Рентгенодиагностика заболеваний пищевода, желудка, кишечника (Антонович В.Б.) - часть 24

Рис. 145. Прицельные рентгенограммы сигмовидной кишки, 

а — сужение просвета кишки с ровными контурами; б — слизистая оболочка не из­

менена (воспалительный инфильтрат в малом тазе). 

клиники, использования специальных методов исследования, рент­

генологическая семиотика. Не останавливаясь подробно на всех 

этих данных, укажем лишь, что при вторичном поражении обо­

дочной кишки сужение чаще асимметричное, отмечаются некото­

рая изменчивость рентгенологической картины, сохранность скла­

док в суженном участке (рис. 145) и смещение пораженного от­

дела ободочной кишки. Между тем все эти признаки не всегда 

оказываются убедительными и достаточными для проведения диф­

ференциальной диагностики, а подчас вообще отсутствуют. В та­

ких случаях рентгенологическая картина первичного ракового по­

ражения ободочной кишки неотличима от подобной при вторич­

ном поражении. В некоторых случаях в дифференциальной 

диагностике помогает целенаправленное гинекологическое иссле­

дование. 

Значительно реже сужение ректосигмоидпого перехода бывает 

обусловлено эндометриозом. В дифференциальной диагностике по­

могает характерная клиническая картина (хронический запор, 

выделение крови из прямой кишки, особенно в менструальный 

период) и почти постоянное сохранение рельефа слизистой обо­

лочки в суженном отделе при рентгенологическом исследова­

нии. 

Подобную рентгенологическую картину циркулярного сужения 

Просвета сигмовидной кишки можно наблюдать при сегментарных 

371 

колитах различного происхождения: гранулематозном (болезнь 

Крона), ишемическом и др. При этом нередко обнаруживают 
рентгенологические симптомы, специфичные для того или иного 
колита: ячеистый рисунок внутренней поверхности кишки, мел­

кая зубчатость контура, полное или частичное сохранение элас­
тичности стенок и др. При отсутствии этих симптомов иногда 
возникают непреодолимые трудности, которые могут быть пре­
одолены только при гистологическом исследовании. 

Известные осложнения возникают в начальных стадиях пора­

жения ободочной кишки при актиномикозе, когда еще нет ин­
фильтратов и свищей. Однако в отличие от рака протяженность 
патологического процесса при актиномикозе больше, к тому же 

уже в ранней стадии развиваются свищи. 

Реже рентгенологическая картина ограниченного сужения 

толстой кишки может быть обусловлена туберкулезным процес­
сом. В течение продолжительного времени считали, что при ту­
беркулезе в 85—90% случаев поражается илеоцекальный угол 

[Brombart M., 1961]. В последнее время в литературе появились 
сообщения о возможном развитии сегментарного поражения с 
преимущественной локализацией в дистальных отделах ободочной 
кишки. Для туберкулезного поражения характерен более молодой 

возраст больных, наличие туберкулеза легких. Несмотря на это в 

ряде случаев может оказаться невозможным дифференцировать 

рак от сегментарного поражения ободочной кишки при туберку­
лезе. 

Следует иметь в виду и возможность развития сужения левой 

половины ободочной кишки за счет Рубцовых изменений, возни­
кающих вследствие дивертикулита. При этом контуры стриктуры 
более ровные, рельеф слизистой оболочки перестроен по воспали­
тельному типу. Диагностика облегчается, если в области стрикту­

ры удается выявить дивертикулы. Однако необходимо помнить, 
что возможно также сочетание рака и дивертикулов. Все изло­
женное выше показывает, какие иногда непреодолимые трудности 

возникают при дифференциальной диагностике инфильтративно-
го рака и сужений неопухолевой природы. Вследствие этого в 
связи с редкостью последних при обнаружении сужения и воз­
никновения затруднений при его интерпретации на первое место 
в дифференциальном ряду необходимо ставить рак. Это, несом­
ненно, поможет выработать правильную лечебную тактику. 

Диагностика  р а к а  п р я м о й  к и ш к и в основном базирует­

ся на результатах пальцевого исследования и ректороманоскопии 

[Богуславский А. С, 1972, и др.]. Тем не менее следует прово­

дить рентгенологическое исследование во всех случаях, для того 
чтобы определить протяженность патологического процесса и де­

тально изучить все отделы толстой кишки. Необходимо особо 

подчеркнуть значение рентгенологического исследования в косых 
и боковых проекциях, тщательного изучения рельефа слизистой 

оболочки, а также применения двойного контрастирования для 

диагностики рака этой локализации. 

372 

Рис. 146. Прицельная 

рентгенограмма сиг­

мовидной кишки. По 

медиальному конту­

ру определяются втя-

жение стенки и до­

полнительная тень с 

изъязвлением в цен­

тре — малый рак, по 

латеральному конту­

ру — полип на узкой 

ножке. 

Основной задачей современной онкологии является ранняя 

диагностика рака. Однако следует помнить, что выявление опу­

холей небольших размеров (малые раки) еще не тождественно 

ранней диагностике рака. Известно, что небольшая опухоль может 

прорастать глубокие слои стенки кишки, метастазировать в ре­

гионарные лимфатические узлы и отдаленные органы. Это каса­

ется в основном бляшковидной и эндофитных опухолей, локали­

зующихся преимущественно в дистальных отделах ободочной и 

прямой кишки. Известно также, что недифференцированные ма­

лые раки могут протекать более агрессивно, чем более диффе­

ренцированные раки больших размеров. Тем не менее в большин­

стве случаев сохраняется закономерность: чем меньше размеры 

опухоли, тем чаще оказывается возможной радикальная опера­

ция, тем в большем проценте случаев отмечается 5-летняя вы­

живаемость после оперативного удаления опухоли. 

Не существует единого взгляда на первоначальную форму 

роста раковой опухоли. Одни исследователи утверждают, что 

опухоль небольших размеров всегда имеет вид полипа. J. Spratt 

и L. Ackerman (1962), Н. У. Шнигер (1970) считают, что она 

может иметь вид полипа на широком основании или на ножке, 

эрозии и язвы, плоского инфильтрата и располагаться в слизи­

стой оболочке и подслизистом слое, а иногда, имея небольшие 

размеры, распространяться на другие слои стенки кишки и ме­

тастазировать в регионарные лимфатические узлы [Смирнов Н. М., 

1979]. 

Поскольку клиника малых раков малохарактерна, основное 

значение в диагностике приобретают специальные виды исследо-

373 

Рис. 147. Прицельная 

рентгенограмма пря­

мой кишки. Обрыв и 

некоторое нарушение 

хода утолщенных на 

небольшом протяже­

нии складок слизи­

стой оболочки. Гисто­

логическое исследова­

ние—рак. 

вания. R. McDivitt (1974) считает, что в раннем выявлении рака 

толстой кишки большое значение имеет морфология. W. Wolff и 

II. Shinya (1974) произвели 4000 колоноскопий, при которых 

удалили 600 полипов. По их мнению, колоноскопия является ме­

тодом ранней диагностики рака и предрака. Для выявления ран­

них форм используют также новые биохимические методы ис­

следования, а также исследование промывных вод [Иноятов И. М. 

и др., 1974, и др.]. 

Среди специальных методов исследования немаловажную роль 

играет рентгенологическое исследование. По мнению Н. У. Шни-

гера (1970, 1976), наиболее эффективны полутугое заполнение 

кишки бариевой взвесью и рентгенограммы, получаемые при ис­

пользовании излучения повышенной жесткости, особенно комби­

нация этих методик, двойное контрастирование и изучение релье­

фа слизистой оболочки. К этому следует добавить, что разрешаю­

щая способность рентгенологического метода исследования в 

значительной степени повышается при использовании рентгено-

телевидения. 

При малых размерах раковой опухоли в одних случаях может 

отмечаться только неровность, шероховатость контура, в других — 

подлинный дефект (краевой или центральный) размером 2—3 см 

или небольшая дополнительная тень при двойном контрастирова­

нии (рис. 146). Контуры дефекта бывают настолько ровными и 

четкими, что его трудно отличить от дефекта при полипе. При 

374 

эндофитных раках наблюдается циркулярное сужение просвета 

кишки, известное в литературе как симптом салфеточного коль­

ца, которое необходимо дифференцировать от спазма. 

Изменения рельефа слизистой оболочки при малых раках мо-

гут быть различными: они более выражены при экзофитных ра­

ках и менее — при эндофитных. При экзофитном росте на релье­

фе наблюдается обрыв складок слизистой оболочки или некоторое 

нарушение хода утолщенных на небольшом протяжении складок, 

иногда помарки бариевой взвеси между ними за счет изъязвле­

ний (рис. 147). При эндофитных формах рака отмечается нор­

мальный ход и калибр складок или некоторая их сглаженность. 

Эти складки ригидны, но выявить эту ригидность ввиду малой 

протяженности патологического процесса очень трудно. 

При эндофитно-язвенной форме определяется депо бариевой 

взвеси на фоне измененного рельефа слизистой оболочки. Следует 

отметить, что все эти изменения рельефа слизистой оболочки мо­

гут быть распознаны только на рентгенограммах высокого каче­

ства. Необходимо добавить, что трудности значительно увеличи­

ваются при локализации этих изменений в прямой кишке. По­

добная картина может быть обусловлена вариантом строения 

складок, варикозным расширением вен, геморроидальными узла­

ми. В этих случаях окончательный диагноз можно установить на 

основании результата ректороманоскопии с биопсией и последую­

щим гистологическим исследованием. 

Г л а в а  X I I I 

ПОРАЖЕНИЕ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО 
ТРАКТА ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ 
НОВООБРАЗОВАНИЯХ ЛИМФАТИЧЕСКОЙ 

И КРОВЕТВОРНОЙ ТКАНИ 

Частота злокачественных новообразований лимфатической и кро­
ветворной ткани в нашей стране за 10 лет (1970—1980) увели­
чилась на 21,9%, они занимают 6-е место в общей структуре 
заболеваемости населения злокачественными опухолями. В целом 
тенденция к увеличению частоты системных новообразований ха­
рактерна и для городских, и для сельских жителей с более вы­

сокими уровнями для городского населения. Произошло увеличе­
ние всех возрастных показателей заболеваемости злокачественны­

ми новообразованиями лимфатической и кроветворной ткани муж­
чин и женщин. 

Под общим названием «злокачественные лимфомы» («гемато-

саркомы») объединен широкий круг системных заболеваний оди­
накового генеза, протекающих по типу злокачественных опухолей 

[Франк Г. А, 1974; Lever W., 1958; Mu S. et al., 1975; Rappo-

port H. et al., 1976; Mathe G. et al., 1978, и др.]. Среди лимфом, 
составляющих 5% всех злокачественных опухолей, на долю лим­

фогранулематоза приходится 58% [Чаклин А. В. и др., 1976; 
Berard С. et al., 1984]. В последние два десятилетия злокачест­
венные новообразования лимфатической и кроветворной ткани 
обозначают собирательным термином «гемобластозы». Гемоблас-

тозы (лейкозы и лимфомы) имеют особое социальное значение, по­
скольку они в отличие от злокачественных новообразований дру­
гих локализаций часто встречаются у детей, а также лиц юноше­
ского и среднего возраста [Гаврилов О. К. и др., 
1982]. 

В общей структуре смертности населения СССР от злокачест­

венных новообразований гемобластозы в 1980 г. заняли 4-е место 
после рака молочной железы. На гемобластозы приходится около 

1 % общей смертности населения СССР. В возрастной группе 

0—34 года основной причиной смерти онкологических больных 

были гемобластозы [Лебедев В. Н., 1984]. В США удельный вес 
гемобластозов в структуре смертности от злокачественных ново­
образований более высок и составил к началу 80-х годов 9% 

[Holleb А., 1982]. 

Гемобластозы характеризуются динамичностью течения, раз­

нообразием клинических форм и гистологических вариантов. Бы­

ли разработаны различные классификации гемобластозов [Rappo-

port H. et  a l , 1973; Lukes R., Collins R., 1974; Lebbert K., 1974; 

376 

Mathe G., 1978]. В 1983 г. опубликована Международная гисто­

логическая и цитологическая классификация опухолевых болез­
ней кроветворной и лимфатической ткани (Международная гис­
тологическая классификация опухолей № 14, ВОЗ), имеются так­

же Британская и Кильская классификации. 

Одним из частных вопросов учения о гемобластозах является 

диагностика поражений органов пищеварительного тракта при 

некоторых из них. Известно, что вовлечение в процесс органов 

желудочно-кишечного тракта значительно отягощает течение за­
болевания, а развивающиеся при этом осложнения нередко явля­

ются непосредственной причиной смерти больных. 

Практический опыт и данные литературы [Новикова Э. 3., 

1982] свидетельствуют о том, что органы пищеварительного трак­
та чаще поражаются при лимфоидных лейкозах (острый лимфо-

бластный лейкоз, хронический лимфолейкоз) и злокачественных 

лимфомах. В настоящее время общепризнанным является разви­

тие так называемых первичных изолированных форм поражения 
органов пищеварительного тракта, которые нередко рассматрива­
ют как первое, раннее, в данный момент локальное проявление 

системного заболевания [Ерусалимский Л. М., Слоним И. Я., 

1938; Рейнберг С. А., 1952; Лорие Ю. И., 1971-1973; Тихоно­

ва Л. П., 1972; Круглова Г. В. и др., 1974; Переслегин И. А. 
и др., 1978; Hartwick G, Schlabek H„ 1970; Brady L., 1980; Ro-
senfelt F., Fosenberg S., 1980; Graig 0., Gregson R., 1981, 
и др.]. 

Существование начальной локальной стадии болезни под­

тверждается многочисленными клиническими наблюдениями, 
стойкими длительными ремиссиями и даже выздоровлением не­
которых больных после хирургического удаления опухоли или ин­
тенсивного лучевого лечения. Желудочно-кишечный тракт явля­

ется наиболее частой экстранодальной областью поражения 

[Herrmann R. et al., 1980; Gospodarowicz M. et  a l , 1983]. В на­

блюдениях Л. П. Тихоновой (1972) первичное локальное прояв­

ление заболевания в желудочно-кишечном тракте наблюдалось у 

17 из 95 больных. Р. Д. Штерн (1973), произведя 1159 вскрытий, 

первичное поражение желудка или кишечника при ретикулосар-
коме выявил в  2 3 + 5 % случаев. По материалам И. А. Пересле-

гина, у 46 из 49 больных изменения в желудочно-кишечном трак­
те при лимфогранулематозе предшествовали поражению других 
органов и систем. По данным иностранных авторов частота пер­
вичного поражения органов желудочно-кишечного тракта состав­
ляет 1—4% (G. Hartwick G. и соавт.), 10—20% (L. Brady), до­

стигая 62% [Vessal W. et al., 1980]. A. Saksena и соавт. (1981) 
считают, что первичные лимфомы желудочно-кишечного тракта 

чаще встречаются у населения стран Средиземноморья и Среднего 

Востока («средиземноморская лимфома») и составляют 11,22% 

лимфом других локализаций. Однако, отмечая первичность и изо­
лированность поражения, следует иметь в виду относительность 
этого понятия, так как у значительной части больных одновре-

377 

менно с органной локализацией отмечается поражение регио­
нарных (забрюшинных и мезентериальных) лимфатических 

узлов. 

Значительно чаще поражается желудочно-кишечный тракт при 

генерализованных формах [Караванов Г. Г., 1960; Савиных Л. М., 

1961; Тихонова Л. П., 1972; Коваль Г. Ю. et al., 1978; Rundles R., 
1974; Zornoza .Т., Dodd G., 1980, и др.]. По данным Bolhier (1972) 

(цит. по Новиковой Э. 3., 1982), частота поражения органов пи­

щеварительного тракта у больных лимфогранулематозом (при их 
обязательном рентгенологическом исследовании достигает 60%. 
При лимфолейкозе (также при обязательном исследовании) эти 
изменения наблюдаются у 20% больных (Коваль Г. Ю. и соавт.). 

По данным И. А. Переслегина и соавт. (1975), из 62 детей с 
лимфогранулематозом рентгенологические изменения в тонкой 
кишке (при обязательном исследовании) выявлены у 28, а из 
116 больных лимфогранулематозом у 36 обнаружены изменения 
в органах пищеварительного тракта [Переслегин И. А. и др., 

1976]. 

Накопленный в настоящее время коллективный опыт показы­

вает, что при поражении органов пищеварительного тракта про­

цесс чаще локализуется в желудке и тонкой кишке. Лимфома 

желудка составляет 1 — 2% всех опухолей данной локализации и 
48—50% всех лимфом, поражающих желудочно-кишечный тракт 

[Jocu J. et al., 1983; Brady L., 1980]. По данным Р. Lecomte 

и соавт. (1980), поражение желудка и двенадцатиперстной кишки 

наблюдается у 7з больных с заболеваниями желудочно-кишечного 
тракта. Частота поражения тонкой кишки составляет от 9—12% 

(G. Hartwick и соавт.) до 37% (L. Brady). Часто поражаются 

двенадцатиперстная кишка и верхний отдел тощей кишки, зна­

чительно реже — илеоцекальный отдел (W. Vessal и соавт. и др.), 

редко — пищевод и толстая кишка [Zornoza J., Dodd G. et al., 

1980; Dreyfuss J., 1980, и др.]. 

Учитывая, что все гемобластозы, поражая органы пищевари­

тельного тракта, вызывают в общем сходные патоморфологиче-
ские изменения и имеют сходные рентгенологические симптомы, 
в дальнейшем мы будем описывать рентгенодиагностику этих по­
ражений для всех видов гемобластозов без выделения отдельных 

форм. 

При гемобластозах, как известно, возможно поражение абдо­

минальных лимфатических узлов и органов брюшной полости. 

При поражении органов пищеварительного тракта патологический 
процесс развивается из ретикулярных элементов и лимфоидных 

скоплений, имеющихся в собственном слое слизистой оболочки 

желудка и кишечника. Наиболее выражены лимфоидные скопле­
ния в области перехода желудка в двенадцатиперстную кишку, 
в дистальном отделе подвздошной кишки и в подслизистом слое 
червеобразного отростка. В процессе дальнейшего развития опу­
холевые массы диффузно инфильтрируют по протяжению стенку 
органа. Вследствие их подслизистого расположения слизистая 

378 

оболочка длительное время остается неизмененной. По мере про-
грессирования процесса опухолевая инфильтрация распространя­
ется и на более глубокие слои вплоть до серозной оболочки, что 

приводит к значительному утолщению стенки пораженного органа, 
а следовательно, и уменьшению его просвета. Вследствие нару­
шения кровоснабжения на слизистой оболочке пораженных орга­
нов развиваются изъязвления. Почти всегда при этом поражаются 
также регионарные лимфатические узлы. Однако чаще органы 
пищеварительного тракта поражаются вторично вследствие пере­
хода бластоматозного процесса из регионарных лимфатических 

узлов на стенку органа или лимфогематогенным путем. Харак­

терной особенностью поражения при гемобластозах является мно­
жественность поражения органов пищеварительного тракта у од­

ного и того же больного. 

В связи с многообразием макроскопических проявлений забо­

левания пищеварительного тракта выделяют различные формы 
поражения: эндофитно-язвенную и экзофитную [Манкин 3. В., 

1938; Богословский А. Л., 1957]; инфильтративную и опухолевид­

ную [Соколов Ю. Н., Власов П. В., 1968]. Л. П. Тихонова (1972) 

различает инфильтративную, узловатую и смешанную формы. Из 

них выделяют инфильтративно-ограниченную и инфильтративно-
распространенную формы, сопровождающиеся ригидностью стенок 

с деформацией желудка и без нее, и узловатую форму, ограничен­

ную и распространенную с изъязвлением и без него. Е. И. Воз-
нюк и А. П. Кичерман (1972) различают эндогастральную, экзо-
гастралыгую, инфильтративную и смешанную формы. По-види­

мому, в практической работе наиболее целесообразно пользовать­
ся выделением инфильтративной, узловатой, или опухолевидной. 

и смешанной форм. 

Накопленный в настоящее время опыт клинико-анатомических 

сопоставлений при злокачественных лимфомах показывает, что 
поражение пищевода развивается редко и в основном при генера­
лизации процесса. В большинстве случаев отмечается сдавление 
его увеличенными лимфатическими узлами или сдавление и пе­
реход патологического процесса из пораженных узлов на стенку 
пищевода. Первичное, изолированное на данном этапе поражение 
пищевода без вовлечения в патологический процесс лимфатиче­
ских узлов развивается, по-видимому, очень редко. Первыми, 

но не ранними клиническими проявлениями, являются дисфагия, 

боли за грудиной, у некоторых больных кашель и поперхивание, 
позже развиваются слабость и похудание. При генерализации про­
цесса эти признаки присоединяются к общим симптомам гемо-
бластозов. 

Практический опыт и данные литературы [Дикштейн Е. А., 

1936; Каган Е. М., 1968; Viala M. et al., 1961] свидетельствуют о 

том, что для поражения пищевода при этом характерны значи­

тельная протяженность патологического процесса, сохранение пе­
ристальтики, отсутствие выраженного сужения и супрастенотиче-
ского расширения, расширение просвета пищевода на уровне по-

379 

Рис. 148. Обзорная рентгенограм­

ма пищевода. Ретикулосаркома. 

Дефект наполнения большой про­

тяженности с депо бариевой 

взвеси. 

ражения, большие и глубокие 

изъязвления, изменчивость 

рентгенологической картины 

в процессе исследования, раз­

витие перфораций и свищей 

(рис. 148). По данным Л. П. 

Тихоновой описанная рентге­

нологическая картина соот­

ветствует поражениям брон­

хиального и ретроперикарди-

ального сегментов пищевода. 

При локализации патологиче­

ского процесса в трахеальном 

сегменте автор отмечал мень­

шую его протяженность, от­

сутствие расширения пора­

женного отдела и супрасте-

нотического расширения, од­

нако при этом определялись 

выраженный параэзофагеаль-

ный компонент и вовлечение 

в нроцесс трахеи. При давле­

нии увеличенных медиасти-

нальных узлов на пищевод 

без перехода патологического процесса на стенку наблюдаются 

его смещение и сужение просвета на ограниченном участке при 

сохраненной эластичности стенок и складок слизистой оболочки. 

Наряду с приведенными патогномоничными симптомами пора­

жения пищевода при гемобластозах наблюдаются рентгенологиче­

ские картины, ничем не отличающиеся от таковых при раке пи­

щевода. В подобных случаях при первоначальном проявле­

нии патологического процесса в пищеводе окончательный диаг­

ноз устанавливают только после гистологического исследова­

ния. 

Как уже отмечалось, из органов пищеварительного тракта при 

гемобластозах чаще поражается желудок, причем изменения в 

нем могут быть первым проявлением заболевания или развивать­

ся в разные сроки от его начала. По данным Е. М. Кагана (1970), 

изолированное поражение желудка наблюдается чаще, чем других 

органов. Клиническая картина поражений желудка разнообразна 

и зависит от характера и локализации процесса. В сравнительно 

ранних стадиях болезни клинические симптомы могут отсутство-

380 

вать и общее состояние больного длительное время остается удов­
летворительным. При первичном поражении желудка клиническая 

картина очень сходна с таковой при карциноме: на первый план 
выступают болевой синдром и значительная потеря массы тела. 

Мы наблюдали 2 больных, 22 и 29 лет, у которых лимфограну­

лематоз и лимфосаркома первично проявились поражением за-

брюшинных лимфатических узлов с переходом процесса на стен­
ки желудка. У обоих больных отмечались постоянные резкие 
боли в эпигастральной области. Первый больной за 2 мес похудел 

на 16 кг и спустя 3 мес с момента заболевания умер. Вторая 
больная за 3 мес похудела на 18 кг и умерла через 6 мес от на­
чала заболевания. 

При генерализации процесса на первый план выступают соот­

ветствующие клинические проявления лимфогранулематоза, ре-

тикуло- или лимфосаркомы и других разновидностей гемобласто-
зов. Позже к ним присоединяются боли, кровотечение, пальпи­

руемая опухоль, снижение аппетита, слабость, похудание. 

Анализ крови, например, при лимфогранулематозе и ретику-

лосаркоме, в ранних стадиях может быть нормальным, позже по­
являются вторичная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз со сдви­
гом влево, эозинофилия, увеличивается СОЭ. В некоторых случа­
ях заболевание протекает на фоне лейкопении [Кассирский И. А., 

Алексеев Г. А., 1962; Тихонова Л. П., 1972, и др.]. Частым симп­
томом является увеличение селезенки. 

В течение многих лет большинство исследователей оспаривали 

возможность уточненной прижизненной диагностики поражений 

желудка при гемобластозах. Тем не менее накопленный коллек­
тивный опыт в настоящее время позволяет выделить характерные 

рентгенологические симптомы, на основании которых нередко 

устанавливают правильный диагноз. 

Рентгенологическая картина поражений желудка при гемо­

бластозах в основном соответствует указанным выше патологоана-

томическим формам. Процесс может развиваться в любом отделе 
желудка, однако чаще поражаются несколько отделов. Из различ­
ных форм поражений желудка чаще встречается инфильтратив-
ная форма. В зависимости от стадии процесса, т. е. глубины и 
протяженности инфильтрации желудочной стенки, наблюдается 
различная рентгенологическая картина. У большинства больных 
изменения слизистой оболочки желудка отмечаются на большом 

протяжении, нередко патологический процесс переходит через 
привратник на двенадцатиперстную кишку. Складки слизистой 
оболочки длительное время сохраняют продольное направление, 
однако калибр их значительно увеличен, они теряют способность 
к моделированию. Расположение крупных складок вдоль большой 

кривизны способствует возникновению выраженной зубчатости. 

Ю. Н. Соколов и П. В. Власов (1968) сравнивают такие складки 

с мозговыми извилинами. Наряду с этим могут наблюдаться сгла­
женные складки, а также участки, на которых они полностью 
отсутствуют. У некоторых больных на фоне обезображенного 

381 

Рис. 149. Обзорная рентгенограмма желудка. Лимфогранулематоз. Множест­

венные дефекты рельефа неправильной формы, крупноячеистый рисунок. 

рельефа слизистой оболочки выявляются множественные мелкие 

дефекты с нечеткими контурами, напоминающие картину сетча­

того рисунка (рис. 149). При гемобластозах в желудке часто воз­

никают изъязвления, на основании чего некоторые авторы от­

дельно выделяют язвенную форму поражения. Изъязвления мо­

гут быть одиночными и множественными, мелкими и крупными 

(рис. 150). В некоторых случаях вся или большая часть внут­

ренней поверхности желудка представляет собой сплошную 

язву. 

По мере прогрессирования процесса, распространения инфиль­

трации на мышечный слой стенки желудка значительно утолща­

ются, его просвет уменьшается. Характерно при этом сохранение 

перистальтики в течение длительного периода времени. У одной 

из наблюдавшихся нами больных глубокая перистальтика отме­

чалась даже при наличии микрогастрии. У некоторых больных 

наблюдается множественность поражения, при которой изме­

нения выявляются не только в желудке, но и в тонкой 

кишке. 

При узловатой, или опухолевидной, форме поражения опре­

деляются единичные либо множественные дефекты наполнения, 

382 

Рис. 150. Обзорная рент­

генограмма желудка. 

Лимфогранулематоз. 

Крупное изъязвление, 

окруженное валом ин­

фильтрации, по большой 

кривизне желудка (пер­

вичное поражение). 

а также дефекты на рельефе, нередко аналогичные таковым при 

раке. Однако у некоторых больных эти образования имеют отно­

сительно гладкую поверхность, располагаются экзогастрально, 

на большой кривизне. Л. П. Тихонова (1972) отмечала в окруж­

ности опухолевого узла неизмененный рельеф слизистой оболочки 

или расширенные складки, у отдельных больных один из краев 

опухоли плавно переходил в утолщенную складку или стенку 

желудка. При узловатой форме поражения также встречаются 

единичные и множественные изъязвления, размеры и форма ко­

торых различны. Объем желудка может быть увеличен, что, по 

мнению многих авторов, имеет важное дифференциально-диагно­

стическое значение. Однако следует помнить, что увеличение 

объема желудка может наблюдаться и при доброкачественных 

неэпителиальных опухолях желудка. 

При экзогастральном расположении опухолевого узла у боль­

шинства больных отмечается смещение желудка в противополож­

ную от опухоли сторону. По контуру большой кривизны опреде­

ляется краевой дефект наполнения либо дополнительная тень в 

условиях применения двойного контрастирования или парието-

383 

графин [Каган Е. М., 1970; Kisseler В., Thurn P., 1961, и др.] 
с относительно ровными и четкими контурами. Нередко при этом 
выявляется глубокий кратер распада, выходящий за контур же­
лудка. Подобная рентгенологическая картина должна быть диф­
ференцирована от таковой при неэпителиальных доброкачествен­
ных опухолях желудка. При смешанной форме поражения 

отмечается сочетание симптомов, свойственных первым двум 

формам. 

По данным Э. 3. Новиковой (1982) клинико-рентгенологиче-

ская картина поражений желудочно-кишечного тракта зависит 

не только от особенностей роста и распространения процесса, 
по и от гистологического строения злокачественных лимфом. Так, 
например, при лейкозах лимфоидного типа и генерализованных 
стадиях злокачественных лимфом изменения сопровождаются 
значительным увеличением пораженных участков и др. 

В последние годы выявлены новые пограничные процессы, 

стоящие близко к гемобластозам, в частности  п с е в д о л и м ф о -
м а т о з [Штерн Р. Д., 1971, 1980; Помелов В. С. и др., 1981; 

Цодиков Г. В., Сапожкова Л. П., 1982; Smith J., Helwig E., 1958; 

Keller H., Hering К., 1973]. Первые попытки дифференцировать 
лнмфоматоз желудка предприняли еще G. Ewing (1940) и J. Va-

nek (1949). S. Kay (1964), A. Ennuyer и Р. Bataini (1965) со­

общили, что 40% больных с лимфосаркомой желудка в неопера­

бельном состоянии прожили свыше 5 лет, некоторые — от 10 до 
15 лет. При повторном обследовании ряда больных и изучении 
архивного материала авторы уточнили морфологические особен­
ности этих поражений желудка и попытались выделить призна­
ки, позволяющие отличить их от лимфосаркомы. 

Доброкачественную лимфоидную гиперплазию нередко обозна­

чают как «лимфоматоз желудка», «псевдолимфома», «доброкачест­
венная лимфома», «лимфоидная инфильтрация». По данным 

S. Кау и др., она составляет 0,5— до 5,3% всех опухолей желуд­
ка. Лимфоматоз желудка может возникать в виде изолированной 
формы или на краю язвы. S. Saltzstein и Т. Fariris (1964) трак­
туют лимфоидную гиперплазию как позднее неопухолевое ослож­
нение хронической язвы желудка. В подтверждение этого авторы 

приводят два довода: частое сочетание лимфоматоза желудка с 
симптомами, характерными для язвы, и наличие морфологических 

изменений на краю язвы в виде атрофического гастрита с увели­

чением числа лимфоидных фолликулов. 

Сочетание язвы и гастрита может привести к гиперплазии 

лимфоидных фолликулов, но не лимфатических узлов. S. Кау де­
лит подобные  п о р а ж н и я желудка на очаговые и мультифокаль-
ные независимо от наличия язв. При микроскопическом изучении 
таких кусочков ткани масса лимфоцитарных клеток выглядит 
не как воспалительная реакция, а как солидное опухолевидное 
поражение. Р. Д. Штерн (1973) на основании описания 6 случа­
ев заболевания выделяет четыре макроскопических варианта: раз­
витие псевдолимфоматоза на краях хронической язвы, диффузное 

384 

утолщение стенки желудка за счет гиперплазии слизистой обо­

лочки, развитие продольных, слабо очерченных язвенных полей 

между сглаженными складками и возникновение псевдолимфома-
тозных разрастаний в полипах слизистой оболочки. Процесс ло­

кализуется в основном в выходном отделе и на малой кривизне, 
имеет доброкачественное течение и лишь в 1,87% случаев пере­
ходит в последующем в генерализованный ретикулосаркоматоз. 
Автор полагает, что «псевдолимфоматоз, будучи, по-видимому, 
отражением иммунобиологических сдвигов, является необлигат-

ным предретикулобластоматозным процессом и при известных 

условиях может трансформироваться в ретикулобластоматоз». По­
добные данные приводят также Н. Oliva (1979) и J. Diebold 

(1979). 

М. И. Лыткин и С. А. Калашников (1975), произведя 960 ре­

зекций желудка по поводу злокачественных новообразований, 
у 6 больных обнаружили псевдолимфому. По мнению П. Keller 
и К. Hering (1973), рентгенологических критериев, которые по­

зволили бы выделить псевдолимфомы желудка, не существует. 

Предположительный диагноз можно установить в том случае, 

когда имеется диффузная саркоматозная инфильтрация без суже­

ния просвета желудка и привратника или кардии. 

Г. В. Цодиков и соавт. (1974, 1982) наблюдали больных, у ко­

торых при рентгенологическом и гастроскопическом исследовании 

наблюдалась динамика изъязвлений желудка. Авторы приходят 

к выводу, что в диагностике лимфоматоза определенную помощь 
может оказать микроскопическое исследование материала, полу­
ченного с помощью прицельной биопсии, однако окончательное 

заключение можно дать лишь на основании изучения резециро­
ванного желудка. Такого же мнения придерживаются В. G. По-
мелов и соавт., Н. К. Матвеев и соавт. (1984). J. Chiles и соавт. 

(1975) в течение 30 лет наблюдали 18 больных с гистологически 

верифицированными псевдолимфомами желудка и описали рент­
генологическую картину поражения в виде: опухоли желудка; 
расширения складок слизистой оболочки до 3—4 см; доброкачест­
венных язв с типичной для них картиной. Б. Г. Шустеров и соавт. 

(1976) наблюдали 8 больных с псевдолимфоматозом и на осно­

вании рентгенологической картины выделяют опухолевидную, яз­

венную и смешанную с разновидностями формы. 

Вторым по частоте поражения при гемобластозах отделом пи­

щеварительного тракта является тонкая кишка. Патологический 
процесс может развиваться в любом отделе тонкой кишки, но ча­
ще поражаются двенадцатиперстная и тощая кишка, значительно 
реже — подвздошная. При поражении тонкой кишки в основном 
выделяют две формы: чаще встречающуюся инфильтративную и 

значительно реже развивающуюся опухолевидную, или узловатую. 
Распад встречается, по-видимому, с одинаковой частотой при обе­
их формах. 

При поражении тонкой и толстой кишки наблюдаются одно­

типные симптомы. Клиническая картина развивается поздно и 

385 

Рис. 151. Обзорная рентгенограмма тонкой кишки. Лимфосаркома Петли 

тонкой кишки местами смещены увеличенными лимфатическими узлами 

(симптом пустоты). Зубчатость контуров кишки неравномерная, местами 

отсутствует. Участки сужения чередуются с расширенными. Складки сли­

зистой ооолочки утолщены, разрушены. 

характеризуется болями, чаще постоянного характера, не связан­

ными с приемом пищи. Нередко первым клиническим проявлени­

ем заболевания служит пальпируемая опухоль, реже наблюдаются 

рвота, расстройства стула, нередко со зловонным запахом, крово­

течение. 

Обязательное рентгенологическое исследование органов пище­

варительного тракта у больных со злокачественными заболева-

ниями системы крови позволяет на ранних этапах поражения 

выявлять не только органические, но и функциональные измене­

ния тонкой кишки (рис. 151). И. А. Переслегин и соавт. (1975. 

1976) описывают их при лимфогранулематозе в виде неравномер­

ного продвижения бариевой взвеси, усиленной сегментации, ком­

кования контрастного вещества, наличия спастически сокращен­

ных сегментов. 

Рентгенологическая картина, соответствующая инфильтратив-

ной форме, в типичных случаях характеризуется большой протя­

женностью патологического процесса, множественностью участков 

поражения, нередким переходом инфильтрации со стенки желуд­

ка на двенадцатиперстную и тощую кишку. Просвет кишки при 

этом циркулярно неравномерно сужен или участки сужения че­

редуются с участками расширения, контуры их неровные и неред-

386