанная активность волокна и деполяризация в фазу 4. S — начало стимуляции с

основным интервалом 450 мс. Первый и третий стимулы возбуждают волокно. На основании этой записи невозможно
установить принадлежность данной клетки волокну Пуркинье или желудочковому миокарду [122].

полагают, что гетерогенность электрофизиологических свойств этих выживших клеток может

обусловить возникновение желудочковой тахиаритмии у таких больных [122]. Позднее Dangman и

соавт. [123] показали, что в волокнах Пуркинье, выделенных у 5 больных, подвергшихся операции по
трансплантации сердца, под действием оуабаина и катехоламинов развиваются задержанная
постдеполяризация и триггерный автоматизм, что указывает на возможность функционирования
триггерного автоматического механизма и в желудочке человека [116].

Фармакологические подходы

Реакция индуцируемой желудочковой тахиаритмии на антиаритмические препараты при

хроническом (стадия III) инфаркте миокарда отличается от наблюдаемой при 24-часовой спонтанной
желудочковой   аритмии.   Тахиаритмия   в   хроническую   стадию   часто   оказывается   резистентной   к
большинству медикаментозных препаратов (93, 104, 115]. Это представляет разительный контраст с
24-часовой аритмией, которая безусловно контролируется практически любым антиаритмиком [93—
95]. Причина (ы) такой резистентности к медикаментам остается во многом неясной. Не установлено,
например,   связана   ли   резистентность   с   невозможностью   проникновения   препарата   к   месту
возникновения аритмии и прилегающим участкам миокарда в достаточно высокой концентрации (в 4
—10 раз превышающей его сывороточный уровень), или же она присуща этому конкретному месту и
относительно   независима   от   концентрации   препарата.   Предварительные   результаты,   полученные
Karagueuzian и соавт. [116], указывают, что повышение миокардиальной концентрации прокаинамида
при   его   введении   непосредственно   в   коронарную   систему   вблизи   инфарктной   зоны   угнетает   и
предотвращает   индуцируемую   желудочковую   тахикардию,   которая   обычно   резистентна   к
прокаинамиду   при   внутривенном   введении.   В   этом   исследовании   прокаинамид   вводили   собакам
через специально сконструированный самонадувающийся баллонный катетер в большую сердечную
вену через 3—8 дней после постоянной окклюзии ЛПНКА [11 6]. Прокаинамид, введенный в большую
сердечную вену (5—20 мг/кг), бывает гораздо эффективнее, чем при обычном внутривенном введении
(35   мг/кг)   в  предупреждении  и  прекращении  тахикардии,   вызываемой  электрической  стимуляцией.
При введении через большую сердечную вену содержание прокаинамида в миокарде бывает в 15—20
раз выше, чем при его введении через системную вену. Необходимость стабильного сверхвысокого
уровня дизопирамида в плазме крови для прекращения желудочковой тахиаритмии, индуцируемой в
хроническую стадию инфаркта сердца собаки, отмечается  Patterson  и соавт. [117]. Интересно также
отметить, что бретилий необычайно эффективен в подавлении вызываемой желудочковой тахикардии
в сердце собаки [118], что может быть обусловлено (по крайней мере отчасти) его способностью к
накоплению   в   миокарде,   где   содержание   препарата   иногда   в   14   раз   превышает   его   плазменный
уровень   [119].   В   связи   с   этим   представляется   логичным   предположение,   что   более   высокая
эффективность амиодарона в подавлении желудочковой тахиаритмии (содержание в тканях правого
желудочка   в   7   раз   выше,   чем   в   плазме   крови)   также   объясняется   способностью   препарата   к
накоплению   в   миокарде   [120].   Однако   для   прекращения   аритмии   не   всегда   бывает   достаточно
простого   повышения   содержания   препарата   в   миокарде.   По-видимому,   возможность   подавления
аритмии   определяется   избирательным   повышением   концентрации   препарата   на   некоторых
критических   участках   миокарда   (в   зависимости   от   места   возникновения   нарушений   ритма)   [11   6].
Однако эти соображения требуют дальнейшего выяснения и экспериментального подтверждения.

Приятно также отметить существенное сходство реакций аритмии на антиаритмические

препараты в экспериментальных и клинических условиях. По наблюдениям  Myerburg  и соавт. [121],
больным   с   ишемической   болезнью   сердца   для   устранения   желудочковых   нарушений   ритма   в
хроническую   стадию   инфаркта   миокарда   требуется   более   высокая   концентрация   прокаинамида   в
плазме, чем во время острой стадии, что (как и в эксперименте на собаках) указывает на различия в
механизме   или   месте   происхождения   аритмии,   индуцируемой   на   разных   стадиях   инфаркта   [121].
Более того, в ряде других исследований было показано, что индуцируемая желудочковая тахиаритмия
часто оказывается резистентной как к обычным, так и к новым антиаритмическим препаратам (табл.
6.1).   По   данным   5   работ,   охватывающих   250   больных,   у   большинства   из   которых   отмечены
заболевание   коронарных   сосудов   и   аневризма   желудочков,   резистентность   к   антиаритмическим
препаратам варьирует от 9,5 до 47,5 % (в среднем 26,3 %). Такая реакция на антиаритмики, видимо,
отличается   от   наблюдаемой   при   желудочковой   тахиаритмии   во   время   острой   внутрибольничной
фазы, когда большинство нарушений ритма желудочков, безусловно, поддается контролю.

Таблица 6.1. Нарушения ритма желудочков после окклюзии коронарной артерии: тип,

продолжительность, механизмы, место возникновения и реакция на антиаритмические
препараты

Харак

теристики
аритмии

Фаза 1

Фаза 2

Фаза 3

Тип

ЖТ/ФЖ

ЖТ

ЖТ/ФЖ

Длите

льность

постокклюзионн
ый период

15—30 мин

6—72 ч

3—12 дней

Место

возникновения

Ишемическ

ие кардиомиоциты
Волокна Пуркинье?
Нормальный
миокард, граничащий
с зоной ишемии

Субэндокар

диальные   волокна
Пуркинье   в   зоне
инфаркта
Субэпикард,
покрывающий   зону
инфаркта

Субэпикард

, покрывающий зону
инфаркта Выжившие
интрамуральные
кардиомиоциты
Волокна Пуркинье?

Механ

измы

Циркуляция

Автоматизм (ранняя
постдеполяризация)

Аномальны

автоматизм

Триггерный
автоматизм
Циркуляция?

Циркуляция

Триггерный
автоматизм?

Реакц

ия

на

антиаритмики

Обычно

резистентны

Обычно

подавляются

Обычно

резистентны

ЖТ — желудочковая тахикардия; ФЖ — фибрилляция желудочков; ? — данные неопределенны.

Заключение

Несмотря на то что модель ишемической болезни сердца в эксперименте на животных во

многих   отношениях   отличается   от   ее   клинических   аналогов,   она   тем   не   менее   обеспечивает
получение   важной   информации   и   позволяет   углубить   наше   понимание   механизмов   потенциально
летальных нарушений ритма желудочков. С одной стороны, экспериментальные данные позволяют
по-новому  оценить наблюдаемые  клинические  состояния,   с  другой  же   —  решение   многих  важных
вопросов,   возникающих   в   клинической   лаборатории   катетеризации   сердца,   дает   стимул   для
дальнейшей экспериментальной работы. Мы рассмотрели здесь лишь некоторые из существующих
патофизиологических   и   фармакологических   связей.   Несомненно,   в   ближайшем   будущем   нас   ждут
многие более важные открытия.

ГЛАВА 7.

Преждевременное возбуждение желудочков: современные представления

о механизмах и клиническом значении

Н. Эль-Шериф (N. El-Sherif)

Преждевременное возбуждение желудочков (ПВЖ) является одним из видов нарушений

сердечного ритма, привлекающих к себе внимание как клиницистов, так и электрофизиологов.

Даже в популяции практически здоровых людей ПВЖ представляет собой довольно обычное

явление [1, 2], а с возрастом его частота возрастает параллельно повышению частоты заболевания
коронарных сосудов [1, 3—8]. В отсутствие сердечно-сосудистых аномалий и признаков заболевания
коронарных артерий ПВЖ могут быть в основном достаточно безобидными [1, 4—8]. Даже приступы
желудочковой   тахикардии   у   здоровых   в   остальном   лиц,   по-видимому,   не   имеют   большого
прогностического  значения  [1].   То   же   справедливо  для  нередких  случаев  возникновения  ПВЖ  при
физической нагрузке у здоровых людей [9—12]. Однако при наличии основных факторов риска или
явных   признаков   заболевания   коронарных   сосудов   частые   ПВЖ   связаны   с   повышенным   риском
внезапной смерти [1, 3, 4, 7, 13, 14].

Электрофизиологические механизмы, электрокардиографические проявления и клиническое

значение ПВЖ обсуждаются в этой главе с учетом корреляции данных фундаментальных
исследований и клинических наблюдений.

Электрофизиологические механизмы

ПВЖ могут быть вызваны либо пейсмекерной активностью, либо циркуляцией возбуждения.

Каждый из этих двух основных механизмов подразделяется на подвиды (табл. 7.1). Пейсмекерная
активность   возникает   в   том   случае,   когда   клетка   или   группа   тесно   связанных   клеток   начинает
генерировать импульсы. При этом механизмом может быть нормальная автоматическая активность,
аномальная   автоматическая   активность   или   триггерная   активность   [15].   Аномальный   автоматизм
отличается   от   нормального   автоматизма   тем,   что   он   возникает   при   уровне   трансмембранного
потенциала,   значительно   менее   отрицательном,   чем   нормальный   максимальный   диастолический
потенциал или нормальный потенциал покоя данных клеток. Триггерная активность отличается как от
нормального, так и от аномального автоматизма тем, что ее инициация требует предшествующего
импульса. Триггерная активность подразделяется на активность, возникающую при ранней постдепо-

Т а б л и ц а 7 . 1 . Э л е к т р о ф и з и о л о г и ч е с к и е м е х а н и з м ы п р е ж д е в р е м е н н о г о в о з б у ж д е н и я ж е л у д о ч к о в

Пейсмекерная активность

Нормальная автоматическая активность Аномальная автоматическая активность Триггерная активность

Ранняя постдеполяризация
Задержанная постдеполяризация Осцилляторная деполяризация мембранного потенциала

Циркуляция возбуждения

Циркуляция по замкнутому пути
Кольцевая модель
Модель пути в форме восьмерки
Модель ведущего цикла Отражение

ляризации, и активность при задержанной постдеполяризации [16]. Четвертым и менее

изученным подвидом пейсмекерной активности является осцилляторная деполяризация мембранного
потенциала.   С   другой   стороны,   циркуляторное   возбуждение   возникает   в   том   случае,   когда
распространяющийся  импульс   не   исчезает,   после   полной  активации  сердца,   как   это   происходит   в
норме,   а   сохраняется   для   повторного   возбуждения   предсердий   или   желудочков   по   окончании
рефрактерного периода [17]. Циркуляция возбуждения может подразделяться на круговое движение
возбуждения и отражение. При круговом движении волновой фронт активации встречает на своем
пути   участок   с   однонаправленным   блоком   и   распространяется   далее   по   замкнутому   пути   до
повторного   возбуждения   ткани   проксимальнее   блокированного   участка   после   окончания   ее
рефрактерного периода. В отличие от этого при циркуляции возбуждения по механизму отражения
импульсы проводятся в обоих направлениях по одному и тому же пути [18].

Аритмии сердца. Механизмы, диагностика, лечение - часть 37