Аритмии сердца. Механизмы, диагностика, лечение

Рис. 9.30. ЭКГ больного с установленной коронарной болезнью и повторными приступами тахикардии с

широкими комплексами QRS и частотой 142 уд/мин (Г). Ввиду кажущейся АВ-диссоциации предполагался
диагноз желудочковой тахикардии. Однако отмечался необычный признак — идентичность комплексов QRS при

тахикардии и во время синусового ритма (А—В). Данные об интерполяции некоторых преждевременных
сокращений (звездочки), приводящих к двукратному учащению сердцебиения, навели на мысль о

псевдотахикардии, вызванной интерполированными АВ-экстрасистолами.

Более часто наблюдаемый вариант ложной АВ-блокады во время ритма АВС показан на рис.
9.23. В данном случае на фоне АВ-тахикардии с АВ-диссоциацией желудочковый ритм
неожиданно замедляется вследствие блока выхода эктопических импульсов. Ретроградное
проведение в предсердия имеет место приблизительно в 1/3 случаях ритмов АВ-соединения,
сочетанных с блоком выхода.

Псевдотахикардия

Термин «псевдотахикардия» подразумевает прежде всего внезапное удвоение частоты
сердечных сокращений в результате интерполяции (вставки)- АВ-экстрасистол между
синусовыми импульсами. В нашем госпитале анализ электрокардиограмм, в том числе
полученных при помощи холтеровского монитора, в течение 6 лет позволил выявить 5
случаев этой редкой аритмии, причем в каждом из них сначала был поставлен ошибочный
диагноз пароксизмальной наджелудочковой тахикардии.
Средства, обычно применяемые при наджелудочковой тахикардии (дигиталис, антиаритмики
I класса, кальциевые блокаторы), оказались совершенно не эффективными у всех 5 больных.
Все эти больные страдали ишемической болезнью сердца, но дигиталисная интоксикация и
какие-либо электролитные нарушения отсутствовали. На рис. 9.30 показаны фрагменты
мониторной ЭКГ-регистрации при нормальном синусовом ритме (А), синусовом ритме с
вставочными (помечено звездочкой) и невставочными (помечено двумя звездочками) АВ-
экстрасистолами (Б и В), а также во время псевдотахикардии, вызванной постоянно
возникающими интерполированными атриовентрикулярными экстрасистолами (Г). На рис.

9.31 на электрограмме пучка Гиса видна единичная вставочная АВ-экстрасистола на фоне
нормального синусового ритма, с нормальным Н-потенциалом, предшествующим
желудочковому возбуждению. На рис. 9.32 представлен другой случай псевдотахикардии,
наблюдавшейся у больной 70 лет с приступами учащенного сердцебиения. На этот раз
активность АВС развивается по парасистолическому типу с частотой импульсации
парасистолического фокуса, близкой к синусовому ритму. Еще более интригующий
механизм псевдотахикардии наблюдался у 3 пациентов с синусовой тахикардией и двумя
проводящими путями в АВ-узле, у которых перемежались короткие и длинные интервалы Р
—R. Переключение с короткого интервала Р—R на длинный вызывало наложение зубца Р на
зубец Т предшествующего сокращения, симулируя тахикардию атриовентрикулярного
соединения (см. рис. 9.24).

Рис. 9.31. ЭГ пучка Гиса (Гис), показывающая одну из АВ-экстрасистол с нормальным Н-потенциалом

(ЭС-Н) и нормальным интервалом Н—Q в 65 мс. ВОПП — верхний отдел правого предсердия; ВПЖ — верхушка
правого желудочка.

Рис. 9.32. Псевдотахикардия у пациентки с жалобами на повторяющиеся эпизоды учащенного

сердцебиения (А—Д). При Холтер-мониторинге выявлена фоновая синусовая брадикардия с частыми
интерполированными ЛВС-экстрасистолами (точки), соответствующими атриовентрикулярной парасистолии при

48 уд/мин. Несколько раз в течение 24-часового холтеровского мониторирования частота синусового ритма
приближалась к частоте АВС парасистолии, благодаря чему парасистолические разряды имели место между

последовательными синусовыми сокращениями, что удваивало частоту сердечного ритма (Д). На лестничной
диаграмме схематически представлена ЛВС-парасистолия с частотой 48 уд/мин и синусовым ритмом 47 уд/мин.

Эхо в атриовентрикулярном соединении

На рис. 9.3—9.5 представлены примеры ортоградного (нормального) предсердного
возбуждения, медленно проходящего через АВС с последующим возвратом в предсердия
(феномен атриовентрикулярного эха). Ранее было общепризнанным, что эхо имеет место
внутри АВ-узла, где медленное проведение (важная предпосылка феномена эха) является
нормой [17]. Обнаружение эха в дистальной части основного ствола пучка Гиса в случае АВ-
блокады II степени типа Мобитц 1 (см. рис. 9.4) ясно показывает, что феномен эха может
иметь место и в линейных структурах с быстрым проведением, таких как основной ствол
пучка Гиса и, возможно, ножки этого пучка. Можно указать и на то, что на уровне ствола
пучка Гиса возможно также существование стойкой циркуляторной тахикардии АВС. В
большинстве случаев эхо-импульсы появляются в конце периодов Венкебаха, когда
длительность интервалов Р—R возрастает до 0,3 с или более. Надо сказать, что независимо
от причин возрастание длительности Р—R до указанных величин способствует возвращению
импульса в предсердия (рис. 9.33). Существует и эхо в обратном направлении (т. е.
возвращение идиовентрикулярного импульса, повернувшегося на 180° внутри АВ-узла,
обратно в желудочки), однако оно наблюдается реже, чем ортоградное эхо; это, вероятно,
объясняется тем, что чаще всего ЖЭ застает АВ-узел в состоянии рефрактерности,
вызванной распространением ортоградной синусовой волны, и не может проникнуть в АВС.

Рис. 9.33. ЭКГ пациентки 31 года с трудно определяемым заболеванием сердца, у которой в течение

нескольких лет наблюдались желудочковые экстрасистолы с вариабельными интервалами сцепления.

Скрытое проведение преждевременного возбуждения желудочков в ЛВС либо блокировало

последующую синусовую волну (сокращения 2, 8 и 10, фрагмент Б), либо увеличивало интервал Р—R
(сокращения 4, 8 и 12, фрагмент А). После увеличения интервала Р—R деполяризующий, импульс, медленно

проходящий через АВ-узел, возвращается (феномен эхо) в предсердия, вызывая появление отрицательной Р-
волны (направленные вверх стрелки на обеих лестничных диаграммах). Вслед за ретроградной активацией

предсердий отмечается также отражение импульса в желудочки (QPS 6, 10 и 13 на фрагменте А, а также 6 и 15
— на фрагменте Б). Пожалуй, наиболее замечательной особенностью представленных записей является

чрезвычайно продолжительное ретроградное проведение через АВ-соединение, в результате которого
отраженные Р-волны располагаются далеко от первоначальной волны. Эти далеко отстоящие ретроградные Р-

волны были вначале приняты за АВ-экстрасистолы.

Парасистолия АВ-соединения

Как отмечалось при обсуждении ложной АВ-блокады, экстрасистолические разряды из АВС
часто происходят по парасистолическому типу. Это может просто объясняться тем, что
другие формы АВ-экстрасистол, как правило, постоянно «гасятся» синусовыми импульсами,
проходящими через АВС. Чтобы эктопический фокус АВС избежал этой участи, необходимо
наличие «блока входа», постулированного для механизма парасистолы. У многих больных с
парасистолой АВ-соединения частота этой активности очень мала — не более 30 уд/мин, что
обусловливает нечастое появление экстравозбуждений. В подобных случаях АВ-разряды
обычно принимают за одиночные атриовентрикулярные экстрасистолы. Пра вильный
диагноз может быть поставлен только на основании длительно регистрируемых ЭКГ-данных
(см. рис. 9.28).
АВ-парасистолы могут не выйти за пределы АВ-соединения. Такие импульсы наиболее
часто остаются незамеченными или определяются по их замедляющему эффекту в
отношении АВ-проведения (ложная АВ-блокада). Необычный вариант парасистолы АВ-
соединения, при котором «видимые» разряды были интерполированы между синусовыми
ударами, в результате чего частота сокращения желудочков удваивалась, представлен на рис.
9.32.

ГЛАВА 10. Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия

Р. А. Бернфенд, У. Д. Уэлч и Дж. М. Херр (R. A. Bauernfeind, W. J. Welch and J. М. Herre)

Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия (ПНЖТ) имеет следующие
электрофизиологические характеристики: 1) внезапное (пароксизмальное) начало и
окончание приступа; 2) обычно регулярный ритм, частота которого изменяется лишь
постепенно;
3) частота предсердного ритма от 100 до 250 уд/мин, обычно 140—220 уд/мин; 4) частота
желудочкового ритма равна частоте предсердного ритма или (при наличии АВ-блока) ниже;
5) типично суженные комплексы QRS, которые при аберрантном проведении могут
расширяться (рис. 10.1).

Механизмы

В настоящее время выделено б хорошо изученных типов ПНЖТ [1—5]. Четыре из них
связаны с циркуляцией возбуждения: циркуляция с участием аномального пути; циркуляция
в АВ-узле; циркуляция в предсердиях; циркуляция в синусовом узле. Два других, по-
видимому, связаны с автоматизмом, и источником возбуждений является эктопический
фокус, расположенный в предсердиях или в пучке Гиса.
Циркуляция с участием аномального пути. Проводящая система у больных с синдромом
Вольфа — Паркинсона — Уайта (выраженное преждевременное возбуждение) обеспечивает
идеальные условия для циркуляции: имеются проксимальный общий путь (предсердия),
дистальный общий путь (желудочки) и две соединяющих ветви (АВ-узел и система Гис —
Пуркинье, а также пучок Кента). При синусовом ритме имеет место антероградное
проведение по обоим соединительным путям, что приводит к слиянию комплексов QRS (рис.
10.2). Однако преждевременное возбуждение предсердий может застать пучок Кента
(аномальный путь) в рефрактерном состоянии; в этом случае его проведение в желудочки
осуществляется только через АВ-узел и систему Гис — Пуркинье (нормальный путь), что
приводит к сужению комплекса QRS (см. рис. 10.2) [1, 6, 7]. Если задержка антероградного
проведения достаточна для полного восстановления возбудимости аномального пути, то
волна возбуждения проводится по этому пути ретроградно в предсердия [8, 9]. Если волна
возбуждения затем снова пройдет антероградно по нормальному пути в желудочки и
ретроградно — по аномальному пути в предсердия и т. д., то возникнет циркуляция
возбуждения (см. рис. 10.2). Аналогичное круговое движение может возникнуть при
преждевременном возбуждении желудочков, которое блокируется в нормальном пути при
ретроградном распространении, но проводится в предсердия по аномальному пути [1, 6, 10].

Рис. 10.2. Проводящая система при синдроме Вольфа — Паркинсона — Уайта.
А — синусовый ритм с антеградным проведением по общим путям. Б — преждевременное возбуждение

предсердий (звездочка) блокируется в аномальном пути (АЛ), но проводится в желудочки по нормальному пути
(НП). В — волна возбуждения проходит затем по АП в предсердия и по НП — в желудочки. Таким образом,

инициируется циркуляция возбуждения с участием дополнительного пути.

Описанная здесь циркуляция с участием аномального пути иногда наблюдается у больных
без выраженного преждевременного возбуждения желудочков. У таких больных имеются
«скрытые» аномальные пути, проводящие только в ретроградном направлении [1,2,8,9].
При циркуляции с вовлечением аномального пути сохраняется последовательная
деполяризация предсердий и желудочков. Поскольку проведение в желудочки
осуществляется по нормальному пути, комплексы QRS обычно не расширены, и ПНЖТ
легко диагностируется по ЭКГ.
Циркуляция в атриовентрикулярном узле. Goldreyer и соавт. полагают, что циркуляция
внутри АВ-узла является основным механизмом развития ПНЖТ [11, 12]. Последующие
исследования показали, что субстратом АВ-узловой циркуляции служит функциональная

продольная диссоциация АВ-узла на два пути (двойной АВ-узловой путь) [13—18]. Однако
неясно, имеет ли эта диссоциация анатомическую основу или же это чисто физиологическое
явление [19, 20]. Ввиду того что эти два пути различаются по скорости проведения импульса,
они получили название «быстрый» и «медленный» пути АВ-узла. Имеются убедительные
данные в пользу того, что эти пути соединяются как в верхней (проксимальный общий путь),
так и в нижней (дистальный общий путь) части АВ-узла [21, 22].
При синусовом ритме имеет место антероградное проведение по обоим (как быстрому, так и
медленному) путям АВ-узла. Волна возбуждения, проходящая по быстрому пути, первой
достигает пучка Гиса; в результате интервал А—Н (предсердия — пучок Гиса) относительно
небольшой, а проведение по медленному пути остается скрытым. Однако волна
преждевременного возбуждения предсердий может застать быстрый путь в состоянии
рефрактерности; в этом случае она распространяется антероградно по медленному пути, в
результате чего интервал А—Я будет относительно большим [13—18]. Если задержка
антероградного проведения была достаточной и быстрый путь успел восстановить свою
возбудимость, волна возбуждения пройдет ретроградно по этому пути до проксимального
общего пути [11, 12]. Если затем волна снова пройдет антероградно по медленному пути и
ретроградно — по быстрому и т. д., то возникнет ее циркуляция. Аналогичное круговое
движение может возникнуть при преждевременном возбуждении желудочков, которое
блокируется на медленном пути, но проводится ретроградно по быстрому пути.
Циркуляция в атриовентрикулярном узле иногда наблюдается и в противоположном
направлении, т. е. при круговом движении волна распространяется по быстрому пути в
антероградном направлении, а по медленному пути — в ретроградном [23, 24]. Этот
«необычный» вариант циркуляции в АВ-узле может быть обусловлен либо
преждевременным возбуждением предсердий, которое блокируется на медленном пути, но
проводится по быстрому, либо преждевременным возбуждением желудочков, которое
блокируется на быстром пути, но проводится по медленному пути.
В большинстве случаев циркуляции в АВ-узле каждое возбуждение проксимального общего
пути распространяется в предсердия, а каждое возбуждение дистального общего пути — в
желудочки. Таким образом, наличие ПНЖТ определяется при электрокардиографии.
Циркуляция в синусовом узле и в предсердиях. Циркуляция в синусовом узле запускается
следующим образом [25, 26]: преждевременное возбуждение предсердий достигает
синусового узла, когда его ткани на одном конце еще сохраняют рефрактерность (блок
входа), но оно может проникнуть в узел с другой стороны, где возбудимость восстановлена.
Если волна возбуждения проходит через узел достаточно медленно, то предсердия успевают
восстановить свою возбудимость, что позволяет возбудить предсердия со стороны узла (в
месте возникновения блока входа). Если волна снова попадает в узел, а затем опять в
предсердия, то возникает круговое движение. При предсердной циркуляции волна совершает
аналогичное круговое движение по замкнутому пути, образованному только тканью
предсердий [26]. Поскольку как синусовая, так и предсердная циркуляция возникает в
структурах, находящихся выше АВ-узла и часто трудно дифференцируемых, она может
рассматриваться как единая синоатриальная циркуляция. Синоатриальная циркуляция
приводит к тахикардии, если Р-волны распространяются в желудочки. Однако в отличие от
циркуляции, захватывающей аномальный путь, АВ-проведение не является необходимым
для поддержания синоатриальной циркуляции [26].
Автоматические эктопические фокусы. Все обсуждавшиеся выше типы ПНЖТ связаны с
циркуляцией возбуждения и различаются между собой только по используемым для
кругового движения волны структурам сердечных тканей. Однако в некоторых случаях
развитие ПНЖТ отражает спонтанное формирование импульса либо в предсердиях, либо в
пучке Гиса [3, 27, 28]. Тахикардия этого типа не инициируется преждевременным
возбуждением, она возникает самопроизвольно, причем первое возбуждение идентично всем
последующим во время данного приступа. Автоматическая эктопическая предсердная

тахикардия и синоатриальная циркуляция объединены под названием «пароксизмальная
предсердная тахикардия» (ППТ).

Определение механизма пароксизмальной наджелудочковой тахикардии

Хотя для точного определения механизма ПНЖТ обычно требуются
электрофизиологические исследования, предварительный диагноз часто ставят еще до их
проведения [1]. У больных без выраженного преждевременного возбуждения желудочков
наиболее вероятным диагнозом является циркуляция в АВ-узле [1—5]. Однако наличие
некоторых клинических признаков предполагает иной диагноз. Например, если у больного
моложе 35 лет без явных признаков заболевания сердца наблюдается ПНЖТ с частотой
более 200 уд/мин, следует заподозрить циркуляцию с вовлечением аномального пути даже в
случае отсутствия выраженного раннего возбуждения желудочков [3]. Пароксизмальная
наджелудочковая тахикардия, возникающая только при остром клиническом состоянии,
часто является автоматической эктопической предсердной тахикардией [27]. Более ценную
информацию, позволяющую поставить точный специфический диагноз, может дать
поверхностная электрокардиограмма, на которой определяются начало, длительность и
окончание ПНЖТ. Такая электрокардиографическая оценка проводится также при
электрофизиологических исследованиях; она подробно обсуждается в соответствующих
разделах.

Электрофизиологически» исследования

В большинстве случаев ПНЖТ специфического типа диагностируется при проведении
электрофизиологических исследований [1—5]. Циркуляторная тахикардия отличается от
автоматической эктопической тахикардии тем, что она может быть вызвана и остановлена
при стимуляции сердца [11, 12, 27]. Обычно удается также отличить циркуляцию с
вовлечением аномального пути от АВ-узловой или синоатриальной циркуляции. В этой
связи целесообразно рассмотреть отдельно следующие этапы исследований:
1) программная стимуляция предсердий; 2) программная стимуляция желудочков; 3)
наблюдения во время пароксизма тахикардии; 4) введение лекарственных препаратов. На
каждом из этих этапов может быть получена ключевая диагностическая информация
относительно специфического механизма развития ПНЖТ. В большинстве случаев для
постановки точного диагноза необходимо совпадение данных, полученных на двух (или
более) этапах исследования.

Программная стимуляция предсердий

Программная стимуляция предсердий включает тестирование с использованием
предсердных экстрастимулов и стимуляцию предсердий с возрастающей частотой.
Тестирование предсердий с помощью экстрастимулов проводят до тех пор, пока отмечается
рефрактерность в какой-либо части предсердия, тогда как стимуляцию с возрастающей
частотой продолжают до момента возникновения АВ-блока второй степени. При том и
другом методах стимуляции осуществляется в верхней части правого предсердия и (нередко)
еще в каком-либо месте, например в области коронар ного синуса. Программная стимуляция
предсердий с одновременной ЭГ-регистрацией активности пучка Гиса может дать ценную
диагностическую информацию.
Программная стимуляция предсердий может выявить раннее возбуждение желудочков, не
проявляющееся на фоне синусового ритма [29]. Тесно сцепленные предсердные возбуждения

обычно сталкиваются с повышенной рефрактерностью АВ-узла и поэтому проводятся по
нормальному пути с увеличенной задержкой, тогда как время их проведения по аномальному
пути не изменяется или возрастает незначительно. Таким образом, возбуждения с коротким
интервалом сцепления могут повысить степень преждевременности возбуждения
желудочков, что проявляется расширением комплекса QRS и укорочением интервала Н—V
(пучок Гиса — желудочки). В редких случаях способность аномального пути к
антероградному проведению зависит от направления подхода к нему волны возбуждения
предсердий, поэтому преждевременное возбуждение желудочков может обнаруживаться
только при программной стимуляции и со стороны коронарного синуса [29]. Выявление
преждевременного возбуждения предполагает наличие циркуляции с вовлечением
аномального пути.
Программная стимуляция предсердий обеспечивает получение информации о состоянии
антероградного нормального пути проведения, которое у больных с ПНЖТ обычно
превосходное. При циркуляции с участием аномального пути нормальный путь служит
антероградным звеном замкнутой цепи и способен к повторному антероградному
проведению возбуждения с небольшой длительностью циклов [30]. При циркуляции в АВ-
узле один из его путей (обычно медленный) служит антероградным звеном замкнутой цепи и
должен осуществлять повторное проведение в антероградном направлении [24, 31]. Хотя для
поддержания предсердной тахикардии любого типа не требуется наличия антероградного
нормального пути, такая тахикардия часто сопровождается проведением 1:1 по нормальному
пути.
Наличие двойного антероградного пути в АВ-узле диагностируется в том случае, если при
тестировании предсердий с помощью экстрастимулов определяются разрывы на кривых (А1
—A2, H1—Н2 и А1—A2, А2—Н2) проведения через АВ-узел [13—18]. Такие разрывы
появляются при проведении импульса от относительно поздних экстрастимулов по быстрому
пути (относительно короткие интервалы A2—Н2), однако возбуждение, вызванное несколько
более ранними экстрастимулами, блокируется в быстром пути и распространяется по
медленному пути, вследствие чего интервал A2—Н2 резко увеличивается (рис. 10.3).
Подобные кривые АВ-проведения регистрируются у большинства больных с обычными
вариантами АВ-узловой циркуляции. Однако у некоторых больных с тахикардией этого типа
не удается выявить такие разрывы кривой по той причине, что эффективный рефрактерный
период быстрого пути у них короче функционального рефрактерного периода предсердий
или же время проведения по быстрому и медленному путям практически одинаково [32—
34]. Таким образом, невозможность продемонстрировать разрывность кривых проведения по
АВ-узлу не исключает диагноза АВ-узловой циркуляции. Кроме того, наличие подобных
разрывов не является специфичным диагностическим признаком циркуляции по АВ-узлу,
так как такие разрывные кривые наблюдаются у 5—10 % больных без АВ-узловой
циркуляции, включая редких больных с циркуляцией, использующей аномальный путь, или
с различными типами предсердной тахикардии [32, 35—37].

Рис. 10.3. Исследование с помощью эстрастимуляции предсердий у больного с раздвоением

антероградного пути в АВ-узле и с АВ-узловой циркуляторной тахикардией (обычная разновидность).

На каждом из фрагментов (А—В) представлены ЭКГ в I отведении, а также электрограммы верхней части

правого предсердия (ВПП) и пучка Гиса (ПГ). Вертикальные линии проведены с интервалом I с. Фрагмент A: A1
—A2 = 270 мс; A2 проводится по быстрому пути (А2—Н2= 130 мс), поэтому синусовый ритм восстанавливается.

Фрагмент Б: А1—А2=270 мс; Аг блокируется на быстром пути и проводится по медленному пути (A2—Н2= 300
мс), вызывая циркуляторную тахикардию. Фрагмент В: A1—A2=250 мс; Аг блокируется как на быстром, так и на

медленном пути, синусовый ритм снова восстанавливается. А

— отраженное возбуждение предсердий; МСИ —

межстимуляционный интервал.

Если ПНЖТ вызывается во время программной стимуляции предсердий, необходимо
определить, не связано ли ее возникновение с какой-либо специфической характеристикой
АВ-проведения. Инициация циркуляции с вовлечением аномального пути при возбуждении
предсердий требует наличия блока аномального пути в антероградном направлении
(нормализация комплекса QRS у больных с выраженным ранним возбуждением), а также
достаточной задержки антероградного проведения возбуждения в желудочки по
нормальному пути, что позволяет аномальному пути восстановить свою возбудимость [1, 6
—9]. Критическая задержка возможна прежде всего в АВ-узле (увеличение интервала А—Н)
или в дистальной части проводящей системы (увеличение интервала Н—V или
функциональный блок ножки пучка Гиса, расположенной на той же стороне, что и
аномальный путь) [8, 9, 38]. Индукция АВ-узловой циркуляции обычного типа при
возбуждении предсердий требует антероградного блокирования быстрого пути и
достаточной задержки проведения по медленному пути (критический интервал А—Н для
восстановления возбудимости быстрого пути. Хотя обычно осуществляется проведение в
желудочки, циркуляция в АВ-узле иногда вызывается при возбуждении предсердий, которое
блокируется дистальнее пучка Гиса или даже проксимальнее этого пучка (предположительно
в АВ-узловой ткани дистальнее пути циркуляции) [21]. Индукция необычного варианта
циркуляции в АВ-узле при возбуждении предсердий требует антероградного блокирования
медленного пути и распространения возбуждения по быстрому пути [39]. При
антероградном проведении по быстрому пути антероградный блок медленного пути не

проявляется и его существование может лишь предполагаться. Хотя синоатриальная
циркуляция может быть вызвана парным возбуждением предсердий с коротким интервалом
сцепления, стандартные электрофизиологические методы не позволяют выяснить
необходимые для этого специфические характеристики внутрипредсердного проведения [25,
26]. Наличие или отсутствие АВ-проведения несущественно для индукции синоатриальной
циркуляции [26].
Значение специфического характера тахикардии, индуцированной при программной
стимуляции предсердий, можно обобщить следующим образом: если тахикардия вызывается
возбуждением предсердий, которое блокируется проксимальнее пучка Гиса, предполагается
диагноз синоатриальной циркуляции возбуждения; такой характер индуцированной
тахикардии лишь изредка наблюдается у больных с АВ-узловой циркуляцией и несовместим
с циркуляцией, вовлекающей аномальный путь. Последний диагноз также исключается, если
тахикардия вызывается возбуждением предсердий, которое блокируется дистальнее пучка
Гиса. И наоборот, доказанная необходимость проведения по пучку Гиса для индукции
тахикардии исключает диагноз синоатриальной циркуляции; если же требуется проведение
через желудочки, можно исключить и циркуляцию в АВ-узле; остается единственный
неотвергнутый диагноз — циркуляция возбуждения с вовлечением аномального пути. Если
для вызова тахикардии явно необходима критическая величина интервала А—Н, то наиболее
вероятен диагноз циркуляции в АВ-узле или циркуляции с участием аномального пути; если
же индукции пароксизма способствует увеличение интервала Н—V или функциональный
блок ножки пучка Гиса, то ставится диагноз циркуляции с вовлечением аномального пути.
Хотя изложенные выше соображения часто весьма полезны и в некоторых случаях
позволяют поставить специфический диагноз, их практическое использование иногда
затруднительно. Диагностическая ценность информации, получаемой при тестировании
предсердий с помощью экстрастимулов, часто весьма ограничена [11]. Поскольку больные с
ПНЖТ обычно имеют прекрасное антероградное проведение по нормальному пути,
функциональный рефрактерный период предсердий у них часто бывает больше
эффективного рефрактерного периода АВ-узла. Тахикардия вызывается наиболее тесно
сцепленными предсердными экстрастимулами, которые проводятся с наибольшими
интервалами Ач—Нч и A2—V2. Таким образом, часто остается неясным, от чего зависит
индукция тахикардии — от наличия короткого интервала А\—Аа (предполагающего
синоатриальную циркуляцию), длинного интервала А2—Н2 (предполагающего циркуляцию
в АВ-узле) или длинного интервала А2—V2 (предполагающего циркуляцию с
использованием аномального пути). В этой ситуации целесообразно проведение частой
стимуляции предсердий [12]. Сначала определяется частота предсердной стимуляции, при
которой в АВ-узле возникает блок второй степени типа 1, »после чего стимуляция с этой
частотой повторяется обычно 30 или 40 раз. При этом интервал A1—A1 постоянен, но
проведение последнего вызванного возбуждения изменяется. Некоторые из этих
возбуждений блокируются в АВ-узле, часть импульсов проводится с короткими интервалами
А—Н и A—V, другая часть — проводится с длинными интервалами А—Н и А—V. Подобная
вариабельность позволяет определить, чем вызывается пароксизм тахикардии —
блокированием возбуждения предсердий или его антероградным проведением и
критическим интервалом А—Н или А—V.

Программная стимуляция желудочков

Программная стимуляция желудочков включает тестирование желудочков с помощью
одиночных экстрастимулов и стимуляцию желудочков с возрастающей частотой. Нанесение
экстрастимулов осуществляется до тех пор, пока в какой-либо части желудочков отмечается
рефрактерность, стимуляция с возрастающей частотой проводится до момента

возникновения АВ-блока второй степени. Во время программной стимуляции желудочков у
больных с ПНЖТ целесообразно провести ЭГ-регистрацию в нескольких точках предсердий.
Программная стимуляция желудочков позволяет получить информацию о состоянии
предсердно-желудочкового проведения, которое у больных с ПНЖТ обычно оказывается
превосходным. При циркуляции с вовлечением аномального пути этот путь является
ретроградным звеном замкнутой цепи и способен к повторному ретроградному проведению
с небольшой длительностью циклов [30]. При АВ-узловой циркуляции один из путей в АВ-
узле (быстрый путь при обычном варианте) является ретроградным звеном замкнутой цепи и
должен быть способным к многократному проведению в ретроградном направлении [31].
Для возникновения предсердной тахикардии по механизму синоатриальной циркуляции не
требуется интактное ВА-проведение [26]. Таким образом, установление отсутствия ВА-
проведения или возникновения ВА-блока при низкой частоте стимуляции свидетельствует о
наличии одного из вариантов предсердной тахикардии.
Если ВА-проведение оказывается в превосходном состоянии, необходимо определить, каким
образом оно осуществляется — через нормальную проводящую систему или по аномальному
пути. Когда для ретроградного проведения используется нормальный путь, наиболее раннее
возбуждение регистрируется на ЭГ в нижней части правого предсердия около
межпредсердной перегородки (электрограмма пучка Гиса) или на входе в коронарный синус
[40]. Таким образом, если начало ретроградной активности предсердий определяется в
другом месте, то предполагается существование ретроградно проводящего аномального пути
[1, 9]. Хотя нормальная ретроградная последовательность активации свидетельствует о том,
что ВА-проведение осуществляется через нормальную проводящую систему, эти данные
совместимы и с проведением по аномальному пути, расположенному в перегородке.
Целесообразно исследовать временное соотношение ретроградной деполяризации пучка
Гиса и ретроградной деполяризации предсердий. При экстрастимуляции желудочков с
коротким интервалом сцепления зубец Н2. часто возникает после зубца V2 [41]. Если
интервал V2—А2 удлиняется в той же степени, что и интервал V2—Н2, то пучок Гиса,
вероятно, является частью пути ВА-проведения. И наоборот, если интервал V2—А2 остается
относительно постоянным при увеличении интервала V2—Н2, так что зубец Н2
приближается или появляется даже позднее A2, тогда пучок Гиса не может быть частью
пути, используемого для проведения возбуждения из желудочков в предсердия, и должен
существовать ретроградно проводящий аномальный путь [1, 42].
Декрементное ВА-проведение, проявляющееся постепенным увеличением интервалов V—А
по мере уменьшения длительности цикла стимуляции желудочков, предположительно
присутствует, если возбуждение проходит через нормальную проводящую систему, и
отсутствует при проведении по аномальному пути. Однако на практике ретроградное
проведение по нормальной проводящей системе часто не определяется как декрементное, а
ретроградное проведение по аномальному пути, хотя оно обычно и не является
декрементным, иногда может быть таковым, что описано в ряде случаев [43, 44].
С клинической точки зрения весьма важно установить наличие или отсутствие ретроградно
проводящего аномального пути. Если такой путь имеется, то вероятность диагноза
циркуляции с вовлечением аномального пути очень высока. И наоборот, отсутствие
аномального пути ретроградного проведения, как правило, исключает этот диагноз.
Для выяснения механизма развития пароксизмальной тахикардии определяются разрывы на
кривых проведения V1—V2. и V2—А2. Иногда одна часть (быстрая или медленная) кривой
отражает проведение по аномальному пути, а другая — по нормальному пути [9, 10]. В этом
случае в точке разрыва часто наблюдается существенное изменение последовательности
ретроградной активации предсердий. В других случаях разрывы на кривых V1—V2 и V2—А2
отражают наличие в АВ-узле двух (быстрого и медленного) путей ретроградного
проведения, что служит субстратом для необычного варианта циркуляции в АВ-узле [23, 24].
Недавно было показано, что при переключении ретроградного проведения быстрого пути на
медленный может отмечаться слабое изменение последовательности активации предсердий;

проведение по медленному пути способствует относительно ранней активации левой
стороны межпредсердной перегородки [42, 45]. В других случаях разрывы на кривых
отражают лишь смещение V—Н-проведения с правой ножки пучка Гиса на левую ножку —
находка, не имеющая диагностической значимости при определении механизма тахикардии
[46].
Целесообразен также анализ специфических событий, связанных с индукцией ПНЖТ при
программной стимуляции желудочков. Иногда у больных с синоатриальной циркуляцией
проведение из желудочков в предсердия оказывается в превосходном состоянии, что
позволяет достичь критического интервала А1—А2 при экстрастимуляции желудочков. В
этом случае характерная картина начала пароксизма тахикардии состоит в том, что сразу за
возбуждением предсердий (А2) следует его отраженное возбуждение (А3), которое может
пройти в желудочки [26]. Если же при экстрастимуляции желудочков вызывается
циркуляция в АВ-узле или циркуляция с вовлечением аномального пути, наблюдается иная
картина начала тахикардии: сразу за А2 следует отраженное возбуждение желудочков (V3) и
лишь затем — отраженное возбуждение предсердий (А3). Индукция необычного варианта
АВ-узловой циркуляции при возбуждении желудочков требует ретроградного блокирования
быстрого пути и проведения возбуждения по медленному пути с достаточной задержкой
(критический интервал V—А), позволяющей быстрому пути восстановить свою
возбудимость. Следовательно, такой диагноз предполагается в том случае, когда
установлено наличие двух путей ретроградного проведения в АВ-узле и показано, что для
инициации тахикардии требуется достижение критической величины (медленный путь)
интервала V2—А2. Критическую величину интервала V—А, необходимую для инициации
тахикардии этого типа, часто удается определить при многократном повторении стимуляции
желудочков с высокой частотой, при которой возникает ВА-блок второй степени типа 1.
Но даже при тщательной оценке характеристик тахикардии, индуцированной программной
стимуляцией желудочков, обычно не удается дифференцировать циркуляцию с участием
аномального пути и обычный вариант циркуляции в АВ-узле, так как в обоих случаях
наиболее важные события оказываются скрытыми. Индукция циркуляции с вовлечением
аномального пути требует ретроградного проведения по аномальному пути с
одновременным ретроградным блокированием проведения в дистальной части АВ-узла
(скрытое событие), тогда как для индукции обычного варианта АВ-узловой циркуляции
необходимы ретроградное проведение по быстрому пути и ретроградное блокирование
дистальной части медленного пути (скрытое событие). Однако для дифференциации этих
двух типов тахикардии может успешно использоваться и другая информация, например
данные определения последовательности ретроградной активации предсердий во время
индукции тахикардии [9].

Наблюдение во время приступа тахикардии

Возможность инициации и оценки ПНЖТ в электрофизиологической лаборатории является
решающим фактором для выяснения механизма развития тахикардии. Если тахикардию не
удается вызвать с помощью стимуляции, то предположительный (но не окончательный)
диагноз можно поставить на основании присутствия аномального пути ретроградного
проведения или двух путей антероградного проведения в АВ-узле. Обследование больных с
ПНЖТ целесообразно начать с определения связи между Р-волнами (или данными
предсердных ЭГ) и комплексами QRS (рис. 10.4). При циркуляции с участием аномального
пути обязательным является соотношение Р-волн и комплексов QRS 1:1. Циркуляция в АВ-
узле может продолжаться, несмотря на возникновение блока между замкнутым путем и
предсердиями (явный ВА-блок) или между замкнутым путем и желудочками (явный АВ-
блок) [20—22,47]. При любом типе предсердной тахикардии антероградного проведения

возбуждения в желудочки не требуется и обычным является развитие АВ-блока
(пароксизмальная предсердная тахикардия с блоком).
Сказанное выше можно резюмировать следующим образом: продолжение приступа ПНЖТ,
несмотря на возникновение АВ-блока, предполагает наличие предсердной тахикардии
какого-либо типа, но оно совместимо и с любым вариантом циркуляции в. АВ-узле. Однако
такая находка исключает диагноз циркуляции с вовлечением аномального пути. С другой
стороны, продолжение ПНЖТ, несмотря на развитие ВА-блока, предполагает диагноз
циркуляции в АВ-узле (или тахикардия пучка Гиса).
Когда ПНЖТ характеризуется соотношением Р-волн и комплексов QRS 1:1, целесообразно
провести оценку временной связи между этими событиями (см. рис. 10.4) [1—5]. При
циркуляции с участием аномального пути антероградное проведение по нормальному пути
обычно требует больше времени, чем ретроградное проведение по аномальному пути.
Поэтому Р-волны обычно располагаются в первой половине интервала R—R (Р после QRS).

Рис. 10.4. Три типа пароксизмальной наджелудочковой тахикардии. На каждом фрагменте

представлены ЭКГ во II отведении и электрограмма верхней части правого предсердия (ВПП). Вертикальные

линии проведены с интервалом 1 с. А — циркуляция с использованием аномального пути проведения;
отношение деполяризации предсердий и желудочков составляет I : 1, причем деполяризация предсердий

наблюдается в первой половине интервала Р—R (Р после QRS). Б— циркуляция с участием АВ-узла (обычная
разновидность); возбуждение предсердий происходит одновременно с возникновением комплексов QRS. В —

предсердная тахикардия, продолжающаяся, несмотря на блокирование АВ-проведения (звездочкой отмечено
блокированное возбуждение предсердий).

При обычном варианте циркуляции в АВ-узле после антероградного проведения
возбуждения по медленному пути ретроградное проведение по быстрому пути в предсердия
происходит одновременно с антероградным проведением в желудочки через систему Гис —
Пуркинье. Поэтому Р-волны часто возникают одновременно с комплексами QRS, но могут
появляться и несколько раньше или позже. При необычном варианте циркуляции в АВ-узле
после антероградного проведения по быстрому пути антероградное распространение
возбуждения по системе Гис — Пуркинье осуществляется быстрее, чем ретроградное
проведение по медленному пути, поэтому Р-волны обычно располагаются во второй
половине интервала R—R (Р перед QRS). При любом типе предсердной тахикардии связь
между Р-волнами и комплексами QRS определяется частотой предсердного ритма и
интервалом Р—R: Р-волны обычно располагаются непосредственно перед комплексами QRS,

но при учащенном предсердном ритме или АВ-блоке первой степени они могут возникать и
после QRS.
Итак, если во время ПНЖТ Р-волны возникают одновременно (или почти одновременно) с
комплексами QRS, то наиболее вероятный диагноз — обычный вариант циркуляции в АВ-
узле. Если Р-волны следуют за комплексами QRS, то вероятен диагноз циркуляции с
вовлечением аномального пути проведения или обычный вариант АВ-узловой циркуляции.
Если же Р-волны предшествуют комплексам QRS, то наиболее вероятен диагноз пред
сердной тахикардии или необычного варианта циркуляции в АВ-узле. Однако эта последняя
связь отмечается иногда и у больных при циркуляции с участием аномального пути (когда
аномальный путь проводит медленно) [42].
Целесообразно также проанализировать последовательность активации предсердий во время
приступа ПНЖТ. Нормальная ретроградная последовательность (первой деполяризуется
нижняя часть межпредсердной перегородки) предполагает наличие циркуляции в АВ-узле,
однако аналогичная последовательность может наблюдаться и при циркуляции с
использованием аномального перегородочного пути или при предсердной тахикардии с
эктопическим фокусом в нижней части межпредсердной перегородки [9]. И наоборот,
аномальная последовательность ретроградной активации предсердий свидетельствует о
присутствии циркуляции с вовлечением аномального пути или о наличии предсердной
тахикардии. Последовательность активации предсердий и форма Р-волны используются
также для дифференциации циркуляции в синусовом узле и циркуляции в предсердиях [25,
26].
Появление или исчезновение функционального блока ножки пучка Гиса при ПНЖТ может
дать ценную информацию, позволяющую поставить диагноз циркуляции с участием
аномального пути. При тахикардии этого типа возникновение функционального блока
ножки, расположенной с той же стороны, что и аномальный путь, сопровождается
постепенным увеличением интервала V—А [7, 8, 48]. Это увеличение составляет менее 25 см,
если аномальный путь располагается в перегородке, и более 35 мс — при его локализации в
свободной стенке желудочков [49]. Поскольку возрастание интервала V—А может частично
компенсироваться проведением по антероградному звену замкнутого пути (АВ-узел), может
отмечаться незначительное соответствующее увеличение (или даже отсутствие такового)
длительности цикла тахикардии [48—50]. Функциональный блок ножки пучка,
располагающийся контрлатерально аномальному пути, не влияет ни на интервал V—А, ни на
длительность цикла тахикардии. При циркуляции в АВ-узле или в случае предсердной
тахикардии возникновение функционального блока любой из ножек не скажется на
длительности цикла тахикардии.
Тестирование желудочков с помощью экстрастимулов во время пароксизма тахикардии
также целесообразно при диагностике циркуляции с участием аномального пути. При
тахикардии такого типа иногда удается продемонстрировать «перезапуск» предсердий с
помощью экстрастимула желудочков, нанесенного в тот момент, когда пучок Гиса начинает
использоваться для антероградного проведения [7, 8]. Эта находка говорит о том, что для
ретроградного проведения использовался аномальный путь, который, вероятно, составляет
часть замкнутой цепи. Невозможность перезапуска предсердий желудочковым
экстрастимулом не имеет существенного диагностического значения. Это наблюдается не
только в случае циркуляции в АВ-узле и при предсердной тахикардии, но и во многих
случаях циркуляции с вовлечением аномального пути, особенно если частота тахикардии
высока или место стимуляции желудочков удалено от аномального пути.

Введение лекарственных препаратов

Введение препаратов часто имеет ограниченную ценность для диагностики специфического
типа ПНЖТ. Расчет на то, что использование медикаментов поможет определить, каким

Аритмии сердца. Механизмы, диагностика, лечение - часть 22