Аритмии сердца. Механизмы, диагностика, лечение

Кабельные соединения должны быть как можно короче, чтобы уменьшить
искажения регистрируемых сигналов; токи утечки минимизируются для
предупреждения нежелательной аритмии. Перед началом длительной
регистрации внутрисердечные электрические сигналы усиливают и фильтруют.
Предсердные и желудочковые электрограммы имеют амплитуду больше 1 мВ.
Потенциалы пучка Гиса имеют меньшую амплитуду, поэтому для их
адекватной визуализации требуется чувствительность 0,1—0,2 мВ.
Эндокардиальные электрограммы получают прежде всего с целью определения
времени локальных событий. Это требует воспроизведения локального фронта
деполяризующих волн. Анализ морфологии волн имеет меньшее значение. При
обычной поверхностной электрокардиографии, напротив, требуется точное
воспроизведение морфологии зубцов. Сегменты ST и такой феномен
реполяризации, как зубец Т, отражают «медленные события», поэтому при
получении диагностической электрокардиограммы используются усилители с
полосой пропускания 0,5—100 Гц. Для устранения феномена реполяризации и
других явлений, связанных с низкой частотой (помехи при дыхательных
движениях, изменении положения тела, тремор и электрические помехи), в
усилителях для записи внутрисердечных электрограмм и Гис-потенциалов
предусмотрены специальные фильтры. Исключаются и крайне высокие частоты.
Большинство промышленных образцов усилителей имеют полосу пропускания
частот от 40 до 500 Гц.

Рис. 5.1. Положение катетеров при электрофизиологических исследованиях. Два

катетера (для предсердной стимуляции и для коронарного синуса) показаны в том положении,
которое они занимают при введении через вену верхней конечности либо через внутреннюю

яремную или подключичную вену. Они также могут быть введены через бедренную вену. Катетер
для коронарного синуса должен иметь несколько полюсов (см. рис. 5.2). При катетеризации

нижнего предсердия может использоваться катетер для картирования (см. рис. 5.3). Катетер для
предсердной стимуляции, введенный через бедренную вену, обычно устанавливается в ушке

правого предсердия. Для исследования пучка Гиса может применяться четырехполюсный
катетер, позволяющий регистрировать активность нижнепредсердной области или входного

тракта правого желудочка (ПЖ).

После усиления и фильтрации электрический сигнал визуализируется на экране
осциллографа и регистрируется самописцем на перфоленте. Такая перманентная
регистрация может производиться непосредственно во время исследования или
позже, если данные хранятся на магнитной ленте или магнитном диске. Для
получения перманентной записи в различных регистрирующих устройствах
используется струйная, ультрафиолетовая, тепловая или фотографическая
регистрация. Хотя существующие приборы значительно различаются по
стоимости и сложности манипулирования, обязательной характеристикой для
любого из них должна быть частота воспроизведения более 500 Гц при скорости
записи на бумаге 100—200 мм/с. Столь высокая скорость необходима для
точного определения кратковременных электрических событий при разрешении
5—10 мc. Регистрирующая система должна быть многоканальной для
обеспечения одновременной визуализации поверхностных и внутриполостных
электрических сигналов. В идеале для детального анализа морфологии зубца Р
и комплекса QRS следует использовать поверхностную ЭКГ в трех отведениях
— I, aVF и V1. Для большинства электрофизиологических исследований
требуется 2 или 3 внутрисердечных отведения, однако в некоторых
клинических ситуациях необходимо большее число каналов. Кроме того; 1 или
2 канала следует оставить для определения гемодинамических параметров.
Необходимо выделить канал и для временной оценки, если в используемой
системе он не предусмотрен. В комплексных исследованиях целесообразно
также иметь канал для регистрации электрических стимулов. Восьмиканальный
осциллограф с самописцем обычно способен удовлетворить все эти требования.

Рис. 5.2. Ангиографический снимок, выполненный при введении контрастного вещества

через катетер коронарного синуса. Катетер типа F-7 содержит три пары электродов для

регистрации электрограмм в дистальном, среднем и проксимальном отделах коронарного синуса.
Коронарный синус (КС) и его устье легко идентифицируются. Катетер был введен через надрез в

медиальной части левой переднекубитальной вены. Дополнительные катетеры, введенные через
бедренную вену, установлены в верхнем отделе правого предсердия (ВОПП), около пучка Гиса

(Гис) и в области верхушки правого желудочка (ВПЖ).

Описанное выше оборудование позволяет оценить электрофизиологические
параметры, регистрируемые при спонтанном ритме. Внедрение методов
программируемой стимуляции расширило сферу применения данной системы
регистрации. Стандартные стимуляторы (внешняя стимуляция) позволяют
проводить простую инкрементную (с возрастающей частотой) стимуляцию',
достаточную для определения времени восстановления функции синусового
узла, а также порогового уровня АВ-периодики Венкебаха. Современные
методы электрофизиологического тестирования, включающие вызывание и
прекращение аритмии, требуют более совершенных стимуляторов. В настоящее
время налажен промышленный выпуск нескольких моделей стимуляторов. Их
важнейшие характеристики включают следующее: 1) возможность
инкрементной стимуляции с минимальной частотой менее 60 уд/мин и
предельной — более 500 уд/мин; 2) наличие нескольких каналов для
двухкамерной стимуляции; 3) наличие регулируемого источника постоянного
тока для изменения объема тока при разных порогах стимуляции; 4)
генерирование не менее трех экстрастимулов; 5) способность детектирования
определенных событий на внутрисердечных электрограммах и возможность
синхронизации соответствующей стимуляции. Помимо экранирования
соединительного кабеля, все приборы должны быть хорошо заземлены и
проверены в отношении токов утечки. Последние не должны превышать 10
мкА, что позволит минимизировать случайное возникновение потенциально
летальной аритмии. Необходим также дефибриллятор, способный
синхронизироваться с внутрисердечными или поверхностными ЭКГ-
отведениями.

Техника катетеризации

Больных подготавливают к ЭФИ точно так же, как к обычной диагностической
катетеризации сердца. Прием пищи и жидкостей прекращается за 6 ч до
исследования. Прием необходимых лекарств может быть продолжен, однако
препараты, обладающие антиаритмическими свойствами, должны быть
заблаговременно отменены (в срок, составляющий по меньшей мере 5 периодов
их полураспада).
В некоторых ситуациях бывает клинически важно продолжить введение
антиаритмиков. Примером может служить такой случай: больному,
готовящемуся к ЭФИ по поводу желудочковой аритмии, назначены
терапевтические дозы дигоксина для коррекции реакции желудочков при
мерцании предсердий. В этой ситуации необходимо продолжить введение
дигоксина, чтобы не допустить ускорения желудочкового ритма, однако при
анализе результатов ЭФИ следует учесть влияние препарата. В качестве
седативного средства (при необходимости) можно рекомендовать диазепам,
поскольку он не оказывает существенного прямого влияния на
электрофизиологические проявления [И3]. Однако диазепам и аналогичные
препараты могут оказывать непрямое электрофизиологическое влияние,
опосредованное центральной нервной системой. При введении катетера в
качестве местного анестетика применяется лидокаин. Предпочтительно
использование 1 % раствора, причем суммарная доза не должна превышать 2,5
мг/кг (0,25 мл/кг 1 % раствора, или 17,5 мл при массе тела 70 кг). Более высокие
дозы при подкожном введении, как было показано, приводят к появлению
терапевтических концентраций лидокаина в крови [114].

1 Нанесение стимулов с постоянной частотой следования импульсов в серии, но с повышением частоты в каждой новой
серии. — Примеч. переводчика.

В большинстве случаев катетеры вводятся в правое сердце, что требует доступа
через венозную систему. Модифицированный метод чрескожного введения (по
Seldinger) предпочтителен ввиду быстроты и удобства доступа, простоты
процедуры замены и удаления катетеров и возможности использования той же
вены при повторных исследованиях. В большую вену (например, в бедренную)
можно ввести два или более катетеров типа Р-6. При невозможности
чрескожного введения или при необходимости введения специального катетера
большого размера в мелкую вену иногда производится прямое выделение вены
через надрез в верхней конечности. Для венозного доступа пригодны бедренная,
переднекубитальная, подключичная и внутренняя яремная вены. Наиболее
часто используются бедренные вены. Если требуется введение дополнительных
катетеров или бедренная вена не может быть безопасно канюлирована, вполне
пригодны вены верхней конечности. Доступ через переднекубитальную вену
может облегчить катетеризацию коронарного синуса; он часто используется в
тех случаях, когда катетер необходимо оставить на месте до полного
завершения исследования. Возможно использование подключичных и яремных
вен, однако это связано с большим риском осложнений, в частности
пневмоторакса [115]. Катетеры устанавливают в соответствующее положение
внутри сердца под обязательным флюороскопическим контролем.
Правильность положения катетера можно подтвердить при получении
эндокардиальных электрограмм, используя сосудистые катетеры, контролируя
давление и вводя красящее вещество. Выбор локализации и методика точного
позиционирования для каждого типа катетера описаны ниже, а также в табл.
5.10. Хотя вероятность тромбоэмболических осложнений низка, при
процедурах, длящихся более 2 ч, или при введении катетера в артериальное
русло обычно назначается гепарин (2500—5000 ЕД).

Таблица 5.10. Обычная локализация электродного катетера при

электрофизиологических исследованиях

Локализация

Тип исследования
регистрация

стимуляция

Правое предсердие

Синусовый узел

нжт

НЖТ

Картирование

АВ-проведение

Левое предсердие

НЖТ

Картирование

Пучок Гиса

АВ-проведение

Проверка положения
кате

ВА-проведение

Тера

НЖТ
ЖТ

Правый желудочек

НЖТ

ЖТ

Картирование

ВА-проведение

Левый желудочек

ЖТ

Коронарный синус

Картирование как для

левого предсердия и
левого желудочка

Как для левого

предсердия и левого
желудочка

НЖТ — исследование наджелудочковой тахикардии (включает оценку дополнительных путей); ЖТ — желудочковая
тахиаритмия; АВ-проведение — антероградное проведение через АВ-узел — систему Гис — Пуркинье; ВА-проведение
— ретроградное проведение через АВ-узел — систему Гис — Пуркинье.

Установка катетера

Правое предсердие. При установке электродсодержащих катетеров в правом
предсердии могут использоваться различные доступы, поддержание
стабильности регистрации и стимуляции может быть затруднено из-за плохого
контакта с поверхностью эндокарда. Ушко предсердия обеспечивает устойчивое
положение катетера и легко достигается через бедренную вену. Использование
I-образных катетеров для временной стимуляции облегчает вход в ушко через
вены верхних конечностей [116]. У больных, подвергающихся операции на
открытом сердце с использованием искусственного кровообращения, на ушки
предсердий накладывают лигатуру. При этом часто остается культя ушка,
которая может стабилизировать положение катетера. Катетеры нередко
устанавливаются и в верхней части заднелатеральной стенки правого
предсердия вблизи устья верхней полой вены. Такое положение также облегчает
прямую регистрацию активности синусового узла [117]. Точное
позиционирование катетеров важно при проведении предсердного
картирования. Кроме верхней части правого предсердия и ушка, катетеры часто
устанавливают в нижнепредсердной области в месте впадения нижней полой
вены, в коронарном синусе, а также в области предсердно-желудочкового
соединения вблизи трикуспидального клапана [118] (см. рис. 5.1 и 5.2). В
последнем случае рекомендуется одновременная регистрация активности пучка
Гиса. Картирование кольца трикуспидального клапана облегчается при
использовании биполярного катетера с управляемым концом (рис. 5.3).
Наиболее часто используемые варианты локализации правопредсердных
катетеров перечислены в табл. 5.10.
Левое предсердие. Прямое введение катетера с электродом в левое предсердие
редко бывает необходимым. В большинстве случаев электрофизиологическое
исследование предсердной активности может осуществляться при
катетеризации правого предсердия. Исключение составляют исследования у
больных с наджелудочковой тахиаритмией и добавочными путями АВ-
проведения. Хотя в левое предсердие можно войти через овальное окно или при
транссептальной пункции, или ретроградно через митральный клапан,
предпочтительно использование непрямых подходов. Для левопредсердной
стимуляции и регистрации используются катетеры, установленные в
коронарном синусе, главной легочной артерии и пищеводе. Локализация в
коронарном синусе обеспечивает устойчивое положение катетера при
возможности как регистрации, так и стимуляции. Локализация катетера в

главной легочной артерии может быть полезной для исследования
электрической активности при невозможности применения других методов,
однако левопредсердная стимуляция в этом случае не практикуется.
Пищеводные отведения используются как для регистрации, так и для
стимуляции. Недавние исследования, однако, показали, что электрограммы,
полученные при такой локализации катетера, отражают скорее деполяризацию
межпредсердной перегородки, нежели истинную активность левого предсердия.

Рис. 5.3. Два типа катетеров для картирования, используемые при биполярной ЭКГ-

регистрации одновременно в нескольких точках (а и б). Положение кончиков этих катетеров
можно изменять посредством жесткого направляющего стержня, который регулируется с

помощью ручки на его дистальном конце. Катетер слева (а) не имеет просвета, тогда как другой
(б) имеет и просвет, и боковой рукав для введения контрастных веществ. Такие катетеры

наиболее пригодны для картирования кольца трикуспидального клапана у больных с синдромом
Вольфа—Паркинсона—Уайта, но они целесообразны также при картировании правого

предсердия, а возможно, и левого желудочка.

Электрограммы пучка Гиса. Они используются в большинстве
электрофизиологических исследований. Их получение необходимо для оценки
антероградного и ретроградного АВ-проведения, наджелудочковой аритмии, а
также для выяснения этиологии тахикардии с расширенным комплексом QRS.
При исследовании желудочковой тахикардии они используются для
подтверждения желудочкового происхождения аритмии. Стимуляция пучка
Гиса используется для верификации положения катетера, однако ее
клиническое значение невелико. Регистрацию активности пучка Гиса лучше
всего осуществлять с помощью биполярного катетера, введенного через
бедренную вену. Катетер проводят в правый желудочек, а затем слегка
оттягивают его путем скручивания по часовой стрелке, пока он не займет
окончательного положения вблизи перегородочной створки трикуспидального
клапана (см. рис. 5.1). Во время позиционирования катетера производится
эндокардиальная запись. На электрограмме, полученной во время нахождения
катетера в правом желудочке, отмечается слабая предсердная активность или ее
отсутствие. При оттягивании катетера желудочковый комплекс уменьшается,
так как предсердный сигнал возрастает. Активность пучка Гиса отражает двух-
или трехфазный сигнал, находящийся на электрограмме между предсердным и
желудочковым комплексами. Идеальная Гис-электрограмма характеризуется
наличием наибольшего предсердного потенциала, отражающего активность
проксимальной части пучка Гиса в области мембранозной межпредсердной
перегородки (рис. 5.4). При этом часто отмечаются приблизительно равные
предсердные и желудочковые амплитуды. Чрезвычайно важно просканировать
всю область, занимаемую пучком Гиса (см. рис. 5.4). Нормальная длительность

потенциала пучка Гиса составляет 15—20 мс при интервале Н—V от 35 до 55
мс. Внутрипучковые аномалии при расширении или расщеплении Гис-
потенциала могут остаться невыявленными, если тщательно не исследуется вся
область пучка Гиса [121]. Интервал Н—V менее 30 мс отражает скорее
потенциал правой ножки пучка Гиса, нежели действительную активность этого
пучка. Если стабильная регистрация Гис-потенциалов не удается, несмотря на
повторные попытки скорректировать положение катетера, можно прибегнуть к
введению трех- или четырехполюсного катетера. Такой катетер устанавливается
аналогичным образом; регистрация осуществляется с помощью различных
парных электродов. Этот метод позволяет получить адекватную электрограмму
пучка Гиса более чем у 90 % больных. Описаны исследования пучка Гиса при
введении катетеров через вены верхних конечностей или при использовании
артериальных подходов, но они технически более сложны и редко бывают
необходимыми.
Правый желудочек. Электродные катетеры устанавливаются в правом
желудочке при исследовании ретроградного ВА-проведения, наджелудочковой
тахикардии и желудочковой тахикардии. Наиболее часто используемой
позицией при установке катетера является верхушка правого желудочка, доступ
к которой легко осуществим через вены как верхних, так и нижних конечностей
(см. рис. 5.1). Для проведения стимуляции и картирования при исследовании
желудочковой тахикардии может потребоваться дополнительная установка
катетера в других местах правого желудочка, таких как область входящего и
выходящего трактов.
Левый желудочек. Если желудочковую тахикардию не удается вызвать
обычной стимуляцией правого желудочка, может потребоваться стимуляция
левого желудочка. Детальное картирование желудочковых аритмий также
требует доступа к левому желудочку. Левожелудочковая стимуляция и
получение электрограмм редко бывают необходимыми при исследовании
наджелудочковой тахикардии. Наиболее широко применяется ретроградная
артериальная катетеризация, которая дает возможность доступа к различным
областям левого желудочка, включая аневризму.

Рис. 5.4. ЭКГ-регистрация потенциала пучка Гиса при различных положениях катетера

— от дистального (а) до проксимального (г) в области пучка Гиса.

При медленном продвижении катетера из полости правого желудочка к правому

предсердию наблюдается следующее: а — регистрируется потенциал правой ножки пучка Гиса,

отмечается короткий интервал Н—V; б—высокий потенциал пучка Гиса (Н) и низкий
предсердный потенциал (А); б— более высокий А-потенциал, однако Н-потенциал достаточно

хорошо выражен (идеальное положение катетера для наиболее надежной регистрации
интервалов А—Н и Н—V; г—высокий предсердный потенциал и низкий потенциал пучка Гиса

(катетер слишком глубоко вошел в предсердие). ВООП — верхний отдел правого предсердия;
ВПЖ — верхушка правого желудочка.

Коронарный синус. Это венозная структура, находящаяся в задней части
предсердно-желудочковой борозды. Установленный в этой области
электродный катетер позволяет осуществлять непрямую электрографию и
стимуляцию левого предсердия и левого желудочка, что весьма целесообразно
во многих клинических ситуациях, требующих электрофизиологической оценки
этих камер сердца. Стимуляция и электрография коронарного синуса
используются также для локализации дополнительных путей АВ-проведения у
больных с наджелудочковой аритмией. В случае стабильной стимуляции
коронарного синуса и адекватной регистрации прямая катетеризация левого
предсердия редко бывает необходимой. Кроме того, коронарный синус

прилегает к заднебазальной части левого желудочка, поэтому у 50—75 %
больных возможна стимуляция желудочков через катетер в коронарном синусе.
Если стабильная левожелудочковая стимуляция не может быть обеспечена или
требуется детальное картирование желудочков, необходимо прибегнуть к
ретроградной артериальной катетеризации.
Ввиду анатомических особенностей устья коронарного синуса его канюляцию
лучше всего проводить через вену левой руки. Мы используем шестиполюсный
сосудистый катетер F-7 особой формы (см. рис. 5.1 и 5.2). Постоянный контроль
за давлением, регистрируемым с кончика катетера при его продвижении,
облегчает правильное позиционирование. Случайное введение катетера в
правый желудочек вместо коронарного синуса немедленно распознается по
изменению формы кривой давления (с венозной на желудочковую). Правильное
положение катетера может быть подтверждено несколькими методами.
Флюороскопический метод эффективен, однако получение неверного
результата не исключается, если коронарный синус имеет небольшие размеры
или катетер не удается провести до конца. Использование сосудистого катетера
позволяет получить кривую давления, регистрируемого на дистальном конце
катетера, а также ввести краситель ренографии для контрастирования
коронарного синуса. Дальнейшее подтверждение обеспечивается регистрацией
активности левого предсердия и левого желудочка или возникновения
левопредсердного или левожелудочкового ритма во время стимуляции
коронарного синуса.

Осложнения

Несмотря на большой опыт исследований и применение многочисленных
внутрисердечных катетеров, частота осложнений при ЭФИ не ниже, чем при
стандартной диагностической катетеризации [115, 122] (табл. 5.11).
Одновременное. использование нескольких катетеров повышает риск
значительных кровотечений. Тщательный осмотр мест венозного и
артериального доступа сразу же после удаления катетеров, а также обеспечение
максимально возможной обездвиженности больного в течение нескольких часов
снижают риск геморрагических осложнений. Низкая частота флебитов и
тромбоэмболических явлений может быть достигнута за счет безупречного
выполнения катетеризации опытным врачом. Если процедура длится более 2 ч
или катетер вводится в артериальное русло, больному назначается гепарин
(системно). Риск инфицирования при строгом соблюдении стерильности
минимален. Антибиотики рутинно не применяются. При доступе через
подключичную или внутреннюю яремную вену следует принять меры
предосторожности во избежание пневмоторакса.

Таблица 5.11. Осложнения вследствие электрофизиологических исследований

Осложнение

Процент больных

Кровотечение Флебит/тромбоэмболия

<1 0,2—2,2

Инфекция

0,6—1,7

Аритмия
Требующая кардиоверсии

Безуспешная кардиоверсия

Инфаркт миокарда

Смертельный исход

Во время электрофизиологического тестирования часто возникает аритмия, она
может наблюдаться даже у больных, не имеющих нарушений ритма в анамнезе.
Обычно это нестойкая или спонтанно прекращающаяся предсердная или
желудочковая тахиаритмия. Стабильность гемодинамики определяется частотой
тахикардии, ее длительностью и предшествующим состоянием сердечно-
сосудистой системы. Гемодинамически нестабильные ритмы должны быть
немедленно купированы методом программируемой стимуляции или (при ее
безуспешности) электрической кардиоверсии. Процент успешного проведения
кардиоверсии приближается к 100, что обусловлено контролируемостью
течения аритмии и ее прекращения до возникновения необратимых
метаболических нарушений. Значительный прогресс в кардиоверсии и
дефибрилляции связан с использованием адгезивных электродных пластин,
подсоединяющихся непосредственно к дефибриллятору (рис. 5.5). Однако при
тестировании больных с нестабильным клиническим состоянием необходимо
проявлять особую осторожность. Проведение ЭФИ у таких больных следует
отложить до стабилизации их состояния, особенно в случае резко выраженной
недостаточности левого желудочка. При правильном отборе больных и
соблюдении указанной выше предосторожности смертность вследствие ЭФИ
(даже. у больных со злокачественной желудочковой аритмией) приближается к
0 %.

Интервалы проведения и рефрактерные периоды

Проведение электрической активности в сердце осуществляется
специализированными тканями, имеющими различные электрофизиологические
характеристики. Для оценки этих характеристик и различения нормального и
патологического состояния проводящей системы определен ряд измеряемых
параметров. Из них наиболее часто используются два: интервалы проведения и
периоды рефрактерности. Первый соотносится со временем, в течение которого
одиночный спонтанный или искусственно вызванный импульс проходит по
одному или нескольким участкам проводящей системы сердца; второй
позволяет оценить способность ткани к проведению двух последовательных
электрических импульсов.

Рис. 5.5. Коммерчески доступный дефибриллятор, позволяющий в случае необходимости

производить операцию вручную.

Интервалы проведения

Оценка интервала проведения — это просто определение времени,
необходимого для распространения электрической активности в исследуемой
области сердца. По длительности зубца Р, интервала Р—R и комплекса QRS на
поверхностной ЭКГ можно грубо определить предсердное, предсердно-
желудочковое и желудочковое проведение. Использование нескольких
электродов и высокоскоростная регистрация на перфоленте (не менее 100 мм/с)
позволяют точно измерить различные интервалы внутрисердечного проведения.
Чаще всего определяются интервалы Р—А, А—Н, Н—V и Гис-потенциал (Н). Р
—А отражает время внутрипредсердного проведения. Определяется как
интервал между началом зубца Р на поверхностных ЭКГ-отведениях до начала
нижнепредсердной активности на электрограмме пучка Гиса.
А—Н показывает время проведения по нижней части предсердий и АВ-узлу.
Измеряется на электрограмме пучка Гиса от начала нижнепредсердной
активности до начала Гис-потенциала.
Гис-потенциал (Н) — отражает время проведения через пучок Гиса.
Определяется как полная длительность Гис-потенциала на электрограмме пучка
Гиса.
Н—V показывает время проведения по пучку Гиса и волокнам Пуркинье.
Измеряется от начала Гис-потенциала на Гис-электрограмме до начала самой
ранней желудочковой активности на любом из поверхностных или
внутрисердечных отведений.
В табл. 5.12 приведены (по данным литературы) нормальные величины
интервалов проведения. Отмечающийся разброс данных отражает
популяционные различия, а также различия в количестве обследованных лиц,
положении катетеров при регистрации, критериев оценки и используемых
статистических методах. Наши результаты (границы нормы) получены при
применении описанных выше методов у 243 больных за период 1981—1983гг.
Это составляет 85 % электрофизиологических исследований, проведенных нами

в данный период. Мы исключили данные 53 больных в связи с приемом ими
медикаментов, способных повлиять на электрофизиологические параметры;
таким образом, для сравнения представлены результаты, полученные у 190
больных. При отборе групп для оценки каждого параметра исключались также
больные с клиническим или электрофизиологическим диагнозом нарушений,
которые могли бы существенно повлиять на определяемый показатель.
Например, при определении нормального диапазона интервалов А—Н и Н—V
были исключены все больные, направленные на ЭФИ по поводу АВ-блокады. В
каждой группе в качестве нормы принимался 10—90% диапазон определяемых
величин.
Для измерения указанных интервалов требуется катетер для регистрации с
пучка Гиса и поверхностная ЭКГ в одном или нескольких отведениях (см. рис.
5.1, 5.4 и 5.6). Аномальный тонус вегетативной нервной системы и
кардиотропные препараты (см. табл. 5.8) могут значительно изменить эти
интервалы. Хотя измерение интервалов обычно осуществляется при спонтанном
синусовом ритме, их изменения вследствие инкрементной стимуляции могут
иметь клиническое значение. Как и при других функциональных исследованиях
сердца, стрессовая нагрузка (например, при стимуляции) может выявить
скрытые аномалии. Внезапное увеличение интервала H—V при медленной
стимуляции предсердий может указывать на нарушения функции системы Гис-
Пуркинье. Количественный анализ эффектов стимуляции ограничен по
нескольким причинам. Во-первых, при стимуляции из разных точек интервала
могут варьировать вследствие изменения характера предсердной активации и
момента входа возбуждения в проводящую систему. Во-вторых, чистая
стимуляция может вызвать смещение катетера и артефакты, затрудняющие
точное измерение. Наконец, учащенное сердцебиение может вызвать
гемодинамические сдвиги, что изменит вегетативный тонус и, следовательно,
окажет косвенное влияние на интервалы проведения.

Таблица 5.12. Нормальные интервалы проведения

Исследование (лит.
источник)

Р—А

А—Н

H—V

CasteUanos [123]

20—50

50—120

25—55

Gallagher [124]

24—45

60—140

10--15

30—55

Josephson [125]

60—125

10—25

35—55

Narula [126]

25—60

50—120

35—45

Rosen [127]

9—45

54—130

31—55

Ross и Mandel

20—45

60—125

35—55

Рис. 5.6. Поверхностная ЭКГ в трех отведениях (I, aVpu Vi) и электрограммы верхнего

отдела правого предсердия (ВОПП), области пучка Гиса (Гис), коронарного синуса (КС) и

верхушки правого желудочка (ВПЖ.).

На всех фрагментах записи (а—д) указаны величины интервалов А—Н и H—V. а —

интервалы А—Н, Н—V и Р—А в пределах нормы; б—значительное увеличение интервала А—Н; в
—у больного с блокадой правой ножки пучка Гиса интервалы А—Н и H—V также соответствуют

норме; г — у больного с блокадой левой ножки пучка Гиса интервал H—V увеличен (70 мс); е —
при желудочковом предвозбуждении (синдром ВПУ) отмечается сочетание нормального

интервала А—Н с очень коротким интервалом H—V (H—ORS) —всего лишь 5 мс.

Рефрактерные периоды

Рефрактерные периоды отражают способность тканей к проведению двух
последовательных импульсов. Второй импульс является результатом
проводимой стимуляции; первый же может быть спонтанным или искусственно
вызванным. Оценка рефрактерных периодов не позволяет прямо определить
время проведения. Различия между временем проведения и длительностью
рефрактерных периодов показаны на рис. 5.7. В качестве примера на нем
представлен АВ-узел как часть проводящей системы. Электрическая активность
регистрируется электродами, расположенными около входа и выхода данной
системы. Для АВ-узла и вход (нижнепредсердный потенциал), и выход
(потенциал пучка Гиса) регистрируется одним электродом. Для других тканей

могут потребоваться отдельные электроды. Интервал проведения представляет
абсолютное время, необходимое для прохождения одиночного импульса (Si) по
участку проводящей системы; в случае АВ-узла это интервал А—Н (А\—Hi).
При измерении рефрактерных периодов оценивается разница в проведении двух
последовательных импульсов: S\ (спонтанный или искусственный) и Ss
(искусственный). При этом абсолютное время проведения не определяется,
скорее сравниваются задержки между импульсами на выходе и входе в
проводящую ткань. Чем теснее сцепление двух импульсов, тем больше
вероятность замедленного проведения второго импульса вследствие
рефрактерности ткани. В результате рефрактерности длина интервала S1—S2,
измеренная на выходе, больше, чем на входе. В случае АВ-узла задержка на
выходе (H1—Н2) сравнивается с интервалом сцепления на входе (А1—А2). Если
влияние рефрактерности отсутствует, то разницы в проведении двух
последовательных импульсов нет и интервал А1—A2 равен интервалу Н1—H2.
Это обычно наблюдается при относительно больших интервалах сцепления
между S1 и S2. При более раннем возникновении второго импульса он попадает
в частично рефрактерную ткань, вследствие чего его проведение через АВ-узел
замедляется. В результате Hi—Нч становится больше A1—A2, или, иначе говоря,
интервал проведения А—Н импульса S2 превышает таковой S1. Наибольший
интервал сцепления (A1—A2), при котором это наблюдается, соответствует
периоду относительной рефрактерности исследуемой ткани. Вышесказанное
иллюстрирует график зависимости интервалов сцепления на выходе и входе
(рис. 5.8). На интервал сцепления на выходе из АВ-узла (H1—H2) влияет
степень преждевременности импульсов (укорочение H1—H2) вследствие
уменьшения А1—A2 и степень рефрактерности АВ-узла (удлинение H1—H2 в
результате задержки проведения с увеличением А2—Н2). Как видно на рис. 5.8,
при большей преждевременности импульсов уменьшение интервала Н1—Н2
продолжается, однако оно происходит медленнее из-за возрастающей
рефрактерности. Часто достигается точка, в которой нарастание задержки
проведения превышает степень снижения преждевременности импульсов, в
результате чего длительность интервала H1—Н2 становится больше
наблюдавшейся при менее преждевременных импульсах. Это хорошо
представляет восходящая часть кривой рефрактерных периодов. Может
отмечаться точка, в которой существует полная рефрактерность. Второй
импульс затем блокируется в пределах АВ-узла и на выходе (H2) не
регистрируется. Эффективному рефрактерному периоду (ЭРП) соответствует
наибольший интервал сцепления (А1А2), при котором отсутствует проведение.
Анализ кривой показывает, что для целого ряда проведенных преждевременных
импульсов имеется минимальный интервал на выходе (Н1—Н2); он
соответствует функциональному рефрактерному периоду (ФРП).

Рис. 5.7. Интервалы проведения и рефрактерные периоды.

Рис. 5.8. Зависимость интервалов Hi—Hi or интервалов А\—Ai, полученных при

электрографии пучка Гиса с целью определения рефрактерных периодов АВ-узлов (АВУ).

Нашло относительного рефрактерного периода (ОРП) определяется при появлении

отклонения графика от линии равных значений интервалов. Функциональный рефрактерный
период АВ-узла (ФРП) соответствует минимальному интервалу H1—H2. Эффективный

рефрактерный период АВ-узла (ЭРП) соответствует наиболее короткому интервалу А1—А2, при
котором сохраняется проведение через пучок Гиса.

Рефрактерные периоды определялись для различных тканей сердца при
проведении как в антероградном, так и в ретроградном направлении.
Измеряемые на входе и выходе параметры, необходимые для оценки
рефрактерных периодов, перечислены в табл. 5.13. В табл. 5.14 представлены
диапазоны нормальных значений обычно определяемых рефрактерных
периодов. Различные ткани сердца различаются не только по величине
абсолютных рефрактерных периодов, но и по форме кривой рефрактерных
периодов. Для АВ-узла характерен выраженный подъем кривой, а его ФРП
существенно превышает ЭРП. Кривые рефрактерных периодов предсердий и
желудочков обычно приближаются к линии равных значений, причем ФРП
часто бывает лишь на 10—30 мс больше ЭРП.
Следует отметить, что ОРП и ЭРП определяются по величине интервала
сцепления на входе системы (в точке критических изменений проведения),
тогда как ФРП определяется по величине интервала на выходе. Таким образом,
для того чтобы полностью охарактеризовать рефрактерные периоды ткани,
необходимо определить электрические события и на входе, и на выходе. Во
многих ситуациях это может оказаться трудным. Рефрактерные периоды АВ-
узла определяются по разнице между А1А2 и Н1Н2, однако при этом
предсердная рефрактерность не должна лимитироваться во время приложения
преждевременного стимула. Если ФРП предсердий превышает ЭРП АВ-узла,
точное определение последнего невозможно, поскольку рефрактерность
предсердий ограничивает степень преждевременности импульсов на входе в
АВ-узел; это наблюдается у 36 % пациентов. Часто бывает трудно оценить
ретроградное проведение по системе Гис—Пуркинье, что во многих случаях
связано с невозможностью регистрации ретроградного потенциала пучка Гиса.
Рефрактерность подвержена влиянию многих факторов. На измеряемые
величины могут существенно повлиять медикаментозные препараты и
изменения вегетативного тонуса (см. табл. 5.8). Определенное влияние
оказывает и частота основного сердечного ритма, при которой оценивается
рефрактерность тканей. При учащении сердечного ритма рефрактерные
периоды предсердий, системы Гис—Пуркинье и желудочков уменьшаются, а
АВ-узла — увеличиваются.

Таблица 5.13. Измеряемые препараты, необходимые для оценки рефрактерных

периодов

Исследуемая структура

Измерения
на входе

на выходе

Антеградное проведение
Предсердие

S,——S2

Al—A,

АВ-узел

А,—Л2

Я1——Я2

Система Гис — Пуркинье

н,—н,

V\—Vt

Проводящая система в целом

Si—Si

V\—Vi

Ретроградное проведение
Желудочек

Si—5'2

Vi-Vs

Система Гис—Пуркинье

V\—Vi

Я1—Я2"

АВ-узел

Hi—Hs'

A,—As

Аритмии сердца. Механизмы, диагностика, лечение - часть 10