Рентгенодиагностика заболеваний пищевода, желудка, кишечника (Антонович В.Б.) - часть 22

является результатом местного нарушения вагосимпатической ин­

нервации, по мнению R. Cattan и соавт. (1958) —чрезмерного 

повышения мышечного тонуса, A. Dick и F. Berridge (1959) 

и др _ инфильтрации и фиброза подслизистого слоя. Таким об­
разом, при любом патологическом процессе, ведущем к снижению 
пластичности стенки кишки, может нарушиться гаустрация вплоть 

до полного ее исчезновения. 

Рентгеноанатомические сопоставления в группе наблюдавших­

ся нами больных показали, что деформация и исчезновение гаустр 

наблюдались у больных с глубокими изменениями стенки кишки, 
со значительными фиброзными изменениями собственно мышеч­

ного слоя. Глубокая инфильтрация в конечном счете приводит к 
значительной деформации толстой кишки: она укорачивается, 
суживается и превращается в ригидную трубку — «свинцовую 
трубку» по американским авторам, которая легко пальпируется. 

Нередко значительная деформация ведет к обезображиванию тол­

стой кишки, такая кишка стремительно заполняется небольшим 
количеством бариевой взвеси. Форма и ширина просвета кишки 

не меняются, контуры ее гладкие, гаустрация полностью отсутст­
вует. Внутренняя поверхность кишки усеяна множеством псев­
дополипов, имеющих различную форму: в одних случаях они 
похожи на пальцевидные выросты или коралловые рифы, в дру­
гих — имеют округлую форму. Длительное время считали, что 

псевдополипы развиваются в конечной стадии заболевания и сви­

детельствуют о необратимости процесса. Однако, как показала 

Е. С. Геселевич (1968), псевдополипозные разрастания могут 
встречаться и в более ранние сроки болезни, а в некоторых слу­
чаях наблюдается полное их исчезновение. Мы разделяем мнение 

Е. С. Геселевич (1968) об отсутствии определенной последова­
тельности в развитии неспецифического язвенного колита и час­
том несовпадении морфологических и рентгенологических данных 
со сроком течения заболевания. Тем не менее накопленный прак­
тический опыт дает возможность утверждать, что характерный 
рентгенологический симптомокомплекс неспецифического язвен­

ного колита, как правило, наблюдается у больных с глубокими 
изменениями всех слоев стенки кишки. 

В настоящее время пересмотрен вопрос о существовании сег­

ментарных неспецифических язвенных колитов. Мы совместно с 
Е. Е. Лыкошиной еще в 1976 г. писали, что сопоставление ана­

томических и рентгенологических данных, полученных в нашей 
группе исследований, а также данные литературы позволяют счи­
тать сегментарное поражение толстой кишки, определяемое при 
рентгенологическом исследовании, условным понятием, так как 
при гистологическом исследовании препаратов у большинства 

больных было тотальное поражение всех отделов кишки. 

Общность клинической и рентгенологической картин неспеци­

фического язвенного колита на разных стадиях течения, а также 

Других заболеваний нередко вызывает значительные трудности 

при дифференциальной диагностике. Круг этих заболеваний ве-

339 

лик. Наибольший практический интерес представляет дифферен­

циальная диагностика язвенного колита и неврогенных колопатий, 

бациллярной дизентерии и амебиаза. При всех заболеваниях кри­

терием дифференциальной диагностики служит в основном кли­

ническая картина. Для неврогенных колопатий характерно отсут­

ствие резкого исхудания больных, несмотря на многолетнее тече­

ние болезни, непосредственная связь обострений с волнениями, 

страхом, испугом («медвежья болезнь»), парадоксальные реакции 

на питание, отсутствие крови в испражнениях. При «кишечной 

астме» отмечается увеличение эозинофилов в крови вне приступа 

и в слизи во время приступа. 

При рентгенологическом исследовании рельеф слизистой обо­

лочки толстой кишки при колопатиях обычно не изменен. Вместе 

с тем имеются указания (П. Д. Тарнопольская) на изменения 

рельефа слизистой оболочки и при колопатиях. Наиболее часто 

возникают трудности при дифференциальной диагностике неспе­

цифического язвенного колита с бациллярной дизентерией. От 

хронических форм колита она отличается острым началом, на­

личием лихорадки в первые часы и дни, частым жидким стулом, 

тенезмами. Значительно сложнее дифференциальная диагностика 

острых форм язвенного колита и бациллярной дизентерии. Особая 

тяжесть течения, быстро приводящая к анемизации, неэффектив­

ность антибактериальной терапии свидетельствуют в пользу яз­

венного колита. Обобщая немногочисленные данные литературы, 

следует отметить, что принципиальных различий в рентгенологи­

ческой картине обоих заболеваний, по-видимому, нет. Главную 

роль в установлении диагноза бациллярной дизентерии играет 

бактериологическое исследование. 

Сходство некоторых клинических проявлений неспецифическо­

го колита и амебиаза нередко приводит к диагностическим ошиб­

кам. Амебиаз распространен главным образом в жарких странах, 

однако нередко встречается и в районах умеренного климата. 

Амебиаз характеризуется относительно медленным течением, ме­

нее выраженной интоксикацией, отсутствием в течение длитель­

ного времени анемии, лихорадки, истощения и обильных гнойных 

выделений, однако такая же клиническая картина может быть 

при легких формах неспецифических колитов. В этих случаях 

диагноз устанавливают на основании результатов ректоромано-

скопии. При этом для амебиаза характерно наличие глубоких язв 

с неровным сальным дном на фоне малоизмененной слизистой 

оболочки. Дифференциально-диагностическими признаками при 

рентгенологическом исследовании принято считать отсутствие 

псевдополипоза и быструю нормализацию рентгенологической 

картины после противоамебной терапии, а также наличие в кишке 

дефектов наполнения различной протяженности, обусловленных 

образованием в стенке кишки так называемых амебом-амебных 

гранулем. Дифференциально-диагностическим признаком амебиаза 

является прерывистость поражения (наличие пораженных сег­

ментов, разделенных участками интактной толстой кишки). Сле-

340 

дует отметить, что, несмотря на все трудности, при наличии вы­
раженного рентгенологического комплекса неспецифического яз­
венного колита в сочетании с характерными клиническими 
проявлениями в большинстве случаев удается поставить правиль­

ный диагноз. При других паразитарных заболеваниях (баланти-
диаз, шистосоматозы), протекающих иногда с изъязвлениями 
слизистой оболочки толстой кишки, имеют значение анамнез, гео­
графическое распространение заболеваний, результаты протисто-
логического и гельминтологического исследования кала, а также 
ректороманоскопии; очаговый характер поражения, щелевидная 
форма язв с зазубренными краями, белый крошковатый налет на 

слизистой оболочке [Карнаухов В. К., 1973]. 

Известные сложности могут возникнуть в начальных стадиях 

поражения толстой кишки при актиномикозе, при отсутствии ин­
фильтратов и свищей. Однако в отличие от неспецифического 
язвенного колита при актиномикозе чаще поражается илеоцекаль-
ный отдел и реже — по протяжению толстая кишка. При этом 
наряду со спаечным процессом наблюдается изменение стенок 
пораженного отдела кишки, проявляющееся мелкой зубчатостью. 

При более обширных и глубоких поражениях кишки типичная 

зубчатость контуров местами сменяется выпрямленностью, неров­
ностью и ригидностью с постепенным переходом пораженного 
участка кишки в неизмененные отделы. Обычно в этом периоде 
кишка поражена на значительном протяжении, а просвет ее 
сужен в различной степени. Наряду с этим рельеф слизистой 
оболочки на рентгенограммах не дифференцируется, что, по-ви­
димому, обусловлено значительной инфильтрацией стенки кишки 

и прилежащих тканей. 

Нередко от измененных контуров кишки перпендикулярно к 

ним отходят очень узкие, слепо оканчивающиеся полоски конт­
растного вещества, которые являются отражением внутренних 
свищей. Часто выявляются типичные узкие, длинные извилистые 
ходы, сообщающиеся как с просветом кишки, так и с внешними 

свищевыми отверстиями [Кислова Г. Д., 1973]. Таким образом, 
данные рентгенологического исследования в сочетании с клини­
ческой картиной и иммунологическими реакциями позволяют пра­
вильно поставить диагноз. Дифференциальную диагностику про­
водят также с болезнью Крона толстой кишки (данные представ­
лены ниже). 

Энтероколиты туберкулезной этиологии отличаются длитель­

ным и монотонным течением. Почти у всех больных с язвенным 
поражением кишки туберкулезной этиологии имеются туберкулез­
ные поражения других внутренних органов и систем, отмечаются 
положительные туберкулиновые пробы, обнаружение туберкулез­
ных бактерий. Язвенный туберкулез толстой кишки, как извест­
но, наиболее часто сочетается с фиброзно-кавернозной или гема-

тогенно-диссеминированной формой легочного туберкулеза. В 
большинстве случаев клинические проявления туберкулеза ки­
шечника выражены достаточно отчетливо, однако нередко окон-

341 

чательный диагноз устанавливают только после гистологического 
исследования резецированного отдела кишки. Особые трудности 
возникают при поражении левой половины толстой кишки и от­

сутствии легочных изменений. 

Рак толстой кишки длительное время может протекать под 

видом других заболеваний [Абдурасулов Д. М., 1953; Брон­
штейн 1956; Дейнека И. Я., 1959; Hultborn R, 1952; Guleke N.. 

1957, и др.]. Многие исследователи особо выделяют так называе­
мую гемоколитическую, или колитическую, маску рака как наи­

более трудную для клинической диагностики. Своеобразие этого 
синдрома состоит в том, что ведущими признаками заболевания 
являются кровотечения из прямой кишки и нарушения стула в 
виде запора и поноса. Таких больных длительное время безуспеш­

но лечат амбулаторно, в инфекционных и терапевтических отде­
лениях больниц с диагнозом хронического колита, хронического 
постдизентерийного колита, неспецифического язвенного колита 

[Тарнопольская П. Д., 1946; Абдурасулов Д. М., 1953; Глазне-

ва О. И., 1957; Ганичкин А. М., 1958; Полшцук М. Ф., 1958; 

Buser J. et al., 1950]. Больным проводят ректороманоскопию и 

обнаруживают сфинктерит, проктосигмоидит, геморрой, наличием 
которых обычно объясняют симптомы заболеваний. Однако при 

рентгенологическом исследовании выявляются изменения в ряде 
случаев, характерные для рака толстой кишки, что позволяет по­
ставить правильный диагноз. 

Труден дифференциальный диагноз рубцовых стриктур кишки 

на почве неспецифического колита, особенно при локализации их 

в прямой и сигмовидной кишке. В этих случаях диагноз устанав­
ливают в основном по результатам ректороманоскопии и биопсии, 
а нередко только при гистологическом исследовании резецирован­

ного участка. 

В ряде случаев возникают затруднения в проведении диффе­

ренциальной диагностики между полипозом и неспецифическим 
язвенным колитом. П. Д. Тарнопольская (1951), Ф. И. Лещенко 

(1963) и др. считают невозможной рентгенологическую диффе­

ренциальную диагностику между истинным полипозом и псевдо-

полипозом при неспецифическом колите. Следует отметить, что 
клиника этих двух заболеваний может быть сходной, Как прави­
ло, истинному полипозу свойственны однотипность изменений 
внутренней поверхности кишки при рентгенологическом исследо­

вании, отсутствие характерной зазубренности контуров при на­
личии большого количества полиповидных образований, отсутст­
вие сужения и укорочения кишки, сохранение гаустрации. Раз­
витие истинного полипоза на фоне неспецифического язвенного 
колита встречается редко. Обычно это единичные полипы, лока­
лизующиеся чаще всего в прямой и сигмовидной кишке. Иногда 

неспецифический колит приходится дифференцировать от пора­
жения толстой кишки при злокачественных заболеваниях систе­
мы крови. В подобных случаях при интерпретации рентгенологи­
ческой картины необходимо учитывать клинические данные, боль-

342 

шую протяженность поражения, а также данные результатов ис­
следования пунктата лимфатического узла и костного мозга, ука­
зывающие на наличие злокачественного заболевания системы 

крови. 

Таким образом, в некоторых случаях сохраняются определен­

ные трудности в проведении дифференциальной диагностики мена­
ду неспецифическим язвенным колитом и указанными выше за­
болеваниями, но, как правило, их можно преодолеть, проведя 
комплексное исследование. 

БОЛЕЗНЬ КРОНА 

(ГРАНУЛЕМАТОЗНЫЙ КОЛИТ, КОЛИТ КРОНА) 

Гранулематозный колит является относительно новым заболева­

нием [Левитан М. X. и др., 1980]. Отмечается увеличение часто­
ты болезни Крона среди лиц обоего пола и разного возраста, осо­
бенно за счет поражения толстой кишки. Частота заболевания 

наиболее высока у молодых людей обоего пола [Janower M., 1979]. 
В то же время, по данным L. Keffler и соавт. (1970), колит Кро­
на развивается в возрасте  4 0 + 1 7 лет. По данным L. Keffler 

(1976), изолированное поражение толстой кишки наблюдается 

приблизительно в 25% случаев. Соотношение заболеваемости не­
специфическим язвенным и гранулематозным колитом в Швейца­

рии составляет 3 : 1, а в США — 1,5 : 1. Болезнь Крона в отличие 
от неспецифического язвенного колита может локализоваться от 
уровня полости рта до заднепроходного отверстия. 

Патоморфологически при болезни Крона толстой кишки воспа­

лительный процесс в слизистой оболочке меньше выражен, чем 
при неспецифическом язвенном колите, и распространяется на 
все слои стенки кишки. Язвы чаще узкие, глубокие, расположены 
вдоль и поперек оси кишки. Пересечение щелевидных язв при­
дает слизистой оболочке вид булыжной мостовой — часто встре­
чающийся признак при болезни Крона. Островки слизистой обо­
лочки между язвами приобретают округлую или вытянутую фор­

му, создавая картину псевдополипов. Щелевидные язвы могут 
проникать до мышечного и серозного слоя, приводя к образова­
нию свищей, развитию спаечного процесса и возникновению боль­
ших конгломератов. Вторым характерным симптомом гранулема-
тозного колита является чередование пораженных и неизменен­
ных участков кишки. Наряду с этим может наблюдаться тоталь­

ное поражение ободочной и прямой кишки. Может отмечаться 
одновременное поражение толстой кишки и других отделов пище­
варительного тракта. Часто развиваются стриктуры и серозит. 

Клиническая картина гранулематозного колита складывается 

из наружных свищей, сочетания перианальных абсцессов и сви­
щей с поражением кишки и пальпируемой опухолью (спаечный 
конгломерат). Начало заболевания чаще постепенное, в одних 
случаях начинается с диареи, в других — с поражения анальной 

343 

Рис. 136. Обзорная 

рентгенограмма обо­

дочной кишки. Бо­

лезнь Крона (гистоло­

гическое подтвержде­

ние). Деформация 

терминальной петли 

подвздошной, слепой, 

восходящей и попе­

речной ободочной 

кишки с неровными 

контурами. 

области, кровотечения возникают редко. В. Morson и J. Dawson 

(1972) наиболее ранним ректоскопическим признаком заболева­

ния считают афтозные язвы на неизмененной слизистой оболочке, 
которые могут появляться за много лет до клинически диагности­

руемого заболевания. В выраженных стадиях заболевания наибо­

лее частыми симптомами являются боли и диарея, значительно 
реже наблюдается запор. Примерно у 30% больных развивается 
кишечная непроходимость (М. X. Левитан и соавт.). Для этой 
формы колита характерны лихорадка, общая слабость, недомога­

ние. Течение заболевания вялое. Предполагают, что процесс чаще 
начинается в правой половине толстой кишки, хотя некоторые 
авторы отмечают начало развития заболевания в прямой кишке 

[Lockhart-Mummery П., 1964, и др.]. 

Рентгенологическое исследование при подозрении на колит 

Крона необходимо начинать с обзорного исследования брюшной 
полости для исключения токсической дилатации кишки. При кон­

трастном исследовании уже в ранних стадиях могут выявляться 
незначительное сужение просвета кишки, дефекты наполнения за 
счет узелковых образований гиперплазированной слизистой обо­
лочки на стенках и маленькие язвы, лучше выявляемые в усло­
виях двойного контрастирования. Дефекты наполнения вначале 

344 

Рис. 137. Прицельная 

рентгенограмма сиг­

мовидной кишки. Бо­

лезнь Крона (гисто­

логическое подтвер­

ждение). Просвет 

кишки сужен, гауст-

ры отсутствуют, 

складки слизистой 

оболочки широкие, 

расположены попе­

речно. 

локализуются на нижней поверхности кишки, но они могут быст­
ро прогрессировать и образовывать стриктуры. По мере прогрес-
сирования процесса язвы углубляются, внешний вид их изменя­
ется. Иногда при выраженном отеке и изъязвлении детали ри­
сунка не видны. Язвы могут быть линейными и поперечными. 
Гиперплазированная слизистая оболочка и язвы обусловливают 
картину внутренней поверхности, напоминающую булыжную мос­
товую, которая бывает и при неспецифическом язвенном колите. 

Характерным симптомом является прерывистость поражений. 

Классической формой является поражение терминальной петли 
подвздошной кишки, правой половины и поперечной ободочной 
кишки (рис. 136). Частый симптом — перфорации, при наличии 
которых в сигмовидной кишке рентгенологическая картина напо­
минает дивертикулы. При редкой локализации язв на серозной 
оболочке рентгенологически определяются продольные полосы. 
Глубокое проникновение язв часто сочетается с прогрессирующим 

интрамуральным отеком, приводящим в конечном итоге к фиброзу 
и сужению просвета кишки. Левая половина кишки поражается 

значительно реже (рис. 137). При поражении только толстой 

кишки возникает необходимость дифференцировать гранулематоз-
ный колит от неспецифического язвенного и ишемического коли­
тов, что на основании только рентгенологических данных сделать 

345 

невозможно. При подобной ситуации дифференциальная диагно­

стика основывается на результатах макро- и микроскопического 

исследований. 

КАРЦИНОИД 

Карциноид червеобразного отростка чаще встречается у женщин 

в возрасте 20—40 лет. Излюбленным местом расположения опу­

холи является апикальный конец отростка. До операции поста­

вить диагноз практически невозможно. У некоторых больных раз­

вивается типичный карциноидный синдром. При гистологическом 

изучении таких карциноидов выявляют распространение опухо­

левого роста на мышечный слой, лимфатические и кровеносные 

сосуды, обнаруживают метастазы в печени. 

Карциноид прямой кишки встречается редко. Опухоли разме­

ром более 2 см, прорастающие в мышечный слой, часто метаста-

зируют в другие органы и прогностически малоблагоприятны. 

Карциноиды прямой кишки могут длительно протекать бессимп­

томно. Чаще всего опухоль проявляется кровотечением, затем 

присоединяется понос. Диагноз устанавливают при гистологиче­

ском исследовании. 

ПСЕВДОМЕМБРАНОЗНЫЙ КОЛИТ 

Тяжелое воспалительное заболевание преимущественно толстой 

кишки, слизистая оболочка которой покрывается некротическим 

налетом, напоминающим дифтеритический (мембранозный). За­

болевание развивается после приема антибиотиков, особенно тет­

рациклина, линкомицина и его деривата клиндамицина, ампицил­

лина и др. [Красноголовец В. И., 1979; Cheon L. et al,, 1973; 

Wells R. et al., 1974; Crapp A., 1975, и др.]. При вовлечении в 

процесс одновременно тонкой кишки и развитии псевдомембра-

нозного энтероколита может наблюдаться смертельный исход. 

В настоящее время существует мнение, что заболевание является 

довольно распространенным и возникает под действием самых 

различных причин: в результате стафилококкового сепсиса, при 

непроходимости толстой кишки на почве опухоли, при хрониче­

ских заболеваниях сердца. Общим для них является состояние 

гипоксии, нарушающее жизнеспособность слизистой оболочки ки­

шечника и открывающее ворота для кишечных микроорганизмов 

[Федоров В. Д., Левитан М. X., 1982). Частота псевдомембраноз-

ного энтероколита в послеоперационном периоде в эру антибиоти­

ков достигает 10%, при этом отмечается высокая (до 33%) ле­

тальность [Goulslon К. et al., 1965]. 

Патогенез заболевания окончательно не изучен, высказывается 

ряд предположений; придают значение изменению кишечной мик­

рофлоры, прямому действию некоторых антибиотиков па слизи-

346 

стую оболочку кишки, иммунологическим механизмам и др. Кли­

ническая классификация клинических форм псевдомембранозного 

энтероколита сложна, тем не менее, по единодушному мнению 
большинства авторов, различают две формы заболевания — типич­
ный псевдомембранозный энтероколит, развивающийся в резуль­
тате применения антибиотиков, и типичный послеоперационный 
псевдомембранозный колит являются различными нозологически­
ми формами. В основе последнего лежит острый прогрессирую­
щий сосудистый коллапс. 

Заболевание начинается обычно с поноса спустя 1 — 2 нед от 

начала применения антибиотиков, в одних случаях оно может 

возникнуть внезапно, в других — после окончания приема анти­
биотиков. Понос длится до месяца, а при более тяжелом тече­
н и и — в течение 2—3 мес. При более глубоком распространении 
процесса появляется слизистый стул и учащается понос. Могут 

отмечаться схваткообразные боли в нижних отделах живота, на­
пряжение живота, повышение температуры тела, лейкоцитоз. 
Редким осложнением при этом является токсическое расширение 

толстой кишки. 

Рентгенологические симптомы при псевдомембранозном коли­

те неспецифичны. В редких случаях при обзорном исследовании 
выявляется токсическое расширение толстой кишки, иногда со­
четающееся с симптомом отпечатка большого пальца за счет изъ­
язвлений, что является противопоказанием к проведению кон­
трастного исследования. При контрастном исследовании опреде­

ляется зубчатость контуров толстой кишки (чаще нисходящей и 
сигмовидной, но может быть и всей толстой кишки), которую 
связывают с наличием псевдомембран или изъязвлений слизистой 
оболочки толстой кишки, между которыми затекает бариевая 
взвесь. Эта картина может напоминать псевдополипы при неспе­

цифическом язвенном колите. Гаустрация неправильная, местами 
гаустры сглажены [Красноголовец В. Н., 1979; Левитан М. X. 
а др., 1980; Федоров В. Д., Левитан М. X., 1982; Marhatka V., 

1967; Wells R. et al., 1974; и др.]. При благоприятном течении 

через несколько дней после отмены антибиотиков боли в животе 

исчезают, температура тела снижается, частота стула уменьшает­

ся, изменяется его консистенция. 

ИШЕМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ 

В последние годы все чаще стали появляться работы, посвящен­
ные ишемии толстой кишки [Матяшин И. М., 1974; Федоров В. Д., 
Левитан М. X., 1982; Voung J. et  a l , 1963; Bicks R. et al., 1968; 

Loyque J. et  a l , 1969; Marsliak R, Lindner A, 1979, и др.]. 

В. Д. Федоров и М. X. Левитан считают целесообразным объеди­
нить различные формы заболевания под термином «ишемическая 
болезнь толстой кишки», а в зависимости от степени повреждения 
тканей выделять две формы: обратимую ишемическую болезнь, 

347 

которая может протекать без воспалительных изменений или в 
виде ишемического колита, и необратимую ишемическую болезнь, 
характеризующуюся формированием стриктуры или развитием 

гангрены. В зависимости от течения различают ишемическую бо­

лезнь толстой кишки острую и хроническую. 

Ишемическая болезнь толстой кишки чаще наблюдается у лиц 

старше 50 лет, у которых особенно часто развиваются и другие 
сосудистые заболевания, особенно ишемическая болезнь сердца. 

Возможно сочетание игаемической болезни толстой кишки и ише-

мической болезни сердца и др. В литературе имеются указания 

на возможность развития ишемической болезни толстой кишки в 
молодом возрасте. При острой форме в процесс чаще вовлекается 
вся толстая кишка, при хронической отмечаются сегментарные 
поражения, при этом в 80% случаев процесс локализуется в ле­

вом изгибе и верхней части сигмовидной кишки; прямая кишка в 
большинстве случаев остается неизмененной [Thomas M., Well-
wood J., 1973]. Избирательность поражения левого изгиба связа­

на с анатомическими особенностями строения сосудов. При воз­
никающей непроходимости ветвей нижней брыжеечной артерии 

(в результате заболевания или операции) слаборазвитые краевые 

артерии не могут обеспечить кровоснабжение этого отдела толстой 
кишки, в результате чего развивается ишемия. При ишемиче­
ской болезни толстой кишки всегда поражается слизистая оболоч­

ка, поскольку она особенно чувствительна к гипоксии. 

При обратимой форме ишемической болезни толстой кишки 

процесс проявляется непродолжительное время и подвергается 
полному обратному развитию. Характерным симптомом являются 

боли по ходу толстой кишки, возникающие через 15—20 мин 
после приема пищи и проходящие через несколько часов. Боли 
часто сочетаются с тенезмами, а в последующие сутки или через 
несколько дней (недель) появляется кровотечение с отделением 
темной или ярко-красной крови. Могут наблюдаться понос, рвота, 
отделение слизи. Присоединяющиеся лихорадка, тахикардия, лей­
коцитоз свидетельствуют о прогрессировании болезни. Установле­

нию правильного диагноза способствует проведение раннего рент­

генологического исследования с бариевой клизмой [Boley S. et al., 
19711. Патогномоничным симптомом ишемической болезни явля­

ется симптом отпечатка большого пальца — овальные или округ­
лые дефекты наполнения, обусловленные подслизистыми крово­

излияниями, которые видны только при тугом заполнении. Симп­
том отпечатка большого пальца исчезает при обратном развитии 
процесса. 

При присоединении вторичной инфекции обратимая стадия 

ишемической болезни проявляется картиной ишемического коли­
та, при этом повышается температура тела и учащается пульс, 

общее состояние нетяжелое. Рентгенологически процесс имеет 

преимущественно сегментарный характер, выраженный спазм 

приводит к сужению, которое трудно отличить от такового при 

раке. 

348 

Для необратимой формы ишемической болезни характерным 

рентгенологическим признаком являются стриктуры кишки, со­
провождающиеся явлениями кишечной непроходимости. Типич­
ная локализация процесса в левом изгибе, четкое отграничение 
процесса, характерная клиническая картина позволяет заподо­
зрить пшемическую болезнь толстой кишки. В других случаях 
может отмечаться значительная протяженность воспалительного 
процесса с поражением всей поперечной ободочной и нисходящей 
кишки при часто интактной прямой кишке. Наличие интраму-
ралыюго газа в вцде линейных полос часто сопутствует ишемии 
толстой кишки при рентгенологическом исследовании [Marshak R., 
Lindner A., 1979]. При контрастном исследовании в ранней ста­
дии отмечаются симптом отпечатка большого пальца, полиповид-

ные дефекты и перестройка рельефа слизистой оболочки за счет 
отека и кровоизлияний. Для позднего периода заболевания харак­
терны трубчатое сужение кишки с расширением проксимальных 
отделов и мешковидные выпячивания на стенке толстой кишки 
противоположной брыжеечному краю (В. Д. Федоров, М. X. Ле­
витан) . Дифференциальную диагностику следует проводить с 
неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона, дивертику-
литом, кишечной непроходимостью. 

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ 

Доброкачественные опухоли ободочной и прямой кишки по свое­
му генезу делят на эпителиальные и неэпителиальные. Неэпите­

лиальные опухоли составляют около 5% всех доброкачественных 

новообразований [Малиновский Н. П. и др., 1980]. По данным 
В. Д. Федорова (1978), полученным при обследовании 20 000 че­

ловек, частота полипов варьирует от 1 до 13%. По данным 
S. Welin (1976), при обследовании 3000 больных полипы обна­
ружены у 12,5%, на такой же серии вскрытий — тоже в 12,5% 
случаев. При этом 42,3% полипов локализовались в прямой киш­
ке, 25,5% — в сигмовидной, 15,2% — в левой половине, 12,6% — 

в поперечной ободочной, 4,4 % — в правой половине ободочной 
кишки. При ректороманоскопии обнаруживают от 52 до 93% 

[Vickery A., 1979] полипов. 

Из различных классификаций в последние годы наиболее ши­

рокое распространение получила классификация, предложенная 

В. Л. Ривкиным и соавт. (1969), в которой выделено три группы 
опухолей. 

I. Полипы (одиночные, групповые): 

а) железистые и железисто-ворсинчатые (аденомы и аденопапил-

ломы); 

б) гиперпластические (милиарпые); 

в) кистозно-гранулирующие (ювенильные); 

г) фиброзные полипы заднепроходного канала; 

д) редкие неэпителиальные полиповидные образования. 

II. Ворсинчатые опухоли. 

349 

III. Диффузный полипоз: 

а) истинный (семейный) диффузный полипоз; 

б) вторичный псевдополипоз. 

A. Viskery подразделяет доброкачественные опухоли на аде­

номатозные полипы, ворсинчатую аденому, ворсинчато-гландуляр-
ные полипы (смешанные), семейный аденоматозный полипоз; ли­
пому, лейомиому, нейрофиброму, лимфангиому, гемангиому. 

К неопухолевым он относит воспалительные полипы типа псев­
дополипов при язвенных колитах. В отдельную группу автор вы­
деляет опухолевидные поражения — синдром Пейтца — Егерса. 

Аденоматозные полипы составляют более 90% всех опухоле­

вых полипозных поражений толстой кишки. Они могут встре­
чаться в любом отделе, но чаще — в нижней трети толстой киш­
ки, в слепой кишке или прилежащей части восходящей кишки. 

В 75% случаев они имеют диаметр менее 1 см и относительно 

редко — более 2 см. Большинство из них имеет ножку, реже — 
широкое основание. Важной особенностью является образование 

ножки (стебля) — явный признак доброкачественного роста. 

Озлокачествление аденоматозных полипов тесно связано с разме­
рами опухоли: чем больше опухоль, тем вероятнее малигнизация. 
В то же время В. Н. Мушникова и соавт. (1981) наблюдали ма-
лигнизацию полипов диаметром 0,5—1,5 см. 

Ворсинчатая опухоль составляет 10% всех доброкачественных 

опухолевых полипов. Обычно солитарная опухоль локализуется в 

любом отделе, но имеет тенденцию располагаться в прямой киш­

ке. Опухоль имеет широкое основание. В. П. Стрекаловский 

и соавт. (1982) выделяют узловатую, стелющуюся и распластан­

ную формы ворсинчатых опухолей. Средние размеры ее в 75% 
случаев превышают 2 см, в то же время аденоматозные полипы 
таких размеров наблюдаются в 5% случаев. Изредка опухоль мо­

жет достигать 10—15 см и явиться причиной обтурации. Индекс 

малигнизации ее достигает 40%. 

Ворсинчато-гландулярным полипам свойствен аденоматозный 

я папиллярный рост. Они часто имеют ножку. Возможность их 

озлокачествления более высокая, чем у железистых полипов, за 

счет ворсинчатого компонента роста. 

Тотальный полипоз ободочной и прямой кишки, как известно, 

представляет собой семейное, наследственное заболевание и раз­
вивается сравнительно редко. В зарубежной литературе выделя­
ют четыре формы: диффузный полипоз ободочной и прямой киш­
ки, синдром Гарднера, синдром Пейтца—Егерса и синдром Турко 

(Л. Vickery). 

B. J1. Ривкин и соавт. (1969) выделяют четыре формы поли­

поза: аденопапилломатозный; гиперпластический (милиарный); 
кистозно-гранулирующий (ювенильный); смешанный. 

По данным А. М. Никитина (1981), диффузный полипоз про­

является в молодом возрасте, объективным критерием для уста­
новления диагноза могут служить сочетание развития полипов из 
эпителия слизистой оболочки толстой кишки, множественность 

350 

поражения с учетом особенностей локализации полипов, а также 

семейный и наследственный характер заболевания. Автор разли­
чает пролиферирующую форму диффузного полипоза, в которой 
выделяет гиперпластическую (милиарную), аденоматозную, аде-
нопапилломатозную стадии; гиперсекретирующую (ювенильную) 
форму, а также гамартомный полипоз (синдром Пейтца — 

Егерса). 

В настоящее время многие авторы считают диффузный поли­

поз предраком. По мнению Т. Parks и соавт. (1970), не все кли­
нические формы диффузного полипоза одинаково часто малигни-
зируются. Наибольшая частота ракового превращения полипов, по 
мнению авторов, отмечается при синдроме Гарднера, в то время 
как при синдроме Пейтца — Егерса малигнизация практически 
не наблюдается. По мнению В. Д. Федорова и соавт. (1983), воз­

можность злокачественного превращения полипов при диффузном 

полипозе зависит не столько от семейного характера или принад­

лежности к какому-либо клиническому синдрому, сколько от их 
гистологического строения. По данным А. М. Никитина, при ги­
перпластической стадии индекс малигнизации составляет 35%, 
при аденоматозной— 46%, аденопапилломатозной — 84%, гипер-
секретирующей — 21 %. По мнению С. Bartrame и A. Thornton 

(1984), риск развития рака при семейном полипозе составляет 

100%. 

Rozuka и соавт. (1976) полагают, что наблюдается постепен­

ный переход слизистой оболочки в гиперпластической полип, ко­
торый в свою очередь постепенно переходит в аденоматозный, 
а затем — в рак в ответ на постоянную или периодическую кар-
циногенную стимуляцию. При одновременном переходе множест­
венных полипов толстой кишки в рак эти множественные ново­

образования обычно возникают одновременно или последователь­

но в течение очень короткого промежутка времени. По мнению 
В. Д. Федорова и соавт. (1979) значительно чаще, чем в общей 

группе больных, на фоне полипоза выявляются множественные 
раковые опухоли. Видимо, это заболевание — истинный предрак; 
при отсутствии лечения оно во всех случаях заканчивается ра­

ковым превращением полипов [Ривкин В. А., Никитин А. М., 

1985]. 

Диффузный полипоз у большинства больных протекает с вы­

раженной классической картиной: изнуряющий понос, примесь 
слизи и крови в кале, боли в животе, похудание. Течение оди­
ночных и множественных полипов может быть бессимптомным и 
проявляться клинически. Как известно, мелкие одиночные и мно­

жественные полипы, располагающиеся вдали от заднего прохода, 
в большинстве случаев протекают без клинических проявлений. 
Патогномоничных симптомов полипов нет. Однако самым частым 
признаком являются кровянистые выделения из прямой кишки, 
значительно реже наблюдаются слизь, слизь в сочетании с кровью, 
боли, запор и понос. Нередко полипы протекают под видом ди­
зентерии. В связи с неспецифичностью клинических симптомов в 

351 

диагностике полипов особое значение приобретают колонофибро-
скопия и рентгенологическое исследование ободочной и прямой 

кишки. 

Следует отметить, что в литературе существует негативное 

мнение о возможностях рентгенологического метода исследования 
в диагностике полипов. Сравнительно низкий процент обнаруже­

ния полипов можно объяснить тем, что в основном применяют 

обычную стандартную методику тугого заполнения ободочной и 

прямой кишки. Лишь немногие авторы [Симбирцева Л. П., 1964; 
Шнигер Н. У., 1965, 1973; Кичерман А. П., 1966; Мушнико-

ва В. II. и др.. 1977; Gianturco С, Miller С, 1950—1953] приме­
няют для этих целей супервольтную рентгенографию при полуту­
гом заполнении кишки и методику двойного контрастирования. 

Особое значение двойному контрастированию придают S. Welin 
и G. Welin (1976). По единодушному мнению исследователей, наи­
большей разрешающей способностью в выявлении полипов облада­

ет методика двойного контрастирования. Она позволяет лучше 
изучить поверхность полипа, определить его форму и размеры, 

наличие ножки и самое главное изучить состояние стенки на уров­
не полипа и вблизи его расположения. 

Одиночные и множественные полипы в зависимости от фазы 

исследования могут проявляться дефектом наполнения или до­
полнительной тенью при двойном контрастировании, округлой или 
овальной формы с четкими и ровными контурами. Во всех слу­
чаях дефект наполнения при полипах следует дифференцировать 
от подобных дефектов, обусловленных инородными телами, пу­

зырьками воздуха, остатками кала и др. Иногда только при по­
вторных исследованиях, произведенных после тщательной очистки 
кишечника, можно установить окончательный диагноз. 

При изучении рельефа слизистой оболочки мелкие полипы 

теряются между складками, а крупные (более 0,5 см) дают кар­
тину дефекта на рельефе. Дефект на рельефе возникает в тех 
случаях, когда величина его превышает калибр соседних складок 

[Шнигер Н. У., 1973]. Следует отметить, что при крупных поли­

пах складки слизистой оболочки огибают его. После прохождения 
перистальтической волны дефект на рельефе, обусловленный по­

липом, может на короткое время исчезать, а затем вновь появ­
ляться. В некоторых случаях бариевая взвесь задерживается у 
основания больших полипов и окаймляет массу полипа, создавая 
описанный в литературе симптом кольца. Однако, по-видимому, 

этот симптом не может считаться абсолютно патогномоничным 

только для полипа. Подобную картину мы наблюдали у больной 

с дермоидной кистой, которая была спаяна с сигмовидной киш­
кой. 

Тщательное изучение рентгенологической картины нередко 

позволяет дифференцировать аденоматозные, аденопапилломатоз-
ные и ювенильные полипы между собой, но не всегда. При не­
больших размерах полипов внутригрупповая дифференциальная 
диагностика затруднена. 

352 

В связи с высоким индексом малигнизации особое значение 

приобретает определение начальных стадий малигнизации поли­
пов. В качестве рентгенологических признаков малигнизации в 
литературе описываются нечеткость и неровность контуров, уве­
личение размеров полипов, большие размеры, появление изъязв­
ления, неправильная форма и др. Между тем нечеткость конту­
ров может отмечаться и при доброкачественных полипах мягкой 

консистенции, близко прилежащих друг к другу. К тому же, на­
пример, изъязвление полипа рентгенологически определяется 
сравнительно редко, не говоря уже о том, что оно может быть 
и при доброкачественных полипах. Втяжение стенки на месте 
расположения полипа (основания или ножки) является явным 
признаком малигнизации. Следовательно, все симптомы приобре­
тают значение при соответствующей клинической картине. 

Патогномоничиым симптомом ворсинчатой опухоли при рент­

генологическом исследовании являются краевой или центральный 
дефект наполнения с нечеткими контурами либо дополнительная 
тень на фоне двойного контрастирования. Размеры дефекта или 
дополнительной тени обычно не соответствуют истинной вели­
чине опухоли ввиду ее мягкой консистенции. Эластичность стенок 
даже при больших размерах опухоли сохранена. При очень боль­

ших размерах опухоли может наблюдаться вздутие кишки в об­

ласти ее расположения. При изучении рельефа внутренней по­
верхности кишки отмечается дефект па рельефе, рисунок поверх­
ности которого напоминает сетку. Даже больших размеров 
ворсинчатые опухоли могут не определяться на рельефе, хотя 
потом отчетливо быть видимыми при раздувании кишки воздухом. 
Следует заметить, что сетчатый рельеф поверхности ворсинчатой 
опухоли сохраняется и в условиях двойного контрастирования. 

Значительно труднее распознаются так называемые стелю­

щиеся ворсинчатые опухоли, для которых характерен краевой де­

фект наполнения, обладающий, по данным литературы, изменчи­
востью. Однако выраженность этого симптома, по-видимому, во 
многом зависит от величины опухоли. При маленьких опухолях 

определить этот симптом трудно, а подчас и невозможно. В по­

добных случаях основное значение в диагностике принадлежит 
фиброколоноскопии и биопсии. 

По единодушному мнению исследователей, ворсинчатые опухо­

ли обладают высоким (20—100%) индексом малигнизации. Рент­

генологическими признаками малигнизации являются: отсутствие 
изменчивости формы при исследовании, наличие стойкого депо 
бариевой взвеси, ригидность и втянутость стенки в месте распо­

ложения основания опухоли, быстрый рост за короткий промежу­
ток времени, выраженная бугристость, потеря сетчатого рисунка 

(рис. 138). При стелющейся опухоли — появление дополнитель­

ной бугристой тени, сужение кишки с неровными контурами. 

Как показывают практический опыт и данные литературы, 

рентгенологическая картина различных форм диффузного поли-
поза имеет характерные черты. При обследовании больных с диф-

353 

Рис. 138. Прицельная 

рентгенограмма левой 

половины ободочной 

кишки. Экзофитно 

растущая ворсинча­

тая опухоль на широ­

ком основании с ма-

лигнизацией. 

фузным полипозом наибольшая информация может быть полу­
чена при полутугом заполнении бариевой взвесью и двойном кон­
трастировании. Для каждой формы диффузного полипоза 
целесообразно определять методику исследования в зависимости 
от формы полипоза, которую устанавливают при предварительно 
проведенной ректороманоскопии. Милиарная форма полипоза 

лучше распознается при исследовании с тонким слоем бариевой 

взвеси в виде множественных краевых и центральных дефектов 

наполнения до 0,5 см в диаметре. Аденоматозные полипы такого 
же размера лучше видны на пневморельефе. При аденопапилло-
матозной форме ножка, широкое основание и мелкобугристая по­

верхность отчетливо видны при двойном контрастировании. На 
фоне газа более четко определяются и ювенильные полипы, кото­
рые обычно не покрывают сплошь слизистую оболочку кишки. 

При смешанной форме полипоза одинаково эффективными ока­
зываются методики полутугого заполнения и двойного контрасти­
рования (В. Н. Мушникова и соавт.). 

Определение малигнизации полипов на фоне диффузного по-

липоза представляет большие трудности. Рак может развиваться 

при всех формах диффузного полипоза, но наиболее часто при 
аденопапилломатозной. Ювенильные полипы обычно не малигни-