Аритмии сердца. Механизмы, диагностика, лечение

Таблица 6.1. Время синоатриального проведения и точки перехода при стимуляции

пограничного гребня, коронарного синуса и межпредсердной перегородки

Определяемый

параметр

Пограничный

гребень

Коронарный

синус

Межпредсердная

перегородка

Время

ретроградного
проведения, мс

19,7 ±1,1

18,6±1,б

15,7+1,0++

Время
антероградного

проведения, мс

32,5 ± 2,6 ддд

33,5 ± 2,6 ддд

34,7 ± 2,8 ДДД*

Общее время

проведения, мс

52,2 ± 3,3

52,1 ±4,1

50,4 ±3,0

Оценочное время

проведения, мс

57,8 ± 6,3

66,4 ±10,7

43,6 ± 4,8+

Точка перехода, %

83,64=1,2

83,0+11,9

88,7 ± 0,9++

Обозначения: SEM—среднее стандартное отклонение (даны средние значения ±SEM); N==18; ^ —достоверное отличие
от данных стимуляции пограничного гребня;
Д — достоверное отличие от времени ретроградного проведения; л и ^ р<0,05; ДЛ и + р<0,01; ДЛД и ft p<0,005.

Более того, точно так же, как различия в вегетативном тонусе могут влиять на
время восстановления функции синусового узла, изменения активности
вегетативной нервной системы могут отражаться на величине ВСАП. Bonke и
соавт. [172], а также Klein и соавт. [174] удалось продемонстрировать
отсутствие влияния атропина на синоатриальное приведение. Miller и Strauss
[190] отметили, что атропин или пропранолол не оказывает влияния на
уменьшение потенциала действия синусового узла при ПВП. Однако Dhingra и
соавт. [196] обнаружили у 17 здоровых добровольцев значительное уменьшение
рассчитанного ВСАП после введения 1—2 мг атропина (от 103 ±5,7 мс до 58
±3,9 мс), а также сокращение зоны компенсации.
Уменьшение ВСАП у человека при введении атропина происходит независимо
от каких-либо изменений частоты сердечного ритма, о чем свидетельствуют
наблюдения, согласно которым продолжительность цикла возврата после ПВП
сокращается в большей степени, чем длительность синусового цикла [196]. В
соответствии с гипотезой об улучшении проведения по околоузловой ткани с
помощью атропина было показано, что этот препарат устраняет интерполяцию
и синусовое отражение у некоторых пациентов [196]. Применение методов
увеличения рефрактерного периода околоузловой ткани, таких как стимуляция
предсердий, с частотой, превышающей частоту синусового ритма, повышает
вероятность возникновения интерполяции и циркуляции у здоровых
добровольцев [195].
Влияние атропина на ВСАП у больных с дисфункцией синусового узла весьма
вариабельно. У некоторых больных со слабым синусом введение атропина
значительно уменьшает ВСАП, тогда как у других отмечается лишь
минимальное его уменьшение [196, 197]. Dhingra и соавт. [198] отметили, что
средние значения ВСАП до и после введения атропина у 21 больного с
синдромом слабости синусового узла достоверно не отличаются от
опубликованных ранее средних величин ВСАП на фоне атропина у 17 больных
без признаков дисфункции синусового узла [196]. Отдельные больные с
синдромом слабости синусового узла, у которых при введении атропина

наблюдается значительное увеличение ВСАП, могут иметь более низкий
базальный уровень парасимпатической активности и, следовательно, более
низкий остаточный парасимпатический тонус после назначения аналогичных
доз атропина. Иначе говоря, симпатическая активность в покое у них выше, чем
у больных, не обнаруживающих уменьшения ВСАП. Наконец, у этих больных
могут отсутствовать аномалии собственных электрофизиологических
характеристик синоатриального проведения, и дисфункции синусового узла у
них — это прежде всего проявление нарушений вегетативного контроля
синоатриального проведения.
Dhingra и соавт. [198] при введении атропина больным с синдромом слабости
синусового узла не находят среднего уменьшения зоны компенсации или
увеличения зоны перезапуска синуса. Аналогично, атропин не оказывает
влияния на интерполяцию и реакцию эхо у таких больных.
Strauss и соавт. [199] отмечают, что пропранолол (1 мг/кг) значительно
увеличивает ВСАП у больных со слабым синусом. Однако этот результат
можно частично объяснить влиянием пропранолола на автоматизм синусового
узла.
В отсутствие лекарственной терапии у больных с синдромом слабости
синусового узла и аномальной собственной частотой сердечного ритма
отмечаются более высокие значения ВСАП, чем у больных со слабым синусом
и нормальной собственной частотой ритма сердца. Кроме того, на фоне
вегетативной блокады у больных с синдромом слабости синусового узла и
нормальной собственной частотой сердечных сокращений наблюдается
значительно большее увеличение ВСАП, чем у больных с аномальной
собственной частотой сердечного ритма. Однако, основываясь лишь на
определении собственной частоты сердечного ритма, невозможно точно
идентифицировать больных с нормальным ВСАП и больных с аномальным
ВСАП либо в контроле, либо на фоне полной медикаментозной вегетативной
блокады. Например, у многих больных с синдромом слабости синусового узла и
нормальной СЧСР наблюдается аномальное ВСАП, а больные с тем же
синдромом и аномальной СЧСР часто имеют нормальное ВСАП. Таким
образом, вегетативная блокада, по-видимому, более целесообразна при
выявлении собственной пейсмекерной дисфункции синусового узла, чем при
диагностике аномалий синоатриального проведения. Однако подобное
утверждение может оказаться слишком поспешным. Оценка синоатриального
проведения на основании определения автоматической активности синусового
узла (т. е. СЧСР) может быть неадекватной. Для констатации наличия
собственных аномалий синоатриального проведения необходимо сравнение
значений известного или прогнозируемого нормального собственного ВСАП и
аномальной СЧСР. Таким образом, определение нормальных границ
собственного ВСАП потребует тех же немалых усилий, какие пришлось
приложить Jose для установления норм
СЧСР в различных возрастных группах. В настоящее время нормальные
значения собственного ВСАП не установлены.
По данным Dhingra и соавт. [188], частота аномально увеличенного расчетного
ВСАП у 418 больных без признаков дисфункции синусового узла составляет 2
%. Однако эти авторы в качестве критерия оценки аномального ВСАП
использовали величину в 152 мс, т. е. значительно большую, чем у других
исследователей. Следовательно, их число «ложноположительных» результатов
может быть заведомо заниженным. Столь высокое предельное значение,

полученное для здоровых людей, позволяет также объяснить низкую частоту
аномального ВСАП у больных с подозрением на дисфункцию синусового узла
(29% из 52 больных). По данным Breithardt и соавт. [189], у 45 % из 42 больных
с различными проявлениями дисфункции синусового узла было
зарегистрировано увеличенное ВСАП; в качестве верхней границы нормы
использовалась величина в 120 мс. Используя 215 мс в качестве нормальной
величины суммарного времени антероградного и ретроградного проведения,
Strauss и соавт. [134] у 38 % из 16 больных с нарушением функции синусового
узла обнаружили аномальное увеличение суммарного ВСАП.
Недавно Breithardt и соавт. [189] попытались выявить корреляцию между
увеличением ВСАП и ВВСУ и специфическими электрокардиографическими
аномалиями у больных с синдромом слабости синусового узла. У больных с
асимптоматической синусовой брадикардией значения ВВСУк или ВСАП не
были достоверно больше, чем в контрольной группе, тогда как у больных с
симптомами были получены большие величины. У больных с синдромом
брадикардии—тахикардии и (или) эпизодическим синоатриальным блоком
отмечены существенно более высокие значения ВВСУ, чем в контрольной
группе, хотя величины ВСАП у них не отличались от контроля. Видимо, ВВСУ
является до некоторой степени более чувствительным показателем, чем ВСАП:
его определение дает меньше ложноотрицательных результатов у больных с
дисфункцией синусового узла (рис. 6.19). Тем не менее определение ВСАП при
идентификации больных с синдромом слабости синусового узла и здоровых лиц
оказалось более целесообразным, чем считалось ранее [133].

Метод непрерывной стимуляции для определения времени

синоатриального проведения

Таким образом, мы рассмотрели ограничения в применении метода
преждевременной стимуляции предсердий для определения времени
синоатриального "проведения. Для того чтобы избежать угнетения синусового
узла, смещения водителя ритма и других возможных явлений, Narula предложил
новый метод определения времени синоатриального проведения,
использующий усиленную стимуляцию предсердий [200]. Предсердия
стимулируются серией из 8 стимулов с частотой на 10 уд/мин выше основного
синусового ритма. Интервал (в миллисекундах) между последним вызванным
возбуждением и первым возвратным синусовым возбуждением на предсердной
электрограмме определяется как суммарное время ретроградного и
антероградного синоатриального проведения (рис. 6.20). С клинической точки
зрения, при такой частоте стимуляции водитель ритма синусового узла, видимо,
не угнетается и при анализе циклов, следующих за возвратным (А3—A4, А4—
A5), не возникает подозрений на смещение пейсмекера. Получаемые данные
воспроизводимы. Преимущество метода состоит в том, что он не требует
сложного оборудования (программный стимулятор) и трудоемких расчетов для
определения времени синоатриального проведения, необходимых при
использовании метода преждевременной стимуляции предсердий.

Рис. 6.19. Отношение корригированного времени восстановления функции синусового

узла (КВВСУ — по горизонтальной оси) и времени синоатриального проведения (ВСАП — по
вертикальной оси).

На правом графике представлены данные контрольной группы больных без клинических

признаков дисфункции синусового узла. Обратите внимание, что КВВСУ и ВСАП у всех больных

находятся в нормальных пределах. На левом графике — данные больных с синусовой
брадикардией, но без серьезных жалоб (треугольники) и с синусовой брадикардией с жалобами

на дисфункцию сердечно-сосудистой системы (ромбы), а также данные больных с синдромом
брадикардии — тахикардии и синоатриальным блоком (кружки). Наиболее аномальные величины

КВВСУ и ВСАП отмечаются при синдроме брадикардии — тахикардии с синоатриальным блоком. У
большинства больных с синусовой брадикардией, но без симптоматики ЦНС указанные

параметры лежат в нормальных пределах 17 89].

Рис. 6.20. Определение времени синоатриального проведения (ВСАП) по новому

методу, предложенному Narula. А—Д—кривые, полученные в контроле и после усиленной
стимуляции при длительности цикла (ДЦ) 650 и 550 мс. Обратите внимание: периоды времени

синоатриального проведения, определявшиеся после последнего вызванного возбуждения до
начала следующего спонтанного синусового комплекса, практически одинаковы. ПП — правое

предсердие; ПГ — пучок Гиса; П — предсердие; Отв. I — отведение I; Пр — преждевременный
(предсердный комплекс); ПВ — преждевременное возбуждение [200].

Величины времени синоатриального проведения, полученные при непрерывной
стимуляции предсердий, верифицировались в микроэлектродной лаборатории
[201]. При использовании этого метода нередко возникают те же проблемы, с
которыми приходится сталкиваться при применении метода преждевременной
стимуляции предсердий. Получению ошибочных результатов при обоих
методах способствуют уменьшение потенциала действия синусового узла,
угнетение автоматизма и смещение основного водителя ритма. Оценка ВСАП
при непрерывной стимуляции предсердий осложняется еще и недостаточным
захватом синусового узла, особенно при низкой частоте стимуляции (<5 уд/мин
чаще основного синусового ритма). Суммарное ВСАП на 5, 10 и 15 уд/мин
превышает частоту сердечного ритма в покое и составляет 76±10; 86±10 и 96±10
мс; коэффициенты корреляции для измеренных величин ВСАП соответственно
равны 0,7, 0,54 и 0,4. Значения ВСАП, определяемые при постоянной
стимуляции предсердий, хорошо согласуются с аналогичными данными,
получаемыми при преждевременной стимуляции предсердий. Средние значения
±SEM одинаковы при обоих методах. Если метод постоянной стимуляции дает
завышенную оценку, то аналогичное завышение обычно отмечается и при
преждевременной стимуляции. Коэффициент корреляции результатов двух
методов составляет 0,85. При сравнительной оценке величин ВСАП,
измеренных непосредственно,' и данных, полученных обоими методами,
достоверных отличий не наблюдается (р>0,9); средняя ошибка в обоих случаях
составляет приблизительно 30 %. Предварительное введение атропина и
пропранолола не предотвращает сокращения длительности потенциала действия
клеток синусового узла. Время антероградного проведения до начала серии
вызванных возбуждений составило 30 мс, а для первого синусового цикла
возврата — 10 мс, что, возможно, отражает смещение водителя ритма в
направлении к пограничному гребню.и обусловливает заниженную оценку
ВСАП; время антероградного проведения обычно возвращается к исходной
величине через 5—10 циклов.
В клинических условиях Kang и соавт. [202] находят хорошую корреляцию
результатов обоих методов как в контроле (г = 0,80), так и на фоне вегетативной
блокады (г=0,85). Кроме того, направленные изменения ВСАП после
вегетативной блокады всегда одинаковы. При использовании обоих методов у
12 больных с синдромом слабости синусового узла уменьшение ВСАП
наблюдалось у 8 из них, а увеличение — у 4. Авторы полагают, — что
увеличение ВСАП на фоне вегетативной блокады является аномальной
реакцией для больных, у которых продолжительность цикла, определяемая по
окончании стимуляции или после экстрастимула, не указывает на угнетение
автоматизма синусового узла. Они предполагают, что увеличение ВСАП может
быть связано с собственными аномалиями синоатриального проведения,
маскировавшимися ранее активностью симпатической нервной системы.
Breithardt и Seipel [203] отмечают плохую корреляцию (г=0,45) величин ВСАП,
полученных при постоянной стимуляции предсердий и с помощью
преждевременных стимулов. Авторы полагают, что плохая корреляция
обусловлена более сильным угнетением автоматизма синусового узла при
применении метода преждевременной стимуляции предсердий. Однако Grant и
соавт. [201] считают, что подобное расхождение данных связано скорее с
недостаточным проникновением возбуждения в синусовый узел и
невозможностью его перезапуска при низкой частоте стимуляции; этот эффект
исчезает при повышении частоты стимуляции всего на 3 уд/мин (см. выше).

Регистрация внеклеточных потенциалов в области синусового узла

Успешное развитие электрофизиологических методов в последние годы
позволило осуществить регистрацию потенциала действия синусового узла с
эндокардиальной и эпикардиальной поверхностей интактного сердца [204—
207]. При униполярной регистрации с эпикардиальной поверхности при
помощи электродов Ag-AgCl (диаметр 0,5 мм), покрытых до самого кончика
полиэтиленом, соединенных непосредственно с предусилителем и помещенных
на расстоянии 0,2—0,5 мм над синусовым узлом в изолированном сердце
кролика, удалось идентифицировать потенциалы действия пейсмекерных
клеток, что подтверждено одновременной трансмембранной регистрацией [204].
Аналогичным методом были зарегистрированы как униполярные, так и
биполярные внеклеточные потенциалы действия с эпикардиальной поверхности
у человека во время операции на открытом сердце (рис. 6.21) [205]. По данным
Hariman и соавт. [208], время синоатриального проведения, определявшееся на
биполярных отведениях, составило 32,4±2,8 мс при длительности синусового
цикла 587,6±35,6 мс, а на униполярных отведениях — 38,2±3,2 мс при
длительности синусового цикла 712,2±50,7 мс.
И наконец, был разработан метод трансвенозной катетеризации, позволивший
зарегистрировать потенциалы синоатриального водителя ритма с
эндокардиальной поверхности интактного сердца собаки [206] и (позднее) у
человека [209— 211 ]. Gomes и соавт. [212] сообщили, что у 86 % (18 из 21)
больных им удалось получить стабильные синоатриальные электрограммы с
помощью регистрирующего катетера, который был изогнут петлей в правом
предсердии и продвинут до места вхождения верхней полой вены в правое
предсердие так, чтобы дистальные электроды катетера находились в прямом
контакте с эндокардом правого предсердия, лежащим непосредственно над
областью синусового узла. Согласно опубликованным данным, этот метод
превосходит метод Reiffel и соавт. [210], так как в последнем случае кончик
катетера располагается лишь поблизости от эндокардиальной поверхности
правого предсердия. Метод Gomes и соавт. [211] позволяет минимизировать
дрейф нулевой линии на синоатриальной электрограмме. Как показывают
данные прямого измерения ВСАП с помощью этого метода, у больных с
синдромом слабости синусового узла величина ВСАП достоверно больше (135±
±30 мс), чем у больных без синдрома (87± 12 мс), что согласуется с
результатами, полученными Reiffel и соавт. Расхождение значений ВСАП при
регистрации с эндокардиальной и с эпикардиальной поверхностей, проведенной
Hariman и соавт. [208], пока не получило своего объяснения. Отмечается
хорошая корреляция между величинами ВСАП, полученными при прямом
определении, и косвенными методами, такими как непрерывная стимуляция,
предложенная Narula (r== 0,843; N=28), или нанесение одиночных
преждевременных стимулов (г= 0,778; N=18). Прямой метод регистрации
(ВСАПп), по-видимому, превосходит непрямые методы (ВСАПн) при
определении ВСАП у больных, у которых невозможно выявить зону
перезапуска, а также в тех случаях, когда наблюдается частое возникновение
преждевременных возбуждений предсердий.

Рис. 6.21. Внеклеточная регистрация активности синусового узла, полученная во время

операции на открытом сердце у больного (2 мес) с раздвоением выхода правого желудочка.

Сверху вниз: электрокардиограмма с поверхности тела, электрограмма правого

предсердия (ЭГПП) и электрограмма синусового узла (ЭГСУ). На ЭГСУ отмечается электрическая

активность, возникающая до начала Р-волны. (Представлено R. Harriman.)

Основываясь на собственных данных о том, что оценка ВСАПн часто бывает
завышенной по отношению к ВСАПп, Reiffel и соавт. [210] полагают, что, когда
ВСАПн имеет нормальную величину, ВСАПп находится в пределах нормы;
однако если ВСАПн увеличено, то ВСАПп может оставаться нормальным. С
другой стороны (весьма неожиданно), Gomes и соавт, обнаружили, что оценка
ВСАПн нередко бывает заниженной относительно ВСАПп. Подобное
расхождение получаемых результатов вносит путаницу и, конечно, требует
своего объяснения; правда, это может быть связано с разницей в используемых
методиках (см. выше).
Хотя эти методы нуждаются в дальнейшем подтверждении другими
исследователями, а также в расширении области их применения, подобные
разработки представляют существенный прогресс в электрофизиологической
методологии. Поверхностные электрограммы, а также внутриполостные ЭГ-
отведения часто совершенно неверно отражают электрофизиологические
события в синусовом узле и синоатриальном соединении в условиях
высокочастотной стимуляции и преждевременной стимуляции предсердий.
Применение современных методов поверхностной регистрации электрических
потенциалов в синоатриальной области у человека, возможно, позволит по-
новому взглянуть на механизмы нормального функционирования и дисфункции
человеческого синусового узла.
В настоящее время наиболее спорным исследованием с использованием
регистрации синоатриальных ЭГ у человека является работа Asseman и соавт.
[213]. Эти авторы провели исследование у 8 больных с синдромом слабости
синусового узла, у которых ВВСУ было больше 1500 мс. У 6 больных
колебания потенциала, зарегистрированные на электрограммах синусового узла
при частоте стимуляции, близкой к основному синусовому ритму, наблюдались
и во время постстимуляционной паузы. Авторы сделали вывод, что синусовая
пауза у больных со слабым синусом, возникающая после высокочастотной
стимуляции предсердий, скорее обусловлена вызванным усиленной
стимуляцией синоатриальным блоком, нежели угнетением пейсмекерной

активности синусового узла. Это неожиданное заключение находится в прямом
противоречии с результатами микроэлектродных исследований, которые четко
продемонстрировали угнетение пейсмекерной активности клеток синусового
узла при высокочастотной стимуляции предсердий как в нормальном синусовом
узле [214], так и при аномалиях узла, вызванных добавлением в перфузат
верапамила [141]. Более того, микроэлектродные исследования, подтвердившие
изменение синоатриального проведения после усиленной стимуляции
(вследствие уменьшения амплитуды потенциала действия синусового водителя
ритма), показали также замедление пейсмекерного ритма [215, 21 6].
Любопытно, что Asseman и его коллеги сообщили об отсутствии угнетения
синусового узла высокочастотной стимуляцией вопреки очевидным изменениям
характеристик потенциала действия. Несмотря на явную противоречивость,
данные, полученные группой Asseman, бросают вызов и требуют своего
объяснения, что особенно важно для понимания того сложного взаимодействия
проведения и генерирования импульсов, которое определяет время
восстановления функции синусового узла.
С результатами микроэлектродных исследований в большей степени
согласуются данные, опубликованные недавно Gomes и соавт. [217]. При
прямой регистрации активности синусового узла у человека авторы показали,
что ВВСУн отражает как автоматизм синусового узла, так и синоатриальное
проведение. У всех 16 больных высокочастотная стимуляция предсердий
приводила к существенному увеличению ВСАПп при первом
постстимуляционном возбуждении; причем значения ВСАПп у больных с
синдромом слабости синусового узла были выше, чем у здоровых лиц.
Постстимуляционное увеличение ВСАПп сохранялось в среднем в течение 3,б±
±0,96 цикла. Угнетение синусового узла наблюдалось у 56 % больных,
повышение активности синусового узла — у 26 % и незначительное изменение
автоматизма узла—у 19%. Величина ВВСУн, нечувствительная к вкладу
увеличенного ВСАП в восстановление синусового узла после усиленной
стимуляции, постоянно завышается относительно ВВСУп.
Прямая ЭГ-регистрация в синоатриальной области показывает значимость
изменений синоатриального проведения в других случаях брадикардии,
которые связывались ранее только с угнетением автоматизма синусового узла.
С помощью этого метода регистрации Gang и соавт. [218] показали, что
синоатриальный блок является важным компонентом асистолической паузы,
наблюдаемой у больных с одной из форм синдрома повышенной
чувствительности каротидного синуса, выражающейся в угнетении работы
сердца (рис. 6.22).
Повышенная чувствительность каротидного синуса может проявляться двумя
способами, по-видимому, независимыми друг от друга [219, 220]. Проявления
кардиоингибиторного типа состоят в явном замедлении частоты сердечных
сокращений при механической стимуляции каротидного синуса; они часто
устраняются введением атропина. Реже наблюдаемые проявления
вазодепрессорного типа сопровождаются вазодилатацией и гипотензией и часто
подавляются адреналином. Кардиоингибиторная форма, по-видимому,
опосредуется парасимпатической нервной системой и чаще всего наблюдается у
пожилых людей с коронарным атеросклерозом и гипертонической болезнью
сердца [221—223]. Точный механизм проявлений кардиоингибиторного типа
неизвестен, хотя предложено 4 возможных варианта: 1) высокий уровень
парасимпатического тонуса в покое; 2) избыточное высвобождение

ацетилхолина; 3) неадекватная активность холинэстеразы; 4) гиперреактивность
для ацетилхолина. Если преобладает только последний механизм, то
повышенная чувствительность каротидного синуса является собственно частью
синдрома слабости синусового узла. У большинства больных с повышенной
чувствительностью ВВСУ и ВСАП находятся в пределах нормы [220, 224—
226].

Рис. 6.22. Электрограммы синусового узла (ЭГСУ). А—поверхностная ЭКГ в отведениях

I, aVF и V1, полученная одновременно с внутриполостными электрограммами в области

синусового узла (ЭГСУ), пучка Гиса (ЭГПГ) и правого желудочка (ПЖ). Потенциалы синусового
узла имеют вид положительных низкочастотных волн, предшествующих каждой деполяризации

предсердий. Непосредственно измеренные периоды времени синоатриального проведения
указаны над каждой синусовой волной. Б — реакция синусового узла на массаж каротидного

синуса (МКС) у больного с синдромом гиперчувствительности каротидного синуса. Поверхностная
ЭКГ и внутрисердечные ЭГ обозначены так же, как на фрагменте А. После начала МКС

отмечается существенное удлинение волны активности синусового узла, вероятно, отражающее
увеличение времени синоатриального проведения. Затем развивается синоатриальный блок, так

как за импульсом синусового узла не возникает деполяризации предсердий (отмечено
звездочкой). После этого активность синусового узла отсутствует до появления следующего

возбуждения предсердий (стрелка). Отсутствие волны синусовой активности предполагает
смещение основного пейсмекерного фокуса за пределы синусового узла или даже его области.

ВСУ — волна синусового узла.

Влияние лекарственных препаратов на нормальное и аномальное

функционирование синусового узла

Реакция синусового узла на какой-либо отдельный фармакологический
препарат чрезвычайно вариабельна; может даже наблюдаться практически
полная непереносимость. У каждого конкретного лица действие того или иного
препарата может быть различным — от самого незначительного до глубокой
стимуляции или выраженного угнетения спонтанной активности синусового
узла или синоатриального проведения. Более того, электрофизиологические
эффекты многих антиаритмических препаратов, зарегистрированные в
изолированных миокардиальных тканях, часто не соответствуют клиническим
реакциям, наблюдаемым у человека. Кроме того, влияние препарата на
функцию синусового узла при быстром однократном внутривенном введении и
при длительном пероральном приеме может значительно различаться. Столь
явные противоречия можно объяснить, если учесть следующие факторы: 1)
влияние препарата на работу синусового узла может быть как непрямым
(опосредованным механизмами вегетативной и центральной нервной системы),
так и прямым; 2) реакция синусового узла на конкретное кардиоактивное
вещество может быть разной в зависимости от наличия (или отсутствия)
аномалий собственных характеристик узла и синоатриальной области; 3) при
синоатриальной дисфункции клиническая реакция на лекарственный препарат
может определяться какой-либо одной аномальной электрофизиологической
особенностью, а также выраженностью ее отклонения от нормы; 4) препараты
могут по-разному влиять на характеристики автоматической активности
синусового узла и синоатриального проведения; 5) электрофизиологические
принципы, на которых основывается метод преждевременной стимуляции
предсердий, могут оказаться недействительными для синусового узла и
синоатриального соединения, подвергшихся воздействию кардиоактивного
вещества.

Известные антиаритмические препараты

Сердечные гликозиды. Они замедляют синусовый ритм за счет снижения
скорости нарастания фазы 4 потенциала действия синусового узла. Имеются
также данные о влиянии гликозидов на амплитуду потенциала действия и
пороговый потенциал [227]. Большинство исследователей считают, что
основной механизм действия сердечных гликозидов на синусовый узел связан с
их влиянием на вегетативную нервную систему [228—232]. Однако
отрицательный хронотропный эффект гликозидов был продемонстрирован и в
денервированном сердце человека [223], а также у больных после полной
фармакологической блокады. Gomes и соавт. [234] отметили, что оуабаин (0,01
мг/кг), введенный внутривенно после фармакологической блокады вегетативной
нервной системы, существенно увеличивает время восстановления функции
синусового узла у больных с нормальным и аномальным собственным ритмом
сердца. С другой стороны, оуабаин не оказывал значительного влияния на
время синоатриального проведения, определявшегося методом непрерывной
стимуляции после вегетативной блокады. Недавно была описана положительная
хронотропная реакция на дигиталис миокардиальных препаратов, полученных у
животных [235—237]; этот эффект может быть обусловлен высвобождением

эндогенных катехоламинов [236] или повышением преганглионарного
симпатического тонуса [237].
У здоровых людей сердечные гликозиды обычно слабо влияют на частоту
синусового ритма, время восстановления функции синусового узла или
синоатриальное проведение. Однако Dhingra и соавт. [238] зарегистрировали
сокращение времени восстановления функции синусового узла под действием
сердечных гликозидов, а в нескольких клинических работах отмечается, что
дигиталис увеличивает время синоатриального проведения [239, 240].
Последний результат позволяет интерпретировать сокращение времени
восстановления синусового узла как артефакт, поскольку в присутствии
дигиталиса следует ожидать уменьшения количества вызванных стимуляцией
возбуждений, которые способны достичь синусового узла. Однако
микроэлектродные исследования на изолированном предсердии кролика
показали, что оуабаин практически не вызывает изменений рефрактерности
околоузловых клеток в ретроградном направлении (рис. 6.23). Кроме того,
метод преждевременной стимуляции предсердий дает завышенную оценку
времени синоатриального проведения в присутствии оуабаина, так как
угнетение автоматизма синусового узла устраняется ПВП (рис. 6.24)'.
Влияние сердечных гликозидов на синоатриальную функцию было недавно
исследовано Harriman и Hoffman [241 ], которые использовали электрограммы
синоатриальной области, полученные у собак с вживленными электродами.
Авторы обнаружили, что оуабаин вызывает аномалии синоатриального
проведения, смещения водителя ритма и изменения синусового цикла с каждым
новым возбуждением. Все эти эффекты устранялись атропином. Вызываемый
оуабаином блок синоатриального проведения, по-видимому, связан с одним из
двух механизмов. 1. Блок синоатриального проведения может возникнуть, если
амплитуда потенциала действия синусового пейсмекера снизится настолько, что
возбуждение окружающих тканей оказывается невозможным. 2. Блок
синоатриального проведения может появиться, если оуабаин будет действовать
на волокна синоатриального соединения сильнее, чем на пейсмекерные клетки
синусового узла. Оба механизма блока синоатриального проведения были также
описаны при стимуляции вагуса. Так как ацетилхолин уменьшает время
синоатриального проведения, но не влияет на амплитуду потенциала действия
пейсмекерных клеток, авторы полагают, что наблюдавшиеся эффекты оуабаина
обусловлены скорее различием в плотности парасимпатических волокон на
различных участках синоатриальной области, нежели разной степенью
чувствительности пейсмекерных и околоузловых клеток к оуабаину.

Рис. 6.23. Влияние различных антиаритмических препаратов на время антероградного и

ретроградного синоатриального проведения в изолированной ткани сердца.

Обратите внимание: под действием лидокаина время ретроградного проведения

значительно сокращается, тогда как под действием прокаинамида и оуабаина время

ретроградного и особенно антероградного проведения существенно увеличивается.

Многие исследователи предостерегают против назначения сердечных
гликозидов больным с синдромом слабости синусового узла [242—244]. Однако
степень неблагоприятного влияния гликозидов на функцию синусового узла у
таких больных весьма вариабельна, поэтому .спрогнозировать выраженность
побочных эффектов у данного больного практически невозможно [243, 244].
Хинидин. Обычной реакцией сердца человека на введение хинидина является
ускорение синусового ритма, которое, как полагают, опосредовано его
влиянием на вегетативную нервную систему [245, 246]. Наблюдаемое иногда
отрицательное хронотропное действие на синусовый узел, по-видимому, не
связано с бета-адренергическим блокированием, присущим этому препарату
[247]. Mason и соавт. [248] внутривенно вводили глюконат хинидина больным с
пересаженным сердцем (средний уровень хинидина в плазме — 4,3 мкг/л) через
8—20 мес после трансплантации. Длительность синусового цикла увеличилась
во всех трансплантированных сердцах, но уменьшилась в иннервированной
ткани предсердий, оставшейся у реципиентов. Авторы пришли к заключению,
что в результате прямого мембранного действия хинидина скорость
деполяризации клеток синусового узла замедляется, хотя усиление активности
синусового узла у человека опосредуется нервной системой. У лиц без
заболевания синусового узла вызываемые хинидином нарушения
синоатриальной функции в клинических условиях, по-видимому, редки [249—
251]. Доступная информация относительно частоты побочных эффектов

хинидина у больных с синдромом слабости синусового узла в настоящее время
отсутствует.

Рис. 6.24. Влияние оуабаина на данные непрямого определения времени

синоатриального проведения.

А—В: влияние преждевременной деполяризации предсердий на продолжительность

синусового цикла и результаты непрямого определения синоатриального проведения. А —

преждевременное возбуждение предсердий (А2) в самом конце диастолы не сказывается на
активности синусового узла. Б—интервал А1—A2 короче (330 мс), поэтому преждевременное

возбуждение проникает в синусовый узел, но в действительности и тестовый, и возвратный
циклы являются компенсаторными. В — интервал А1—A2 еще короче, поэтому и тестовый, и

возвратный циклы теперь попадают в зону перезапуска. Приведенные данные показывают, что
под действием оуабаина синусовый узел преждевременно возбуждается и перезапускается, в то

время как электрограмма предсердий свидетельствует о компенсаторной реакции (т. е. об
отсутствии перезапуска). Такая активность предсердий может ошибочно интерпретироваться как

смещение точки перехода, следовательно, время синоатриального проведения, определенное
непрямым методом, будет завышено.

Прокаинамид. Согласно данным микроэлектродных исследова ний,
прокаинамид не оказывает значительного влияния на характеристики
спонтанного потенциала действия клеток синусового узла [227]; клинические
сообщения о его неблагоприятном влиянии на функцию синусового узла
довольно редки. Прокаинамид увеличивает время синоатриального проведения
в изолированных миокардиальных тканях главным образом за счет замедления
антероградного проведения (см. рис. 6.23) [227].
В клинических условиях Josephson и соавт. [252] наблюдали учащение
синусового ритма (в среднем на 7 %) в ответ на внутривенное введение
прокаинамида. Хотя эффекты прокаинамида изучены недостаточно полно,
предполагается, что усиление автоматизма синусового пейсмекера связано с
ваголитическим действием препарата. Рефлекторное повышение
симпатического тонуса вследствие отрицательного инотропного и
сосудорасширяющего действия прокаинамида также может играть

определенную роль в ускорения сердечного ритма. Goldberg и соавт. [253]
сообщили, что прокаинамид способен увеличивать ВВСУк за счет улучшения
синоатриального проведения у больных с дисфункцией синусового узла. И
наоборот, он уменьшает ВВСУк у больных без нарушений функции синусового
узла.
Дизопирамид. У здоровых людей дизопирамид обычно (но вовсе
необязательно) уменьшает длительность синусового цикла предположительно
за счет ваголитического действия [254]. Определенную роль в ускорении
синусового ритма может играть и отрицательный инотропный эффект,
сопровождающийся рефлекторной активацией симпатической нервной системы
[255]. В исследованиях на изолированных миокардиальных тканях (из
синоатриальной области) отмечается слабое влияние дизопирамида на время
восстановления функции синусового узла или синоатриальное проведение
независимо от уровня парасимпатического тонуса [256].
Степень влияния дизопирамида на нормальную и аномальную функцию
синусового узла, по-видимому, различна. У здоровых людей дизопирамид
уменьшает время восстановления функции синусового узла [254, 257], а у
больных со слабым синусом значительно увеличивает ВВСУ [257]. LaBarre и
соавт. [258] сообщили, что дизопирамид замедляет синусовый ритм у
некоторых больных с синдромом слабости синусового узла, а также сокращает
рассчитанное время синоатриального проведения у больных с остановками
синусового узла, синоатриальной блокадой и вторичными паузами после
высокочастотной стимуляции.
Лидокаин. В противоположность данным микроэлектродных исследований на
изолированных тканях, которые показали слабое влияние лидокаина на
характеристики потенциала действия синусового узла [259], Dhingra и соавт.
[260] сообщают, что введение этого препарата существенно сокращает
длительность синусового цикла у больных с нормальной и аномальной
функцией синусового узла. Положительное хронотропное влияние лидокаина на
синусовый узел человека может быть вторичным по отношению к его
ваголитическому действию [261].
Dhingra и соавт. [260] сообщают также, что лидокаин уменьшает среднее
максимальное время восстановления функции синусового узла у человека, что,
вероятно, не является артефактом, так как этот препарат действительно
сокращает абсолютный рефрактерный период околоузловых клеток при
ретроградном проведении' и, следовательно, не должен блокировать
проникновение вызванных стимуляцией возбуждений в синусовый узел.
Рассчитанное время синоатриального проведения значительно увеличивалось у
больных со слабым синусом и не изменялось у больных с нормальной функцией
синусового узла. Yamaguchi и соавт. [227], напротив, отмечают существенное
сокращение расчетного времени синоатриального проведения в изолированных
тканях кролика при перфузии лидокаином (см. рис. 6.23).
В ряде клинических исследований указывается, что лидокаин способствует
усугублению аномалий синоатриальной функции [262, 263]. Однако надежное
прогнозирование побочного действия лидокаина на синусовый узел в настоящее
время невозможно.
Мексилетин. По своей структуре мексилетин близок к лидокаину и обладает
многими свойствами антиаритмических препаратов класса 1В. На
изолированных тканях синусового узла Yamaguchi и соавт. [264] показали, что
мексилетин замедляет синусовый ритм только при концентрации,

превышающей его эквивалентный терапевтический уровень в плазме крови
человека. И наоборот, он увеличивает время синоатриального проведения при
концентрации ниже эквивалентного токсического уровня в плазме.
И у экспериментальных животных, и у человека мексилетин может вызвать
синусовую брадикардию [265, 266]. Однако у некоторых больных наблюдались
также небольшое учащение сердечного ритма и сокращение времени
восстановления функции синусового узла. Roos и соавт. [265] сообщили, что из
5 больных, у которых после введения мексилетина отмечалось увеличение
времени восстановления функции синусового узла, у 3 диагностирован синдром
слабости синусового узла и только у 1 больного с дисфункцией синусового узла
зарегистрировано уменьшение ВВСУ. Эти исследователи предостерегают от
назначения мексилетина больным с нарушением функции генерирования
импульсов.
Токаинид. По своей структуре токаинид также близок к лидокаину; он
оказывает такое же влияние на монофазные потенциалы действия, как и другие
препараты класса 1В. Несмотря на отсутствие сообщений о нежелательном
побочном действии токаинида на синусовый узел, опубликованные данные
относительно эффектов лидокаина и мексилетина говорят о необходимости
соблюдения осторожности при использовании токаинида у больных с
синдромом слабости синусового узла.
Энкаинид. Он относится к классу 1C антиаритмических препаратов; его
электрофизиологические свойства аналогичны таковым хинидина, за
исключением того, что он не вызывает значительного изменения длительности
потенциала действия. В эксперименте на наркотизированных собаках
Samuelsson и Harrison [267] показали, что внутривенное введение энкаинида в
дозе 2,7 мг/кг вызывает существенное замедление сердечного ритма.
Максимальное увеличение длительности основного синусового цикла
достигалось в интервале 15—30 мин. Эти результаты не были подтверждены
Sami и соавт. [268]. Более того, авторы не выявили какого-либо значительного
влияния энкаинида на время восстановления функции синусового узла [269]. У
человека ни внутривенное, ни пероральное введение энкаинида не оказывает
заметного влияния на ВВСУ [270].
Флекаинид. Это антиаритмический препарат, который по способу действия на
сердце относится скорее к классу 1C. Согласно данным Seipel и соавт. [271], при
внутривенном введении в дозе 1 мг/кг он не оказывает существенного влияния
на работу синусового узла у больных с нормально функционирующим узлом.
Однако при дозе 2 мг/кг время восстановления функции синусового узла у тех
же больных увеличивается на 37 %, при этом спонтанный синусовый ритм
остается без изменений. Vik-Mo и соавт. [272] сообщили о статистически
достоверном увеличении корригированного времени восстановления функции
синусового узла у больных с дисфункцией синусового узла при внутривенном
введении флекаинида в дозе 1,5 мг/кг. Длительность синусового цикла и время
синоатриального проведения существенно не изменялись. Эти исследователи
считают, что при использовании флекаинида для лечения больных с
дисфункцией синусового узла следует проявлять особую осторожность.
Лоркаинид. Это еще один антиаритмик, по своим электрофизиологическим
свойствам относящийся к классу 1C. Как показали клинические
электрофизиологические исследования, лоркаинид увеличивает время
восстановления функции синусового узла, особенно у больных с синдромом
слабости синусового узла [273— 275].

Дифенилгидантоин. Потенциальный вклад в электрофизиологические эффекты
дифенилгидантоина (ДФГ) вносят его прямое мембранное действие, влияние на
вегетативную нервную систему, а также ЦНС [276—278]. Реакция ритма сердца
на ДФГ у человека может значительно варьировать. Учащение сердечного
ритма может быть вторичным по отношению к антихолинергическому
действию ДФГ; в денервированном сердце собаки ДФГ замедляет синусовый
ритм [276]. Strauss и соавт. [279] на изолированных миокардиальных тканях
показали, что ДФГ не оказывает существенного влияния на потенциал действия
синусового узла; однако синусовый узел, угнетенный вследствие
перерастяжения, механической травмы ,йли действия токсических
концентраций ацетилхолина, пропранолола или калия, становится значительно
более чувствительным к токсическим концентрациям ДФГ. Однако в таких
экспериментально угнетенных препаратах при вызванной ДФГ синоатриальной
дисфункции никогда не наблюдалось возникновения синоатриального блока.
Примеры нарушения функции синусового узла при внутривенном введении
ДФГ хорошо известны; однако дисфункция не всегда является следствием
действия только самого препарата. Растворитель для ДФГ содержит
пропиленгликоль, который, как было показано, способен вызывать выраженную
синусовую брадикардию [280].

Блокаторы медленных каналов

Верапамил. Этот препарат является блокатором медленных каналов. Пока еще
не установлено, блокирует ли он только кальциевую Проводимость или также и
натриевый компонент тока медленных каналов. Верапамил оказывает влияние
на все характеристики потенциала действия синусового узла; возможное
исключение составляет максимальный диастолический мембранный потенциал.
Согласно данным Wit и Cranefield [2 81], верапамил замедляет синусовый ритм,
причем отмечается линейная зависимость этого эффекта от дозы препарата.
Отрицательный хронотропный эффект верапамила, по-видимому, не
опосредован изменениями вегетативной нервной системы [282, 283]. При
введении верапамила наблюдается увеличение времени восстановления
функции синусового узла [284, 285], а также времени синоатриального
проведения (только в антероградном направлении) [286].
Как было показано у человека и интактных животных, реакция сердечного
ритма на внутривенное введение верапамила весьма вариабельна. В
клинических условиях при его введении чаще всего наблюдается учащение
синусового ритма, что предположительно является следствием рефлекторной
реакции вегетативной нервной системы на гипотонию [287]. Верапамил
противопоказан больным с синдромом слабости синусового узла.
Нифедипин. Влияние нифедипина на трансмембранный потенциал синусового
узла идентично действию верапамила, хотя эффект угнетения при введении
нифедипина достигается при значительно более высокой его концентрации [28
8]. Нифедипин обладает более сильным периферическим сосудорасширяющим
действием, чем верапамил, что, вероятно, обусловливает большее рефлекторное
повышение вегетативной активности, обычно маскирующее отрицательный
хронотропный эффект. Тем не менее при применении нифедипина у больных с
синдромом слабости синусового узла следует соблюдать осторожность.
Дилтиазем. Прямое отрицательное хронотропное действие дилтиазема слабее,
чем у верапамила, но сильнее, чем у нифедипина [289]. Использование этого

Аритмии сердца. Механизмы, диагностика, лечение - часть 15