Рентгенодиагностика заболеваний пищевода, желудка, кишечника (Антонович В.Б.) - часть 23

Рис. 139. Прицельная 

рентгенограмма сиг­

мовидной кишки. Де­

фект наполнения ок­

руглой формы, на по­

верхности которого 

определяется симп­

том колец — липома 

с инвагинацией. 

зируются, «чисто» железистые претерпевают раковое превраще­

ние в 2% случаев, железисто-ворсинчатые — в 12—15% [Федо­

ров В. Д. и соавт., 1979]. По мнению большинства исследовате­

лей, чаще малигнизируются полипы на широком основании. 

Д о б р о к а ч е с т в е н н ы е  н е э п и т е л и а л ь н ы е  о п у х о ­

ли (липома, лейомиома, фиброма и др.) развиваются редко. Из 

этих опухолей чаще встречается липома. Она может протекать 

бессимптомно и с клиническими проявлениями (боли в животе, 

примесь крови в кале), липома часто является причиной инваги­

нации. Практический опыт и данные литературы показывают, что 

для липомы характерен центральный дефект наполнения оваль­

ной либо округлой формы, или краевой дефект наполнения, или 

дополнительная тень на фоне двойного контрастирования с чет­

кими и ровными контурами. Дефект окаймлен полоской бариевой 

взвеси, в результате чего создается картина обруча. Поверхность 

дополнительной тени обычно перекрывается складками слизистой 

оболочки обеих стенок. При крупных размерах липом слизистая 

оболочка растягивается и складки сглаживаются, просвет кишки 

на уровне расположения липомы может расширяться. В процессе 

исследования может наблюдаться инвагинация (рис. 139) с ха­

рактерными для нее симптомами. При значительной компрессии 

355 

Рис. 140. Прицельные рентгенограммы сигмовидной кишки. Центральный де­

фект наполнения с ровными и четкими контурами, поверхность которого 

перекрывается складками слизистой оболочки. В процессе исследования фор­

ма дефекта несколько меняется — гранулема. 

рентгенологическая картина меняется. Внутригрупповая диагно­
стика еще более редко встречающихся доброкачественных неэпи­
телиальных опухолей и гранулем (рис. 140) на основании резуль­
татов рентгенологического исследования затруднена. В этих слу­

чаях комплексное обследование больных способствует уточнению 
характера опухоли. 

РАК ОБОДОЧНОЙ И ПРЯМОЙ КИШКИ 

Проблема своевременного выявления рака ободочной и прямой 

кишки становится все более актуальной в связи с явной тенден­

цией к увеличению частоты опухолей этой локализации. Наибо­
лее высокие цифры заболеваемости на 100 000 населения раком 

ободочной кишки у мужчин отмечены в США — 32,3 [Зарид-
зе Д. Г., 1982J, т. е. у каждого 20-го американца развивается 

рак ободочной и прямой кишки. По данным Американского про­
тиворакового общества, в 1980 г. зарегистрировано 114 000 новых 

356 

случаев рака, к моменту выявления заболевания у 60% больных 

имелись метастазы. Пятилетняя выживаемость составила только 
42% [befall S., 1981]. Рак толстой кишки распространен в Шот­
ландия, Новой Зеландии, наиболее низкая заболеваемость отме­
чается в странах Карибского бассейна и в Азии [Miller S., 1982]. 

В большинстве стран мира наблюдается рост заболеваемости ра­

ком ободочной кишки, он наиболее выражен среди населения с 
исходно низкими показателями заболеваемости. Заболевание ра­
ком прямой кишки также продолжает расти. В нашей стране за 

последнее десятилетие (1970—1980) заболеваемость возросла на 
66,7%. Заболеваемость раком дистального отдела толстой киш­
ки (прямой и сигмовидной) растет и составляет 70—80% среди 
всех ее раковых поражений. Более высокий показатель заболе­
ваемости населения раком прямой кишки сохранился для жите­
лей города [Напалков Н. II. и др., 1982]. 

По данным J. Cohen (1975), у одного из 25 жителей США, 

а но материалам J. Francillon и соавт. (1980), у одного из 20— 
25 жителей Франции в течение жизни ожидается развитие рака 
толстой кишки. 

Среди раковых опухолей желудочно-кишечного тракта рак обо­

дочной и прямой кишки занимает 4-е место и составляет 4—6% 

всех случаев рака [В. И. Кныга и др., 1974]. 

Рак ободочной и прямой кишки имеет явную тенденцию ло­

кализоваться в местах, где физиологически происходит длитель­

ная задержка каловых масс — поэтому чаще всего поражаются 
прямая, сигмовидная и слепая кишка. 

Интересные данные приводят W. Haenzel и Р. Соггеа (1971): 

в странах, где рак ободочной и прямой кишки встречается реже, 
опухоль чаще локализуется в слепой и восходящей кишке, при 
этом чаще болеют женщины, средний возраст заболевших 50— 
55 лет. В странах, где рак ободочной и прямой кишки наблюда­
ется часто, увеличивается число случаев рака сигмовидной киш­

ки у мужчин старше 55 лет. 

Возраст большинства больных раком прямой кишки 40— 

60 лег, однако практически рак этой локализации встречается во 
всех возрастных группах. По материалам В. Д. Федорова и соавт. 

(1976), рак прямой кишки выявлен у 12,8%) лиц моложе 40 лет. 

В более старшем возрасте (после 45 лет) число заболеваний ра­
ком толстой кишки все более возрастает и число первично-

регистрируемых случаев резко увеличивается [Copeland E., 

1980]. 

В связи с этим особое значение в диагностике рака толстой 

кишки приобретает выявление лиц группы повышенного риска, 
имеющих предрасположенность к развитию опухолей этой лока­
лизации. К ним в первую очередь относятся: больные (100%) 
с семейными формами полипоза (синдром Гарднера); больные 

неспецифическим язвенным колитом при давности заболевания 
более 7--10 лет, гранулематозным колитом (50%); лица (20%) 
с одиночными полипами (аденомами); больные, у которых в 

357 

анамнезе рак толстой кишки (15%) или половых органов (8%) 

[Granovist S. et al., 1980; Van Heerden J., Beart R., 1980; Wina-

wer S., 1980]. 

Большинство исследователей отвергают возможность возник­

новения рака толстой кишки на неизмененной слизистой оболоч­
ке, так как это не подтверждается результатами клинических 

наблюдений и морфологических исследований [Van Heerden J., 
Beart R., 1980; Sato E. et al., 1981, и др.]. В эпидемиологических 
исследованиях установлено, что в местностях, где у населения 
полипы не обнаруживают, рак толстой кишки практически не на­

блюдается [Кныш В. И. и др., 1984]. 

Значение пола в развитии рака ободочной и прямой кишки 

с очевидностью не установлено. Все же раком прямой кишки 
несколько чаще болеют мужчины, раком других отделов — жен­

щины [Stewart H., 1971, и др.]. 

Морфологические особенности рака ободочной и прямой киш­

ки обусловлены в основном характером его роста по отношению 
к стенке и просвету кишки. С этих позиций большинство иссле­
дователей выделяют две основные формы — экзофитную и эндо-
фитную. К первой относятся опухоли, растущие преимуществен­

но эксцентрично, значительно выступающие в просвет кишки. 
Они могут иметь вид полипа, блягпки или цветной капусты, рас­
полагаются на довольно широком основании, нередко изъязвля­
ются. 

Эндофитные опухоли распространяются вдоль кишечной стен­

ки, сравнительно рано циркулярно инфильтрируют просвет киш­
ки, нередко прорастают в околокишечную клетчатку. Среди них 

выделяют эндофитно-язвенную форму, которая характеризуется 
большим или меньшим язвенным кратером с валикообразными, 
слегка приподнятыми краями, и инфильтративную форму, при­
водящую к диффузному утолщению кишечной стенки. При по­
следней нередко наблюдается распространение опухолевого про­

цесса за пределы макроскопически видимого края опухоли на 

значительном протяжении. 

Общепринятым является мнение, что экзофитная форма рака 

встречается преимущественно в правой половине толстой кишки, 
эндофитпая — в левой. Однако опухоли относительно небольших 
размеров (3—4 см), локализующиеся в левой половине кишки, 

нередко оказываются экзофитпыми. Циркулярное же сужение 
просвета кишки может быть результатом смешанного роста опу­
холи при прогрессировапии процесса. 

В толстой кишке может отмечаться первично-множественная 

локализация рака, при этом опухоли могут возникать па различ­
ных участках одновременно или последовательно на протяжении 

нескольких лет [Баженова А. П. и др., 1969; Сельчук В. Ю., 
1979; Наливкин А. И., Эктов В. Н., 1981; Воробьев Г. И. и др., 
1982; Деденко И. К., 1983, и др.]. Существуют данные о связи 
возникновения опухоли с возрастом: солитарная опухоль появля­
ется в среднем к 56-му году, двойные — на 62-м году, тройные — 

358 

на 67-м году. Вопрос о значении пола в развитии множественных 
опухолей не решен. Опухоли развиваются чаще в сигмовидной 
кишке, вторая — в близлежащих сегментах [Мельников Р. А. 
и др., 1978]. 

По данным большинства авторов, преобладающей формой ра­

ка ободочной и прямой кишки является аденокарцинома, далее 

следуют слизистые и солидные раки. А. П. Баженова и Л. Д. Ост-
ровцев (1969) различают карциному in situ, злокачественную 
аденому, железистый рак, или аденокарциному, солидный рак, 

слизистый рак. По данным V. Gilbertsen (1971), аденокарцинома 
толстой кишки, преимущественно ободочной и прямой, в настоя­
щее время является часто встречающимся видом рака в США. 

Рак толстой кишки имеет довольно высокую скорость роста и в 
течение относительно короткого времени (до 2 лет) достигает 

больншх размеров, охватывая все стенки кишки и проникая даже 

через все ее слои [Стрекаловский В. П., 1983]. 

Клинические наблюдения и статистические материалы, от­

части подкрепленные экспериментальными данными, позволяют 

считать, что известную роль в возникновении рака ободочной и 

прямой кишки играет хроническое раздражение, хроническое вос­

паление и полипоз. Возможно, определенную роль играет наслед­

ственный фактор. 

Клинические наблюдения показывают, что у лиц, страдающих 

семейным полипозом и его разновидностями, при отсутствии со­
ответствующего лечения практически всегда происходит озлока-
чествление полипов [Deylile Р., 1976]. Особое положение в груп­

пе повышенного риска занимают больные с одиночными или мно­
жественными полипами толстой кишки. Частота случаев развития 
рака из полипов диаметром более 2 см, особенно из ворсинчатых 
аденом, составляет 35—53%. Вероятность озлокачествления по­
липов диаметром более 3 см достигает 100% [Enterline П., 1978, 
и др.]. При высокой частоте поражения полипами толстой киш­
ки развитие рака следует считать неизбежным [Weill J., 1979]. 
В настоящее время в многочисленных исследованиях установле­
но, что с момента появления полипа до его перехода в клиниче­
скую форму рака проходит не менее 5 лет, а в среднем 10— 

15 лет [Otto D, 1978: Shinya H, Wolf W., 1979; Francillon J. 
et al., 1980]. 

Среди воспалительных заболеваний толстой кишки наиболь­

шую угрозу для возникновения рака представляет неспецифиче­
ский язвенный колит. По данным С. Morgan (1971), риск забо­

леть раком у этих больных в 8—10 раз больше по сравнению с 

обычным контингентом. При этом рак чаще возникает на фоне 
тотального поражения толстой кишки воспалительным процессом, 
при котором возможность развития злокачественной опухоли воз­
растает в 30 раз. Больные раком, возникшим на фоне язвенного 
колита, на 20 лет моложе, при этом частота развития рака зна­
чительно увеличивается при длительности течения колита свыше 
20 лет (P. Deylile). Наконец, первично-множественный рак обо-

359 

дочной и прямой кишки встречается у этих больных в 7 раз 

чаще, чем в контрольной группе. 

Что касается предрасполагающей роли наследственного фак­

тора в возникновении рака, то, по статистическим данным, род­
ственники больных заболевают раком ободочной и прямой кишки 
этой же локализации в 2—3 раза чаще. Однако это касается, как 
правило, членов семьи с генетически обусловленными заболева­

ниями желудочно-кишечного тракта, в частности с полипозом. 

Среди всех страдающих раком толстой кишки эта группа больных, 
по данным J. Neel (1971), составляет лишь 5%. 

Рак ободочной и прямой кишки, как и рак многих других 

локализаций, длительное время протекает без выраженных кли­

нических проявлений. Особенно это относится к лицам молодого 

возраста, для которых характерно более стертое течение болезни 
в начальной стадии, сохранение длительное время вполне удов­
летворительного общего состояния, работоспособности, массы те­
ла за счет более выраженных компенсаторных механизмов [Па-
рахонюк В. И., 1974]. Пожалуй, именно это обстоятельство от­
части обусловливает запоздалую диагностику. Однако и с момента 

появления жалоб до распознавания опухоли проходит в среднем 

10—15 мес [Бронштейн Б. Л., 1956; Симбирцева Л. П., 1964; 

Парахонюк В. И., 1973, и др.]. Появление неопределенных болей 
в животе, расстройство функции кишечника и даже выделение 
крови из прямой кишки длительное время расценивают как симп­
томы хронического, постдизентерийного колита, геморроя и др. 
Вместе с тем тщательно изучив клинико-анамнестические дан­
ные, опытный клиницист в значительном числе случаев должен 
заподозрить наличие опухолевого поражения. В связи с этим бу­

дет проведено квалифицированное рентгенологическое исследова­

ние, результаты которого позволят подтвердить или отвергнуть 

клинический диагноз. 

На практике выделяют клиническую картину рака правой и 

левой половины ободочной кишки. При раке правой половины 
ободочной кишки даже при значительных размерах опухоли дли­

тельное время сохраняется эластичность большей части стенок 

кишки и непроходимость не развивается. При опухолях этой ло­

кализации часто развивается анемия, наблюдаются выраженная 

картина интоксикации, повышение температуры тела, боли, неред­
ко первым симптомом является пальпируемая опухоль. Рак же 

левой половины ободочной кишки нередко впервые проявляется 

картиной кишечной непроходимости. По данным J. Simonyi и 

V. Kutig (1975), в 36% случаев опухоль диагностируют только 
при появлении симптомов кишечной непроходимости. При опу­
холях этой локализации также могут отмечаться боли в животе, 
повышение температуры тела и другие явления кишечного дис­
комфорта. Однако у ряда больных рак может протекать под «мас­
ками» гемоколита, дизентерии и др. 

Проведенный анализ работы Клинической больницы 

им. С. П. Боткина, многопрофильность которой в общем доста-

360 

точно полно отражает структуру заболеваемости и каналы, по ко­
торым госпитализируют больных в сети лечебных учреждений, 
в целом показал, что большинство больных раком ободочной и 
прямой кишки поступают с другими диагнозами в разные отде­

ления. При этом, как правило, выявляется вполне определенная 

закономерность. Большинство больных, у которых опухоль лока­
лизуется в левой половине толстой кишки, госпитализируют в 
хирургические отделения с клинической картиной кишечной не­
проходимости. Однако не так уж мало заболевших поступают в 

инфекционные, терапевтические и гастроэнтерологические отделе­

ния с диагнозом хронического и постдизентерийного колита и 

даже острой дизентерии. Именно такой первоначальный диагноз 

в значительной мере объясняется анатомо-физиологическими осо­
бенностями левой половины ободочной кишки, выполняющей 
функцию формообразования кала, и тем, что здесь более часто 
развивается эндофитный рак, приводящий к сужению и в норме 
более узкого отдела кишки. Часто наблюдающиеся при этой фор­

ме рака распад опухоли и вторичный неспецифический воспали­

тельный процесс в прилежащих отделах приводит к развитию 
клинического синдрома колита и гемоколита. 

Больных, у которых опухоль локализуется в правой половине 

ободочной кишки, нередко госпитализируют в хирургические от­
деления с диагнозом обострения хронического аппендицита, опу­
холи брюшной полости. Кроме того, часть больных первоначаль­
но направляют в гематологические отделения по поводу анемии 
неясной этиологии и даже в инфекционные отделения в связи с 
лихорадкой невыясненного происхождения. В связи с более ши­
роким просветом правой половины ободочной кишки, наличием 

в ней жидкого содержимого и, наконец, преимущественно экзо-

фитным характером опухолевого роста, нарушение кишечной про­
ходимости при опухолях этой локализации, если и возникает, то, 
как правило, в конечных стадиях. Ноющие боли в правой поло­
вине живота, нарастающая анемизация и лихорадка, обусловлен­
ная распадом опухоли, и характеризуют чаще встречающийся кли­
нический симптомокомплекс. 

При более редких локализациях опухолевого процесса столь 

отчетливых закономерностей в развитии клинических проявлений 
выявить не удается. Между тем отмечено, что часть больных с 
опухолями, располагающимися вблизи левого изгиба ободочной 
кишки, концентрируются в гематологических отделениях с диа­
гнозом спленомегалии неясной этиологии, а больные с опухолями, 

локализующимися вблизи правого изгиба, — в терапевтических и 
хирургических отделениях с диагнозом холецистита и гепатохоле-

цистита. 

Каких-либо особенностей в клиническом течении рака, разви­

вающегося на фоне язвенного колита и полипоза, не отмечено. 
Скорее наоборот, рак, как правило, скрывается за тяжелой кли­
нической картиной основного заболевания. Опухоль иногда обна­

руживают лишь при квалифицированном проведении эндоскопи-

361 

ческих в рентгенологических исследований, да и то только в про­
цессе динамического наблюдения за больными, а в ряде случаев — 
только во время операции или на вскрытии. 

Для составления плана обследования и лечения, унификации 

методов терапии, а также для организации единого учета и оцен­
ки отдаленных результатов лечения используют деление опухо­
лей по стадиям. 

Согласно методическим указаниям Ученого совета Министер­

ства здравоохранения СССР (1956), различают четыре стадии 

рака. 

I стадия: небольшая ограниченная опухоль, локализующаяся в толще 

слизистой оболочки и подслизистого слоя кишечной стенки, без регионарных 

метастазов. 

II стадия; а) опухоль больших размеров, по не занимающая больше по­

луокружности стенки, не выходящая за пределы кишки и не переходящая 

на соседние органы, без регионарных метастазов; б) опухоль того же или 

меньшего размера с одиночными метастазами в ближайших лимфатических 

узлах. 

III стадия: а) опухоль занимает более полуокружности кишки, прора­

стает всю ее стенку или соседнюю брюшину, без метастазов; б) опухоль лю­

бого размера, по при наличии множественных регионарных метастазов в 

лимфатических узлах. 

IV стадия: обширная опухоль, проросшая соседние органы, с множест­

венными регионарными метастазами, или любая опухоль с отдаленными ме­

тастазами. 

Диагностика рака толстой кишки в настоящее время основы­

вается на знании клинических синдромов при различной локали­
зации патологического процесса и использовании всего комплекса 
специальных методов исследования, включающих эндоскопиче­

ский (ректороманоскопия и фиброколоноскопия) и рентгенологи­

ческий методы. К сожалению, приходится констатировать, что при 
этом, как правило, выявляются опухоли достаточно больших раз­
меров, потому что больные с небольшими опухолями не предъяв­
ляют жалоб и, следовательно, не обращаются к врачу. 

Решение задачи своевременного выявления рака толстой киш­

ки заключается в возможно более раннем выявлении и радикаль­

ном лечении предраковых состояний, а также в проведении эн­

доскопических исследований с профилактической целью среди 

групп лиц с повышенной степенью риска (длительно страдающих 
дисфункцией кишечника, хроническими колитами и колопатиямп 

в «среднем раковом возрасте»). Подтверждением этого предполо­
жения являются, например, результаты профилактического осмот­
ра с применением ректоскопии 438 (54,7%) из 800 условно здо­
ровых лиц в возрасте от 30 до 80 лет. При этом среди выявлен­

ной патологии в дистальном отделе толстой кишки у 44 больных 

были аденоматозные и ворсинчатые полипы [Загрядский Е. А., 
Серов В. П., 1980]. 

Рентгенологическое исследование ободочной и прямой кишки 

следует проводить лишь при тщательном учете клинико-анамне-
стических и ректоскопических данных. Это положение важно по­
тому, что рентгенолог должен не просто исследовать всю толстую 

362 

кишку, а в зависимости от предполагаемой локализации опухоле­
вого поражения использовать те или иные приемы либо особен­
ности методики. Здесь уместно запомнить высказывание Кеню: 

«Лечение рака толстой кишки ничего не выиграет, если ее изу­

чать целиком, ее надлежит изучать сегментарно» [Л. П. Симбир-

цева, 1964]. 

Особенно важна предварительная ректоромапоскопия при на­

личии клинического синдрома опухоли левой половины толстой 
кишки: она позволяет исключить или подтвердить диагноз коли­
та, с которым этих больных нередко госпитализируют, судить о 
наличии или отсутствии полипоза и рака на протяжении иссле­

дуемых 30 см и, следовательно, нацеливает рентгенолога на впол­

не определенные поиски. Ректороманоскопию следует проводить 
и при подозрении на рак толстой кишки любой локализации в 

связи с тем, что рак часто сочетается с одиночными полипами и 
ворсинчатыми опухолями прямой кишки, а также с тем, что не­

редко наблюдается одновременно поражение злокачественной опу­

холью прямой кишки и других отделов ободочной кишки. 

Как показывает многолетний опыт, основным и решающим 

моментом исследования является введение контрастного вещества 
с помощью клизмы. Специальные методы исследования (ультра­

звуковая диагностика, компьютерная томография) применяют в 
основном для уточнения распространенности патологического 
процесса. Однако в части наблюдений и при обычном рентгено­
логическом исследовании на основании фиксации подвижного в 

норме отдела кишки, изменения ширины пресакрального прост­
ранства при тугом заполнении и после опорожнения прямой киш­

ки и др. можно судить о протяженности инфильтрации. Некото­
рые авторы используют абдоминальную ангиографию и для диф­

ференциальной диагностики заболеваний ободочной и прямой 
кишки. 

Различные макроскопическая форма, размеры и локализация 

раковой опухоли могут обусловить разнообразную рентгенологи­
ческую картину. Тем не менее ряд признаков являются постоян­

ными и обязательными, другие же встречаются не всегда. К пер­
вым, как известно, относятся дефект наполнения (краевой, цент­
ральный, циркулярный), атипичный рельеф слизистой оболочки, 
ригидность стенок, дополнительная тень на фоне просвета разду­
той газом толстой кишки, симптом ампутации кишки. Группу 

непостоянных симптомов составляют сужение просвета кишки, 

супра- или инфрастенотическое расширение, отсутствие гаустра-
ции, задержка контрастного вещества у нижнего полюса дефекта 

наполнения при ретроградном заполнении кишки и др. Н. У. Шни-

гер (1973) выделяет в обеих группах симптомов 32 рентгеноло­
гических признака. Все эти в большинстве своем хорошо извест­
ные и подробно описанные симптомы составляют общую рентге­

нологическую семиотику рака толстой кишки. В настоящее время 
особое значение приобретает частная рентгенологическая семио­
тика отдельных форм и локализаций рака. 

363 

В правой половине ободочной кишки чаще развиваются экзо-

фитные опухоли. Соответственно этому дефект наполнения мо­
жет быть краевым или центральным, а в далеко зашедших ста­
диях — циркулярным, характеризуется он неровными, неправиль­

но зазубренными, иногда нечеткими контурами. При этом форма 

дефекта бывает весьма разнообразной и во многом зависит от 
макроскопического вида опухоли. Для экзофитпых опухолей типа 
цветной капусты более характерен ограниченный дефект напол­

нения с причудливыми неровными очертаниями, глубоко вдаю­
щийся в просвет кишки и резко отграниченный по краям от со­
седней непораженной стенки. 

Нередко больных направляют на рентгенологическое исследо­

вание уже в тот период, когда опухоль охватывает большую часть 
или всю окружность кишечной трубки. При этом выявляется 
циркулярный дефект наполнения за счет концентрического суже­
ния просвета кишки. Однако и в этой фазе роста опухоли при 
многопроекционном исследовании удается установить эксцентри­
ческое или асимметричное расположение дефекта. При этом вы-
являют более или менее узкий, иногда более ровный, но чаще 
весьма извилистый и изломанный канал — раковую стриктуру. 
Просвет его в различных отделах неодинаковый за счет бугристой 
поверхности опухоли. Распад опухоли приводит к возникновению 
местных ампулярных расширений канала. Длина ракового кана­
ла до некоторой степени и определяет протяженность опухоли 
по длиннику кишки и в большинстве случаев не превышает 

10 см. Однако следует помнить, что даже при относительно 

небольшом сужении почти постоянно задерживаются каловые 
массы, в результате чего увеличиваются размеры дефекта напол­
нения. Присутствие кишечного содержимого обусловливает нечет­
кость верхней границы дефекта. 

При экзофитном раке края дефекта наполнения на границе с 

непораженными отделами кишки резко обрываются и образуют 

ступеньку — так называемый симптом подрытости контуров, на­
личие которого исключает необходимость проведения дифферен­
циальной диагностики с нераковыми заболеваниями. Более четкое 
представление о макроскопической форме опухоли, ее поверхно­
сти, расположении удается получить при применении методики 
двойного контрастирования. На фоне введенного в просвет киш­

ки воздуха нередко видны ножка или широкое основание, а так­
же отдельные узлы, из которых состоит опухоль. При полиповид-
ном и бляшковидном раке контуры дефекта наполнения обычно 

ровные или слегка волнистые и четкие. При полном выполнении 
просвета слепой кишки опухолью определяется симптом ампута­

ции кишки, при этом рентгенологическую картину не всегда лег­
ко дифференцировать от нормального купола слепой кишки. 
В этих случаях важное значение имеет заполнение контрастным 
веществом терминального отдела подвздошной кишки. Для рака 

слепой кишки нехарактерен переход его через илеоцекальный кла­
пан на подвздошную кишку, хотя иногда это встречается. 

364 

Изменения рельефа внутренней поверхности в зоне ракового 

поражения во многом определяются макроскопической формой 
опухоли и ее поверхностью, хотя нередко картина в значительной 
степени искажается из-за наличия кишечного содержимого. Склад­
ки слизистой оболочки на участке поражения полностью или час­
тично исчезают, возникают беспорядочные дефекты на рельефе, 
между которыми видны помарки бариевой взвеси в виде пятен, 

линейных полос, являющиеся отображением задержки контраст­

ного вещества между узлами опухоли. Наличие более интенсив­
ных и обширных пятен — депо бариевой взвеси, свидетельствует 
о наличии изъязвлений. Нередко отмечается обрыв складок у од­
ного из краев опухоли. Высказываемое в ряде работ предположе­
ние, что из-за сопутствующего опухолевому процессу колита со­
здается представление об увеличении размеров опухолевой ин­
фильтрации, вряд ли достаточно обосновано. Как показал Р. С. Ру­
бинов (1962), даже достаточно выраженный колит, как правило, 
не находит своего отражения в рентгенологической картине рель­
ефа слизистой оболочки кишки, что обусловлено весьма ограни­
ченными возможностями рентгенодиагностики хронических ко­
литов. 

В ряде случаев отчетливо выявить дефект наполнения при 

раке не удается, изучение рельефа внутренней поверхности киш­
ки также не дает достаточно убедительных данных. При этом 
решающее значение имеет изучение эластичности кишечных сте­
нок на участке, подозрительном на раковую опухоль. Безусловно, 
лучше всего ригидные участки, их протяженность и вовлечение 
стенок по окружности кишки выявляются в условиях двойного 
контрастирования. 

Значительно менее ценным симптомом является пальпируемое 

опухолевидное образование. Хотя этот симптом удается выявить 

в значительном числе случаев рака, но он свидетельствует о да­
леко зашедшей стадии опухолевого поражения и вместе с тем 
имеет диагностическое значение лишь при наличии других убе­

дительных признаков рака, так как пальпироваться могут и вос­
палительные инфильтраты, а также спастически сокращенная 

кишка, переполненная плотным содержимым. Другие косвенные 

симптомы, такие как супрастепотическое расширение кишки, за­
держка контрастной массы выше сужения и др., при раках пра­
вой половины ободочной кишки бывают редко выражены. 

Следует обратить внимание на крайне редко встречающийся, 

но по существу патогномоничный для рака толстой кишки симп­
том — обызвествление толщи самой опухоли при слизистом кол­

лоидном раке, имеющее крапчатую структуру. Отложение извести 
в опухоли, по данным литературы, чаще встречается у молодых 

людей, рак при этом имеет агрессивное течение, рано метастази-
рует по брюшине и в печень, однако метастатические узлы, как 

правило, не обызвествляются. 

При дифференциальной диагностике рака слепой кишки с 

Другими заболеваниями этой области следует в первую очередь 

365 

помнить обо всех состояниях и заболеваниях червеобразного от­

ростка. Необходимо прежде всего упомянуть о деформациях сле­
пой кишки, возникающих после оперативного вмешательства. 
В некоторых случаях культя червеобразного отростка после ап-

пендэктомии может иметь довольно большие размеры, что при­
водит к образованию дефекта наполнения у медиальной стенки 
купола слепой кишки. В отличие от рака дефект обычно имеет 
четкие и ровные очертания, складки слизистой оболочки как бы 
окаймляют его, реже распластываются на нем. Типичная локали­
зация дефекта и аппендэктомия в анамнезе позволяют оконча­
тельно решить вопрос. При хроническом аппендиците и сопутст­

вующих ему выраженных тифлите и перитифлите также в ряде 

случаев могут выявляться изменения, имитирующие рак. По дан­

ным И. Л. Тагера и С. М. Орловой (1971), при хроническом ап­
пендиците возникает отек слизистой оболочки слепой кишки в 
основном в зоне устья червеобразного отростка, что может при­

вести к образованию краевого дефекта наполнения, занимающего 
большую часть медиальной стенки кишки. Реже определяются 

более ограниченные изменения слизистой оболочки в виде неболь­
шого округлого краевого или центрального дефекта наполне­
ния. 

Изменения в слепой кишке могут быть обусловлены периап-

пендикулярным инфильтратом, который чаще примыкает к зад­
ней или заднемедиалыюй стенке кишки. При этом дефект напол­
нения в отличие от такового при раке имеет ровные и четкие 

контуры, рельеф слизистой оболочки чаще не изменен, реже пе­
рестроен по воспалительному типу. Нередко отмечается смеще­
ние илеоцекального отдела (рис. 141). К этому следует добавить, 
что высокая температура тела, резкие боли в правой подвздошной 
области, большие размеры и нечеткая очерченность пальпируемо­
го образования, быстрое обратное развитие инфильтрата после 
проведенного короткого курса противовоспалительной терапии 

нехарактерны для рака. 

Из неспецифических воспалительных заболеваний слепой киш­

ки следует иметь в виду гранулематозный колит, или болезнь 

Крона. Однако одновременное, а нередко и преимущественное 
поражение подвздошной кишки при этом заболевании, а также 
значительная протяженность процесса в сочетании с рентгеноло­
гическими симптомами, характерными для колита, позволяют в 
большинстве случаев уверенно дифференцировать болезнь Крона 

от опухолевых поражений. 

Между тем следует указать на общеизвестные трудности, воз­

никающие при дифференциальной диагностике гранулематозного 
и язвенного илеоколитов и колитов, а также илеоцекального ту­
беркулеза, рентгенологические симптомы которых сходны. По-ви­
димому, в настоящее время успехи в лечении туберкулеза лег­
ких привели к тому, что поражение органов пищеварительного 

тракта, в частности илеоцекального отдела кишечника, туберку­
лезным процессом встречается крайне редко. В связи с этим гра-

366 

Рис. 141. Прицельная 

рентгенограмма илеоце-

кального отдела. Аппен­

дикулярный инфиль­

трат. Kpaeвой дефект на­

полнения купола слепой 

кишки с широкими 

складками. 

нулематозный колит илеоцекального отдела встречается чаще, чем 
туберкулезное поражение. 

Видимое сходство рентгенологической картины при актипоми-

козе с опухолевым поражением может быть очень большим. 

Нередко дефект наполнения при актиномикозе имеет неровные и 

нечеткие контуры с перестроенным рельефом слизистой оболочки 

и неотличим от ракового поражения. Однако для актиномикоза 
характерны множественные инфильтраты деревяпистой плотности 
в брюшной полости с последующим развитием свищей, гнойным 

отделяемым и наличием в нем друз. 

В некоторых случаях изменения в слепой кишке могут быть 

вариантом нормального развития или обусловлены патологиче­

скими изменениями илеоцекального клапана. В частности, при 
выраженности губ илеоцекального клапана может образоваться 

четко очерченный дефект, в центре которого могут быть видны 
складки слизистой оболочки подвздошной кишки или скопление 
бариевой взвеси. При баугипите размеры дефекта значительно 

больше (рис. 142), к тому же отмечается болезненность в илео-
цекальной области. Рак слепой кишки непосредственно в области 

илеоцекального клапана встречается крайне редко и еще реже 
дефект при нем имеет столь четкие контуры. 

Поражение толстой кишки при злокачественных лимфомах 

встречается очень редко. Характерными признаками его являются 
более молодой возраст больных, большая протяженность пораже-

367 

Рис. 142. Прицельная 

рентгенограмма иле-

оцекальной области. 

Неопухолевое увели­

чение илеоцекально-

го клапана. 

ния, отсутствие стенозирования, нередко пораженный отдел киш­

ки оказывается расширенным, определяются множественные де­

фекты овальной формы, длительное время сохраняется гаустрация 

и эластичность стенок. 

Рак поперечной ободочной кишки встречается нечасто. В этом 

отделе толстой кишки может развиваться как экзофитный, так и 

инфильтративный рак. Диагностика их облегчается тем, что этот 
отдел кишки относительно доступен для рентгенологического ис­

следования. При этом обычно выявляется рентгенологическая кар­
тина, характерная для экзофитной или инфильтративной форм 
рака. Однако следует иметь в виду, что аналогичная рентгеноло­
гическая картина может наблюдаться не только при первичном 
раковом поражении поперечной ободочной кишки, но и при вто­

ричном раковом процессе при переходе его со стенки желудка на 
кишку. К тому же может наблюдаться и обратный переход. В свя­
зи с этим при наличии изменений в поперечной ободочной кишке 
необходимо во всех случаях проводить рентгенологическое иссле-
дование желудка и толстой кишки. Труднее выявить рак правого 
и левого изгиба. При больших размерах опухоли пальпируемое 

образование нередко принимают за увеличенную печень или се­
лезенку. Уместно отметить, что при спленомегалии исследование 

368 

Рис. 143. Прицельная 

рентгенограмма ле­

вой половины обо­

дочной кишки. Ин-

фильтративный рак 

сигмовидной кишки. 

Выраженное цирку­

лярное сужение про­

света с ровными кон­

турами. Инфрастено-

тическое расширение. 

толстой кишки позволяет выявить типичное смещение левого из­

гиба толстой кишки книзу или вправо. 

В левой половине толстой кишки развиваются преимуществен­

но эндофитные опухоли, сравнительно рано циркулярно инфиль­

трирующие стенку кишки на большем или меньшем протяжении. 

Соответственно этому чаще выявляется циркулярное сужение с 

довольно ровными и четкими контурами. Нередко контуры суже­

ния бывают мелко и неправильно зазубренными и нечеткими. 

Протяженность сужения обычно составляет 3—4 см (рис. 143). 

Складки слизистой оболочки могут сохранять продольное на­

правление, но они ригидны и теряют способность изменяться в 

процессе рентгенологического исследования. Нередко в области 

раковой стриктуры складки слизистой оболочки полностью отсут­

ствуют. При резко выраженном циркулярном сужении иногда 

невозможно определить рельеф слизистой оболочки, так как этот 

участок недоступен исследованию. При раке левой половины обо­

дочной кишки, как правило, определяется отчетливо ригидность 

ее стенок и в большинстве случаев выражены непостоянные 

симптомы: наличие сужения, задержка бариевой взвеси в области 

сужения, супрастенотическое расширение и др. Следует, однако, 

отметить, что такой ценный дифференциально-диагностический 

369 

Рис. 144. Прицельная 

рентгенограмма сиг­

мовидной кишки. Эк-

зофитный рак. Де­

фект рельефа с ров­

ными контурами. 

симптом, как подрытость контуров, выражен редко. В связи с 

инфильтративным ростом опухоли отграничение сужения может 

отсутствовать. Суженный участок переходит в нормальный или 

расширенный в виде воронки, переход более выражен у верхней 

границы опухоли, где к органическим изменениям нередко при­

соединяется спазм. Сравнительно редко в левой половине кишки 

могут развиваться экзофитные опухоли (рис. 144). 

Однако описанная выше рентгенологическая картина может 

быть обусловлена и вторичными изменениями, развивающимися 

вследствие перехода патологического процесса из органов малого 

таза на ободочную кишку. Наиболее часто это наблюдается при 

хроническом аднексите и параметрите; ободочная кишка может 

быть также вовлечена в опухолевый процесс при раке яичников 

и матки. Изменения в ободочной кишке могут быть следствием 

развития спаечного процесса после оперативного вмешательства 

на матке и придатках, а также так называемого лучевого колита 

под влиянием лучевой терапии [Володина Г. И. и др., 1972]. 

Необходимо отметить, что этим вопросам посвящено достаточ­

ное количество работ, в которых подробно изложены вопросы 

370